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33. Poliomielitis

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en mayo de 2018

Capítulo 33 - Poliomielitis

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  6. Vías de administración
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación
  8. Administración con otras vacunas y otros productos
  9. Efectos adversos
  10. Precauciones y contraindicaciones
  11. Bibliografía
  12. Enlaces de Interés
  13. Tablas incluidas en el capítulo:

Tabla 33.1. Vacunas combinadas que contienen vacuna de la poliomielitis inactivada disponibles en España


Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Poliomielitis. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; may/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-33

1. Puntos clave

  • El virus de la polio, con sus tres serotipos, es muy contagioso y se transmite fácilmente de persona a persona por vía fecal, oral y respiratoria, y ha sido responsable de numerosos casos de parálisis y muerte en todo el mundo.
  • Gracias a la vacunación y a las mejoras sociosanitarias el número de casos ha descendido drásticamente y varias regiones del mundo han sido certificadas como “libres de polio”, pero, sin el mantenimiento de un nivel adecuado de coberturas de vacunación, la enfermedad puede ocasionar brotes importantes.
  • La poliomielitis no tiene tratamiento y la vacuna es la principal herramienta de que se dispone para el control eficaz de los brotes.
  • En España, desde el año 2004, solo se emplea la vacuna parenteral inactivada (VPI), que actualmente se incluye en los preparados de vacunas combinadas (tetravalentes, pentavalentes y hexavalentes) junto a otros antígenos.
  • La VPI incluye los tres tipos de poliovirus y con solo 4 dosis de vacuna se considera que el nivel de protección es cercano al 100 % y muy duradero.
  • En la actualidad, la OMS recomienda que en los países de baja renta se administre una combinación de vacuna de polio oral bivalente (tipos 1 y 3) VPOb y vacuna de polio inactivada (VPI), como parte del Programa Ampliado de Inmunización en lactantes.

2. Introducción

Los poliovirus son virus ARN pertenecientes al género Enterovirus y a la familia Picornaviridae. Existen tres serotipos de poliovirus (VP1, VP2 y VP3) aunque el VP2 se aisló por última vez en la India en 1999. Su reservorio es exclusivamente humano y está constituido sobre todo por individuos con infección asintomática.

Se transmite fundamentalmente por contacto directo de individuos susceptibles con secreciones respiratorias y heces de infectados, aunque también es posible la transmisión por vía transplacentaria y por mecanismo indirecto a través de fómites contaminados y aguas residuales.

En las secreciones faríngeas se detecta el virus desde las 36 horas de la instauración de la infección hasta 1 o 2 semanas después, y en las heces desde las 72 horas tras la exposición hasta 5 semanas después, o incluso más. El periodo de incubación habitualmente es de 7 a 14 días, aunque puede variar entre 3 y 35 días.

La infección habitualmente es asintomática, en el 95 % de los casos, o cursa con astenia, anorexia y malestar general. La forma más grave de enfermedad es la forma espinal paralítica que ocurre en el 0,1 % de los casos.

Los niños presentan un curso típico bifásico: enfermedad leve de 2-5 días de duración, coincidente con la viremia, seguido de la presentación brusca de la enfermedad grave caracterizada por: cefalea, fiebre, malestar, vómitos, rigidez de nuca, y dolor muscular intenso. Uno o dos días después se instaura debilidad muscular y parálisis flácida que puede afectar a cualquier miembro, y predomina en miembros inferiores. El nivel de afectación es variable y se suele clasificar en espinal, bulbo-espinal y bulbar, siendo este último el tipo de mayor gravedad y mortalidad.

Previo a la instauración de la vacunación el pronóstico de la forma paralítica asociaba una mortalidad del 5-10 % que se elevaba al 20-60 % en los casos con afectación bulbar. Dos tercios de los pacientes con parálisis se quedan con secuelas (debilidad muscular y/o parálisis residual). No existe tratamiento antiviral específico. El manejo es de soporte en la fase aguda y por un equipo multidisciplinar de las secuelas a largo plazo.

3. Epidemiología de la enfermedad

Incidencia mundial

En el año 1988 la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó el objetivo de alcanzar la erradicación mundial de la poliomielitis en el año 2000. A pesar de la tremenda disminución de la incidencia de la enfermedad, y su práctica desaparición en numerosos países, este objetivo ha sufrido varios retrasos. Las regiones de la OMS que ya han obtenido la certificación de “libres de polio”, considerándose interrumpida en las mismas la circulación del virus salvaje autóctono, son las Américas (1994), Pacífico Oeste (2000), Europa (2002) y Asia Sudeste, que lo consiguió el 27 de marzo de 2014. Solo quedan 2 regiones de la OMS en ser declaradas libres de polio (Mediterráneo oriental y África). En 2015 se declaró la erradicación de la cepa 2 del virus de la polio en todo el mundo. Desde 2012, en que se declaró el último caso por tipo 3, todos los casos por virus salvaje los produce el poliovirus tipo 1. A partir del año 2000 se han descrito casos de polio paralítica asociada a la vacuna, fundamentalmente causados por el virus circulante derivado de la vacuna tipo 2, siendo creciente la preocupación por este hecho. En el año 2017 hubo 22 casos de polio por el virus salvaje tipo 1 en el mundo (14 en Afganistán y 8 en Pakistán) y 96 casos de polio paralítica por virus derivado de la vacuna tipo 2 [74 en Siria y 22 en la República Democrática del Congo (RDC)]. A 15 de mayo de 2018 hay 8 casos por viris salvaje tipo 1 (7 en Afganistán y 1 en Pakistán) y 4 casos polio derivado de la vacuna tipo 2 en la RDC.

Hay cuatro estrategias básicas para detener la transmisión de poliovirus salvajes en zonas que están afectadas por la enfermedad o que se considera que corren un alto riesgo de reinfección:

  • Elevada cobertura con cuatro dosis de vacuna antipoliomielítica oral (VPO) en el primer año de vida.
  • Administración de dosis suplementarias de VPO a todos los menores de 5 años durante las campañas o actividades suplementarias de vacunación (ASI).
  • Vigilancia de los poliovirus salvajes mediante la notificación y el análisis de laboratorio de todos los casos de parálisis flácida aguda (PFA) en menores de 15 años.
  • Campañas focalizadas de barrido una vez que la transmisión de poliovirus salvajes esté restringida a focos específicos.

Para que se pueda certificar que una región de la OMS está libre de poliomielitis se tienen que cumplir tres condiciones:

  • Que no haya un solo caso de poliomielitis por poliovirus salvajes durante un mínimo de 3 años.
  • Que las medidas de vigilancia en los países cumplan las normas internacionales.
  • Que cada país demuestre su capacidad para detectar, notificar y responder a los casos importados de poliomielitis.

Antes de que se pueda certificar que el mundo está libre de la enfermedad habrá que demostrar la contención de las reservas de los laboratorios y la seguridad de la gestión de los virus salvajes de la vacuna antipoliomielítica inactivada en los centros de fabricación.

Desde el año 2006 solo había 4 países endémicos de polio en los que nunca se había producido una interrupción de la transmisión del virus salvaje: India, Nigeria, Pakistán y Afganistán.

Desde octubre de 2010 la India no ha vuelto a tener casos de polio, por lo que solo quedan tres países endérmicos (Pakistán, Afganistán y Nigeria), en comparación con los 125 países endémicos que había en 1988. Pero en años recientes se asistió a un aumento del número de casos de enfermedad debida a poliovirus salvaje, de tal forma que en 2013 hubo 389 casos (el 41 % de ellos en países endémicos) y en 2014, 359 casos (el 91 % en países endémicos) habiéndose atajado la exportación de estos virus a países epidémicos como Somalia, Siria, Etiopía, Camerún o Guinea ecuatorial, en unos casos por la propagación del poliovirus de Nigeria y en otros por el de Pakistán.

Además, en 2014 ya se diferencian los casos producidos por poliovirus salvaje (359) y por poliovirus derivado de la vacuna oral (54 casos: 30 en Nigeria, 21 en Pakistán, 2 en Sudán del Sur y 1 en Madagascar).

Asistimos a la propagación internacional de poliovirus salvajes durante 2013 y el primer trimestre de 2014 en los países comentados. Por este motivo la Directora General de la OMS declaró el 5 de mayo de 2014 que este hecho constituía una emergencia de salud pública de importancia internacional y emitió unas recomendaciones, para que esta situación no llevara al fracaso del plan de erradicación mundial de la poliomielitis.

Es importante recordar que cuando Nigeria iba a ser declarada país no endémico, aparecieron 4 casos en 2016, el último en agosto de ese año; pero desde entonces hasta hoy no ha habido nuevos casos, con lo que podrían en 2019 quedar solo 2 países endémicos.

En la actualidad, la OMS ha emitido 17 recomendaciones temporales para limitar la expansión de la polio, que hacen referencia a la vacunación de viajeros internacionales desde los países infectados de polio o con riesgo de transmisión. 

Algunos países libres de poliomielitis pueden exigir la vacunación a los viajeros procedentes de países endémicos, para obtener el visado de entrada (las actualizaciones se publican en el Weekly Epidemiological Record). Esta vacuna está incluida en el calendario de vacunación infantil en nuestro país, de forma que la mayoría de los niños se encuentran inmunizados en el momento del viaje, pero los profesionales debemos ser conscientes de posibles requerimientos vacunales por parte de la Reglamentación Sanitaria Internacional y que puede haber cambios recientes en los países identificados como infectados de polio.

- Consultar mapa de los países infectados de polio, en los que se recomienda la vacunación, tanto para residentes que salen como para viajeros que entran en el país. Fuente: OMS y otros organismos.

En estos momentos hay 3 países que no han cesado en la transmisión de la polio: Afganistán, Pakistán y Nigeria. Para viajar a estos países se exige vacunación reciente. Otros países como Siria y República Democrática del Congo tienen riesgo y transmisión de virus derivado de la vacuna, en estos países la vacunación reciente es recomendable, aunque puede no ser exigible.

Entre las iniciativas del plan estratégico para la erradicación de la polio y la fase final 2013-2018, hay que tener en cuenta la retirada coordinada del componente de tipo 2 de la vacuna antipoliomielítica oral a nivel mundial, realizada en abril de 2016, ya que la mayor parte de casos por virus derivado de la vacuna eran ocasionados por este tipo, que además se había declarado erradicado en 2015. La sustitución de la VPO trivalente por la bivalente debe ser seguida por un esquema de, al menos, una dosis de VPI.

Se puede actualizar esta información en: http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/this-week/

 

Incidencia en España

En 1989 se declararon en España 2 casos de la enfermedad (un caso importado y otro probablemente asociado a la vacuna de virus vivos atenuados). Desde entonces se han declarado en nuestro país: dos casos de poliomielitis paralítica en 1999 (un caso importado y otro probablemente asociado a la vacuna oral atenuada); un caso en 2001 y otro en 2002 (ambos asociados a la vacuna oral atenuada). En 1997 se inició el Sistema de Vigilancia de Parálisis Flácida Aguda en menores de 15 años en el proceso de certificación de la eliminación de la polio en Europa.

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

La vacuna de la poliomielitis inactivada (VPI) forma parte de las vacunas hexavalentes y de las pentavalentes (difteria, tétanos, tosferina, Haemophilus influenzae tipo b [pentavalentes] y hepatitis B [hexavalentes]), así como de la vacuna Tdpa-VPI (tétanos, difteria, tosferina acelular y polio).

La pauta de administración, en la primovacunación durante la primera infancia, es de 2 dosis de hexavalente en los meses 2 y 4, con un intervalo mínimo de 2 meses, y una tercera de refuerzo a los 11 meses de edad, que debe administrarse con un intervalo mínimo de 6 meses respecto a la dosis previa, si bien 4 meses podrían ser aceptables. El último refuerzo se aplicará a los 6 años con vacunas combinadas Tdpa-VPI o DTPa-VPI. En el esquema antiguo de vacunación ( 2, 4, 6 y 18 meses) la 4.ª dosis no se consideraba necesaria si la 3.ª se había administrado con 4 o más años. En EE. UU. la pauta también es de 4 dosis, pero la 3.ª se puede administrar entre los 6 y los 18 meses y la 4.ª se administra entre los 4 y 6 años de edad.

Por otro lado, existe un preparado monocomponente, con una formulación frente a la poliomielitis de virus inactivados de potencia aumentada (VPIa, tipo Salk), pero actualmente solo es accesible como «medicación extranjera» (Imovax Polio), que se reserva para calendarios de rescate y especialmente para personas no inmunizadas que vayan a viajar a zonas endémicas de poliomielitis (Nigeria, Afganistán, Pakistán) o epidémicas como los citados en la epidemiología de la enfermedad. En estos casos, es necesario haber recibido, al menos, 3 o más dosis de vacuna VPI y es conveniente ofrecer otra dosis antes de iniciar el viaje. Las personas que viajan frecuentemente, por periodos cortos, a zonas de polio endémica normalmente necesitan una sola dosis de vacuna después de recibir la serie primaria. En todos los casos el componente frente a la polio de cada dosis contiene 40 unidades antigénicas D de VP1 (Mahonney); 8 unidades antigénicas D de VP2 (MEF-1) y 32 unidades antigénicas D de VP3 (Saukett). Dependiendo del preparado puede contener antibióticos como conservantes (habitualmente polimixina B y neomicina).

Tabla 33.1. Vacunas combinadas que contienen vacuna de la poliomielitis inactivada disponibles en España.

Nombre comercial y laboratorio

Composición y producción

Volumen y edad de administración

Presentación

Excipientes y trazas

Hexyon
Sanofi Pasteur
(DTPa + VPI + Hib+HB)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico (no menos de 20 UI)
Bordetella pertussis
VHB
Virus polio inactivado
Hib

0,5 ml
6 semanas a 24 meses
(por encima de 24 meses no se ha establecida su seguridad)

<7 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio (0,6 mg Al3+)
- Hidrogenofosfato de disodio
- Dihidrogenofosfato de potasio
- Trometamol
- Sacarosa
- Aminoácidos esenciales incluyendo L-fenilalanina
- Agua
(Puede contener trazas de glutaraldehído, formaldehído, neomicina, estreptomicina y polimixina B)

Infanrix Hexa
GSK
(DTPa + VPI + Hib + HB)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis
VHB
Virus polio inactivado
Hib

0,5ml
≥6 semanas
<7 años
En ficha técnica no hay estudios por encima de 36 meses de edad

Jeringa precargada para reconstituir con Hib liofilizado

- Hidróxido de aluminio (equivalente a 0,5 mg Al)
- Fosfato de aluminio (AlPO4), (equivalente a 0,32 mg Al)
- Lactosa anhidra
- Cloruro sódico
- Medio 199 conteniendo principalmente aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua

Vaxelis
MSD
(DTPa + VPI + Hib + HB)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis
VHB
Virus polio inactivado
Hib

0,5ml
≥6 semanas
No estudiada en mayores de 15 meses

<7 años

Jeringa precargada

- Fosfato de aluminio (0,17 mg Al)
- Sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo
- Puede contener trazas de glutaraldehído, formaldehído, neomicina, estreptomicina y polimixina B
- Agua

Infanrix-IPV+Hib
GSK
(DTPa + VPI + Hib)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis
Virus polio inactivado
Hib

0,5ml
≥2 meses
<5 años

Jeringa precargada para reconstituir con Hib liofilizado

- Hidróxido de aluminio (equivalente a 0,5 mg Al)
- Lactosa anhidra
- Cloruro sódico
- Medio 199 conteniendo principalmente aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua

Pentavac
Sanofi Pasteur
(DTPa + VPI + Hib)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis
Virus polio inactivado
Hib

0,5ml
≥2 meses
<7 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio (equivalente a 0,3 mg Al)
- Formaldehído y residuos de glutaraldehído
- 2-fenoxietanol
- Medio 199 conteniendo principalmente aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Sacarosa
- Trometamol
- Trazas de estreptomicina, neomicina y polimixina B
- Agua

Boostrix Polio
GlaxoSmithKline
(Tdpa + VPI)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis
Virus polio inactivado

0,5ml
≥4 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio (equivalente a 0,3 mg Al)
- Fosfato de aluminio (AlPO4), (equivalente a 0,2 mg Al)
- Cloruro sódico
- Medio 199 conteniendo principalmente aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua

DTPa: difteria, tétanos, tosferina acelular de carga estándar
VPI: Virus de la poliomielitis inactivado
Hib: Haemophilus influenzae tipo b
HB: Hepatitis B
Tdpa: tétanos, difteria, tosferina acelular de carga reducida

Presentación y reconstitución

Conservar entre +2 y +8 ºC, protegiendo de la luz. Se recomienda dejar la vacuna unos minutos a temperatura ambiente y agitarla bien antes de usarla para obtener una suspensión homogénea y disminuir las reacciones locales. Las presentaciones que requieren la mezcla de una jeringa precargada con suspensión inyectable y un vial con polvo liofilizado, una vez reconstituidas se deben aplicar inmediatamente. Si se aplicara solo el líquido no debe considerarse válida y debe repetirse la administración correcta posteriormente. No se deben congelar y si esto sucediera, no se debe administrar.

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

Tras la administración de 3 dosis de VPI se consiguen porcentajes de seroconversión próximos al 100 % frente a los 3 serotipos de poliovirus. La inmunidad conferida por estas vacunas de potencia aumentada es muy duradera; en el esquema 2+1 se considera que debe haber un recuerdo a los 6 años de edad.

6. Vías de administración

La administración con las vacunas combinadas es intramuscular. En caso de utilizarse el preparado Imovax Polio puede emplearse también la vía subcutánea.

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

Las indicaciones actuales de vacunación frente a la polio, siempre con VPI, en nuestro país son la vacunación sistemática de la población infantil según los calendarios de vacunación infantil vigentes. Se recogen en el calendario de vacunación infantil del CAV-AEP de 2018, 

Niños menores de 16 años:

Se administra a todos los niños a partir de los 2 meses de edad. Se recomiendan 4 dosis de vacuna: dos dosis iniciales separadas por un intervalo de 2 meses, seguidas de una tercera dosis a los 11 meses. A los 6 años corresponderá un recuerdo junto con tétanos, difteria y tosferina acelular. 

Para niños mayores de 6 años no inmunizados, la serie completa de vacunación consiste en dos dosis de VPI separadas 4-8 semanas, seguidas de un refuerzo 6-12 meses después, aunque también está autorizada la serie 0, 1 y 2 meses. Están indicadas dosis adicionales en niños viajeros aunque tengan vacunación completa con VPI, si ha pasado más de un año de la última dosis y van a viajar más de 4 semanas a países endémicos o con riesgo de transmisión, fundamentalmente en este momento Afganistán, Nigeria, Paquistán y República Democrática del Congo.

En niños no vacunados que viajan a zonas endémicas debe iniciarse vacunación con VPI con esquemas acelerados (3 dosis con intervalo de 4-6 semanas entre cada dosis). Si no está disponible la vacuna VPI y viajan a una región con vacuna VPO disponible serán inmunizados con esa vacuna, advirtiendo a los padres de los posibles efectos adversos (polio vacunal).

En 2014, la OMS indicó que todos los residentes en países que exportan el virus y los visitantes que hayan pasado más de cuatro semanas en uno de esos países deben recibir una dosis de vacuna antipoliomielítica oral (VPO) o de vacuna con poliovirus inactivado (VPI) entre cuatro semanas y doce meses antes de emprender el viaje internacional. Los viajeros procedentes de países que exportan poliovirus deben tener al día su estado de vacunación en el "carné de vacunación amarillo" de la OMS/RSI o en el certificado internacional de vacunación.

Por otro lado, los niños que hubieran iniciado una pauta con VPO por proceder de países aún con esta práctica, deben continuar el esquema con VPI, no siendo necesaria administrar más dosis de las necesarias para acabar el esquema de 4 dosis totales.

Adultos:

En los adultos no inmunes, la vacunación consiste en 3 dosis de vacuna VPI (a los 0, 1-2 y 6-12 meses). En caso de que sea necesario acelerar la vacunación (viajeros internacionales) puede reducirse a un mes el intervalo entre dosis o incluso administrar solamente 2 dosis separadas por un mes de intervalo.

En adultos no inmunizados o aquellos con historia desconocida de vacunación frente a polio está indicada la vacunación en los siguientes casos: viajeros a zonas endémicas o epidémicas, residentes en comunidades en los que viven refugiados o inmigrantes que pueden excretar virus salvaje, trabajadores sanitarios en contacto estrecho con individuos excretores de virus y trabajadores de laboratorio que fuesen a manipular muestras que contengan poliovirus. Recibirán 2 dosis de VPI separadas 4-8 semanas con una tercera dosis a los 6-12 meses.

Los niños y adultos correctamente inmunizados que son sometidos a trasplante de médula ósea o de precursores hemopoyéticos pueden perder su inmunidad frente a poliovirus después del trasplante. Requieren ser revacunados, con 3 dosis de VPI, iniciadas a los 6 meses del trasplante.

8. Administración con otras vacunas y otros productos

Al ser una vacuna inactivada, puede utilizarse simultáneamente con otras vacunas: triple vírica (SRP), varicela, neumococo conjugada, meningococo conjugada, hepatitis B y gripe, siempre administrada en sitios separados y con jeringa y aguja diferentes.

No se conocen interferencias con otros fármacos o productos biológicos. Como con otras vacunas, cabe esperar que, en pacientes que reciban terapia inmunosupresora pueda no alcanzarse una respuesta adecuada.

Por disminución de la serorrespuesta a la vacuna antirrotavirus, no se recomienda la administración simultánea con la vacuna de la poliomielitis oral.

9. Efectos adversos

Se pueden dar reacciones locales (eritema, dolor e induración) en el lugar de la inyección y generales (fiebre o disminución del apetito), pero no se han comunicado efectos adversos graves en relación con la administración del componente VPI.

10. Precauciones y contraindicaciones

Las contraindicaciones son las generales para todas las vacunas.

La vacuna VPI puede administrarse sin riesgo en inmunodeprimidos, así como en niños o adultos que tienen contacto intrafamiliar con inmunodeficientes. La vacuna VPI no está contraindicada en mujeres embarazadas o en el periodo de lactancia, aunque en la gestante solo debe aplicarse si hay un riesgo elevado de exposición a virus salvaje (viaje a zona endémica o exposición a casos importados).

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12. Enlaces de interés

 

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