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26. Gripe

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en diciembre de 2016

Capítulo 24 - Gripe

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  6. Vías de administración
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación
  8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales
  9. Administración con otras vacunas y otros productos
  10. Efectos adversos
  11. Precauciones y contraindicaciones
  12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños
  13. Bibliografía
  14. Enlaces de interés

 

1. Puntos clave

  • La gripe en el niño puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En neonatos y lactantes la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.
  • Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad, constituyendo los principales vectores de la enfermedad. Las tasas de hospitalización en los niños sanos menores de 2 años son similares, o incluso superiores, a las de las personas ≥de 65 años.
  • En el momento actual las vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años, en España, son las vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas (esta última no estará disponible en farmacias este año), procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados, para su administración por vía intramuscular. La vacuna atenuada intranasal tetravalente está disponible en las farmacias para niños sanos de 2 a 17 años.
  • Actualmente ninguna de las vacunas de la gripe estacional disponibles en España lleva tiomersal como conservante.
  • La eficacia protectora de la vacuna antigripal en pediatría es, en general, mejorable. En menores de 2 años la eficacia vacunal es limitada.
  • El CAV-AEP recomienda la vacunación en pediatría en: 1) niños mayores de 6 meses y adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo; 2) niños sanos mayores de 6 meses, adolescentes y adultos sanos que convivan con pacientes de riesgo.
  • Es especialmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con población pediátrica.
  • Es igualmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de las embarazadas con el fin de proteger mediante los anticuerpos transplacentarios al niño en los primeros meses de vida, además de protegerlas a ellas.
  • Muchos niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo no reciben, por distintas razones, dicha vacunación anual. Es necesario hacer un esfuerzo para transmitir la recomendación de la vacunación antigripal anual frente a la gripe estacional en estos pacientes, así como al personal sanitario que los cuida.
  • El CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los lactantes mayores de 6 meses, no incluidos en grupo de riesgo, si sus padres lo solicitan y su pediatra lo considera conveniente, es una medida recomendable, dada la elevada tasa de complicaciones asociadas a la gripe en este grupo de edad.
  • En el momento actual y con las vacunas disponibles en nuestro medio para la edad pediátrica, el CAV-AEP no considera indicada la vacunación antigripal universal de todos los niños.
  • La principal medida profiláctica frente a la gripe es la vacunación antigripal. La quimioprofilaxis no es un sustituto de la vacunación antigripal cuando está disponible.

  • La quimioprofilaxis frente a la gripe puede usarse para prevenir la infección gripal en niños de alto riesgo que no han sido o están incompletamente inmunizados.

  • La quimioprofilaxis se puede administrar simultáneamente con la vacuna antigripal inactivada para proporcionar protección hasta que se desarrolla una respuesta inmune a la vacunación.

  • Los individuos inmunizados con la vacuna de la gripe atenuada administrada por vía intranasal no deben recibir quimioprofilaxis durante los 14 días siguientes a recibir la vacuna debido a que las cepas vacunales son susceptibles a los fármacos antivirales utilizados en la quimioprofilaxis.

  • Las decisiones sobre el uso de la quimioprofilaxis de la gripe deben individualizarse caso por caso considerando diversos factores entre los que destacan: la posibilidad de infección grave o complicada en el niño o en los contactos del niño, la de efectos secundarios adversos, la del desarrollo de resistencia a los antivirales utilizados, la probabilidad de terminar la terapia (la no cumplimentación del tratamiento puede contribuir al desarrollo de resistencias) y la disponibilidad de los agentes quimioprofilácticos.

  • El oseltamivir y el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. El oseltamivir (Tamiflu®, Ebilfumin®) está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños ≥1 año de edad y se administra por vía oral. El zanamivir (Relenza®) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños ≥5 años de edad y se administra por vía inhalatoria.

  • La amantadina y rimantadina no son activos contra los virus influenza tipo B y no se recomiendan para la profilaxis de la gripe durante la temporada 2014-2015.

 

2. Introducción

Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y forman los géneros Influenzavirus A, Influenzavirus B e Influenzavirus C. En base a sus antígenos de membrana (hemaglutinina [HA] y neuraminidasa [NA]) se clasifican en subtipos.

Existen dos mecanismos que dan lugar a cambios antigénicos de los virus gripales; los cambios antigénicos menores (deriva antigénica o drift) que dan lugar a los brotes epidémicos anuales y los cambios antigénicos mayores (salto antigénico o shift) responsables de la aparición de las distintas pandemias.

En el niño puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En neonatos y lactantes la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.

 

3. Epidemiología de la enfermedad

La gripe se contagia con facilidad de persona a persona a través de las secreciones respiratorias y a través de las manos contaminadas con estas secreciones. Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad debido a que excretan virus durante más tiempo que los adultos y también porque la carga viral de virus excretados es mucho mayor en éstos que en el adulto, lo que les convierte en los principales vectores de la enfermedad.

Las tasas de hospitalización asociada a la gripe varían según grupos de edad, siendo más elevadas en los primeros meses de la vida. En niños sanos menores de 2 años las tasas de hospitalización son similares, o incluso superiores, a las de las personas de 65 o más años. Sin embargo, la letalidad, ocasionada fundamentalmente por complicaciones respiratorias, es muy superior en las personas de edad avanzada (>65 años) o con enfermedades de base que condicionan un alto riesgo de infección.

La gripe en los niños es motivo de un elevado consumo de recursos sanitarios. La enfermedad en la edad infantil tiene un notable impacto socioeconómico ya que comporta un acusado absentismo escolar y laboral en los padres, bien por enfermar contagiados por los hijos, o bien por cuidarlos mientras están enfermos.

 

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

Vacunas trivalentes inactivadas de administración intramuscular

  • Vacunas de virus fraccionados. Se obtienen mediante la ruptura de la membrana lipídica del virus con disolventes o detergentes, fraccionándola y purificando los componentes antigénicos protectores (HA y NA). Además llevan otros componentes virales como proteínas, lípidos y ARN. Son ampliamente utilizadas en nuestro medio.
  • Vacunas de subunidades. Están constituidas por los antígenos inmunizantes de superficie purificados, HA y NA exclusivamente, eliminándose en su composición el resto de productos virales que contenían las anteriores vacunas, por lo que su reactogenicidad es muy escasa. Son igualmente muy utilizadas en nuestro medio.
  • Vacunas de subunidades adyuvadas. Son vacunas de subunidades que tienen potenciado su efecto inmune por la adición de un adyuvante (MF59). Presentan la ventaja de potenciar su inmunogenicidad sobre todo en las personas mayores. Están disponibles solamente para adultos.
  • Vacunas de subunidades virosómicas. Son igualmente vacunas de subunidades adyuvadas que utilizan partículas similares a la cápsula viral (virosomas) donde se integran los antígenos protectores (HA y NA), imitando de esta forma el mecanismo de presentación que ejerce el virus salvaje. En esta campaña 2016-2017 no están disponibles en España.

Vacuna antigripal para la estación epidémica 2016-2017

Basándose en la experiencia acumulada en las últimas temporadas, la OMS ha recomendado para la temporada 2016-2017 en el hemisferio norte:

  • Mantener la cepa A/H1N1: es la misma de la temporada pasada. Procede de la cepa H1N1-2009 pandémica, que ha sido empleada desde entonces en todas las campañas.
  • Cambiar la cepa A/H3N2: el año pasado se empleó la A/Switzerland/9715293/2013, mientras que este año será la A/Hong Kong/4801/2014.
  • Cambio de estrategia con las cepas B: la temporada pasada, para las vacunas trivalentes se empleó una cepa de linaje Yamagata (B/Phuket/3073/2013), mientras que la cepa B adicional en las tetravalentes era de linaje Victoria (B/Brisbane/60/2008). Este año se ha decidido intercambiar las mismas cepas. En las trivalentes se empleará la cepa B linaje Victoria (B/Brisbane/60/2008), mientras que en las tetravalentes se empleará, además, la cepa de linaje Yamagata (B/Phuket/3073/2013).

En resumen, las vacunas trivalentes verán cambiadas sus cepas A/H3N2 y B, mientras que las tetravalentes solo tendrán el cambio de la A/H3N2 (tabla 26.1).

Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal para la temporada 2016-2017 (recomendaciones de la OMS).

  • Cepa viral similar a A/California/7/2009 (H1N1)pmd09
  • Cepa viral similar a A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)
  • Cepa similar a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria)*

* Las vacunas tetravalentes incluirán una cepa B adicional, similar a B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata)

 

Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años

Para esta temporada, existen aprobadas para su comercialización hasta nueve preparados de vacunas antigripales diferentes en España, todos con la misma composición antigénica.

Se están incorporando, de forma progresiva, diversos preparados novedosos (vacunas vivas atenuadas, nuevas vacunas adyuvadas, tetravalentes, de cultivos celulares, etc.) y con vías de administración alternativas (vía intranasal, intradérmica, etc.).

Sin embargo, de entre las vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años en nuestro medio, en el momento actual, las más ampliamente empleadas son las trivalentes inactivadas, procedentes de cultivos en huevos embrionados de gallina, para su administración por vía intramuscular.

Como novedad relevante, para esta temporada, va a estar disponible en las farmacias comunitarias la vacuna atenuada intranasal tetravalente, en envases individuales (unidosis).

Además de la existencia del preparado tetravalente intranasal, también está comercializada (aunque no va a ser distribuida por decisión del fabricante) una vacuna inactivada con las cuatro cepas recomendadas. Este formato tetravalente, con sus dos posibles vías de administración, es el empleado en algunos países para la vacunación universal, como EE. UU. y Reino Unido. Hasta la fecha, en nuestro país, ninguna de las administraciones sanitarias de las CC. AA. utilizan estas vacunas tetravalentes en sus programas de prevención.

En la tabla 26.2 se exponen todas las vacunas antigripales disponibles para menores de 18 años autorizadas actualmente en España para la temporada 2016-2017. Todas estas vacunas cumplen con la recomendación de la OMS.

Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años comercializadas en España (Fichas técnicas CAV-AEP). (Ultima revisión: 30 de diciembre de 2016)

Nombre
(fabricante)
Características Present. Edad Vía Dosificación
Chiroflu®
(Novartis)
Inactivada Subunidades Trivalen. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6·meses IM Niños·de·6-35·meses: 0,25 ml o 0,5 ml*
A partir de 36 meses:
0,5 ml
Influvac®
(Abbott)
Inactivada Subunidades Trivalen. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6·meses IM Niños de 6-35 meses: 0,25 ml o 0,5 ml*
A partir de 36 meses:
0,5 ml
Mutagrip®
(SP-MSD)
Inactivada Fraccionada Trivalen. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6·meses IM Niños de 6-35 meses: 0,25 ml o 0,5 ml*
A partir de 36 meses:
0,5 ml
Vaxigrip®
(SP-MSD)
Inactivada Fraccionada Trivalen. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6·meses IM Niños de 6-35 meses: 0,25 ml o 0,5 ml*
A partir de 36 meses:
0,5 ml
Fluarix·Tetra®
(GSK)**
Inactivada Fraccionada Tetraval. Jeringa precargada
0,5 ml
≥36·meses IM A partir de 36 meses:
0,5 ml
Fluenz·Tetra®
(Astra·Zeneca)
Atenuada Vir. enteros Tetraval. Aplic. nasal
0,2 ml
2-17 años Intra
nasal
De 2 a 17 años:
0,1 ml en cada fosa nasal

* Experiencia limitada
** Vacuna autorizada y comercializada en España, aunque no va a ser distribuida por el fabricante en nuestro país para esta temporada 2016-2017

Fluarix Tetra®, Fluenz Tetra®, Influvac®, Mutagrip® y Vaxigrip® tienen actualizada en este momento (30/dic) la ficha técnica con cepas 2016-17

 

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

La eficacia en niños es limitada y mejorable. En menores de 2 años la eficacia es escasa y entre los niños de 2 y 9 años se estima en un 50-65 %. La eficacia de la vacuna depende también del grado de similitud entre las cepas de los virus incluidos en las vacunas y de los virus que estén en circulación durante la temporada gripal.

 

6. Vías de administración

La administración de vacunas inactivadas se realiza mediante inyección intramuscular profunda. Para los niños pequeños que aún no andan, el sitio preferido para la administración de la vacuna es la zona anterolateral externa del muslo, en su tercio medio, y para el resto es el deltoides.

En pacientes con alteraciones de la coagulación o que reciben terapia anticoagulante se recomienda la administración de las vacunas antigripales no adyuvadas por vía subcutánea.

La vacuna debe conservarse entre +2 ºC y +8 ºC y aplicarse preferiblemente a temperatura ambiente. El periodo de validez es de un año.

La vacuna intranasal precisa la aplicación de 0,1 ml en cada fosa nasal. Su administración es sencilla y muy bien tolerada por los niños, como puede apreciarse en el vídeo https://vimeo.com/72406459 del National Health System Education for Scotland. No debe ser inyectada en ningún caso.

La vacuna debe conservarse entre +2 ºC y +8 ºC, pudiendo permanecer como máximo 12 horas a una temperatura de hasta 25·°C. A partir de este tiempo debe desecharse. El periodo de validez es de 18 semanas.

 

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

La vacunación frente a la gripe es anual. La vacuna debe ser administrada durante el otoño de cada año (de octubre a diciembre en el hemisferio norte) antes del inicio de la temporada gripal.

El esquema de vacunación de la gripe depende de la edad del niño y de la recepción previa, o no, de la vacuna de gripe. En la tabla 26.3 se indica el esquema de vacunación recomendado por edad.

En los niños menores de 9 años, para la obtención de una protección óptima frente a la gripe, son necesarias 2 dosis de la vacuna, separadas por, al menos, 4 semanas. La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para asegurar así que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio o al comienzo de la actividad gripal, ya que la protección es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe. Sería suficiente una sola dosis si el paciente ha recibido, al menos, 2 dosis de vacuna en temporadas previas (no es necesario que estas hayan sido administradas en la misma temporada).

La posología puede consultarse en la tabla 26.3.

Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2016-2017, según la edad del niño y los antecedentes de vacunación antigripal.

Edad Posología
Número de dosis Volumen a administrar
De 6 meses a 8·años

Depende del antecedente de vacunación antigripal en temporadas previas:

- Una o ninguna dosis de vacuna con anterioridad: 2 dosis, separadas por, al menos, 4·semanas

- Dos·dosis de vacuna o más con anterioridad. No es necesario que las 2 dosis previas hayan sido administradas en temporadas consecutivas: 1 dosis.

Depende del tipo de vacuna y edad:

- Preparados inactivados para vía intramuscular:
Entre 6 y 35 meses: 0,25 ml, aunque hay estudios con 0,5 ml que demuestran mayor inmunogenicidad. Las tetravalentes no están autorizadas a esta edad
A partir de 36 meses: 0,5 ml

- Preparado atenuado para vía intranasal:
A partir de los 24 meses: 0,1 ml en cada fosa nasal

De 9 años en adelante

Una dosis cada temporada, si existe indicación para ello, independientemente de los antecedentes de vacunación antigripal en temporadas anteriores

Depende del tipo de vacuna:

- Preparados inactivados para vía intramuscular: 0,5 ml

- Preparado atenuado para vía intranasal: 0,1·ml en cada fosa nasal

En cuanto a la cantidad de antígeno en cada acto de vacunación antigripal por vía intramuscular, está aceptada de forma general la administración de la dosis completa (0,5 ml) en mayores de 36 meses. En niños de 6 a 35 meses no hay una evidencia clara sobre la idoneidad, en términos de inmunogenicidad, eficacia y seguridad, de la administración de la mitad de la dosis (0,25 ml) o bien la dosis completa, como en mayores de esa edad. Un estudio reciente demostró que se producía una mayor respuesta inmunitaria frente a H1N1 con la dosis completa, sobre todo en aquellos que habían sido vacunados previamente, y que no había diferencias de seguridad entre ambas pautas. Otros estudios han encontrado resultados similares, incluso algunos con diferencias significativas en cuanto a inmunogenicidad para los tres antígenos.

Recomendaciones de vacunación antigripal en la infancia. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Temporada 2016-2017:

Con relación a la infancia y a la adolescencia, el CAV-AEP recomienda la vacunación antigripal en las situaciones reflejadas en la tabla 26.4.

Para el CAV-AEP, la vacunación antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos representa un beneficio claro y constituye una oferta de salud relevante.

Cualquier facultativo, ante situaciones que supongan un riesgo de gripe complicada, pero que no figuren en esta lista, deberá emplear su juicio clínico para hacer la indicación si lo considera pertinente.

Es un deber de todos los profesionales sanitarios implicados informar y recomendar la vacunación antigripal a las personas en las que está indicada, tan pronto como esté disponible la vacuna, obteniéndose el máximo beneficio si la aplicación se produce antes del inicio de la estación gripal. De todas formas, si no se ha podido administrar a tiempo, puede hacerse en cualquier momento de la temporada, mientras exista circulación del virus.

El CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los lactantes mayores de 6 meses, no incluidos en grupo de riesgo, si sus padres lo solicitan y su pediatra lo considera conveniente, es una medida recomendable dada la elevada tasa de complicaciones asociadas a la gripe en este grupo de edad.

Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes.

En la campaña actual se han añadido 2 nuevos grupos de riesgo, el implante coclear y las enfermedades reumáticas.

Tabla 26.4. Indicaciones de vacunación antigripal del CAV-AEP.

1. Grupos de riesgo: niños a partir de los 6 meses de edad y adolescentes con las siguientes situaciones o enfermedades de base:

  • Enfermedad respiratoria crónica (p. ej. fibrosis quística, displasia broncopulmonar, bronquiectasias, asma e hiperreactividad bronquial, etc.)
  • Enfermedad cardiovascular grave (congénita o adquirida)
  • Enfermedad metabólica crónica (p. ej. diabetes mellitus, errores congénitos del metabolismo, etc.)
  • Enfermedad crónica renal (p. ej. insuficiencia renal, síndrome nefrótico, etc.) o hepática
  • Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
  • Enfermedad reumática
  • Inmunodeficiencia congénita (se excluye el déficit aislado asintomático de IgA) o adquirida (incluye la administración de corticoides sistémicos a dosis altas y mantenidas)
  • Asplenia funcional o anatómica
  • Enfermedad oncológica
  • Enfermedad hematológica moderada o grave (p. ej. hemoglobinopatía con repercusión clínica, etc.)
  • Enfermedad neuromuscular crónica y encefalopatía moderada o grave
  • Implante coclear
  • Malnutrición moderada o grave
  • Obesidad mórbida (IMC igual o mayor a 3 desviaciones estándar por encima de la media)
  • Prematuridad, preferentemente <35 semanas o existencia de comorbilidad
  • Síndrome de Down y otros trastornos genéticos con factores de riesgo
  • Tratamiento continuado con ácido acetilsalicílico (por riesgo de síndrome de Reye en el caso de infección por virus gripal)
  • Embarazo en adolescentes

2. Niños sanos a partir de los 6 meses, adolescentes y adultos sanos en contacto estrecho (convivientes y cuidadores) con pacientes de riesgoa,b

Notas:

a Se insiste en la vacunación del entorno familiar cuando existan lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo, ya que estos no pueden recibir la vacuna antigripal.
b Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes.

 

8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal

8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

8.3. Niños inmunodeprimidos

8.4. Vacunación en la embarazada

8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios

8.6. Nuevas vacunas antigripales

8.7. Efectividad de la vacunación antigripal en la edad pediátrica

 

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal

La vacunación antigripal universal de todos los niños, en el momento actual en nuestro medio, con las vacunas disponibles y los datos anteriormente expuestos, plantea algunas controversias:

Necesidad de añadir anualmente una inyección, en caso de optarse por la vacuna inactivada, al calendario de vacunaciones, con los problemas inherentes de implementación y aceptabilidad.

En los menores de 2 años la efectividad de las vacunas antigripales trivalentes inactivadas es baja y la vacuna antigripal atenuada intranasal no esta autorizada en ese grupo de edad.

El coste sería elevado y no existen, en nuestro medio, suficientes datos de eficiencia en la edad pediátrica.

La existencia en nuestro medio de una vacuna atenuada intranasal facilita la aceptabilidad y la implementación de un programa de vacunación universal

Existencia de preparados tetravalentes para su uso en pediatría (tanto en vacunas atenuadas como inactivadas), que proporcionan una mayor protección en comparación con los trivalentes.

Actualmente, solo algunos países realizan vacunación universal en niños sanos, aunque en diferentes periodos etarios y con diferentes vacunas, como Estados Unidos de América, Canadá, Reino Unido, Finlandia, Israel, Austria, Estonia, Letonia, Polonia, Eslovaquia, Eslovenia y Malta.

8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

Las vacunas antigripales actualmente disponibles proceden de cultivos en huevos de gallina, pero contienen mínimas cantidades de huevo. Aún no están disponibles en nuestro país, aunque sí autorizadas, las vacunas cultivadas en medios celulares, así como las obtenidas por tecnología recombinante y, por tanto, exentas totalmente de proteínas de huevo.

En personas con alergia al huevo es muy poco probable que se produzca una reacción alérgica a la vacunación. Esto se ha comprobado tanto en la vacuna inactivada como en la atenuada. Existen datos sobre el uso de la vacuna intranasal en alérgicos al huevo. Dos estudios prospectivos, recientemente publicados, realizados en Canadá y en Reino Unido, muestran una excelente seguridad en niños mayores de 2 años con antecedentes de alergia al huevo.

A pesar de que las fichas técnicas incluyen la contraindicación de uso de las vacunas antigripales en estos pacientes, se considera que los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves. Actualmente se recomienda:

  • Los sujetos con reacciones leves al huevo, como urticaria, pueden ser vacunados de la gripe. Podrían recibir cualquiera de las vacunas disponibles.
  • Personas con reacciones graves tras la toma de huevo como angioedema, dificultad respiratoria o síntomas que hayan requerido adrenalina, pueden ser vacunadas con cualquiera de las vacunas disponibles, pero deberán ser vacunadas en centros, no necesariamente hospitalarios, con medios y preparación para atender eventuales reacciones graves.
  • Una reacción alérgica grave a la vacuna antigripal, independientemente del componente que sea la causa de la reacción, es una contraindicación para recibir futuras dosis de la vacuna.

En el caso de lactantes con patología de base alérgica, en quienes, sin haber tomado antes huevo, se haya comprobado una sensibilización al mismo (mediante prick-test o determinación de IgE específica al huevo), se recomienda la misma actitud de prudencia.

Algunas personas que se consideran alérgicas al huevo podrían realmente no serlo y la alergia estar condicionada por otros componentes de estas vacunas, como la gelatina, por ejemplo.

Algunas medidas, tales como administrar la vacuna dividida en dos subdosis y en dos etapas, así como las pruebas cutáneas (prick test) previas, no son recomendables.

8.3. Niños inmunodeprimidos

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los virus de la gripe ingresan con más frecuencia en el hospital que los no inmunodeprimidos. La mortalidad de la neumonitis en estos pacientes, dependiendo del tipo y grado de inmunosupresión, oscila entre el 3 % y el 10 %.

Aunque la inmunogenicidad de las vacunas antigripales es menor en los pacientes inmunodeprimidos, una proporción sustancial de estos alcanzan respuestas protectoras capaces de prevenir la enfermedad. Sin embargo, dado que muchas veces estos pacientes no consiguen respuestas protectoras, la importancia de la vacunación antigripal anual de las personas que conviven con ellos es elevada.

Se recomienda, por tanto, la vacunación antigripal anual de todos los pacientes inmunodeprimidos y de sus convivientes (así como cuidadores y sanitarios) con vacunas inactivadas por vía intramuscular, siempre que tengan más de 6 meses de edad. La vacunación de contactos domiciliarios cobra especial importancia si el inmunodeprimido es menor de 6 meses al no poder ser vacunado.

La vacuna atenuada intranasal está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos, pero puede emplearse en los contactos de 2 a 18 años de edad, siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) en los 2 meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o bien sufra una inmunodeficiencia combinada grave (IDCG). En estos casos si reciben la atenuada, evitarán el contacto en los 7 días posteriores a la recepción de la vacuna.

8.4. Vacunación en la embarazada

Actualmente, la vacunación antigripal está recomendada y financiada por todas las comunidades con vacuna inactivada no adyuvada en los centros de salud para todas las embarazadas. Se recomienda la vacunación durante el embarazo, en cualquier momento del mismo, por parte de todos los organismos internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerio de Sanidad y sociedades científicas), por una doble motivación:

Beneficio para la madre: el embarazo es una situación de mayor riesgo de complicaciones (hasta 18 veces más que las mujeres no embarazadas), fundamentalmente respiratorias, sobre todo a partir del segundo trimestre de la gestación, que pueden provocar problemas tanto a la madre como al feto, describiéndose un incremento de la mortalidad materna. A nivel obstétrico, la vacunación ha demostrado disminuir la probabilidad de aborto y de cesárea.

Beneficio para el feto y el niño: la gripe en embarazadas aumenta el riesgo de prematuridad y de muerte perinatal. La vacunación antigripal de la embarazada ha demostrado que disminuye significativamente la probabilidad de prematuridad y de bajo peso al nacer.

Por otro lado, debido al efecto protector en la madre e indirectamente del niño, por el paso trasplacentario de anticuerpos de origen materno, se ha observado que vacunando a las embarazadas se consigue reducir los casos de gripe en los niños. En un ensayo clínico se apreció una reducción del 85 % de casos de gripe confirmada hasta las 8 semanas de vida y del 25-30 % hasta las 24 semanas. Además, se evitan entre el 25 y el 45 % de las hospitalizaciones por infecciones respiratorias graves de sus hijos durante los primeros 6 meses de vida, y entre un 50 y un 80 % de los ingresos asociados a gripe.

En cuanto a la seguridad, esta vacunación ha demostrado ser segura, aunque se precisan más datos sobre su administración durante el primer trimestre de gestación. Aun así, no se ha observado que se acompañe de mayor riesgo de malformaciones fetales, ni siquiera con vacunación en el primer trimestre.

A pesar de los beneficios evidentes que proporciona y los bajos riesgos asociados, las coberturas de vacunación en embarazadas son bajas, en gran parte por el desconocimiento, el miedo o la desinformación por parte de los propios profesionales sanitarios, por lo que debe realizarse un mayor esfuerzo global para mejorarlas.

8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios

Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la conveniencia de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios que estén en contacto con pacientes.

En España, generalmente las coberturas para esta vacunación son bajas (20-30 %), si se comparan con las obtenidas en países como EE. UU.

Los pediatras han demostrado una especial sensibilidad a este respecto, siendo uno de los colectivos sanitarios más proactivos con la vacunación antigripal, como muestran los resultados de la encuesta realizada al inicio de la temporada 2012-2013, con 1585 respuestas de pediatras que ejercen su profesión en España. Hasta el 60 % se habían vacunado todos los años anteriores; por contra, solo el 12,5 % reconocían no haberse vacunado nunca frente a la gripe. Para la campaña antigripal 2012-2013, el 79 % admitieron haberse vacunado o tener intención franca de hacerlo. Por contra, no se habían vacunado ni tenían intención de llevarlo a cabo el 21 %. Aunque este tipo de encuestas tienen muchos sesgos, los resultados sugieren que las tasas de vacunación frente a la gripe entre los pediatras son probablemente de las más altas entre los diferentes profesionales sanitarios. En nuestras manos está fomentar la vacunación entre nuestros compañeros.

8.6. Nuevas vacunas antigripales

A continuación se realiza una pequeña reseña del estado actual de las nuevas vacunas antigripales que han hecho aparición en nuestro medio o que lo harán en las próximas temporadas.

- Vacuna atenuada intranasal

Esta vacuna presenta la ventaja de una administración más sencilla que la intramuscular, así como mejores datos de eficacia que las inactivadas en niños. En los metaanálisis publicados, proporciona una media de protección del 80 % frente a la gripe confirmada, en comparación con el placebo, más que las inactivadas. Además, cuando se comparan ambas vacunas en ensayo clínico, la atenuada proporciona un 50 % de protección adicional sobre la protección que se logra con las inactivadas. Estas dos cualidades podrían ser determinantes para mejorar la aceptabilidad de la vacunación antigripal, tanto en niños como en la población general, así como entre los profesionales sanitarios.

Actualmente ya se dispone de esta vacuna en España, en formato tetravalente, para la temporada 2016-2017, autorizada para su administración entre los 2 y los 18 años de edad. No está autorizada para su uso en menores de 2 años, inmunodeprimidos, embarazadas, aquellos que estén en tratamiento con salicilatos. En asmáticos debe guardarse precaución, sobre todo en niños entre 2 y 4 años, aunque no está bien definido el grado de gravedad del asma con el que se debería restringir esta vacuna, si bien parece segura en pacientes con asma leve-moderada. Además, en estudios poscomercialización, se ha observado incluso menos incidencia de complicaciones respiratorias en los 42 días siguientes a la administración de la vacuna en niños asmáticos menores de 5 años, en comparación con las vacunas inactivadas.

Los datos de efectividad de esta vacuna pueden consultarse en un apartado más adelante.

- Vacunas tetravalentes

Existen dos tipos de cepas B (linaje Victoria y linaje Yamagata) antigénicamente diferentes y con protección cruzada limitada. Cada vez hay más datos del impacto real que estos virus B causan en la población, tanto de forma universal como en nuestro medio. En las últimas temporadas, se tiene constancia de que, en al menos la mitad de ellas, circuló la cepa B que no contenía la vacuna trivalente empleada en la campaña. Dadas las dificultades para saber con antelación cuál de las cepas B va a circular predominantemente durante la temporada, el empleo de vacunas antigripales tetravalentes, con dos cepas A y dos cepas B, irá ganando presencia y se incorporará a las campañas de vacunación oficiales. Esta temporada están comercializadas en España dos vacunas tetravalentes: un preparado inactivado intramuscular autorizado para niños mayores de 36 meses (aunque no va a ser distribuida por decisión del fabricante) y un preparado atenuado intranasal para mayores de 24 meses (Tabla 26.2).

Los datos de inmunogenicidad y seguridad de las vacunas tetravalentes, tanto las inactivadas como la atenuada intranasal, comparados con las trivalentes, son similares, según los ensayos clínicos publicados, incluidos estudios con niños desde 6 meses de edad, así como en adultos. Algunos países de nuestro entorno (p. ej: Reino Unido y Finlandia) ya las están empleando en niños y adultos, así como Estados Unidos y Canadá. Aunque tienen un mayor coste, existen estudios de farmacoeconomía que muestran que serían coste-efectivas.

- Vacunas inactivadas desarrolladas en cultivo celular

Se podrían utilizar en los casos de antecedente de reacciones anafilácticas al huevo. Aprobadas para mayores de 18 años, actualmente solo hay una disponible en España. Se espera contar con más información una vez concluyan los ensayos clínicos en marcha, que incluyen a niños pertenecientes a los grupos de riesgo.

- Vacunas adyuvadas

Durante la temporada de la gripe pandémica de 2009 se puso de manifiesto la necesidad de tener vacunas antigripales adyuvadas, con el objetivo de disponer de vacunas inmunógenas y eficaces, con la menor cantidad de antígeno posible, para así poder fabricar un número considerable de unidades para una posible situación de emergencia. Actualmente, para la edad pediátrica no existen presentaciones en España (tabla 26.2), aunque es posible que en años venideros sea posible el empleo de adyuvantes, con el fin de optimizar la respuesta inmunitaria, si se despejan algunas dudas abiertas sobre la seguridad de ciertos adyuvantes.

8.7. Efectividad de la vacunación antigripal en la edad pediátrica

En algunos países, desde hace unos años, se están llevando a cabo diferentes estrategias de vacunación antigripal en niños, fundamentalmente en algunos países europeos (Reino Unido, Finlandia) y en Norteamérica (EE. UU., Canadá), que sin duda son de alto valor para la comunidad científica, ya que pueden influir en la toma de decisiones de otros países.

8.7.1. Efectividad de los programas de vacunación universal en Europa
En Europa, en la temporada 2015-2016 ha predominado la circulación de influenza A H1N1 (70 % aproximadamente), seguido de una cepa B de linaje Victoria (25 %), con una muy baja circulación de H3N2 y cepa B de linaje Yamagata.

8.7.2. Experiencia en Reino Unido
En la temporada 2013-2014, el Public Health of England (PHE) comenzó un programa de inmunización universal con la vacuna atenuada intranasal en niños y adolescentes sanos de 2 a 17 años, con una dosis anual, basándose en datos de coste-efectividad propios, aunque, dada la dificultad para llevar a cabo el programa, comenzó en niños de 2 a 4 años y progresivamente, año a año, se van incorporando nuevas cohortes.

En este tercer año del programa (temporada 2015-2016), se han vacunado con el preparado intranasal tetravalente los niños entre 2 y 6 años, con coberturas entorno al 50-55 % según las áreas, y en la 2016-2017 lo harán los niños entre 2 y 7 años. Además, en niños de 2 a 17 años con factores de riesgo, si no existe contraindicación, también se está administrando la vacuna atenuada intranasal. Los únicos que están recibiendo vacuna inactivada inyectable son aquellos con alguna contraindicación para la administración de la atenuada, así como los pacientes de 18 años en adelante con factores de riesgo.

Los datos a final de la temporada 2015-2016 han sido recientemente publicados. La efectividad vacunal calculada para todas las edades, con ambas vacunas, para toda la temporada 2015-2016, ha sido de 52,4 % (IC 95 %: 41,0-61,6) para casos de gripe confirmados atendidos en atención primaria. Para el grupo de edad entre 2 y 17 años, inmunizados con vacuna intranasal, la efectividad ha sido del 57,6 % para cualquier tipo de gripe (IC 95 %: 25,1-76,0), del 41,5 % (IC 95 %: -8,5 a 68,5) para los casos por gripe A/H1N1 y del 81,4 % (IC 95 %: 39,6-94,3) para los casos por gripe B. Ver tabla 26.5.

Analizando las tres temporadas conjuntas desde el inicio del programa (octubre 2013 a mayo 2016), los datos en niños entre 2 y 17 años son muy parecidos, con una efectividad vacunal ajustada del 53,1 % (IC 95: 31,4-67,9) para cualquier tipo de gripe y resultados similares a este año para la gripe A/H1N1 y B.

El nivel de protección alcanzado este año ha sido catalogado de moderado a bueno, y aunque mejor para la gripe B que para la gripe A/H1N1, estos resultados apoyan la continuidad y el desarrollo del programa en Reino Unido para la temporada 2016-2017, ya confirmada por el JCVI del PHE. Probablemente, con mejores coberturas, se podrían obtener incluso datos mejores de efectividad.

Tabla 26.5. Estimación de la efectividad vacunal en Reino Unido respecto a la gripe confirmada en niños de 2 a 17 años durante la campaña 2015-2016 (octubre 2015 a mayo 2016).

Tipo/subtipo Efectividad vacunal cruda
(IC 95 %)
Efectividad vacunal ajustada
(IC 95 %)
Influenza A o B Intranasal 44,6 % (11,6-65,3) 57,6 % (25,1-76)
Inactivada 64,4 % (-23,4 a 89,8) 77,8 % (7,3-94,7)
Influenza A(H1N1)pdm09 Intranasal 11,3 % (-47,9 a 46,8) 41,5 % (-8,5 a 68,5)
Inactivada 100 % (13,3-100) 100 % (13,3-100)
Influenza B Intranasal 81 % (-177 a 77,3) 81,4 % (39,7-94,3)
Inactivada 20,7 % (-177 a 77,3) 56,3 % (-121,6 a 91,4)

8.7.3. Experiencia en Finlandia

Desde el año 2007, a través del Finnish National Institute for Health and Welfare (THL), se recomienda la inmunización antigripal universal de todos los niños de entre 6 y 35 meses en este país con vacuna inactivada. Además, desde esta última temporada, a los cuidadores de los niños de entre 24 y 35 meses se les ha ofrecido indistintamente 1 o 2 dosis de vacuna inactivada o 1 dosis de vacuna atenuada intranasal, sin preferencia en la recomendación por ninguna de las dos.

Los datos de efectividad durante la campaña 2015-2016 para la vacuna atenuada intranasal tetravalente han sido muy similares a los observados en Reino Unido, con una protección global frente a cualquier caso de gripe confirmada del 51·% (IC 95 %: 28-66), siendo esta efectividad también superior para la cepa B (58 %; IC 95 %: 1-82) que para la cepa H1N1 (48 %; IC 95 %: 22-65)29. La efectividad de la vacuna inactivada trivalente ha sido algo superior: 61 % (IC 95 %: 31-78).

Se ha observado una tendencia a una mayor efectividad en aquellos niños previamente vacunados.

Para esta temporada, se ha decidido continuar la vacunación con el preparado atenuado intranasal.

8.7.4. Experiencia en Estados Unidos

En EE. UU., la vacuna antigripal atenuada trivalente se autorizó en el año 2003, recomendándose su uso indistintamente con las vacunas antigripales inactivadas. Durante las temporadas previas a la pandemia de gripe del 2009 y a la circulación del virus de la gripe A/H1N1pdm2009, diferentes estudios de eficacia comparativos con ambos tipos de vacunas realizados en niños pequeños de distintos países, mostraron consistentemente una eficacia superior (65·%-89·%) de la vacuna atenuada trivalente frente a la vacuna inactivada.

En el año 2012 se autorizó la vacuna atenuada antigripal tetravalente. Los estudios de efectividad vacunal durante las temporadas de gripe 2010-11 a 2013-14 realizados en niños de 2 a 17 años de edad, ya mostraron una menor efectividad frente a la nueva cepa de gripe A/H1N1pdm09 de la vacuna atenuada tetravalente en comparación con la inactivada, pero no frente a la cepa A/H3N2 o la cepa B. Sin embargo, en la temporada 2014-15, el ACIP y los CDC emitieron una recomendación preferencial para el uso de la atenuada tetravalente para los niños sanos de edades de 2 a 8 años. Esta recomendación estaba fundamentada básicamente en los datos de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados, realizados durante las temporadas de gripe de 2002-2009, antes de la pandemia gripal del 2009 y de la circulación del virus de la gripe A/H1Npdm2009, con las 2 vacunas trivalentes: intranasal e inactivada en niños pequeños y que habían mostrado una eficacia superior de la intranasal.

En febrero de 2015, el ACIP y los CDC no ratificaron su recomendación preferencial por la vacuna atenuada tetravalente basándose en la baja efectividad de la atenuada, observada durante la temporada 2013-14, contra la cepa A/H1N1pdm09 y la falta de evidencia de que la atenuada proporcionaba una mejor protección que la vacuna inactivada contra la deriva antigénica del virus H3N2 que circuló predominantemente durante la temporada 2014-15. Durante dicha temporada, el virus A/H1N1pdm09 predominó por primera vez desde la pandemia de 2009. La disminución de la eficacia contra la cepa A/H1N1pdm09 planteó la hipótesis de que la baja efectividad podía ser debida a una termoestabilidad reducida y a una baja infectividad de la cepa A/H1N1pdm09 de la vacuna, debido a una única mutación de aminoácidos en la región de la proteína de la hemaglutinina (HA). Por lo que para la temporada 2015-16, para hacer frente a los problemas de estabilidad que presentaba la HA de la cepa A/H1N1pdm09, se sustituyó dicha cepa por una diferente (cepa like) de la gripe A (H1N1), la cepa A/Bolivia/559/2013 (H1N1).

En la reunión del ACIP del 22 de junio de 2016, se presentaron nuevos datos sobre la eficacia de las vacunas contra la gripe en niños de 2 a 17 años durante la temporada 2015-2016, en la que predominó la circulación de virus A/H1N1 pdm09. Los datos provenientes de los CDC, mostraron que la efectividad de la vacuna atenuada tetravalente entre los niños de 2 a 17 años del estudio contra cualquier virus de la gripe era solo del 3 % (IC 95 %: -49 a 37) y para el virus A/H1N1pdm09 del -21 % (IC 95% -108 a 30). Esto significa que no se podía atribuir ningún beneficio protector a esta vacuna, especialmente contra los virus A/H1N1pdm09. Por otra parte, la vacuna inactivada ofreció una protección sustancial, con una efectividad vacunal contra cualquier virus de la gripe significativa del 63 % (IC 95 %: 52-72)8,38.

En la tabla 26.6 se muestran los resultados de efectividad vacunal en los EE. UU. en las tres últimas temporadas gripales, por rangos de edad y tipo de vacuna utilizada.

Durante la referida reunión de junio 2016, el ACIP también evaluó otros estudios adicionales comparativos de efectividad vacunal realizados en los EE. UU. Un estudio del Departamento de Defensa de aquel país, realizado en niños de 2-17 años de edad durante 2015-2016 (DoD Laboratory-based Influenza Surveillance), mostró para la atenuada una efectividad vacunal global del 53 %. Otro estudio realizado por MedImmune, que había sido exigido por la FDA durante la fase de poscomercialización de la atenuada tetravalente, durante la temporada 2015-2016 (2015-16 US Influenza Vaccine Effectiveness Influenza Clinical Investigation for Children (ICICLE) Study), mostró una efectividad vacunal global del 46 % (IC 95 %: 7-69).

Estos dos estudios adicionales mostraron una mayor efectividad vacunal de la atenuada tetravalente que la observada en el estudio realizado por la Red de Efectividad vacunal contra la Influenza en los Estados Unidos (CDC), pero en los que la atenuada no funcionaba tan bien como la inactivada. La efectividad vacunal para la gripe H1N1 fue menor para la atenuada que para la inactivada en todos los estudios realizados en EE. UU. y la mayoría de las estimaciones de eficacia de la vacuna atenuada contra la gripe A/H1N1 no fueron estadísticamente significativas.

Teniendo en cuenta los datos comentados, el ACIP, en sus recomendaciones de vacunación de la gripe para 2016-2017, recomienda que durante la temporada 2016-2017 solamente se administren las vacunas inactivadas de la gripe, a pesar de que la FDA haya autorizado el uso de la intranasal para esta temporada.

En la tabla 26.7, se exponen los datos comparativos de efectividad vacunal frente a gripe A(H1N1)pdm09 de la vacuna atenuada en niños, comentados hasta ahora.

Tabla 26.6. Efectividad vacunal global contra la gripe en niños, según edad, tipo viral y tipo de vacuna. EE. UU.

Estación gripal (cepa predominante) Rango de edad Porcentaje de efectividad vacunal (IC 95 %)
Atenuada tetravalente Inactivadas trivalente y tetravalente
2013-2014 (H1N1pdm09) 2-17 años
2-8 años
9-17 años
2 (-53 a 37)
-39 (-156 a 25)
36 (-31 a 69)
61 (42 a 74)
60 (32 a 76)
62 (30 a 80)
2014-2015 (H3N2) 2-17 años
2-8 años
9-17 años
9 (-18 a 29)
9 (-28 a 35)
17 (-27 a 46)
31 (16 a 44)
26 (2 a 44)
33 (9 a 51)
2015-2016 (H1N1pdm09) 2-17 años
2-8 años
9-17 años
3 (-49 a 37)
-3 (-76 a 40)
20 (-78 a 64)
63 (52 a 72)
58 (40 a 70)
71 (52 a 82)

Tabla 26.7. Efectividad de la vacuna atenuada frente a la gripe A(H1N1)pdm09, en niños, según diferentes estudios realizados en Estados Unidos, Reino Unido y Finlandia. Temporada gripal 2015-16.

  CDC EE. UU. Departamento de
Defensa de EE.
·UU.
ICICLE EE.·UU. PHE Reino Unido THL Finlandia
Edad 2-17 años 2-17 años 2-17 años 2-17 años 24-35 meses
Influenza A y B (IC 95 %) 3 % (-50 a 40) 53 % (25-75) 46 % (7-65) 57 % (25-76) 51 % (28-66)
Influenza A(H1N1)pdm09 (IC·95·%) -21 % (-108 a 30) 15 % (-22 a 50) 50 % (-2 a 75) 41,5 % (8,5- 68,5) 47,9 % (21,6-65,4)
Influenza B (IC 95 %) 14 % (-50 a 50) 84 % (65-95) 47 % (-18 a 76) 81 % (39-94) 57 % (0-82)

CDC: Centers for Disease Control and Prevention. ICICLE: Influenza Vaccine Effectiveness Influenza Clinical Investigation for Children. PHE: Public Health England. THL: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (National Institute for Health and Welfare).

8.7.5. Experiencia en Canadá

En un ensayo clínico aleatorizado controlado comparando la efectividad vacunal de la vacuna antigripal atenuada y la inactivada, llevado a cabo en comunidades de niños huteritas de Canadá no mostró diferencias en cuanto a la protección conferida frente a la gripe. El estudio tuvo lugar entre octubre de 2012 y mayo de 2015 con 1186 vacunados y 3425 controles y las infecciones confirmadas por laboratorio, afectaron al 5,3 % del grupo de vacuna atenuada y al 5,2 % de los que recibieron inactivada trivalente.

En Canadá, después de una cuidadosa revisión de los estudios realizados en las últimas temporadas gripales el Comité Nacional Asesor de Vacunaciones (NACI) establece las siguientes recomendaciones de vacunación antigripal en niños y adolescentes de 2-17 años para la temporada 2016-2017: 1) En niños sin contraindicaciones para ser vacunados, cualquiera de las siguientes vacunas antigripales puede ser utilizada: vacuna atenuada tetravalente, vacuna inactivada tetravalente o vacuna inactivada trivalente; 2) la evidencia actual no apoya la recomendación preferencial del uso de la atenuada tetravalente en niños de 2-17 años; 3) se recomienda el uso preferencial de vacunas tetravalentes.

 

9. Administración con otras vacunas y otros productos

La vacuna frente a la gripe puede administrarse a la vez que el resto de vacunas del calendario de vacunación.

 

10. Efectos adversos

Las vacunas antigripales han demostrado tener un perfil de seguridad elevado, como así lo demuestran numerosos estudios, incluido alguno reciente realizado en nuestro medio. El balance riesgo-beneficio es netamente favorable.

10.1. Vacunas inactivadas

El efecto adverso más frecuente es la reacción local, como enrojecimiento y dolor, con una frecuencia variable según diferentes estudios, que oscila entre el 5-20 % de casos; en general, son leves y no requieren atención médica. La fiebre, definida como >38 ºC, según la Brighton Collaboration, aparece con más frecuencia en niños menores de 2 años, con una frecuencia variable según edad, del 5,5-6,9 %.

Asimismo, se ha prestado especial atención a la eventualidad de la presentación de crisis febriles; estas aparecen con una frecuencia de 1,1 por 1000 en niños pequeños. Inicialmente se documentó una mayor frecuencia de crisis febriles asociadas a la vacuna, con una máxima incidencia a los 16 meses, en que aparecen en una frecuencia de 12,5 por 100·000 dosis, incrementándose a 44,9 por 100 000 dosis si la administración de la vacuna trivalente inactivada se realiza el mismo día de la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos. A los 59 meses, esta reacción aparece con una frecuencia menor: 1,1 por 100 000 dosis en la administración aislada y 1,2 por 100 000 dosis en caso de administración conjunta con vacuna de neumocócica de 13 serotipos.

Este tema ha sido objeto de seguimiento cuidadoso y tras varios recientes análisis en profundidad, se ha concluido que no existe un riesgo estadísticamente significativo de incremento de crisis febriles con la administración concomitante de vacuna antigripal inactivada trivalente de gripe y la neumocócica conjugada. Este hecho también se ha estudiado para la administración conjunta con otras vacunas del calendario como la DTPa, encontrando un pequeño incremento del riesgo. Es por ello que los CDC recomiendan que, para no perder oportunidades de vacunación, estas vacunas se administren el mismo día.

Se desconoce si la vacuna antigripal incrementa el riesgo de síndrome de Guillain-Barré (SGB) en los niños que lo presentaron tras vacunarse. En la actualidad, se estima que el riesgo de desarrollar SGB por una infección gripal es mayor que por la vacunación.

Durante la campaña de vacunación masiva frente a la gripe pandémica en 2009-10, en Suecia se observó un incremento de casos de narcolepsia en sujetos de edad inferior a 20 años que habían recibido la vacuna monovalente A (H1N1)pdm2009 adyuvada con AS03, Pandemrix®. Esta asociación también se observó en otros países europeos. Estudios epidemiológicos identificaron una relación entre la narcolepsia y el uso de esta vacuna, en especial en sujetos portadores del alelo HLA-DQB1*06:02, presente en casos esporádicos de narcolepsia.

Se ha cuestionado el valor de algunos de estos estudios por ser retrospectivos y presentar diversos sesgos. Tras múltiples investigaciones, todavía se está pendiente de conocer cuál es la causa subyacente de este efecto adverso y el papel que cada factor juega en el desarrollo de la narcolepsia: la nucleoproteína empleada en la elaboración de la vacuna, el adyuvante, la predisposición genética de los receptores de la vacuna, etc. Sin embargo, hasta la fecha, no está claro qué moléculas virales son las causantes de esta reacción.

La vacuna no había sido utilizada antes de la pandemia, ni se ha utilizado posteriormente.

En la actualidad, ninguna de las vacunas antigripales comercializadas se asocian a un incremento del riesgo de narcolepsia.

10.2. Vacunas atenuadas

Diversos estudios han valorado la seguridad de las vacunas atenuadas de administración nasal, prestando especial atención a los niños de 6 a 59 meses, tanto ensayos clínicos, metaanálisis, estudios de seguridad poscomercialización, y todos han demostrado la ausencia de efectos adversos serios cuando la vacuna se administra a los grupos de población en que está indicada.

Los efectos más frecuentes son congestión nasal, rinorrea y discreta elevación de temperatura, dentro de los 3-4 días que siguen a la administración de la primera dosis.

En niños mayores no se ha detectado asociación de sibilancias o asma tras la administración de la vacuna. Pero en un ensayo clínico aleatorizado, se detectaron episodios de sibilancias con significación clínica en niños menores de 24 meses en los 42 días siguientes a la vacunación, en especial en el grupo de 6-11 meses, con mayor frecuencia que entre los que recibieron la vacuna inactivada. En este mismo grupo de edad (6-11 meses) los índices de hospitalización fueron significativamente mayores en los 180 días tras la vacunación, en el grupo de la vacuna atenuada.

Para evitar la aparición de efectos indeseables se necesita el cumplimiento de las indicaciones de la vacuna, ya que algunos de ellos se han descrito en grupos de niños en los que no está indicada la vacuna atenuada.

 

11. Precauciones y contraindicaciones

11.1. Contraindicaciones comunes a los dos tipos de vacuna (inactivada y atenuada)

Además de los menores de 6 meses, son muy pocos los niños que no puedan recibir alguna de las vacunas de la gripe (tabla 26.8).

Es una contraindicación absoluta en aquellos que han presentado una reacción alérgica grave a la vacuna antigripal previa o a alguno de sus componentes. Esta circunstancia es muy poco frecuente, acontece en 1,35 (IC 95 %: 0,65-2,47) por 1 millón de dosis.

La edad mínima para la vacunación son los 6 meses para la vacuna inactivada y los 2 años para la atenuada.

11.2. Contraindicaciones para la vacuna atenuada

Se consideran contraindicaciones para la vacuna atenuada las siguientes:

  • Edad inferior a 24 meses.
  • Historia de reacción anafiláctica a gentamicina, gelatina o arginina.
  • Antecedente de síndrome de Guillain-Barré.
  • Embarazo.
  • Inmunodeficiencias o tratamientos que produzcan inmunodepresión; no se incluyen la infección por VIH estable en tratamiento antirretroviral o el tratamiento con corticoides a dosis bajas.
  • Tratamientos prolongados con aspirina o salicilatos por el riesgo de síndrome de Reye.
  • Toma de antivirales para la gripe en las 48 horas previas.
  • Recepción de vacunas parenterales de virus vivos (exceptuando la de la fiebre amarilla) en las 4 semanas previas. Pueden, en cambio, administrarse el mismo día. No es necesario guardar ningún intervalo específico en la administración de la vacuna intranasal de la gripe y las restantes vacunas de virus vivos y las inactivadas.

11.3. Precauciones comunes a los dos tipos de vacuna

Se recomienda posponer la vacuna cuando exista alguna enfermedad febril o cualquier proceso agudo moderado o grave. No es necesario retrasarla ante procesos leves.

Los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves (ver apartado específico anteriormente).

11.4. Precauciones para la vacuna inactivada

Niños que desarrollaron un síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una vacunación antigripal previa. En niños sanos se recomienda no vacunar, pero se debe valorar en aquellos con enfermedades de base, ya que en estos niños los beneficios sobrepasan al riesgo.

11.5. Precauciones para la vacuna atenuada

Se consideran precauciones  para la vacuna atenuada las siguientes:

  • Asma en niños mayores de 2 años es una precaución  según la ficha técnica. No debe administrarse en el caso de crisis aguda de asma. En caso de asma grave está contraindicada y en aquellos que hayan requerido tratamiento con esteroides en los 14 días previos o bien requieran dosis altas de corticoide inhalado para el control (>800 mcg/día de budesonida o >500 mcg/día de fluticasona). En estos casos, la seguridad de la vacuna atenuada se desconoce.
  • La seguridad no está establecida en pacientes con condiciones médicas de base que supongan un riesgo de desarrollo de complicaciones en una gripe, por ej. enfermedad pulmonar crónica, cardiovascular (excluyendo la hipertensión arterial), enfermedad renal, hepatopatías, enfermedades neurológicas, hematológicas, metabólicas (diabetes).
  • Contacto con sujetos con inmunodepresión profunda, como aquellos que hayan recibido un trasplante de células hematopoyéticas; en este caso se vacunarán con la inactivada o, si reciben la atenuada, evitarán el contacto en los 7 días posteriores a la recepción de la vacuna. Los contactos de pacientes con formas menos graves de inmunodepresión (diabetes, asma, VIH, en tratamiento con corticoides) pueden recibir cualquiera de las dos vacunas.

Tabla 26.8. Contraindicaciones generales de la vacunación antigripal.

  • Reacción alérgica grave a los componentes de la vacuna
  • Antecedentes de reacción grave a una dosis previa de la vacuna
  • Edad: niños menores de 6 meses (menores de 24 meses para la vacuna atenuada y menores de 36 meses para la vacuna inactivada tetravalente)

 

12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños

Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe

Existen disponibles para la prevención de la gripe en niños dos tipos de medicamentos antivirales: los inhibidores de la neuraminidasa y los adamantanos (inhibidores M2).

Desde septiembre de 2009, más del 99 % de las cepas circulantes de virus de la gripe han sido sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa. Sin embargo, existen altos niveles de resistencia a los adamantanos (amantadina y rimantadina) en las cepas que circulan actualmente, por lo que éstos no deben usarse para la quimioprofilaxis de la gripe.

Inhibidores de la neuraminidasa

El oseltamivir, zanamivir y peramivir son inhibidores de la neuraminidasa, que impiden la liberación de viriones de la célula huésped. Son activos contra los virus influenza tipo A (incluida la cepa H1N1pandémica del 2009-2010) y el virus de influenza B. Oseltamivir y zanamivir están disponibles en España. El peramivir está disponible en Japón, Corea y EE.·UU., su uso es por vía intravenosa y su indicación está limitada solo para adultos.

El oseltamivir o el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. Durante la temporada 2013-2014, el 98,2 % de los virus H1N1 2009 eran susceptibles al oseltamivir mientras que el 100 % de los virus H1N1 2009 analizados eran susceptibles al zanamivir. El oseltamivir y zanamivir utilizados en quimioprofilaxis disminuyen significativamente la enfermedad gripal en los hogares y hospitales de los contactos de pacientes con gripe confirmada por laboratorio. La quimioprofilaxis reduce, pero no elimina, el riesgo de gripe, y potencialmente los pacientes pueden transmitir el virus aunque clínicamente la enfermedad sea prevenida. Igualmente persiste la susceptibilidad a enfermar de gripe una vez que se suspende el medicamento antiviral.

El oseltamivir (Tamiflu®, Ebilfumin®) está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad para la prevención posexposición después del contacto con una persona clínicamente diagnosticada de gripe cuando el virus influenza está circulando en la comunidad. Igualmente está indicado para la prevención a la exposición de la gripe en los lactantes menores de 1 año de edad durante un brote de gripe pandémica (Tabla 26.9). Se administra por vía oral. Está disponible en cápsulas o como un polvo para suspensión líquida.
Las dosis y la duración en la quimioprofilaxis de la gripe varían según el peso (Tabla 26.10):
- 30 mg una vez al día para niños que pesan 15 kg o menos
- 45 mg una vez al día para niños que pesan más de 15 kg y hasta 23 kg
- 60 mg una vez al día para niños que pesan más de 23 kg y hasta 40 kg
- 75 mg una vez al día para niños que pesan más de 40 kg
El oseltamivir es en general bien tolerado, con pocos efectos adversos sobre todo gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos).

El zanamivir (Relenza®) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad. Es un polvo seco administrado por inhalación oral; las dosis se muestran en la tabla 26.10. Este polvo para inhalación no debe ser reconstituido en cualquier formulación líquida y no se recomienda para su uso en nebulizadores o ventiladores mecánicos. No se recomienda para los pacientes con antecedentes de sibilancias o enfermedad respiratoria crónica subyacente por presentar un mayor riesgo de desarrollar broncoespasmo y ocasionalmente pueden tener alguna disminución en su función respiratoria después de la administración del fármaco.
Es generalmente bien tolerado y los eventos adversos más comúnmente comunicados incluyen diarrea, náuseas, signos y síntomas nasales, bronquitis, tos, dolor de cabeza y mareos.

En la vigilancia posautorización se han identificado efectos adversos raros, pero graves, en pacientes con gripe que están tomando inhibidores de la neuraminidasa. Entre estos se incluyen efectos neuropsiquiátricos (delirio, alucinaciones, confusión, comportamiento anormal, convulsiones y encefalitis), muerte y reacciones cutáneas graves (incluyendo necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme).

Tabla 26.9. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños <1 año de edad.

Edad Dosis recomendada para la profilaxis durante 10 días
<3 meses No recomendado salvo en situaciones críticas. Datos limitados en este grupo de edad
3-11 meses 3 mg/kg/dosis, una vez al día

Las dosis recomendadas en esta tabla no están indicadas en los niños prematuros, los cuales pueden tener una eliminación más lenta de oseltamivir debido a una inmadurez de la función renal, pudiendo conducir a altas concentraciones séricas del medicamento en los recién nacidos prematuros de menos de un año de edad.

Tabla 26.10.- Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes.

Agente antiviral
Presentaciones
Dosis recomendadas para la profilaxis

Oseltamivir

30 mg cápsulas
45 mg cápsulas
75 mg cápsulas
6 mg/ml suspensión

1 a 12 años ≥13 años
≤15 kg >15 a 23 kg >23 a 40 kg >40 kg 75 mg una vez al día
30 mg una vez al día 45 mg una vez al día 60 mg una vez al día 75 mg una vez al día

Zanamivir

5 mg por inhalación
(Diskhaler)

Niños ≥5 años y adultos
2 inhalaciones (10 mg total por dosis), una vez al día

Si la presentación comercial de la suspensión oral de oseltamivir no estuviera disponible, las cápsulas de oseltamivir se pueden abrir y mezclar con líquidos azucarados.

Adamantanos

Son la amantadina y la rimantadina, también llamados inhibidores M2 por ejercer su acción a nivel de la proteína M2 del virus influenza A, la cual forma un canal de proteínas en la membrana viral que es esencial para la replicación viral eficiente. Los adamantanos no son activos contra los virus influenza tipo B y no se deben usar para la profilaxis de la gripe durante la temporada 2016-2017. Esto se debe a la rápida selección de cepas resistentes y por la posibilidad de aparición de efectos secundarios graves sobre el SNC (cambio de comportamiento, delirio, alucinaciones, convulsiones, etc) por lo que no están recomendados en la actualidad en la profilaxis ni en el tratamiento de la gripe en la edad pediátrica.

Están aprobados para la profilaxis contra la infección del virus de influenza A en niños a partir de 1 año de edad. Aunque la rimantadina no tiene licencia de la FDA para el tratamiento de la gripe en niños menores de 13 años, se han publicado datos que sugieren que es segura y eficaz en niños a partir de 1 año de edad. La rimantadina no está comercializada en España.

Ribavirina

La ribavirina es un análogo de nucleósido que tiene actividad in vitro contra los virus de la gripe A y B. La ribavirina no está aprobada para la prevención de la gripe.

Indicaciones de la quimioprofilaxis

Quimioprofilaxis pre-exposición

Debe reservarse para los niños que están en alto riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la gripe y que no pueden ser protegidos de otra manera durante la época de circulación del virus gripal. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis puede promover la resistencia a los medicamentos antivirales y reducir la disponibilidad de estos para el tratamiento de las personas que están gravemente enfermas o con alto riesgo de complicaciones por la gripe.

Ante la existencia de un brote de gripe estacional en la comunidad, los potenciales grupos de destinatarios para la quimioprofilaxis preexposición pueden incluir los siguientes:

  • Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada en los que está contraindicada la vacuna frente a la gripe.
  • Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada durante las dos semanas siguientes a la vacunación de la gripe.
  • Los familiares y profesionales de la salud no vacunados y que sea probable que tengan contacto estrecho y prolongado con niños no vacunados menores de 24 meses o pertenecientes a grupos de alto riesgo de gripe grave o complicada.
  • El personal y los niños no vacunados en un entorno institucional cerrado (para controlar la aparición de brotes).
  • Los niños de alto riesgo que pueden no responder adecuadamente a la vacuna contra la gripe, incluyendo los inmunocomprometidos (utilizando la quimioprofilaxis como un complemento a la vacunación).
  • Los niños de alto riesgo y sus familiares cuando circulan cepas de virus de la gripe que no se corresponden con las cepas que lleva la vacuna de la gripe estacional de esa temporada.

La duración de la profilaxis pre-exposición depende de la indicación. Para las personas que reciben quimioprofilaxis mientras se espera el desarrollo de una respuesta inmune a la vacuna, la duración es generalmente de dos semanas. En las otras situaciones, esta quimioprofilaxis debe administrarse todos los días durante la duración de la potencial exposición a una persona con gripe. Pautas de duración de 28 días para el zanamivir y de 42 días para oseltamivir han sido bien toleradas, pero no hay datos publicados del uso de pautas con una duración superior a las 6 semanas.

Profilaxis posexposición

La profilaxis posexposición puede ser indicada en los niños que han tenido contacto estrecho con un caso confirmado o sospechoso de gripe durante el periodo de infectividad (es decir, un día antes del inicio de los síntomas y hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre) pertenecientes a grupos de alto riesgo de complicaciones de la gripe. Esta profilaxis está indicada sólo antes de las 48 horas de la exposición más reciente, no estando indicada en el caso de haber transcurrido más de 48 horas desde el último contacto o cuando se produjo el contacto fuera del periodo de infecciosidad de la persona enferma. El tratamiento precoz de las personas expuestas es una alternativa a la profilaxis posexposición. La duración de esta quimioprofilaxis es de aproximadamente siete días después de la última exposición conocida. Para el control de brotes en centros cerrados de larga estancia y hospitales, la quimioprofilaxis debe administrarse durante un mínimo de dos semanas y hasta una semana después de que se identificó el último caso conocido.

 

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