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38. Tétanos

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en junio de 2015

Capítulo 38 - Tétanos

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  6. Vías de administración
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación
  8. Administración con otras vacunas y otros productos
  9. Efectos adversos
  10. Precauciones y contraindicaciones
  11. Profilaxis en caso de heridas o lesiones
  12. Bibliografía
  13. Enlaces de Interés

 

1. Puntos clave

  • El tétanos es una enfermedad aguda causada por una potente exotoxina (tetanospasmina) producida por la bacteria Clostridium tetani.
  • El tétanos sigue siendo un problema importante de salud pública, sobre todo en países en vías de desarrollo, donde su manifestación más importante es el tétanos maternal y neonatal (TMN). En España, en los últimos años la mortalidad se produce fundamentalmente en el grupo de edad de mayores de 60 años (75 % de los casos).
  • La Organización Mundial de la Salud tiene como objetivo la eliminación del tétanos materno y neonatal en todo el mundo (definido como menos de un caso por cada 1000 nacidos vivos), y el mantenimiento de una alta cobertura de vacunación, con 3 dosis de DTP y las dosis de refuerzo pertinentes, para prevenir el tétanos en todos los grupos de edad.
  • La bacteria penetra a través de heridas en la piel, proliferando en condiciones de anaerobiosis en tejidos desvitalizados y necróticos. Produce una clínica de rigidez generalizada y en la musculatura facial. No se transmite de persona a persona.
  • La vacunación con toxoide tetánico (TT) es muy eficaz, siendo ésta la mejor profilaxis. Cualquiera de los preparados farmacéuticos consiguen títulos de anticuerpos ≥ 0,1 UI/ml después de la primovacunación, por encima de los considerados como protectores (0,01 UI/ml).
  • La vacunación infantil recomendada por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP consiste en la administración por vía intramuscular de 3 dosis de TT durante el primer año (2, 4 y 6 meses), y dosis de refuerzo a los 15-18 meses, 4-6 años y a los 11-12 años de edad. Posteriormente será suficiente con una dosis de refuerzo hacia los 60-65 años de edad.
  • El adulto no vacunado requerirá para obtener protección una primovacunación con 3 dosis de vacuna (0, 1 y 6-12 meses), y 2 dosis de refuerzo con un intervalo mínimo de 12 meses con la dosis anterior.

 

2. Introducción

El tétanos es una enfermedad aguda, potencialmente fatal, causada por una potente neurotoxina producida por Clostridium tetani, que es un bacilo anaerobio gram positivo, móvil y formador de esporas. El C. tetani produce dos toxinas: tetanolisina y tetanospasmina. Esta última es la neurotoxina que causa las manifestaciones clínicas del tétanos.

El C. tetani tiene una amplia distribución en la naturaleza, se localiza en el suelo, y se ha detectado en el intestino de animales y humanos. Para que las esporas germinen y den lugar a la proliferación de los bacilos, es necesaria la presencia de necrosis en el lugar de la lesión, que provoque una situación de anaerobiosis, circunstancia que se produce en heridas producidas por punción, desgarro o quemaduras. Las heridas que con mayor frecuencia se asocian a tétanos son las contaminadas con tierra o heces de hombres o animales y aquellas con importantes laceraciones con necrosis tisular. Se han descrito casos asociados al uso de drogas por vía parenteral, mordeduras de animales, cirugía intestinal o broncoaspiración de heces o tierra contaminada. También relacionados con tatuajes y perforaciones corporales (piercing). A veces, no se encuentran antecedentes de una lesión ni una vía de entrada del microorganismo. El periodo de incubación oscila de 4 a 21 días.

La utilización de material no esterilizado en el cuidado del cordón umbilical, puede provocar tétanos neonatal en hijos de madres no inmunizadas, siendo el periodo de incubación de 3 a 14 días.

La enfermedad se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, inicialmente en los maseteros y los músculos del cuello y después en los del tronco. Son características la posición en opistótonos y la expresión facial conocida como “risa sardónica”. La mortalidad oscila entre el 10-90 % en pacientes que reciben tratamiento específico, presentando más riesgo los niños y los ancianos. El tétanos no se transmite de persona a persona.

 

3. Epidemiología de la enfermedad

El tétanos continúa siendo un importante problema de salud pública en muchas partes del mundo, especialmente en los países en desarrollo, donde el tétanos maternal y neonatal es una de las causas principales de morbimortalidad.

En países desarrollados desde principios de los años 2000 la incidencia se situó por debajo de los 0,01 casos por 100 000 habitantes, apareciendo la infección fundamentalmente en la población adulta, sobre todo en personas no vacunadas o parcialmente vacunadas, siendo excepcional en personas vacunadas y en recién nacidos hijos de madres correctamente vacunadas.

La OMS actualizó en 2006 los objetivos principales de la lucha contra el tétanos que son la eliminación del tétanos materno y neonatal en todo el mundo (definido como menos de un caso por cada 1000 nacidos vivos) y el mantenimiento de una alta cobertura de vacunación con 3 dosis de DTP y las dosis de refuerzo necesarias para prevenir el tétanos en todos los grupos de edad.

En España, entre 1997 y 2007, se notificaron a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) una media de 25 casos que ocurrieron fundamentalmente en adultos no vacunados o incorrectamente vacunados, el 83 % de ellos en mayores de 45 años y el 71,3 % en mayores de 60 años. En el año 2012 se notificaron 12 casos con una tasa de incidencia de 0,03 casos por 100 000 habitantes. Existe un registro específico de tétanos neonatal desde 1997, al que no se ha notificado ningún caso hasta el momento actual. En los últimos años, la mortalidad se produce sobre todo en el grupo de edad de mayores de 60 años (75 % de los casos).

 

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

La vacuna antitetánica es un compuesto proteínico, obtenido a partir de la toxina tetánica y modificado por acción del calor y del formaldehído (toxoide o antitoxina). El toxoide se adsorbe mediante precipitación en sales de aluminio.

El toxoide tetánico (TT) se puede distribuir solo o combinado con el toxoide diftérico (Td para uso en adultos), con vacuna antitosferina acelular (DTPa o Tdpa), y con la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b (Hib)(DTPa-Hib). También en forma pentavalente (DTPa, VPI y Hib) o hexavalente (DTPa, VPI, Hib y HB).

El Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda el uso de vacunas combinadas en el calendario de vacunación infantil porque facilita la administración conjunta de varias vacunas en el mismo momento y lugar anatómico, reduce el número de inyecciones y molestias al niño, evita errores de vacunación, acorta los tiempos de administración, mejora las coberturas de vacunación y simplifica el calendario de vacunación.

Por tanto, se recomienda que la vacunación antitetánica en el calendario se realice con la vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) en primovacunación a los 2, 4 y 6 meses. Asimismo puede utilizarse la vacuna pentavalente (DTPa-VPI-Hib) si no está disponible la hexavalente, complementándola con hepatitis B monocomponente si está indicada. La vacuna pentavalente es la idónea para el refuerzo vacunal de los 15-18 meses (cuarta dosis de DTPa-VPI-Hib).

Para su aplicación en las dosis de refuerzo, o en las indicaciones de profilaxis antitetánica, la vacuna antitetánica está combinada con difteria (Td) y con tosferina de carga antigénica estándar o baja (DTPa o Tdpa). En las tablas 38.1, 38.2 y 38.3 se recogen las vacunas autorizadas en España que contienen antígeno tetánico.

Tabla 38.1. Vacunas combinadas de tétanos y difteria de carga antigénica estándar (DTPa) disponibles en España.

Nombre comercial y laboratorio

Composición y producción

Volumen y edad de administración

Presentación

Excipientes y trazas

Hexyon®
Sanofi Pasteur-MSD
(DTPa + VPI + Hib+HB)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico (no menos de 20 UI)
Bordetella pertussis
VHB
Virus Polio Inactivado
Hib

0,5 ml
6 semanas a 24 meses
(por encima de 24 meses no se ha establecida su seguridad)

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio  (0,6·mg Al3+)
- Hidrogenofosfato de disodio
- Dihidrogenofosfato de potasio
- Trometamol
- Sacarosa
- Aminoácidos esenciales incluyendo L-fenilalanina
- Agua
(Puede contener trazas de glutaraldehído, formaldehído, neomicina, estreptomicina y polimixina B)

Infanrix Hexa®
GSK
(DTPa + VPI + Hib + HB)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis
VHB
Virus Polio Inactivado
Hib

0,5 ml
≥ 2 meses
< 7 años
En ficha técnica no hay estudios por encima de 36 meses de edad

Jeringa precargada para reconstituir con Hib liofilizado

- Hidróxido de aluminio, (equivalente a 0,5 mg Al)
- Fosfato de aluminio (AlPO4), (equivalente a 0,32 mg Al)
- Lactosa anhidra
- Cloruro sódico
- Medio 199 conteniendo principalmente aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua

Infanrix-IPV+Hib®
GSK
(DTPa + VPI + Hib)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis
Virus Polio Inactivado
Hib

0,5 ml
≥ 2 meses
< 5 años

Jeringa precargada para reconstituir con Hib liofilizado

- Hidróxido de aluminio, (equivalente a 0,5 mg Al)
- Lactosa anhidra
- Cloruro sódico.
- Medio 199 conteniendo principalmente aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua

Pentavac®
Sanofi Pasteur-MSD
(DTPa + VPI + Hib)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis
Virus Polio Inactivado
Hib

0,5 ml
≥ 2 meses
< 7 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio, (equivalente a 0,3 mg Al)
- Formaldehído y residuos de glutaraldehído
- 2-fenoxietanol
- Medio 199 conteniendo principalmente aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Sacarosa
- Trometamol
- Trazas de estreptomicina, neomicina y polimixina B
- Agua

Infanrix®
GSK
(DTPa)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis

0,5 ml
≥ 2 meses
< 7 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio, (equivalente a 0,5 mg Al)
- Cloruro sódico
- Formaldehído
- Polisorbato 80
- Agua

DTPa: difteria, tétanos, tosferina acelular de carga estándar
VPI: Virus de la poliomielitis inactivado
Hib: Haemophilus influenzae tipo b
HB: Hepatitis B

 

Tabla 38.2. Vacunas de difteria trivalentes de baja carga antigénica (Tdpa) disponibles en España.

Nombre comercial y laboratorio

Composición y producción

Volumen y edad de administración

Presentación

Excipientes y trazas

 

Boostrix®
GSK
(Tdpa)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis

0,5 ml
≥ 4 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio hidratado (Al(OH)3), (equivalente a 0,3 mg Al)
- Fosfato de aluminio (AlPO4), (equivalente a 0,2 mg Al)
- Cloruro de sodio
- Agua

 

Triaxis®
Sanofi Pasteur-MSD
(Tdpa)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis

0,5 ml
≥ 4 años

Vial con 0,5 ml de suspensión inyectable

- Fosfato de aluminio (AlPO4), (equivalente a 0,33 mg Al)
- Fenoxietanol
- Residuos de formaldehído y de glutaraldehído
- Agua

Tdpa: Tétanos, difteria y tosferina de baja carga antigénica 

 

Tabla 38.3. Vacunas de difteria bivalentes de baja carga antigénica (Td) disponibles en España.

Nombre comercial y laboratorio

Composición y producción

Volumen y edad de administración

Presentación

Excipientes y trazas

Anatoxal Tedi®
Crucell Spain S.A.
(Td)
(Uso hospitalario y solo para revacunación)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico

0,5 ml
≥ 5 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio hidratado (contenido de Aluminio, 0,5 mg)
- Hidróxido de sodio
- Cloruro de sodio
- Trazas de formaldehído
- Agua

Diftavax®
Sanofi Pasteur
(Td)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico

0,5 ml
≥ 7 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio (expresado en Al) máximo 0,625 mg
- Cloruro sódico, fosfato de disodio dihidratado, fosfato monopotásico
- Agua

Ditanrix adulto®
GSK
(Td)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico

0,5 ml
≥ 7 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio, 1,5 mg (equivalente a 0,5 mg Al)
- Cloruro sódico
- Residuos de formaldehído
- Agua

DiTeBooster®
Statens SERUM Institute (Td) (Solo para revacunación)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico

0,5 ml
≥ 5 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio hidratado (contenido de Aluminio, 0,5 mg)
- Hidróxido de sodio
- Cloruro de sodio
- Residuos de formaldehído
- Agua

Td: Tétanos y difteria de baja carga antigénica

Presentación y reconstitución

Todas las vacunas con componente antitetánico deben conservarse entre +2 y +8 ºC, no congeladas y protegidas de la luz solar. Si por accidente la vacuna se congela, no se utilizará. En condiciones adecuadas de conservación la vida media es de unos 3-4 años aproximadamente, aunque hay que consultar la fecha de caducidad. Algunos preparados como la vacuna Infanrix Hexa® o la vacuna Infanrix-IPV+Hib® deben ser reconstituidas. En el caso de Infanrix Hexa® se ha demostrado estabilidad durante 8 horas a +21 ºC tras la reconstitución. En el caso de la vacuna Infanrix-IPV+Hib®, la vacuna debe inyectarse inmediatamente tras la reconstitución. La vacuna Hexyon® ya viene preparada para administrar y no precisa manipulación de reconstitución.

 

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

La administración de 3 dosis de toxoide tetánico en mayores de 7 años de edad y de 4 dosis en menores de 7 años de edad consigue niveles de antitoxina suficientes como para estar protegidos, cuyo valor mínimo es 0,01 UI/ml.

Un mes después de la serie primaria de vacunación con 3 dosis, entre el 98,5 % y el 100 % de los niños vacunados con Hexyon®, Infanrix Hexa® o Infanrix-IPV+Hib® presentaron títulos de anticuerpos ≥ 0,1 UI/ml, tanto para difteria como para tétanos. Tras la administración de una 4.ª dosis de Hexyon®, Infanrix Hexa® o Infanrix-IPV+Hib® en el segundo año de vida, el 100 % de los vacunados alcanzaron títulos de anticuerpos ≥ 0,1 UI/ml tanto para difteria como para tétanos. Se ha visto en los estudios de inmunogenicidad en niños a los que se administraron 3 dosis de Pentavac®, empezando a los 2 meses de edad, que un mes después de la tercera dosis, todos desarrollaron un nivel seroprotector de anticuerpos (> 0,01 UI/ml) frente a los antígenos de difteria y tétanos. La duración de la protección conferida por la vacuna Td es de, al menos, 10 años.

La inmunidad frente al tétanos consiste en la producción de anticuerpos Ig G frente al toxoide tetánico. El padecimiento de la enfermedad no conlleva la producción de anticuerpos funcionales que permanezcan en el tiempo, por lo que en pacientes que hayan padecido tétanos es necesaria la administración de la vacuna para alcanzar protección frente a la enfermedad.

La inmunidad frente al tétanos se pierde en el 50 % de los pacientes sometidos a quimioterapia por leucemia o linfoma. Los sometidos a trasplante de médula ósea o de progenitores hematopoyéticos deben ser revacunados.

La efectividad de la vacuna es prácticamente del 100 %, siendo excepcionales los casos de tétanos en personas vacunadas.

 

6. Vías de administración

Todas las vacunas que contienen como componente el toxoide tetánico se administran por vía intramuscular en zona anterolateral externa del muslo en niños pequeños y en el deltoides en niños mayores y en adultos. Sin embargo, en pacientes con alteraciones de la coagulación se podría aplicar por vía subcutánea profunda para reducir el riesgo de sangrado.

 

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

Indicaciones

Vacunación sistemática
Se recomienda administrar el toxoide tetánico combinado con el toxoide diftérico y la vacuna acelular frente a tosferina (DTPa), así como otras formulaciones que incluyen estos antígenos. Para la sexta dosis del calendario, a los 11-12 años de edad, debe utilizarse la vacuna combinada tétanos-difteria tipo adulto (Td) o, preferiblemente la combinada tétanos-difteria-tosferina tipo adulto (Tdpa).

Profilaxis antitetánica
Dependerá del estado de vacunación del paciente y de las características de la herida, precisando en ocasiones tratamiento complementario con gammaglobulina antitetánica.

Vacunación infantil

La vacunación infantil completa consiste en la administración de un total de 6 dosis de vacuna: 3 dosis durante el primer año de vida con un intervalo de 2 meses, pudiendo comenzar a partir de los 2 meses de edad (2, 4, 6 meses de edad). El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, recomienda una dosis de refuerzo entre los 15 y los 18 meses, otra dosis entre los 4 y los 6 años y otra a los 11-12 años de edad. Posteriormente el Ministerio recomienda una última dosis a los 60-64 años de edad.

Primovacunación en adultos

  • Adultos no vacunados
    Se recomienda una pauta de vacunación con tres dosis de Td (0, 1-2 y 6-12 meses).
  • Adultos con primovacunación incompleta
    No se debe reiniciar la pauta de vacunación, independientemente del tiempo pasado desde la última dosis. Se debe completar la pauta hasta completar las 3 dosis, respetando los intervalos mínimos entre dosis (4 semanas entre 1.ª y 2.ª y 6 meses entre 2.ª y 3.ª)

Dosis de refuerzo en adultos

Para mantener una adecuada inmunidad frente al tétanos, se recomienda, tras haber completado la vacunación primaria, una dosis de vacuna Td cada 10 años o, preferiblemente, Tdpa hasta completar las 5 dosis con las que se considera que un adulto está bien vacunado. Los intervalos mínimos entre la 3.ª y la 4.ª y entre la 4.ª y la 5.ª son de 1 año.

  • Vacunados correctamente en la infancia:
    Una dosis de refuerzo en torno a los 60-64 años.
  • Vacunados de forma incompleta en la infancia:
    Administrar las dosis de refuerzo necesarias hasta alcanzar un total de 5 dosis, incluyendo la primovacunación con 3 dosis.
  • Primovacunados en la edad adulta:
    Las personas que hayan recibido 3 dosis en la edad adulta deben recibir 2 dosis de refuerzo hasta completar las 5 dosis. El primer refuerzo puede recibirse 10 años después de la tercera dosis, aunque el intervalo mínimo es de 12 meses. El segundo refuerzo puede recibirse 10 años después de la cuarta dosis, aunque el intervalo mínimo es de 12 meses.

 

8. Administración con otras vacunas y otros productos

Puede administrarse coincidiendo con otras vacunas, aplicadas en diferente sitio y con diferentes agujas y jeringas. La vacuna puede administrarse de forma simultánea a la gammaglobulina antitetánica utilizada para la profilaxis, siempre en lugares anatómicos distintos.

No se conocen interacciones ni incompatibilidades con otros productos biológicos ni con otros fármacos.

 

9. Efectos adversos

Las vacunas que contienen el componente antitetánico presentan generalmente una buena tolerancia. Las reacciones más frecuentes son de carácter local, como eritema, induración y dolor en el lugar de la inyección, en los 10 días siguientes a la vacunación, y raras veces formación de granulomas. En personas que han recibido múltiples dosis de refuerzo previas, pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo Arthus) con reacción local importante, debido al alto nivel de anticuerpos circulantes. Las reacciones anafilácticas de tipo inmediato son excepcionales.

 

10. Precauciones y contraindicaciones

Como cualquier otra vacuna está contraindicada en personas con enfermedad febril aguda grave o con antecedentes de anafilaxia a alguno de los componentes de la vacuna. Es una precaución haber tenido un síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas siguientes a la aplicación de la vacuna o una neuropatía periférica. La vacuna DT está contraindicada en mayores de 7 años, pero ya no está comercializada ni siquiera como medicamento extranjero, por lo que si fuera necesario se utilizará la Td, incluso en menores de 7 años.

 

11. Profilaxis en caso de heridas o lesiones

La profilaxis antitetánica en caso de herida debe contemplar tres aspectos fundamentales: 1.- Características de la herida (si tiene o no riesgo tetanígeno); 2.- Número de dosis de vacuna antitetánica recibidas con anterioridad, y 3.- Tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna antitetánica recibida. Se procederá tal como se indica en la tabla 38.4.

Tabla 38.4. Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica en heridas.

Situación de vacunación▼

HERIDA LIMPIA1

HERIDA TENANÍGENA2

Vacuna Td

Vacuna Td

IGT3

No vacunado, menos de 3 dosis o situación desconocida

1 dosis
(completar la pauta de vacunación)

1 dosis
(completar la pauta de vacunación)

1 dosis en un lugar diferente de administración

3 o 4 dosis

No necesaria
(1 dosis si hace >10 años desde la última dosis)

No necesaria
(1 dosis si hace >5 años desde la última dosis)

Solo en heridas de alto riesgo4

5 o más dosis

No necesaria

No necesaria
(si hace >10 años de la última dosis, valorar la aplicación de 1 única dosis adicional en función del tipo de herida)

Solo en heridas de alto riesgo4

Notas:
(1) Herida limpia: las no incluidas en el apartado siguiente. No precisan IGT.
(2) Herida tetanígena: herida o quemadura con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis sistémica.
(3) IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en un lugar separado de la vacuna. En general se administra una única dosis de 250 UI por vía intramuscular. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. La protección que induce es inmediata, pero con una duración máxima de 4 semanas.
(4) Herida de alto riesgo: aquella herida tetanígena contaminada con gran cantidad de material que puede contener esporas o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado. En inmunodeprimidos (incluidos VIH) y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una dosis de IGT en caso de herida tetanígena, independientemente del estado de vacunación.

 

12. Bibliografía

  1. Bernal González PJ, Pérez Martín JJ. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª ed. Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 473-82.
  2. Borrow R, Balmer P, Roper M. The immunological basis for immunization series. Module 3: Tetanus 2006 Update. World Health Organization 2006. Immnunization, Vaccines and Biologicals. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595551_eng.pdf
  3. de Melker HE, van den Hof S, Berbers GA, Nagelkerke NJ, Rümke HC, Conyn-van Spaendonck MA. A population-based study on tetanus antitoxin levels in The Netherlands. Vaccine. 1999;18:100-8.
  4. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
  5. Tetanus. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. 12th ed., second printing. Washington DC: Public Health Foundation, 2012. p 291-300. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
  6. Tetanus. Immunisation against infectious disease 2013 - 'The Green Book'. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapte...
  7. Tetanus. Public Health Agency of Canada. Disponible en http://www.phac-aspc.gc.ca/im/vpd-mev/tetanus-eng.php
  8. Tetanus. The Australian Immunisation Handbook. 10th Edition. 2013. Actualizado en la Web. Disponible en: http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Conte...
  9. Vacunación en adultos. Recomendaciones. Vacuna de difteria y tétanos. Actualización 2009. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDi...
  10. World Health Organization (WHO). Maternal and Neonatal Tetanus (MNT) elimination. Disponible en: http://www.who.int/immunization/diseases/MNTE_initiative/en/index.html
  11. World Health Organization (WHO). Tetanus vaccine. WHO Position Paper. Weekly Epidemiological Record. 2006; 81:198-208. Disponible en: http://www.who.int/wer/2006/wer8120.pdf
  12. World Health Statistics. 2012. Disponible en: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012/en/

 

13. Enlaces de interés

 

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