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34. Rabia

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en abril de 2015

Capítulo 34 - Rabia

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  6. Vías de administración
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación
  8. Administración con otras vacunas y otros productos
  9. Efectos adversos
  10. Precauciones y contraindicaciones
  11. Observaciones
  12. Bibliografía
  13. Enlaces de Interés

 

1. Puntos clave

  • A efectos prácticos, la rabia, cuando se manifiestan los síntomas, debe considerarse una enfermedad mortal, con letalidad del 100 %; de forma que las medidas preventivas son la única forma de garantizar la supervivencia, tras la mordedura de un animal rabioso.
  • La epidemiología de la rabia en Europa occidental ha cambiado debido al aislamiento de virus EBL1 (European bat Lyssavirus) 1 y EBL 2 en murciélagos, la reaparición de la rabia en zorros y la importación ilegal de perros rabiosos desde el norte de África, pasando por la península ibérica.
  • Existe un riesgo incrementado de mordeduras de animales en los niños.
  • Las vacunas antirrábicas disponibles en España son: Rabipur®, vacuna de cultivo celular (células embrionarias de pollo) y Vacuna antirrábica Merieux®, vacuna cultivada en células diploides humanas.
  • Para la profilaxis preexposición deben administrarse tres dosis de vacuna: 0, 7 y 21 o 28 días; en el caso de la vacuna Rabipur® las dosis de recuerdo van en función del riesgo continuo, frecuente o infrecuente, y si se utiliza la vacuna antirrábica Merieux® la pauta es 0, 7, 28 días y un refuerzo a los 12 meses.
  • En la profilaxis posexposición se incluye: manejo de la herida, inmunoglobulina específica y vacuna antirrábica en pauta: 0, 3, 7, 14 y 28 días en la vacuna Rabipur®, y también 5 dosis: 0, 3, 7, 14 y 30 días en el caso de la vacuna antirrábica Merieux®.

 

2. Introducción

La rabia es una encefalomielitis aguda progresiva producida por un virus neurotrópico, el virus de la rabia (VR) de la familia Rhabdoviridae que pertenece al género Lyssavirus. Es una zoonosis vírica de extensión prácticamente universal que ocasiona decenas de miles de muertes cada año en el mundo. Aunque los reservorios naturales son los carnívoros y varias especies de murciélago, en más del 99 % de las infecciones humanas el perro es la fuente de infección. La infección humana aparece generalmente tras una mordedura y con una probabilidad menor, tras arañazos que atraviesen la dermis o al entrar la saliva en contacto directo con la mucosa o con heridas cutáneas abiertas. Es excepcional su adquisición por inhalación de aerosoles o por trasplante de órganos infectados. La ingestión de carne cruda de animales infectados no es una fuente conocida de infección humana.

El periodo de incubación oscila normalmente entre 3 y 12 semanas, aunque en ocasiones excepcionales puede variar de menos de una semana hasta 19 años. En más del 90 % de los pacientes los síntomas comienzan en el primer año tras la exposición. El cuadro clínico puede ser del tipo de encefalomielitis o paralítico. Salvo casos anecdóticos, la letalidad de la enfermedad es del 100 %, la más alta de entre todas las enfermedades infecciosas.

En el caso de viajeros, especialmente los niños, a zonas enzoóticas de rabia, se debe poner especial atención en evitar las mordeduras de animales (perros, monos) y evitar coger murciélagos si se penetra en alguna cueva.

Los niños son los más expuestos al virus de la rabia, son menores de 16 años el 30-50 % de los sujetos que reciben tratamiento tras la exposición.

El riesgo de contraer la rabia después de una mordedura oscila entre el 5 % y el 80 %, dependiendo de: a) la especie animal agresora; b) la gravedad y la localización de la herida; c) la infectividad de la saliva animal; d) la cantidad de inóculo; e) el tipo de cuidados de la herida; f) los factores del huésped; y g) el tipo de virus.

El tratamiento de la rabia tras la exposición se realiza mediante protocolos de la OMS que incluyen: lavado y enjuague de la herida, administración de productos biológicos como inmunoglobulina antirrábica y vacuna, aunque se haya recibido en la preexposición.

 

3. Epidemiología de la enfermedad

La OMS en 2011 ha estimado que anualmente fallecen unas 26 400-60 000 personas por rabia. El 50 % son menores de 15 años. El 95 % de los casos humanos se producen en África y Asia, el 84 % en áreas rurales; siendo en el 99 % de los casos la fuente de infección el perro, por eso la vacunación canina es la pieza clave en la prevención de la enfermedad en humanos.

La enfermedad mata a más personas que la fiebre amarilla, el dengue o la encefalitis japonesa. La epizootia entre animales salvajes en Europa, mantenida fundamentalmente en el zorro rojo y en el perro mapache, se concentra especialmente en los países del este de Europa (Rumania, Croacia, Federación Rusa y Serbia) y en los países de las repúblicas bálticas. Desde finales de los 80, se ha identificado la presencia de otros Lyssavirus productores de la enfermedad cuyos reservorios son los murciélagos insectívoros (EBL 1 y 2).

España permanece libre de rabia en mamíferos terrestres desde 1978, excepto en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. Entre 2001 y 2010 se declararon en España 25 casos de rabia en mamíferos terrestres. En 2013 se han declarado dos casos en perros en Melilla (1 de ellos importado de Marruecos). El 1 de junio de 2013, un perro traído de Marruecos mordió a 4 niños y a 3 adultos, que fueron vacunados, y a 7 perros, con lo que pudo controlarse la situación.

 

 

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

Se dispone en España de dos vacunas antirrábicas: Vacuna Antirrábica Merieux® y Rabipur®, ambas de uso hospitalario, aunque la disponibilidad de la primera es limitada.

Vacuna antirrábica Merieux®

Contiene 2,5 UI de virus inactivado de la rabia de la cepa Wistar cultivado en células diploides humanas por cada dosis de 1 ml. Está fabricada por Sanofi Pasteur MSD e indicada para utilizar en todas las edades con la misma dosis.

Rabipur®

Contiene ≥ 2,5 UI de virus inactivado de rabia de la cepa Flury producido en células embrionarias de pollo purificadas, por cada dosis de 1 ml. Está fabricada por Novartis Vaccines and Diagnostics GMBH & Co. e indicada para utilizar en todos los grupos de edad con la misma dosis de 1 ml.

Presentación y reconstitución

Se deben conservar entre +2 y +8 °C, evitando la luz solar. Con estas condiciones la vida media es de unos 3-4 años aproximadamente.

 

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

Las vacunas son muy inmunógenas en todos los grupos de edad. En la profilaxis preexposición, prácticamente el 100 % de los vacunados alcanzan un título de anticuerpos neutralizantes (≥ 0,5 UI/ml por RFFIT, rapid fluorescent focus inhibition test) considerado como protector a los 28 días de la recepción de la primera dosis. En la profilaxis posexposición se alcanzaron títulos neutralizantes en el 98 % de los receptores a los 14 días de la primera dosis y en el 99-100 % entre los días 28 y 38. Los títulos de anticuerpos decaen progresivamente aunque tanto tras pautas de posexposición como de preexposición todos los vacunados generan respuestas amamnésicas a los 32 y 5-21 años, respectivamente. En ambas situaciones la mayoría de los vacunados disponen de títulos ≥ 0,5 UI/ml antes de la recepción de una dosis de recuerdo.

La efectividad de ambas vacunas en pauta de preexposición y en pauta posexposición, esta última junto al resto de medidas profilácticas, es prácticamente del 100 %.

 

6. Vías de administración

Las dos vacunas se administran por vía intramuscular, en la zona anterolateral externa del muslo en niños pequeños, y en el deltoides en niños más mayores y en adultos. No se administrarán en los glúteos por generar una menor respuesta inmunológica. En personas con alteraciones de la coagulación las vacunas se pueden administrar por vía subcutánea profunda. La OMS admite el uso de la vía intradérmica para ahorrar vacuna y costes en aquellos países en los que se autorice esta vía por ficha técnica.

 

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

Profilaxis preexposición

La vacunación preexposición no elimina la necesidad de una evaluación médica adicional tras una exposición a la rabia, sino que simplifica su manejo, al evitar la administración de inmunoglobulina y disminuir el número de dosis de vacuna requerido.

La indicación deberá consultarse con las autoridades sanitarias. https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/zoon...

Se recomienda la vacunación a aquellos individuos que estén en elevado riesgo potencial de contacto con animales rabiosos o con el virus de la rabia, donde se han de incluir:

  • Al personal de laboratorios que trabaje con virus rábico.
  • Al personal cuya actividad laboral implique el manejo de animales domésticos o salvajes sospechosos de rabia.
  • Al personal que manipule quirópteros, ya sea de forma habitual o esporádica.

Respecto a los viajeros a áreas enzoóticas, especialmente en niños, se recomienda la profilaxis preexposición en estancias superiores al mes, a menos que tengan acceso rápido a servicios médicos de garantía, y para los que vayan a estar menos de un mes, pero estén expuestos a la rabia por su actividad o tengan acceso limitado a dichos servicios. En los menores de un año, y dadas sus limitaciones de movilidad y por tanto, su menor riesgo, se valorará cuidadosamente el mismo antes de indicar la profilaxis.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud...

Figura 34.1. Distribución de niveles de riesgo de contagios humanos de rabia en el mundo. 2013.

Fuente: OMS 2014. http://www.who.int/rabies/Global_distribution_risk_humans_contracting_ra...

Protocolo de vacunación: (de acuerdo a los manuales de la OMS). El riesgo puede ser continuo, frecuente, infrecuente y excepcional.

Pauta de vacunación

Consta de 3 dosis en los días 0, 7 y 21 o 28. Para la profilaxis preexposición deben administrarse tres dosis de vacuna: 0, 7 y 21 o 28 días en el caso de la vacuna Rabipur®, con dosis de recuerdo en función del riesgo continuo, frecuente o infrecuente. Si se utiliza la vacuna antirrábica Merieux®, la pauta es 0, 7, 28 días y un refuerzo a los 12 meses.

La política de administración de dosis de recuerdo variará en función del tipo de riesgo de exposición. En los casos de riesgo continuo se pueden realizar controles serológicos semestrales o bien revacunar con una dosis al año de las series primarias y realizar una analítica 5 años más tarde. En el caso de que los títulos sean ≥0,5 UI/ml se llevaría a cabo una serología cada 3-5 años. Durante todo este proceso si los títulos caen por debajo de los niveles mencionados se administraría una dosis de refuerzo (booster). En los casos de riesgo infrecuente no se recomienda, en general, control serológico o administración de recuerdos vacunales. Para los viajeros que vuelvan a áreas de riesgo con deficiente acceso al sistema sanitario, algunas autoridades sanitarias aconsejan, tras dos años de las series primarias, bien un control serológico o bien directamente una dosis de recuerdo. Otras, en cambio, no recomiendan en esta situación la administración de recuerdos periódicos, sino la profilaxis específica en caso de exposición.

Profilaxis posexposición en no vacunados con anterioridad

Debe considerarse la profilaxis antirrábica en cualquier incidente en el que haya ocurrido una exposición potencial al virus, a menos que no exista rabia en la población animal local. A la hora de indicar la profilaxis, habrá que valorar:

  • El tipo de exposición: el mayor riesgo se asocia a las mordeduras, es menor tras rasguños, arañazos y lameduras en piel no intacta o en mucosas, y nulo tras contacto con sangre, orina o heces de animales potencialmente rábicos. Los dos primeros precisan de una evaluación cuidadosa. Las heridas proximales (en la cara o el cuello) comportan un riesgo mayor que las distales.
  • La epidemiología de la rabia en la zona y el tipo de animal: en la España peninsular e insular las mordeduras por murciélago, aunque no sean visibles, y el hallazgo de esos animales en el dormitorio de niños pequeños o de discapacitados suponen una indicación clara de inmunoprofilaxis. Las mordeduras por perros, gatos, hurones, mofetas, zorros y otros carnívoros precisan una valoración cuidadosa, si bien, en el caso de producirse en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, dado el mayor riesgo, se iniciará de inmediato la inmunoprofilaxis. Las mordeduras de ardilla, hámster, cobayas, ratones, ratas, conejos y liebres no requieren inmunoprofilaxis, ya que no son reservorios del virus y no hay constancia de transmisión a seres humanos.
  • Las circunstancias del incidente: tradicionalmente se considera que los ataques no provocados conllevan un riesgo mayor que los provocados.
  • La disponibilidad del animal agresor para su observación, y su estado de vacunación antirrábica (es muy poco probable que un animal vacunado frente a la rabia con regularidad esté rábico).

Una vez realizada la indicación, la profilaxis antirrábica debe incluir tres elementos fundamentales:

  • Manejo de la herida: es imperativa la limpieza de la herida con suero salino irrigado con jeringa, desbridación, lavado con agua y jabón durante 15 minutos y aplicación posterior de povidona yodada, alcohol al 40-70 % o cetrimida al 0,15 %. Este tratamiento de la herida es, probablemente, el procedimiento más eficaz en la prevención de la rabia. Se evitará en lo posible la sutura de la herida.
  • Administración de inmunoglobulina específica (IGRH): estarían exentos, en general, los que han recibido una pauta completa en pre y posexposición. Proporciona protección pasiva por anticuerpos neutralizantes, que dura unos 21 días aproximadamente. Se administrará toda la dosis alrededor o en el interior de la herida con el objetivo de neutralizar localmente al virus. Si el área a inocular fuera pequeña y la cantidad de inmunoglobulina mucha, se administrará el resto de ésta, en dosis única, por vía intramuscular en una zona alejada de la vacuna. Si fuesen muchas las áreas a inocular e insuficiente la dosis calculada para infiltrar todas las heridas, se podrá diluir la inmunoglobulina con suero salino al medio o al tercio. En sospechas de mordeduras (murciélagos), se administrará todo el volumen de inmunoglobulina por vía intramuscular. No debe administrarse si ha transcurrido más de una semana tras la recepción de la vacuna, por poder interferir con la producción activa de anticuerpos por ésta.

La posología es de 20 UI/kg, tanto para niños como para adultos, y se administrará preferiblemente, aunque en jeringas distintas, coincidiendo con la primera dosis de vacuna. No se sobrepasará la dosis calculada al poder interferir con la respuesta a la vacuna. Se dispone de viales pediátricos de 2 ml con 300 UI y de adultos con 1500 UI por vial de 10 ml.

  • Vacunación: estarían exentos de esta pauta de profilaxis posexposición los vacunados que han recibido un régimen aprobado de profilaxis pre o posexposición en los 5 años previos o aquellos que han recibido otras pautas o vacunas y tienen niveles de anticuerpos neutralizantes séricos ≥·0,5·UI/ml.

Pauta de vacunación

Hay 2 pautas clásicas de profilaxis posexposición:

  • Pauta Zagreb (pauta “2-1-1”) se administran 2 dosis el día 0 (una dosis en deltoides izquierdo y la otra en el derecho) y otra los días 7 y 21, siempre en el deltoides.
  • La pauta tradicional o Essen, utilizada generalmente en España, consiste en 5 dosis administradas por vía intramuscular en los días 0, 3, 7, 14 y 28. En los casos de inmunodeprimidos, pacientes con heridas múltiples, heridas craneofaciales o en áreas profusamente inervadas o en los que se retrase el inicio del tratamiento se puede valorar dar 2 dosis el primer día para continuar con las 4 dosis restantes. Recientemente el Advisory Committee on Immunization Practices de los Estados Unidos (ACIP) y la Organización Mundial de la Salud han aceptado una pauta de 4 dosis (0, 3, 7 y 14 días), a valorar solamente cuando se trate de personas sanas inmunocompetentes que hayan recibido cuidados en la herida más inmunoglobulina específica. Desde Salud Pública, se considera más conveniente utilizar la pauta tradicional de 5 dosis, toda vez que en España no hay desabastecimientos de vacunas y que las fichas técnicas correspondientes aconsejan dicha pauta.

Excepto en inmunodeprimidos, no es necesario realizar control serológico tras una pauta de pre o posexposición. En los inmunodeprimidos se determinará el título de anticuerpos de 2 a 4 semanas después de la finalización de la pauta, y se valorará la administración de una dosis suplementaria de vacuna.

Se revisará, y actualizará en su caso, el estado de la vacunación antitetánica.

Profilaxis posexposición en vacunados con anterioridad

Debe incluir la limpieza y el lavado de la herida, profilaxis antitetánica y pauta de vacuna antirrábica, que variará según esté completa o incompletamente vacunado.

Completamente vacunados

En este apartado se incluyen aquellas personas que en los últimos 5 años han completado una serie habitual de pre o posexposición con vacunas de cultivo celular (aún con títulos ≥ 0,5 UI/ml), o que han recibido pautas no aprobadas con dichas vacunas o con vacunas de tejido nervioso animal y tienen en ambos casos títulos de anticuerpos ≥ 0,5 UI/ml. La pauta de vacunación consiste en 2 dosis de vacuna en los días 0 y 3 y no se administrará inmunoglobulina específica.

Incompletamente vacunados

Incluye a aquellos que hayan recibido una pauta completa, pero hace más de 5 años, y a aquellos con cualquier pauta incompleta pre o posexposición con vacunas de cultivo celular o que hayan recibido vacunas de tejido nervioso. En este caso se administrará una pauta de vacunación de 5 dosis en los días 0, 3, 7, 14 y 28. Se puede valorar la administración de inmunoglobulina específica, caso por caso, según el riesgo.

 

8. Administración con otras vacunas y otros productos

Se pueden administrar simultáneamente, aunque en lugares distintos, con otras vacunas, y será especialmente habitual con la antitetánica.

Posibles interferencias con otros fármacos

El tratamiento prolongado con corticoides o con inmunosupresores puede disminuir la respuesta inmune posvacunal. La inmunoglobulina antirrábica no interfiere con la respuesta a la vacuna y se administrará en lugar diferente al de la vacuna. Si se administra esta Ig no se podrán administrar vacunas vivas parenterales (sobre todo triple vírica y varicela) hasta 4 meses después.

 

9. Efectos adversos

Las reacciones más comunes son dolor e induración en el punto de inoculación. Sistémicamente, pueden aparecer cefaleas, exantemas, mialgias y artralgias. Aproximadamente en el 6 % de los que reciben refuerzos se observa, entre los 2 y los 21 días posteriores, una reacción por complejos inmunes, que se manifiesta clínicamente con urticaria generalizada y síntomas sistémicos que no suelen ser graves.

 

10. Precauciones y contraindicaciones

Ya que la rabia es letal, en la profilaxis posexposición y tras una exposición de alto riesgo, no existe ninguna contraindicación, lo que incluye a niños menores de 1 año, embarazadas e inmunodeprimidos. En profilaxis preexposición, supondrán una contraindicación las reacciones previas graves al principio activo o a cualquiera de sus componentes. La vacuna Rabipur® estaría contraindicada en la profilaxis preexposición de aquellos con alergia grave a las proteínas de huevo. En embarazadas y menores de un año se demorará la profilaxis preexposición, a menos que sea sustancial el riesgo de exposición.

 

11. Observaciones

A pesar de que se recomienda utilizar la misma vacuna tanto en la profilaxis preexposición como en la posexposición, se podrían intercambiar si resultase imprescindible para poder recibir las dosis de vacuna en tiempo.

No contabilizarán la/s dosis recibida/s de vacunas de tejido nervioso animal, por lo que en ese caso se comenzará desde cero con la profilaxis correspondiente.

La OMS admite el uso de estas vacunas por vía intradérmica para ahorrar costes. La posología de esta administración es casi idéntica a la aplicación por vía intramuscular, tanto en pre como en posexposición. Se puede consultar la recomendación de la OMS sobre esta vía en este enlace en español.

 

12. Bibliografía

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13. Enlaces de Interés

 

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