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26. Gripe

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en octubre de 2015

Capítulo 24 - Gripe

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  6. Vías de administración
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación
  8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales
  9. Administración con otras vacunas y otros productos
  10. Efectos adversos
  11. Precauciones y contraindicaciones
  12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños
  13. Bibliografía
  14. Enlaces de interés

 

1. Puntos clave

  • La gripe en el niño puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En neonatos y lactantes la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.
  • Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad, constituyendo los principales vectores de la enfermedad. Las tasas de hospitalización en los niños sanos menores de 2 años son similares, o incluso superiores, a las de las personas ≥ de 65 años.
  • En el momento actual las vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años en España son las vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas, procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados, para su administración por vía intramuscular. La vacuna atenuada intranasal tetravalente no está disponible en las farmacias.
  • Actualmente ninguna de las vacunas de la gripe estacional disponibles en España lleva tiomersal como conservante.
  • La eficacia protectora de la vacuna antigripal en pediatría es, en general, mejorable. En menores de 2 años la eficacia vacunal es limitada.
  • El CAV-AEP recomienda la vacunación en pediatría en: 1) niños mayores de 6 meses y adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo; 2) niños sanos mayores de 6 meses, adolescentes y adultos sanos que convivan con pacientes de riesgo.
  • Es especialmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con población pediátrica.
  • Es igualmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de las embarazadas con el fin de proteger mediante los anticuerpos transplacentarios al niño en los primeros meses de vida, además de protegerlas a ellas.
  • Muchos niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo no reciben, por distintas razones, dicha vacunación anual. Es necesario hacer un esfuerzo para transmitir la recomendación de la vacunación antigripal anual frente a la gripe estacional en estos pacientes, así como al personal sanitario que los cuida.
  • El CAV-AEP considera que los niños mayores de 6 meses sanos y no incluidos en los grupos anteriormente mencionados, pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o su pediatra lo considera oportuno.
  • En el momento actual y con las vacunas disponibles en nuestro medio para la edad pediátrica, el CAV-AEP no considera indicada la vacunación antigripal universal de todos los niños.
  • La principal medida profiláctica frente a la gripe es la vacunación antigripal. La quimioprofilaxis no es un sustituto de la vacunación antigripal cuando está disponible.

  • La quimioprofilaxis frente a la gripe puede usarse para prevenir la infección gripal en niños de alto riesgo que no han sido o están incompletamente inmunizados.

  • La quimioprofilaxis se puede administrar simultáneamente con la vacuna antigripal inactivada para proporcionar protección hasta que se desarrolla una respuesta inmune a la vacunación.

  • Los individuos inmunizados con la vacuna de la gripe atenuada administrada por vía intranasal no deben recibir quimioprofilaxis durante los 14 días siguientes a recibir la vacuna debido a que las cepas vacunales son susceptibles a los fármacos antivirales utilizados en la quimioprofilaxis.

  • Las decisiones sobre el uso de la quimioprofilaxis de la gripe deben individualizarse caso por caso considerando diversos factores entre los que destacan: la posibilidad de infección grave o complicada en el niño o en los contactos del niño, la de efectos secundarios adversos, la del desarrollo de resistencia a los antivirales utilizados, la probabilidad de terminar la terapia (la no cumplimentación del tratamiento puede contribuir al desarrollo de resistencias) y la disponibilidad de los agentes quimioprofilácticos.

  • El oseltamivir y el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. El oseltamivir (Tamiflu®, Ebilfumin®) está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños ≥ 1 año de edad y se administra por vía oral. El zanamivir (Relenza®) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños ≥ 5 años de edad y se administra por vía inhalatoria.

  • La amantadina y rimantadina no son activos contra los virus influenza tipo B y no se recomiendan para la profilaxis de la gripe durante la temporada 2014-2015.

 

2. Introducción

Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y forman los géneros Influenzavirus A, Influenzavirus B e Influenzavirus C. En base a sus antígenos de membrana (hemaglutinina [HA] y neuraminidasa [NA]) se clasifican en subtipos.

Existen dos mecanismos que dan lugar a cambios antigénicos de los virus gripales; los cambios antigénicos menores (deriva antigénica o drift) que dan lugar a los brotes epidémicos anuales y los cambios antigénicos mayores (salto antigénico o shift) responsables de la aparición de las distintas pandemias.

En el niño puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En neonatos y lactantes la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.

 

3. Epidemiología de la enfermedad

La gripe se contagia con facilidad de persona a persona a través de las secreciones respiratorias y a través de las manos contaminadas con estas secreciones. Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad debido a que excretan virus durante más tiempo que los adultos y también porque la carga viral de virus excretados es mucho mayor en éstos que en el adulto, lo que les convierte en los principales vectores de la enfermedad.

Las tasas de hospitalización asociada a la gripe varían según grupos de edad, siendo más elevadas en los primeros meses de la vida. En niños sanos menores de 2 años las tasas de hospitalización son similares, o incluso superiores, a las de las personas de 65 o más años. Sin embargo, la letalidad, ocasionada fundamentalmente por complicaciones respiratorias, es muy superior en las personas de edad avanzada (> 65 años) o con enfermedades de base que condicionan un alto riesgo de infección.

La gripe en los niños es motivo de un elevado consumo de recursos sanitarios. La enfermedad en la edad infantil tiene un notable impacto socioeconómico ya que comporta un acusado absentismo escolar y laboral en los padres, bien por enfermar contagiados por los hijos, o bien por cuidarlos mientras están enfermos.

 

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

Vacunas trivalentes inactivadas de administración intramuscular

  • Vacunas de virus fraccionados. Se obtienen mediante la ruptura de la membrana lipídica del virus con disolventes o detergentes, fraccionándola y purificando los componentes antigénicos protectores (HA y NA). Además llevan otros componentes virales como proteínas, lípidos y ARN. Son ampliamente utilizadas en nuestro medio.
  • Vacunas de subunidades. Están constituidas por los antígenos inmunizantes de superficie purificados, HA y NA exclusivamente, eliminándose en su composición el resto de productos virales que contenían las anteriores vacunas, por lo que su reactogenicidad es muy escasa. Son igualmente muy utilizadas en nuestro medio.
  • Vacunas de subunidades adyuvadas. Son vacunas de subunidades que tienen potenciado su efecto inmune por la adición de un adyuvante (MF59). Presentan la ventaja de potenciar su inmunogenicidad sobre todo en las personas mayores. Están disponibles solamente para adultos.
  • Vacunas de subunidades virosómicas. Son igualmente vacunas de subunidades adyuvadas que utilizan partículas similares a la cápsula viral (virosomas) donde se integran los antígenos protectores (HA y NA), imitando de esta forma el mecanismo de presentación que ejerce el virus salvaje. Están disponibles en España para adultos y niños.

Vacuna antigripal para la estación epidémica 2015-2016

Anualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decide las cepas de virus de la gripe que deben incluir las vacunas antigripales. Las cepas que contiene la vacuna de la campaña 2015-2016 se muestran en la tabla 26-1.

Para esta temporada 2015-2016, la cepa A/H1N1 elegida procede de la cepa H1N1-2009, que ha sido empleada desde entonces en todas las campañas. Las cepas A/H3N2 y B (linaje Yamagata) propuestas para las vacunas trivalentes, son distintas de las de 2014-2015 y, sin embargo, la cepa B (linaje Victoria) adicional recomendada para las tetravalentes es la misma que la empleada en las campañas 2013-2014 y 2014-2015.

Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal para la temporada 2015-2016 (recomendaciones de la OMS).

  • Cepa viral similar a A/California/7/2009 (H1N1)pmd09*
  • Cepa viral similar a A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)
  • Cepa viral similar a B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata)**

* La cepa vacunal de virus de la gripe A (H1N1) está derivada del virus de la gripe A pandémica 2009.
** Las vacunas tetravalentes incluirán una cepa B adicional, similar a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria).

La efectividad de la vacuna durante la temporada 2014-2015 ha sido menor de la esperada, en comparación con años previos, debido a la menor similitud de las cepas circulantes, fundamentalmente la cepa H3N2, con relación a las elegidas para la vacuna del año pasado.

Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años

En el momento actual las únicas vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años en nuestro medio son los preparados trivalentes y tetravalentes inactivados, procedentes de cultivos en huevos embrionados de gallina, para su administración por vía intramuscular, y las vacunas atenuadas intranasales tetravalentes para la edad entre 2 y 18 años.

Se están incorporando, de forma progresiva, diversos productos novedosos (vacunas vivas atenuadas, nuevas vacunas adyuvadas, tetravalentes, de cultivos celulares, etc.) y con vías de administración alternativas (vía intranasal, intradérmica, etc.). Sin embargo, de las vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años en nuestro medio, en el momento actual, las más ampliamente empleadas son las trivalentes inactivadas, procedentes de cultivos en huevos embrionados de gallina, para su administración por vía intramuscular. Aunque también están disponibles las inactivadas tetravalentes y las vacunas tetravalentes atenuadas intranasales, aún no se han incorporado a la vacunación ofertada por las administraciones sanitarias de ninguna comunidad autónoma, aunque sí pueden adquirirse de forma privada.

En la tabla 26.2 se exponen todas las vacunas antigripales disponibles para menores de 18 años autorizadas actualmente en España para la temporada 2015-2016. Todas estas vacunas cumplen con la recomendación actual de la OMS y con la aprobación de la Unión Europea para esta campaña.

Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años disponibles en España.

Nombre comercial

Laboratorio

Características

Presentación

Dosificación

Vía de Admón.

Edad
autorizada

Chiroflu®

Novartis

Subunidades inactivadas
Trivalente
Sin adyuvante

Jeringa con
0,5 ml
precargada

- Mayores de 36 meses: 0,5 ml
- Niños de 6-35 meses: experiencia limitada. Se han administrado dosis de 0,25 ml o 0,5 ml

IM

> 6 meses

Fluarix Tetra® GSK Virus fraccionados e inactivados
Tetravalente
Sin adyuvante
Jeringa con
0,5 ml
precargada
- A partir de 36 meses: 0,5 ml IM

> 36 meses

Fluenz Tetra®

AstraZeneca

Virus vivos atenuados
Tetravalente

Aplicador nasal con 0,2 ml
Envases multidosis

- 0,2 ml a razón de 0,1 ml en cada fosa nasal

lntranasal

2-17 años

Inflexal V®

Crucell

Subunidades inactivadas
Trivalente
Adyuvante / transportador: virosomas

Jeringa con
0,5 ml
precargada

- A partir de 36 meses: 0,5 ml
- Niños de 6-35 meses: experiencia limitada. Se han administrado dosis de 0,25 ml o 0,5 ml

IM

> 6 meses

Influvac®

Abbott

Subunidades inactivadas
Trivalente
Sin adyuvante

Jeringa con
0,5 ml
precargada

- A partir de 36 meses: 0,5 ml
- Niños de 6-35 meses: experiencia limitada. Se han administrado dosis de 0,25 ml o 0,5 ml

IM

> 6 meses

Mutagrip®

Sanofi Pasteur
MSD

Virus fraccionados e inactivados
Trivalente
Sin adyuvante

Jeringa con
0,5 ml
precargada

- A partir de 36 meses: 0,5 ml
- Niños de 6-35 meses: experiencia limitada. Se han administrado dosis de 0,25 ml o 0,5 ml

IM

> 6 meses

Vaxigrip®

Sanofi Pasteur
MSD

Virus fraccionados e inactivados
Trivalente
Sin adyuvante

Jeringa con
0,5 ml
precargada

- Mayores de 36 meses: 0,5 ml
- Niños de 6-35 meses: experiencia limitada. Se han administrado dosis de 0,25 ml o 0,5 ml.

IM

> 6 meses

IM: vía intramuscular.
Influvac®, Fluarix Tetra®, Mutagrip®, Optaflu® (adultos) y Vaxigrip® tienen actualizada en este momento la FT con las cepas 2015-16; Fluenz Tetra, en España, seguirá con envases de 10 unidades en esta campaña.

 

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

La eficacia en niños es limitada y mejorable. En menores de 2 años la eficacia es escasa y entre los niños de 2 y 9 años se estima en un 50-65 %. La eficacia de la vacuna depende también del grado de similitud entre las cepas de los virus incluidos en las vacunas y de los virus que estén en circulación durante la temporada gripal.

 

6. Vías de administración

La vía de administración es mediante inyección intramuscular profunda, salvo para la vacuna intranasal. Para los niños pequeños que aún no andan, el sitio preferido para la administración de la vacuna es la zona anterolateral externa del muslo y para el resto es el deltoides.

En pacientes con alteraciones de la coagulación o que reciben terapia anticoagulante se recomienda la administración de las vacunas antigripales no adyuvadas por vía subcutánea.

La vacuna debe conservarse entre +2 ºC y +8 ºC y aplicarse preferiblemente a temperatura ambiente. El periodo de validez es de un año.

 

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

La vacunación frente a la gripe es anual. La vacuna debe ser administrada durante el otoño de cada año (de octubre a diciembre en el hemisferio norte) antes del inicio de la temporada gripal.

El esquema de vacunación de la gripe depende de la edad del niño y de la recepción previa, o no, de la vacuna de gripe. En la tabla 26.3 se indica el esquema de vacunación recomendado por edad.

En los niños menores de 9 años, para la obtención de una protección óptima frente a la gripe, son necesarias 2 dosis de la vacuna, separadas por, al menos, 4 semanas. La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para asegurar así que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio o al comienzo de la actividad gripal, ya que la protección es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe. Sería suficiente una sola dosis si el paciente ha recibido, al menos, 2 dosis de vacuna en temporadas previas (no es necesario que estas hayan sido administradas en la misma temporada).

Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2015-2016 según la edad del niño y los antecedentes de vacunación antigripal.

Edad Posología
6 meses a 8 años

- Entre 6 y 35 meses la dosis es de 0,25 ml, aunque hay estudios con 0,5 ml que demuestran mayor inmunogenicidad.

- A partir de 36 meses es de 0,5 ml.

- Numero de dosis: dependerá del antecedente de vacunación antigripal en temporadas anteriores:
       - 2 dosis, separadas por, al menos, 4 semanas.
       - 1 dosis: sería suficiente una sola dosis si hubiera recibido, al menos, 2 dosis de vacuna con anterioridad. No siendo necesario que las 2 dosis previas hayan sido administradas en temporadas consecutivas.

9 años en adelante

- 0,5 ml

- Número de dosis: una dosis cada temporada, si existe indicación para ello, independientemente de los antecedentes de vacunación antigripal en temporadas anteriores.

En cuanto a la cantidad de antígeno en cada acto de vacunación antigripal por vía intramuscular, está aceptada de forma general la administración de la dosis completa (0,5 ml) en mayores de 36 meses. En niños de 6 a 35 meses no hay una evidencia clara sobre la idoneidad, en términos de inmunogenicidad, eficacia y seguridad, de la administración de la mitad de la dosis (0,25 ml) o bien la dosis completa, como en mayores de esa edad. Un estudio reciente demostró que se producía una mayor respuesta inmunitaria frente a H1N1 con la dosis completa, sobre todo en aquellos que habían sido vacunados previamente, y que no había diferencias de seguridad entre ambas pautas. Otros estudios han encontrado resultados similares, incluso algunos con diferencias significativas en cuanto a inmunogenicidad para los tres antígenos.

Recomendaciones de vacunación antigripal en la infancia. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Temporada 2015-2016:

Con relación a la infancia y a la adolescencia, el CAV-AEP recomienda la vacunación antigripal con preparados trivalentes inactivados en los siguientes casos:

1) Grupos de riesgo: niños a partir de los 6 meses de edad y adolescentes en las siguientes situaciones o enfermedades de base:

  • Enfermedad respiratoria crónica (p. ej. fibrosis quística, displasia broncopulmonar, bronquiectasias, asma e hiperreactividad bronquial, etc.).
  • Enfermedad cardiovascular grave (congénita o adquirida).
  • Enfermedad metabólica crónica (p. ej. diabetes mellitus, errores congénitos del metabolismo, etc.).
  • Enfermedad crónica renal (p. ej. insuficiencia renal, síndrome nefrótico, etc.) o hepática.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal crónica.
  • Inmunodeficiencia congénita (se excluye el déficit aislado asintomático de IgA) o adquirida (incluye la administración de corticoides sistémicos a dosis altas y mantenidas).
  • Asplenia funcional o anatómica.
  • Enfermedad oncológica.
  • Enfermedad hematológica moderada o grave (p. ej. hemoglobinopatía con repercusión clínica, leucemia, etc.).
  • Enfermedad neuromuscular crónica y encefalopatía moderada o grave.
  • Malnutrición moderada o grave.
  • Obesidad mórbida (IMC mayor o igual a 3 desviaciones estándar por encima de la media).
  • Prematuridad.
  • Síndrome de Down u otros trastornos genéticos con factores de riesgo.
  • Tratamiento continuado con ácido acetilsalicílico (por riesgo de síndrome de Reye en el caso de infección por virus gripal).
  • Embarazo en adolescentes.

2) Niños sanos a partir de los 6 meses, adolescentes y adultos sanos que convivan (convivientes y cuidadores) con pacientes de riesgoa.

Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes.

Notas: a Se insiste en la vacunación del entorno familiar cuando existan lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo, ya que éstos no pueden recibir la vacuna antigripal.

Las vacunas antigripales han demostrado tener un perfil de seguridad muy alto, como así lo demuestran numerosos estudios, incluido alguno reciente realizado en nuestro medio.

Es un deber de todos los profesionales sanitarios implicados informar y recomendar la vacunación antigripal a las personas en las que está indicada, tan pronto como esté disponible la vacuna, obteniéndose el máximo beneficio si la aplicación se produce antes del inicio de la estación gripal. De todas formas, si no se ha podido administrar a tiempo, puede hacerse en cualquier momento de la temporada, mientras exista circulación del virus.

Debe insistirse en la vacunación frente a la gripe estacional de todos los adultos que sean contactos domiciliarios (convivientes o cuidadores) de niños y adolescentes que pertenezcan a los grupos de riesgo (ver apartado 1). Es especialmente importante la vacunación del entorno familiar cuando existan lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo, ya que éstos no pueden recibir la vacuna antigripal. Igualmente, se hace hincapié en la recomendación de la vacunación antigripal del personal sanitario que trabaja con niños y en las embarazadas con el fin de proteger mediante los anticuerpos transplacentarios a los niños en los primeros meses de la vida.

Para el CAV-AEP, la vacunación antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos representa un beneficio evidente y constituye una oferta de salud incuestionable.

 

8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal

8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

8.3. Niños inmunodeprimidos

8.4. Vacunación en la embarazada

8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios

8.6. Nuevas vacunas antigripales

 

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal

Dado que los niños son la fuente principal de propagación del virus de la gripe en la comunidad (familia, escuela, etc.), que eliminan una mayor carga viral y durante más tiempo que los adultos, que las mayores tasas de incidencia se registran en la población menor de 15 años y que la tasa media de hospitalización en menores de 5 años es de alrededor de 1 por 1000 niños sanos, el CAV-AEP considera que los niños mayores de 6 meses sanos y no incluidos en los grupos de riesgo anteriormente mencionados pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan y su pediatra lo considera conveniente. Esta actitud preventiva proporciona al niño o adolescente vacunado una protección individual directa, además de favorecer una protección familiar y comunitaria indirectas.

La vacunación antigripal universal de todos los niños, en el momento actual en nuestro medio y con las vacunas disponibles, plantea diversas dudas y algunos inconvenientes:

  1. Necesidad de añadir anualmente una inyección al calendario de vacunaciones, con los problemas inherentes de implementación y aceptabilidad.
  2. La efectividad de las vacunas antigripales trivalentes inactivadas en niños menores de 2 años es baja.
  3. El coste sería elevado y no existen, en nuestro medio, suficientes datos de eficiencia en la edad pediátrica.
  4. Capacidad de implantación en nuestro medio de vacunas atenuadas intranasales y de preparados tetravalentes para su uso en pediatría, que proporcionan una mayor protección y aceptabilidad, en comparación con las inactivadas trivalentes.

Actualmente, solo algunos países realizan vacunación universal en niños sanos, aunque en diferentes periodos etarios, como Estados Unidos, Canadá e Israel desde hace varios años y algunos países europeos de forma más reciente, como Reino Unido, Finlandia, Austria, Eslovenia y Malta.

8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

Las vacunas antigripales actualmente disponibles contienen mínimas cantidades de huevo, ya que son vacunas procedentes de cultivos en huevos de gallina. Aún no están disponibles en nuestro país, aunque si autorizadas, las vacunas cultivadas en medios celulares, así como las obtenidas por tecnología recombinante y, por tanto, exentas totalmente de proteínas de huevo. Con relación a la vacunación antigripal en la edad pediátrica y la alergia al huevo, el CAV-AEP, junto con la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergia y Asma Pediátrica (SEICAP), hace las siguientes consideraciones y recomendaciones:

  1. Las reacciones alérgicas debidas a la administración de vacunas antigripales son muy infrecuentes. Una reacción anafiláctica grave tras la administración de una dosis previa de la vacuna antigripal, independientemente del componente sospechoso de ser responsable de la reacción, es una contraindicación absoluta para la administración de esta vacuna.
  2. El antecedente de reacción anafiláctica grave inmediatamente o de minutos a horas después de una exposición al huevo, que precisó el empleo de adrenalina u otras actuaciones médicas urgentes tras ella, harán que no se recomiende la administración de la vacuna antigripal. Si se considera que la vacunación es muy necesaria, esta deberá administrarse, previa valoración por un alergólogo pediátrico, en un recinto hospitalario con los medios adecuados para el tratamiento de la anafilaxia. Los CDC recomiendan, en estos casos, un periodo de observación mayor del habitual tras la administración de la vacuna. Asimismo, en el caso de lactantes con patología de base alérgica, en quienes, sin haber tomado antes huevo, se ha comprobado sensibilización al huevo (mediante prick-test o determinación de IgE específica al huevo), se recomienda la misma actitud de prudencia.
  3. El antecedente solamente de urticaria u otras manifestaciones clínicas no graves, tras la exposición al huevo, no contraindica la administración de la vacuna antigripal. Tras la emisión de esta recomendación por los CDC para la campaña 2012-2013, no se ha observado un incremento de las reacciones en el informe del VAERS sobre esa campaña.
  4. Algunas personas que se consideran alérgicas al huevo podrían realmente no serlo y la alergia estar condicionada por otros componentes de estas vacunas, como la gelatina, por ejemplo.
  5. Algunas medidas, tales como administrar la vacuna dividida en dos subdosis y en dos etapas, así como las pruebas cutáneas (prick test) previas, no son recomendables.

Dentro de las recomendaciones generales de inmunización es necesario tener siempre presente que, como tras cualquier acto vacunal, se debe observar al niño durante, al menos, 30 minutos tras la administración de la vacunación antigripal. Además, las vacunas deben administrarse por personal entrenado en el reconocimiento rápido de reacciones alérgicas y con equipo disponible para el tratamiento de la anafilaxia.

Existen datos escasos sobre el uso de la vacuna intranasal en alérgicos al huevo. Dos estudios prospectivos, recientemente publicados, realizados en Canadá y en Reino Unido, muestran una excelente seguridad en niños mayores de 2 años con antecedentes de alergia al huevo.

8.3. Niños inmunodeprimidos

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los virus de la gripe ingresan con más frecuencia en el hospital que los no inmunodeprimidos. La mortalidad de la neumonitis en estos pacientes, dependiendo del tipo y grado de inmunosupresión, oscila entre el 3 % y el 10 %.

Aunque la inmunogenicidad de las vacunas antigripales es menor en los pacientes inmunodeprimidos, una proporción sustancial de estos alcanzan respuestas protectoras capaces de prevenir la enfermedad. Sin embargo, dado que muchas veces estos pacientes no consiguen respuestas protectoras, la importancia de la vacunación antigripal anual de las personas que conviven con ellos es fundamental.

Se recomienda, por tanto, la vacunación antigripal anual de todos los pacientes inmunodeprimidos y de sus convivientes (así como cuidadores y sanitarios) con vacunas inactivadas por vía intramuscular, siempre que tengan más de 6 meses de edad. La vacunación de contactos domiciliarios cobra especial importancia si el inmunodeprimido es menor de 6 meses y por tanto no puede ser vacunado.

La vacuna atenuada intranasal está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos, pero puede emplearse en los contactos de 2 a 18 años de edad, siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) en los 2 meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o bien una inmunodeficiencia combinada grave (IDCG).

8.4. Vacunación en la embarazada

Se recomienda la vacunación durante el embarazo, en cualquier momento del mismo, por parte de todos los organismos internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerio de Sanidad y sociedades científicas), por estos motivos: 1) el embarazo es una situación de mayor riesgo de complicaciones (hasta 18 veces más que las mujeres no embarazadas), fundamentalmente respiratorias, sobre todo a partir del segundo trimestre de la gestación, que pueden provocar problemas tanto a la madre como al feto, describiéndose un incremento de la mortalidad materna, así como una mayor tasa de abortos, cesáreas, partos prematuros y síndrome de dificultad respiratoria en el niño; 2) este recién nacido podrá beneficiarse del paso trasplacentario de anticuerpos frente a la gripe inducido por la vacuna, por lo que, durante los primeros meses de vida, podrá evitar la enfermedad y sus complicaciones.

Según diferentes estudios, vacunando a las embarazadas se consigue reducir, al menos, a la mitad las hospitalizaciones por gripe de sus hijos durante los primeros 6 meses de vida.

8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios

Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la conveniencia de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios que estén en contacto con pacientes.

Los pediatras han demostrado una especial sensibilidad a este respecto, siendo uno de los colectivos sanitarios más proactivos con la vacunación antigripal, como muestran los resultados de la encuesta realizada al inicio de la temporada 2012-2013, con 1585 respuestas de pediatras que ejercen su profesión en España. Hasta el 60 % se habían vacunado todos los años anteriores; por contra, solo el 12,5 % reconocían no haberse vacunado nunca frente a la gripe. Para la campaña antigripal 2012-2013, el 79 % admitieron haberse vacunado o tener intención franca de hacerlo. Por contra, no se habían vacunado ni tenían intención de llevarlo a cabo el 21 %. Aunque este tipo de encuestas tienen muchos sesgos, los resultados sugieren que la tasas de vacunación frente a la gripe entre los pediatras son probablemente de las más altas entre los diferentes profesionales sanitarios. En nuestras manos está ayudar a fomentar esta práctica entre nuestros compañeros.

8.6. Nuevas vacunas antigripales

A continuación se realiza una pequeña reseña del estado actual de las nuevas vacunas antigripales que han hecho aparición en nuestro medio o que lo harán en las próximas temporadas:

- Vacuna atenuada intranasal

Esta vacuna presenta la ventaja de una administración más sencilla que la intramuscular, así como mejores datos de eficacia que las inactivadas en niños. En los metanálisis publicados, proporciona una media de protección del 80 % frente a la gripe confirmada, en comparación con el placebo, y un 50 % en comparación con las vacunas inactivadas. Estas dos cualidades podrían ser determinantes para mejorar la aceptabilidad de la vacunación antigripal, tanto en niños como en la población general, así como entre los profesionales sanitarios.

Actualmente ya se dispone de esta vacuna en España, en formato tetravalente, para la temporada 2015-2016, autorizada para su administración entre los 2 y los 18 años de edad. No está autorizada para su uso en menores de 2 años, inmunodeprimidos, embarazadas, aquellos que estén en tratamiento con salicilatos o que sean alérgicos al huevo. En asmáticos debe guardarse precaución, sobre todo en niños entre 2 y 4 años, aunque no está bien definido el grado de gravedad del asma con el que se debería restringir esta vacuna, si bien parece segura en pacientes con asma leve-moderado. Además, en estudios poscomercialización, se han observado incluso menos incidencia de complicaciones respiratorias en los 42 días siguientes a la administración de la vacuna en niños asmáticos menores de 5 años, en comparación con las vacunas inactivadas.

Países como EE. UU., Canadá, Reino Unido e Israel vienen realizando vacunación antigripal universal en niños sanos en los últimos años. Mientras que EE. UU. recomienda tanto el preparado intranasal como las vacunas inactivadas en niños sanos, en Reino Unido se recomienda preferentemente la vacuna intranasal a la vista de los resultados de mayor protección con dicha vacuna. En Alemania, Suecia y Noruega, para la vacunación de niños con factores de riesgo no inmunodeprimidos, se recomienda el empleo de la vacuna intranasal de forma preferente.

En Reino Unido, en la temporada 2013-2014 comenzó un programa de vacunación universal con el preparado intranasal en niños y adolescentes sanos de 2 a 17 años, basándose en datos de coste-efectividad propios, aunque, dada la dificultad para llevar a cabo el programa, comenzó en niños de 2 a 4 años. En niños de 4 a 11 años, la vacunación se está desarrollando dentro de un programa piloto que abarca ciertas áreas del país, con el que, con un 52 % de cobertura, se ha observado una tendencia a la reducción de casos en niños menores de 11 años. En niños de 2 a 17 años con factores de riesgo, si no existe contraindicación, también se está administrando la vacuna intranasal. El programa continuará esta próxima temporada con vacunación intranasal universal en niños de 2 a 6 años y los datos que se vayan derivando de ella serán muy interesantes para la comunidad científica.

- Vacunas tetravalentes

Existen dos tipos de cepas B (linaje Victoria y linaje Yamagata) antigénicamente diferentes y con protección cruzada limitada. Cada vez hay más datos del impacto real que estos virus B causan en la población, tanto de forma universal como en nuestro medio. En EE. UU., durante la epidemia de 2012-2013, aproximadamente el 20 % de las hospitalizaciones fueron causadas por cepas B, pero 79 de los 149 fallecimientos (53 %) en menores de 18 años, lo fueron por influenza B. En las últimas temporadas, se tiene constancia de que en, al menos, la mitad de ellas circuló la cepa B que no contenía la vacuna trivalente empleada en la campaña. En la temporada 2013-14, en España todos los virus de la gripe A caracterizados fueron del mismo grupo genético que los incluidos en la vacuna de dicha temporada. Asimismo, se caracterizaron genéticamente 17 virus B, 6 pertenecientes al linaje Victoria y 11 al linaje Yamagata (grupo genético B/Wisconsin/1/2010). La vacuna de esa temporada incluía el linaje Yamagata, por lo que no cubriría los virus del linaje Victoria.

Durante la temporada 2014-2015, en Europa, según datos del ECDC, se ha observado que más de la mitad de los casos han sido H3N2, con una cuarta parte de cepas B, predominantemente del linaje Yamagata.

Dadas las dificultades para saber con antelación cuál de las cepas B va a circular predominantemente durante la temporada, el empleo de vacunas antigripales tetravalentes, con dos cepas A y dos cepas B, irá ganando presencia y se incorporará a las campañas de vacunación oficiales. Esta temporada estarán disponibles en España dos vacunas tetravalentes: un preparado inactivado intramuscular autorizado para niños mayores de 36 meses y un preparado intranasal para mayores de 24 meses (ver tabla 26.2).

Los datos de inmunogenicidad y seguridad de las vacunas tetravalentes, tanto las inactivadas como la atenuada intranasal, comparados con las trivalentes, son similares, según los ensayos clínicos publicados en niños, incluido estudios con niños desde 6 meses de edad, así como en adultos. Algunos países de nuestro entorno (Alemania, Reino Unido y Francia) ya las están empleando en niños y adultos. Aunque tendrán un mayor coste, existen estudios de farmacoeconomía que muestran que serían coste-efectivas.

- Vacunas inactivadas desarrolladas en cultivo celular

Se podrían utilizar en las reacciones anafilácticas al huevo. Aprobadas para mayores de 18 años, actualmente solo hay una disponible en España. Existen datos en niños y se están desarrollando más ensayos clínicos, incluidos los niños pertenecientes a los grupos de riesgo.

- Vacunas adyuvadas

Durante la temporada de la gripe pandémica de 2009 se puso de manifiesto la necesidad de tener vacunas antigripales adyuvadas, con el objetivo de disponer de vacunas muy inmunógenas y eficaces, con la menor cantidad de antígeno posible, para así poder fabricar un número considerable de unidades para una posible situación de emergencia. Actualmente, para la edad pediátrica solo existe una presentación en España (tabla 26.2), aunque es posible que en años venideros sea más generalizado el empleo de adyuvantes con el fin de optimizar la respuesta inmunitaria, si se despejan ciertas dudas abiertas sobre la seguridad de ciertos adyuvantes, como la posible asociación de narcolepsia con el adyuvante AS03.

 

9. Administración con otras vacunas y otros productos

Puede administrarse a la vez que el resto de vacunas del calendario de vacunación.

 

10. Efectos adversos

Las vacunas inactivadas frente a la gripe contienen virus muertos o fracciones de los mismos, por lo tanto, no pueden transmitir la enfermedad. Son vacunas generalmente bien toleradas. Pueden aparecer síntomas locales leves (enrojecimiento, dolor e induración) y síntomas generales tales como fiebre, mialgia y malestar, que comienzan a las pocas horas de la vacunación (6-12 horas), desapareciendo espontáneamente en las siguientes 24-48 horas. No existe evidencia sobre la asociación causal entre la vacuna antigripal y el síndrome de Guillain-Barré, sin observarse incremento de la incidencia con la vacunación frente a la de la población general en los estudios realizados. En sujetos que han padecido este síndrome, el riesgo de recidiva es mayor. Se aconseja evitar la vacunación en aquéllos que, no perteneciendo a un grupo de riesgo, desarrollaron la enfermedad en las 6 semanas posteriores a una vacunación antigripal previa.

En algunos países como Suecia y Finlandia se observó en 2009-2010 una aumento inesperado de casos de narcolepsia en adolescentes que recibieron la vacuna antigripal Pandemrix, que contiene el adyuvante antigénico AS03.

 

11. Precauciones y contraindicaciones

En la tabla 26.4 se muestran las contraindicaciones de la vacunación contra la gripe en pediatría.

Tabla 26.4. Contraindicaciones de la vacunación antigripal.

- Reacción alérgica grave a los componentes de la vacuna

- Antecedentes de reacción grave a una dosis previa de la vacuna

- Reacción alérgica grave (anafilaxia) al huevo

- Niños menores de 6 meses

Se consideran precauciones la enfermedad aguda moderada o grave, con o sin fiebre, y el síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas siguientes a la aplicación de una dosis previa de la vacuna antigripal.

 

12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños

Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe

Existen disponibles para la prevención de la gripe en niños dos tipos de medicamentos antivirales: los inhibidores de la neuraminidasa y los adamantanos (inhibidores M2).

Desde septiembre de 2009, más del 99 % de las cepas circulantes de virus de la gripe han sido sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa. Sin embargo, existen altos niveles de resistencia a los adamantanos (amantadina y rimantadina) en las cepas que circulan actualmente, por lo que éstos no deben usarse para la quimioprofilaxis de la gripe.

Inhibidores de la neuraminidasa

El oseltamivir, zanamivir y peramivir son inhibidores de la neuraminidasa, que impiden la liberación de viriones de la célula huésped. Son activos contra los virus influenza tipo A (incluida la cepa H1N1pandémica del 2009-2010) y el virus de influenza B. Oseltamivir y zanamivir están disponibles en España. El peramivir está disponible en Japón, Corea y EE.·UU., su uso es por vía intravenosa y su indicación está limitada solo para adultos.

El oseltamivir o el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. Durante la temporada 2013-2014, el 98,2 % de los virus H1N1 2009 eran susceptibles al oseltamivir mientras que el 100 % de los virus H1N1 2009 analizados eran susceptibles al zanamivir. El oseltamivir y zanamivir utilizados en quimioprofilaxis disminuyen significativamente la enfermedad gripal en los hogares y hospitales de los contactos de pacientes con gripe confirmada por laboratorio. La quimioprofilaxis reduce, pero no elimina, el riesgo de gripe, y potencialmente los pacientes pueden transmitir el virus aunque clínicamente la enfermedad sea prevenida. Igualmente persiste la susceptibilidad a enfermar de gripe una vez que se suspende el medicamento antiviral.

El oseltamivir (Tamiflu®, Ebilfumin®) está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad para la prevención posexposición después del contacto con una persona clínicamente diagnosticada de gripe cuando el virus influenza está circulando en la comunidad. Igualmente está indicado para la prevención a la exposición de la gripe en los lactantes menores de 1 año de edad durante un brote de gripe pandémica (Tabla 26.5). Se administra por vía oral. Está disponible en cápsulas o como un polvo para suspensión líquida.
Las dosis y la duración en la quimioprofilaxis de la gripe varían según el peso (Tabla 26.6):
- 30 mg una vez al día para niños que pesan 15 kg o menos
- 45 mg una vez al día para niños que pesan más de 15 kg y hasta 23 kg
- 60 mg una vez al día para niños que pesan más de 23 kg y hasta 40 kg
- 75 mg una vez al día para niños que pesan más de 40 kg
El oseltamivir es en general bien tolerado, con pocos efectos adversos sobre todo gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos).

El zanamivir (Relenza®) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad. Es un polvo seco administrado por inhalación oral; las dosis se muestran en la tabla 26.6. Este polvo para inhalación no debe ser reconstituido en cualquier formulación líquida y no se recomienda para su uso en nebulizadores o ventiladores mecánicos. No se recomienda para los pacientes con antecedentes de sibilancias o enfermedad respiratoria crónica subyacente por presentar un mayor riesgo de desarrollar broncoespasmo y ocasionalmente pueden tener alguna disminución en su función respiratoria después de la administración del fármaco.
Es generalmente bien tolerado y los eventos adversos más comúnmente comunicados incluyen diarrea, náuseas, signos y síntomas nasales, bronquitis, tos, dolor de cabeza y mareos.

En la vigilancia posautorización se han identificado efectos adversos raros, pero graves, en pacientes con gripe que están tomando inhibidores de la neuraminidasa. Entre estos se incluyen efectos neuropsiquiátricos (delirio, alucinaciones, confusión, comportamiento anormal, convulsiones y encefalitis), muerte y reacciones cutáneas graves (incluyendo necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme).

Tabla 26.5. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños < 1 año de edad.

Edad Dosis recomendada para la profilaxis durante 10 días
< 3 meses No recomendado salvo en situaciones críticas. Datos limitados en este grupo de edad
3-11 meses 3 mg/kg/dosis, una vez al día

Las dosis recomendadas en esta tabla no están indicadas en los niños prematuros, los cuales pueden tener una eliminación más lenta de oseltamivir debido a una inmadurez de la función renal, pudiendo conducir a altas concentraciones séricas del medicamento en los recién nacidos prematuros de menos de un año de edad.

Tabla 26.6.-Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes.

Agente antiviral
Presentaciones
Dosis recomendadas para la profilaxis

Oseltamivir

30 mg cápsulas
45 mg cápsulas
75 mg cápsulas
6 mg/ml suspensión

1 a 12 años ≥ 13 años
≤ 15 kg > 15 a 23 kg > 23 a 40 kg > 40 kg 75 mg una vez al día
30 mg una vez al día 45 mg una vez al día 60 mg una vez al día 75 mg una vez al día

Zanamivir

5 mg por inhalación
(Diskhaler)

Niños ≥ 5 años y adultos
2 inhalaciones (10 mg total por dosis), una vez al día

Si la presentación comercial de la suspensión oral de oseltamivir no estuviera disponible, las cápsulas de oseltamivir se pueden abrir y mezclar con líquidos azucarados.

Adamantanos

Son la amantadina y la rimantadina, también llamados inhibidores M2 por ejercer su acción a nivel de la proteína M2 del virus influenza A, la cual forma un canal de proteínas en la membrana viral que es esencial para la replicación viral eficiente. Los adamantanos no son activos contra los virus influenza tipo B y no se deben usar para la profilaxis de la gripe durante la temporada 2014-2015. Esto se debe a la rápida selección de cepas resistentes y por la posibilidad de aparición de efectos secundarios graves sobre el SNC (cambio de comportamiento, delirio, alucinaciones, convulsiones, etc) por lo que no están recomendados en la actualidad en la profilaxis ni en el tratamiento de la gripe en la edad pediátrica.
Están aprobados para la profilaxis contra la infección del virus de influenza A en niños a partir de 1 año de edad. Aunque la rimantadina no tiene licencia de la FDA para el tratamiento de la gripe en niños menores de 13 años, se han publicado datos que sugieren que es segura y eficaz en niños a partir de 1 año de edad. La rimantadina no está comercializada en España.

Ribavirina

La ribavirina es un análogo de nucleósido que tiene actividad in vitro contra los virus de la gripe A y B. La ribavirina no está aprobada para la prevención de la gripe.

Indicaciones de la quimioprofilaxis

Quimioprofilaxis pre-exposición

Debe reservarse para los niños que están en alto riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la gripe y que no pueden ser protegidos de otra manera durante la época de circulación del virus gripal. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis puede promover la resistencia a los medicamentos antivirales y reducir la disponibilidad de estos para el tratamiento de las personas que están gravemente enfermas o con alto riesgo de complicaciones por la gripe.

Ante la existencia de un brote de gripe estacional en la comunidad, los potenciales grupos de destinatarios para la quimioprofilaxis preexposición pueden incluir los siguientes:

  • Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada en los que está contraindicada la vacuna frente a la gripe.
  • Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada durante las dos semanas siguientes a la vacunación de la gripe.
  • Los familiares y profesionales de la salud no vacunados y que sea probable que tengan contacto estrecho y prolongado con niños no vacunados menores de 24 meses o pertenecientes a grupos de alto riesgo de gripe grave o complicada.
  • El personal y los niños no vacunados en un entorno institucional cerrado (para controlar la aparición de brotes).
  • Los niños de alto riesgo que pueden no responder adecuadamente a la vacuna contra la gripe, incluyendo los inmunocomprometidos (utilizando la quimioprofilaxis como un complemento a la vacunación).
  • Los niños de alto riesgo y sus familiares cuando circulan cepas de virus de la gripe que no se corresponden con las cepas que lleva la vacuna de la gripe estacional de esa temporada.

La duración de la profilaxis pre-exposición depende de la indicación. Para las personas que reciben quimioprofilaxis mientras se espera el desarrollo de una respuesta inmune a la vacuna, la duración es generalmente de dos semanas. En las otras situaciones, esta quimioprofilaxis debe administrarse todos los días durante la duración de la potencial exposición a una persona con gripe. Pautas de duración de 28 días para el zanamivir y de 42 días para oseltamivir han sido bien toleradas, pero no hay datos publicados del uso de pautas con una duración superior a las 6 semanas.

Profilaxis posexposición

La profilaxis posexposición puede ser indicada en los niños que han tenido contacto estrecho con un caso confirmado o sospechoso de gripe durante el periodo de infectividad (es decir, un día antes del inicio de los síntomas y hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre) pertenecientes a grupos de alto riesgo de complicaciones de la gripe. Esta profilaxis está indicada sólo antes de las 48 horas de la exposición más reciente, no estando indicada en el caso de haber transcurrido más de 48 horas desde el último contacto o cuando se produjo el contacto fuera del periodo de infecciosidad de la persona enferma. El tratamiento precoz de las personas expuestas es una alternativa a la profilaxis posexposición. La duración de esta quimioprofilaxis es de aproximadamente siete días después de la última exposición conocida. Para el control de brotes en centros cerrados de larga estancia y hospitales, la quimioprofilaxis debe administrarse durante un mínimo de dos semanas y hasta una semana después de que se identificó el último caso conocido.

 

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