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14. Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor

SECCIÓN III. Inmunización en circunstancias especiales

Actualizado en agosto de 2015

Capítulo 14. Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Aspectos generales

3.1. Introducción
3.2. Personas que conviven en el mismo domicilio que los pacientes inmunodeprimidos
3.3. Vacunas

3.3.1. Hepatitis B
3.3.2. Difteria, el tétanos y la tosferina
3.3.3. Haemophilus influenzae tipo b
3.3.4. Poliomielitis
3.3.5. Neumococo
3.3.6. Meningococo C
3.3.7. Meningococo B
3.3.8. Sarampión, la rubeola y la parotiditis (triple vírica)
3.3.9. Papilomavirus humano (VPH)
3.3.10. Rotavirus
3.3.11. Varicela
3.3.12. Gripe
3.3.13. Hepatitis

  1. Inmunodeficiencias primarias
  2. Asplenia orgánica o funcional
  3. Pacientes con cáncer
  4. Tratamiento inmunosupresor

7.1. Principios generales
7.2. Tratamiento con corticoides
7.3. Otros tratamientos: fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y terapias biológicas

7.3.1. Introducción
7.3.2. Pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas y enfermedades reumáticas con terapia inmunosupresora
7.3.3. Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
7.3.4. Pacientes en tratamiento con eculizumab
7.3.5. Vacunación de los recién nacidos de madres tratadas con anticuerpos monoclonales

  1. Bibliografía
  2. Enlaces de interés
  3. Tablas incluidas en el capítulo:

Tabla 14.1. Vacunación en las inmunodeficiencias primarias más frecuentes


1. Puntos clave

  • Siempre que sea posible, las vacunas indicadas deberán administrarse antes de iniciar la inmunosupresión.
  • Las vacunas vivas atenuadas (triple vírica, varicela, herpes zóster, intranasal de la gripe, BCG, oral frente a la fiebre tifoidea y fiebre amarilla) deberán administrarse antes de las 4 semanas previas a la inmunosupresión y, en todo caso, evitarse en las 2 semanas anteriores a la misma. La vacuna frente al rotavirus está contraindicada en la inmunodeficiencia combinada grave.
  • Una vez establecida la inmunosupresión, las vacunas vivas atenuadas están, por lo general, contraindicadas y solo se pueden administrar pasados 3 meses del cese de la inmunosupresión (6 meses tras un tratamiento con adalimumab, certolizumab pegol, infliximab, rituximab o ustekinumab).
  • Las vacunas inactivadas son seguras en los pacientes inmunodeprimidos, pero, siempre que sea factible, se recomienda administrarlas, al menos, 2 semanas antes del inicio de la inmunosupresión, con vistas a lograr una mejor inmunogenicidad.
  • La respuesta a las vacunas inactivadas en estos pacientes es, con frecuencia, de menor intensidad y duración que en las personas sanas, por lo que se aconseja, siempre que sea posible, verificar la respuesta vacunal mediante serología. Dada su falta de efectividad, no se recomienda administrarlas mientras el paciente esté recibiendo quimioterapia intensiva o en personas que hayan sido tratadas con anticuerpos anti-B, como el rituximab, en los 6 meses previos.
  • En los pacientes inmunodeprimidos se recomienda la vacunación anual frente a la gripe con vacunas inactivadas.
  • La vacunación frente al neumococo se lleva a cabo con pautas mixtas que incluyen las vacunas conjugadas, está especialmente indicada la tridecavalente ([VNC13], utilizando pautas 3+1 siempre que la inmunización comience en los primeros meses de vida) y la vacuna de 23 polisacáridos (VNP23), según las recomendaciones del CAV de la AEP, que extienden la vacunación antineumocócica hasta los 17 años de edad.
  • En los niños con cáncer, las vacunas inactivadas se administran entre 3 y 6 meses después de finalizar la quimioterapia, y las vacunas de microorganismos vivos a partir de los 6 meses. En regímenes con tratamientos que incluyen anticuerpos anti-B (rituximab) se recomienda esperar 6 meses para administrar cualquier vacuna.
  • En los niños con cáncer que hayan completado la primoinmunización de las vacunas incluidas en el calendario vacunal antes de iniciar la quimioterapia, se recomienda administrar dosis de refuerzo de todas las vacunas del calendario a partir de los 3-6 meses de la finalización del tratamiento. Posteriormente, se continúan los calendarios vacunales según la edad del niño.
  • En los niños con cáncer que no hayan completado las dosis de primoinmunización antes de iniciar la quimioterapia, se prefiere revacunar completamente al niño, según su edad. Alternativamente, pueden considerarse como válidas las dosis administradas previamente y continuar con el calendario de vacunación ya iniciado.
  • No hay ninguna evidencia de que las vacunas inactivadas sean efectivas en pacientes con síndromes de carencia grave de anticuerpos (agammaglobulinemia), que estén recibiendo tratamiento con inmunoglobulina intravenosa polivalente periódica, por lo que, con la excepción de la vacunación antigripal, no se recomiendan de forma rutinaria. Sin embargo, como son vacunas seguras, algunos documentos de asociaciones profesionales recomiendan su administración en busca de respuestas celulares protectoras.
  • Todos los convivientes del paciente inmunodeprimido deben tener actualizado el calendario de vacunaciones, haciendo especial énfasis en la vacuna triple vírica, la vacunación frente a la varicela y la de la gripe anual. En ellos está contraindicada la administración de la vacuna oral frente a la polio (VPO) de virus atenuados, que no es un problema en España, porque ya no está comercializada en nuestro país.
  • Se consideran inmunosupresoras las siguientes dosis de prednisona (o dosis equivalente para el resto de fármacos corticoideos): ≥2 mg/kg/día durante 14 días o más; ≥1 mg/kg/día durante 28 días o más; en mayores de 10 kg  de peso, ≥20 mg/día durante 14 días o más. En todos estos casos, la administración de vacunas atenuadas debe retrasarse 1-3 meses después de la finalización de cualquiera las pautas mostradas.
  • La neutropenia aislada o pura no supone contraidicación para ninguna vacunación.

2. Introducción

El número de pacientes inmunocomprometidos ha aumentado de manera progresiva, como consecuencia de la mayor supervivencia de los pacientes con cáncer que son tratados con quimioterapia, el incremento de los trasplantes de órganos sólidos y de progenitores hemopoyéticos, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los tratamientos inmunomoduladores utilizados en diversas enfermedades inflamatorias o autoinmunes. Todos estos pacientes tienen un riesgo más alto que la población general de padecer infecciones, no solo más frecuentes, sino también mucho más graves. La correcta inmunización de estos niños es primordial, aunque muchas veces no es posible llevarla a cabo durante los momentos de mayor riesgo.

3. Aspectos generales

3.1. Introducción

3.2. Personas que conviven en el mismo domicilio que los pacientes inmunodeprimidos

3.3. Vacunas

3.1. Introducción

El grado de inmunodepresión puede variar desde leve o incluso insignificante, a grave y puede ir cambiando en el tiempo, requiriendo un abordaje dinámico. Durante la inmunosupresión, la respuesta a todas las vacunas es subóptima, tanto en la media geométrica de los anticuerpos como en el porcentaje de sujetos que alcanzan el dintel protector. Por ello, la vacunación se debe llevar a cabo en el momento en el que se prevea la máxima respuesta inmunológica, con el menor riesgo. Por la misma razón, se recomienda verificar, siempre que sea posible, la respuesta vacunal mediante serología. Por último, para asegurar la protección será necesario, en muchas ocasiones, administrar dosis de refuerzo.

Las vacunas inactivadas se administran, cuando es factible, al menos, dos semanas antes de iniciar la inmunosupresión, para dar tiempo a que el sistema inmunológico desarrolle las respuestas inmunes adecuadas.

Con algunas excepciones, las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos. Se recomienda que su administración se haga, al menos, 4 semanas antes del inicio de la inmunosupresión, y no se deberían nunca administrar en las dos semanas previas. En el caso de las vacunas inactivadas, se recomienda que se administren, al menos, 2 semanas antes del inicio de la inmunosupresión.

La neutropenia aislada no supone contraidicación para ninguna vacunación.

Se considera inmunosupresión intensa o de alto nivel la que se produce en todas las siguientes circunstancias:

  • Quimioterapia de inducción o consolidación del cáncer.
  • Inmunodeficiencia combinada severa.
  • Los 2 meses siguientes a un trasplante de progenitores hemopoyéticos.
  • La existencia de enfermedad injerto contra huésped.
  • Infección por el VIH, con un porcentaje de CD4 <15 % en lactantes y niños o un número absoluto <200/mm3 en adolescentes y adultos.
  • Dosis de prednisona (o dosis equivalente para el resto de fármacos corticoideos):

- ≥2 mg/kg/día durante 14 días o más.

- ≥1 mg/kg/día durante 28 días o más.

- ≥20 mg/día, en mayores de 10 kg de peso, durante 14 días o más.

  • Tratamiento con inmunomoduladores biológicos, tales como inhibidores del TNF-α o rituximab.

Se considera inmunosupresión leve o de bajo nivel la que se produce en las siguientes circunstancias:

  • Pacientes con infección por el VIH, asintomáticos, con un porcentaje de 15-24 % de linfocitos CD4 en lactantes y niños, y un número absoluto de 200-499/mm3 en adolescentes y adultos.
  • Tratamiento con metotrexate a dosis ≤0,4 mg/kg/semana, azatioprina ≤3 mg/kg/día y 6-mercaptopurina ≤1,5 mg/kg/día.

3.2. Personas que conviven en el mismo domicilio que los pacientes inmunodeprimidos

Todos los convivientes del paciente inmunodeprimido deben mantener actualizado su calendario de vacunaciones, haciendo especial énfasis en la vacunación triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis), la de la varicela, la vacuna frente al zóster y la de la gripe anual. Si tras la vacunación frente a la varicela se produjera un exantema, se deberá evitar el contacto con el inmunodeprimido hasta que aquél desaparezca.

Se recomienda que la vacunación antigripal de los convivientes de 6 o más meses de edad se haga con las vacunas inactivadas. También se pueden utilizar las vacunas intranasales de virus vivos adaptados al frío en los contactos de 2-18 años de edad, siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) en los dos meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o una inmunodeficiencia combinada grave (IDCG).

La vacunación frente a varicela está indicada en todos los contactos domiciliarios susceptibles. La transmisión del virus, desde personas inmunocompetentes que han recibido esta vacuna, solo se ha documentado si desarrollan exantema y en este caso no deberán contactar con el paciente inmunodeprimido mientras persista la erupción cutánea. Los contactos domiciliarios de 60 o más años de edad deben recibir la vacunación frente al zóster (está autorizada a partir de 50 años).

En los convivientes están contraindicadas las vacunas orales frente a la polio (no comercializada en España) y frente a la Salmonella typhi Ty21, por la posibilidad de que estos gérmenes, al ser eliminados por las heces, puedan producir enfermedad en el paciente con la inmunidad alterada. La administración de la vacuna oral frente al rotavirus no está contraindicada en los convivientes de un paciente inmunodeprimido, pero se recomienda que este no tenga contacto con los pañales del niño, al menos, hasta 4 semanas después de la vacunación.

3.3. Vacunas

3.3.1. Vacunación frente a la hepatitis B

3.3.2. Vacunación frente a la difteria, el tétanos y la tosferina

3.3.3. Vacunación frente al Haemophilus influenzae tipo b

3.3.4. Vacunación frente a la poliomielitis

3.3.5. Vacunación frente al neumococo

3.3.6. Vacunación frente al meningococo C

3.3.7. Vacunación frente al meningococo B

3.3.8. Vacunación frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (triple vírica)

3.3.9. Vacunación frente al papilomavirus humano (VPH)

3.3.10. Vacunación frente al rotavirus

3.3.11. Vacunación frente a la varicela

3.3.12. Vacunación frente a la gripe

3.3.13. Vacunación frente a la hepatitis A

A continuación se expone información de cada una de las vacunas habituales en nuestro medio, en su mayoría aplicables a niños inmunodeprimidos, con información tanto general como específica para estos pacientes.

3.3.1. Vacunación frente a la hepatitis B

En general, se recomienda la pauta habitual de 0, 1 y 6 meses, por ser la más inmunógena. Entre 1 y 3 meses después de completar la vacunación, se recomienda determinar títulos de anticuerpos anti-HBs, con mínimo nivel protector de 10 mUI/ml. Se recomienda serología periódica, especialmente si hay exposición a HBsAg. No existe criterio unánime en cuanto a la actitud ante un niño vacunado que no tiene títulos protectores, sobre administrar solo una dosis de refuerzo o la pauta completa de 3 dosis. Sin embargo, esta última opción parece asegurar mayor protección.

3.3.2. Vacunación frente a la difteria, el tétanos y la tosferina

Se recomiendan tres dosis de DTPa como primovacunación (2, 4 y 6 meses) igual que en el calendario habitual y dos refuerzos, a los 18 meses y a los 6 años de vida. A los 14 años se recomienda revacunación con la dosis de baja carga antigénica, Td o, preferentemente, con Tdpa. En pacientes inmunodeprimidos debe realizarse serología periódica y reinmunizar si se pierde la protección.

Dada la mayor carga antigénica de la DTPa con respecto a la Tdpa, algunos autores recomiendan la primera en algunas situaciones de inmunodepresión, como en el trasplante de progenitores hemopoyéticos, incluso por encima de los 7 años de edad.

3.3.3. Vacunación frente al Haemophilus influenzae tipo b

En muchos estados de inmunodepresión hay un aumento de susceptibilidad a las infecciones por bacterias capsuladas, entre otras el Haemophilus influenzae tipo b (Hib). La vacuna conjugada debe administrarse a partir de los 2 meses de edad, con esquema 2, 4, 6 y 12-18 meses, con vacunas combinadas, al igual que el resto de los niños sanos. Se debe administrar además, a cualquier edad, en todo paciente inmunodeprimido no vacunado antes. Para niños inmunodeprimidos de 12 a 59 meses que no estén vacunados o que hayan recibido solo una dosis de vacuna conjugada antes de los 12 meses de edad, se recomiendan 2 dosis con un intervalo de 2 meses. En mayores de 59 meses con esta misma situación, se recomienda 1 sola dosis, independientemente del estado previo de vacunación, aunque algunas guías sugieren administrar 2 dosis, separadas entre sí 2 meses.

3.3.4. Vacunación frente a la poliomielitis

Los niños primovacunados con tres dosis deben recibir un refuerzo a los 18 meses y una 5.ª dosis a los 4 años o después. La protección vacunal disminuye con el tiempo, independientemente del número de dosis recibidas. Ni los pacientes ni los contactos deben recibir la vacuna de la polio oral, que aunque ya no está disponible en Europa, sí sigue formando parte de los calendarios sistemáticos de muchos países en vías de desarrollo. De hecho, en pacientes con antecedente reciente de vacunación con polio oral y que presenten síndromes neurológicos, debe descartase la polio vacunal en un contexto de inmunodepresión.

3.3.5. Vacunación frente al neumococo

Casi todos los pacientes inmunodeprimidos tienen más riesgo de padecer infecciones neumocócicas y, además, más graves que la población general. La respuesta a la vacuna polisacarídica no conjugada 23-valente (VNP23) en esta población es pobre, tanto en la magnitud de los títulos de anticuerpos como en el porcentaje de sujetos que alcanza un dintel protector. La respuesta a las vacunas neumocócicas conjugadas es mejor, pero se desconoce la duración de la misma.
Por las razones comentadas, en todos estos pacientes está recomendada la vacunación antineumocócica, pero siempre con la llamada pauta secuencial:

  1. Pauta de inicio con vacuna conjugada tridecavalente (VNC13). Número de dosis según la edad del niño.

- En menores de 6 meses: pauta 3+1.

- Los niños de 12 a 23 meses es preceptivo que reciban 2 dosis de VNC13 si no hubieran recibido, al menos, 2 dosis en el primer año.

- Los niños de 2 a 5 años sin ninguna dosis previa de VNC13 deben recibir 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 2 meses.

- Los niños de 5-17 años sin ninguna dosis previa de VNC13 deben recibir 1 dosis de VNC13 (como alternativa, pueden administrarse 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 2 meses).

  1. Seguir, a partir de los 2 años de vida, con VNP23, con 2 meses, al menos, de intervalo desde la última dosis de vacuna conjugada.

Si por error o por no estar disponible en su día la VNC13, el paciente recibiera antes la VNP23, se recomienda esperar  8 semanas para la administración de la vacuna conjugada.

En cuanto a la vacuna conjugada, dada la epidemiología actual de la enfermedad neumocócica invasora en España, es de elección la VNC13, por ofrecer la mayor cobertura de serotipos en nuestro medio, con los datos actualmente disponibles. Además, con la aprobación de uso en mayores de 5 años, ya queda autorizada para cualquier persona mayor de 6 semanas de edad.

Se recomienda siempre la pauta 3+1, aunque exista vacunación sistemática 2+1, como ocurre actualmente en casi todo el país (aún quedan 5 CC. AA. y Ceuta por implantarla).

Los niños menores de 2 años que iniciaron vacunación con la heptavalente, pueden ir incorporando a su calendario la VNC13. Si la vacunación con VNC13 comienza cuando el niño es mayor de 12 meses, se recomienda un esquema de vacunación con 2 dosis separadas, al menos, por 8 semanas, al igual que en niños de 24-59 meses. En mayores de 5 años, no vacunados previamente con esta vacuna, siempre será una dosis única.

En caso de optarse por la VNC10 en niños de entre 2 y 5 años sin antecedentes de vacunación antineumocócica, son necesarias 2 dosis siempre. En mayores de 5 años no está autorizada esta vacuna.

Los pacientes inmunodeprimidos, sí deberán recibir una única dosis de VNP23 de refuerzo a los 5 años de la anterior; es decir, el máximo de dosis de VNP23 actualmente es de 2 dosis. Se recomienda un intervalo de 3 años si la primera dosis de VNP23 se administró antes de los 10 años de edad y de 5 años en el resto de casos, aunque actualmente se prefiere los 5 años para todas las edades.

3.3.6. Vacunación frente al meningococo C

En todos los niños inmunodeprimidos, se recomienda la vacunación frente al meningococo con las vacunas conjugadas de meningococo C, según las pautas del calendario de vacunación de la AEP o del calendario común del Consejo Interterritorial (CISNS). El ACIP recomienda que todos los niños de riesgo, entre los que se encuentran todos los niños inmunodeprimidos, reciban dos dosis de una vacuna meningocócica conjugada tetravalente entre los 2 y los 55 años de edad. En España, la gran mayoría de los casos de enfermedad meningocócica está producida por los grupos C y B y un número muy escaso por el grupo Y. Por tanto, la recomendación del ACIP no es extrapolable a nuestro país, donde existe la vacunación universal frente al meningococo C. Sin embargo, en los niños inmunodeprimidos es recomendable, al menos, una dosis de la vacuna meningocócica tetravalente a partir de los 2 años de edad. En los niños con deficiencias del complemento que presentan una mayor proporción de infecciones por los meningococos del grupo Y y W que la población general, puede incluso ser aconsejable sustituir la dosis de vacuna conjugada frente al meningococo C, contemplada en la adolescencia en los calendarios de la AEP y del CISNS, por una dosis de vacuna meningocócica conjugada tetravalente.

3.3.7. Vacunación frente al meningococo B

Se recomienda en cualquier niño sano o con enfermedad crónica/inmunodepresión. El problema es que, actualmente, se trata de una vacuna de uso hospitalario, solo accesible para aquellos pacientes con ciertas inmunodeficiencias, como en caso de asplenia o déficit de complemento.

La posología de esta vacuna se muestra en la tabla 30.7 (capítulo de la vacuna del meningococo)

3.3.8. Vacunación frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (triple vírica)

Se recomienda la primovacunación a los 12 meses y una dosis de refuerzo a los 2-3 años (preferentemente a los 2 años). En caso de primovacunación en un niño mayor, la dosis de refuerzo puede administrarse tras un intervalo mínimo de un mes. En situación de epidemia con alto riesgo de transmisión, puede administrarse a los 6 meses, y los contactos familiares no inmunes deben ser también vacunados. Posteriormente, se debe reiniciar la pauta de vacunación completa, excluyendo la dosis administrada antes del año de vida. Algunos niños inmunodeprimidos procedentes de países en vías de desarrollo han recibido solo vacuna monocomponente del sarampión, en lugar de la triple vírica, también antes del año de vida, por lo que deben seguir el mismo esquema comentado. En algunos pacientes está contraindicada la triple vírica, para lo que se recomienda la lectura del apartado de recomendaciones específicas según el tipo de inmunodepresión.

Se recomienda la confirmación serológica de la respuesta inmunitaria, siendo especialmente importante confirmar la protección frente al sarampión. En caso de seronegatividad, en ciertos inmunodeprimidos se recomienda una tercera dosis. En niños gravemente inmunocomprometidos se recomienda la inmunización pasiva con inmunoglobulina inespecífica si existe exposición al sarampión, independientemente del estado de vacunación. Estas situaciones son habituales en poblaciones inmigrantes con especial predisposición a presentar microepidemias.

3.3.9. Vacunación frente al papilomavirus humano (VPH)

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por el VPH tienen un riesgo mucho más elevado (entre 20 y 100 veces más) de padecer cáncer cervical y ano-genital que la población general, por lo que la vacunación estaría indicada en todos ellos. Son vacunas inactivadas, por lo que no plantean ningún problema de seguridad. Actualmente existen dos preparados, uno bivalente (Cervarix®, serotipos 16 y 18) y otro tetravalente (Gardasil®, 6, 11, 16 y 18). De estas, la vacuna bivalente contiene un adyuvante (AS04) que la hace más inmunógena; sin embargo, la vacuna tetravalente ampliaría la cobertura a los serotipos VPH 6 y 11. Podría iniciarse en niñas a los 9 años y, en cualquier caso, preferentemente antes del inicio de las relaciones sexuales. Se recomienda un rescate para todas las adolescentes no vacunadas, entre 13 y 26 años, aunque el nivel de protección alcanzado se va a relacionar con el grado de inmunodepresión. Recientemente, la vacuna tetravalente ya está indicada en varones para la prevención de verrugas genitales, lesiones anales precancerosas y cáncer anal, pero no se conoce el papel que puede ofrecer en pacientes inmunodeprimidos.

El esquema recomendado es de tres dosis (0, 1-2 y 6 meses), a pesar de que en niñas adolescentes sanas ya se ha aprobado el esquema de 2 dosis para ambas vacunas. Organismos como la OMS o el CDC continúan recomendando 3 dosis para este tipo de pacientes hasta tener más datos. No se sabe, si como sucede con otras vacunas, puede ser útil administrar dosis extra de refuerzo para paliar la posible pérdida de anticuerpos.

3.3.10. Vacunación frente al rotavirus

Se trata de una vacuna de virus atenuados para administración por vía oral. En la actualidad, únicamente se encuentra disponible en nuestro medio la vacuna pentavalente RotaTeq®. Solo es posible su aplicación en las primeras 32 semanas de vida. Aquellos pacientes que se encuentren en situación de inmunodepresión conocida, ya a esta corta edad (totalmente contraindicada en la inmunodeficiencia combinada grave), no deben ser vacunados con este preparado por precaución. Sí la pueden recibir los convivientes lactantes de los inmunodeprimidos, teniendo la precaución de que estos no manipulen las heces del vacunado durante las 4 semanas siguientes a la vacunación, sobre todo tras la primera dosis.

3.3.11. Vacunación frente a la varicela

La inmunización frente a la varicela requiere la administración de 2 dosis de la vacuna. En los niños de 1-12 años que van a ser sometidos a inmunodepresión, se recomienda un intervalo de 3 meses entre ambas dosis (este intervalo puede disminuirse hasta 4 semanas si el momento de la inmunosupresión no permite intervalos más largos). En los niños de 13 o más años, el intervalo entre las dosis debe ser, al menos, de 4 semanas.

Los contactos de pacientes inmunodeprimidos, mayores de 12 meses, deben ser vacunados frente a la varicela siempre que sean susceptibles a la enfermedad.

La vacunación frente a la varicela está contraindicada en todos los casos de inmunodepresión intensa o de alto nivel, pero puede llevarse a cabo en algunas inmunodeficiencias primarias en las que no está afectada la función de las células T, como la enfermedad granulomatosa crónica y las deficiencias del complemento. En los pacientes susceptibles que padecen inmunosupresión leve (definida anteriormente) está indicada la vacunación.

Actualmente existen 2 vacunas frente a la varicela en nuestro medio, ambas disponibles en farmacia con prescripción médica. Los inmunodeprimidos son grupo de riesgo y, por tanto, la administración de esta vacuna está incluida en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. No existe ninguna diferencia en la eficacia, en la inmunogenicidad, ni en la seguridad de las dos vacunas comercializadas.

3.3.12. Vacunación frente a la gripe

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los virus de la gripe ingresan con más frecuencia en el hospital que los no inmunodeprimidos. Muchas veces desarrollan neumonitis –incluso en ausencia de signos claros de afectación pulmonar– y hasta un 18 % de ellos requiere ingreso en la UCI y ventilación mecánica. La mortalidad, dependiendo del tipo y grado de inmunosupresión, oscila entre el 3 % y el 10 %. Además, los pacientes inmunodeprimidos eliminan el virus por las secreciones nasales una media de 19 días (las personas no inmunodeprimidas lo hacen 6,5). Este largo periodo de diseminación no solo aumenta su tiempo de contagiosidad, sino que aumenta el riesgo de coinfección con otros virus gripales y de recombinación genética, que podrían dar lugar a nuevas cepas. También se ha demostrado que durante este largo periodo de diseminación el desarrollo de resistencias a los fármacos antigripales es más frecuente.

Aunque la inmunogenicidad de las vacunas frente a la gripe es menor en los pacientes inmunodeprimidos que en los pacientes sanos, una proporción sustancial de aquellos alcanzan respuestas protectoras capaces de prevenir la enfermedad. Sin embargo, dado que muchas veces los pacientes inmunodeprimidos no consiguen respuestas protectoras, la importancia de la vacunación antigripal anual de las personas que conviven con ellos emerge como un pilar esencial para su protección.

Se recomienda la vacunación antigripal anual en todos los pacientes inmunodeprimidos y sus convivientes (así como cuidadores y sanitarios), siempre que tengan más de 6 meses de edad. Si el niño es menor de 9 años de edad y nunca ha recibido una vacuna antigripal o si solo ha recibido una dosis de vacuna en la estación previa, se administran dos dosis de vacuna, separadas por un intervalo de 4 semanas. Posteriormente, se administra una dosis anual única antes del inicio de cada estación gripal. Si son mayores de 9 años, con 1 sola dosis es suficiente. La vacunación de contactos domiciliarios cobra especial importancia si el inmunodeprimido es menor de 6 meses y por tanto no puede ser vacunado.

Los preparados actualmente comercializados en nuestro medio, aprobados para niños, son las vacunas inactivadas de administración intramuscular.

También se pueden utilizar las vacunas intranasales de virus vivos adaptados al frío en los contactos de 2-18 años de edad, siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) en los 2 meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o bien una inmunodeficiencia combinada grave (IDCG).

3.3.13. Vacunación frente a la hepatitis A

La vacunación se lleva a cabo con 2 dosis de vacuna, una de primovacunación y otra de refuerzo, separadas, al menos, 6 meses entre sí. No hay experiencia de vacunación frente al virus de la hepatitis A (VHA) con esquemas acelerados en inmunodeprimidos. Al igual que en la vacunación frente al virus de la hepatitis B (VHB), se recomienda determinar títulos de anticuerpos entre 1 y 3 meses después de la vacunación, administrando una dosis extra de refuerzo si fuera necesario.

La administración conjunta de vacuna frente al VHA y al VHB en un solo preparado es posible en niños mayores de un año no inmunizados frente a ambos virus. La pauta es de tres dosis: 0, 1 y 6-12 meses. La presentación de adultos es la ideal, pues lleva mayor concentración de antígeno del VHB y consigue una mejor respuesta inmununológica.

4. Inmunodeficiencias primarias

Las inmunodeficiencias primarias (IP) representan un grupo muy heterogéneo en relación a la susceptibilidad a infecciones, así como en la respuesta a las inmunizaciones (tabla 14.2). Por tanto, la eficacia, la seguridad, las indicaciones y las contraindicaciones de las diferentes vacunas dependerán del tipo y del grado de inmunosupresión de cada entidad, así como del tipo de vacuna.

Las vacunas inactivadas, incluyendo la vacunación anual frente a la gripe, pueden administrarse en todas las IP según el calendario vacunal vigente. En los niños con deficiencias de complemento de la vía clásica o de la vía alterna (properdina o factor D) están indicadas, además de la vacunación con las vacunas frente a los meningococos C y B, la administración de, al menos, una dosis de la vacuna meningocócica conjugada tetravalente (A, C, Y, W), la vacunación frente al neumococo con esquemas mixtos, utilizando las vacunas VNC13 y la VNP23, y la vacunación frente al Haemophilus influenzae tipo b.

Algunas guías sobre vacunaciones no recomiendan su uso rutinario si el niño está recibiendo tratamiento sustitutivo con inmunoglobulina intravenosa polivalente (IGIV), ya que no hay evidencia de que estas vacunas tengan algún efecto beneficioso en estas circunstancias. Sin embargo, otras guías y algunos autores recomiendan su utilización, ya que son seguras y podrían inducir alguna respuesta celular protectora.

Las vacunas con microorganismos vivos atenuados están contraindicadas en todas las deficiencias de células T, deficiencia de NK (natural killer) e IP mixtas humorales y celulares. La vacuna del rotavirus presenta contraindicación absoluta para su administración en los lactantes con diagnóstico de inmunodeficiencia combinada grave. En general, las vacunas vivas no se recomiendan en otras IP, con la excepción de la deficiencia aislada de IgA. En la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X las vacunas vivas están también contraindicadas, aunque podría considerarse el uso de alguna de ellas, como la triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) y la de la varicela. Sin embargo, la inmunoglobulina polivalente que se usa como terapia sustitutiva en estos pacientes puede afectar a su inmunogenicidad y a su eficacia.

En pacientes que reciben IGIV no se recomienda la determinación de anticuerpos posvacunales, dado que la inmunoglobulina polivalente tiene una gran variedad de anticuerpos específicos, por lo que su presencia en el suero de las personas que reciben estos preparados no puede ser atribuida a la inmunogenicidad de la vacuna.

El la tabla 14.1 se exponen las vacunas indicadas y contraindicadas en las diferentes inmunodeficiencias primarias.

Tabla 14.1. Vacunación en las inmunodeficiencias primarias más frecuentes.

Inmunodeficiencia Vacunas contraindicadas o que no se deberían administrar Vacunas indicadas Observaciones
Deficiencias mayores de anticuerpos (agammaglobulinemias, hipogammaglobulinemias) Todas las vacunas de microorganismos vivos (algunas guías consideran que podría administrarse la triple vírica –sarampión, rubeola y parotiditis – y la vacuna frente a la varicela) Vacunación antigripal
Otras vacunas inactivadas del calendario
Algunas guías no recomiendan las vacunas inactivadas de forma rutinaria (con excepción de la antigripal) si el paciente está recibiendo tratamiento sustitutorio con gammaglobulinas
Deficiencias menores de anticuerpos (déficit de IgA1 o deficiencia de anticuerpos frente a polisacáridos) Vacuna antipoliomielítica oral Todas las vacunas del calendario, incluidas la vacuna triple vírica y la vacuna frente a la varicela
Vacunación antigripal
Si el paciente tiene síntomas respiratorios frecuentes, la vacunación frente al neumococo debe realizarse con esquemas mixtos con la VNC13 y la VNP23
Deficiencias del complemento (vía clásica o alternativa o de la lectina que se une a la manosa) No hay vacunas contraindicadas Todas las vacunas del calendario
Vacunación antigripal anual
La vacunación frente al neumococo debe hacerse con esquemas mixtos con la VNC13 y la VNP23
La vacunación frente al meningococo se hace con esquemas mixtos con las vacuna conjugada frente al meningococo C y la vacuna conjugada tetravalente (A, C, Y, W)2. También se recomienda la nueva vacuna frente al meningococo B
Deficiencias del sistema fagocítico: enfermedad granulomatosa crónica (EGC), defectos de moléculas de adhesión, síndrome de Chediak-Higashi, neutropenia congénita Vacunas bacterianas vivas (BCG y la vacuna oral atenuada frente a la tifoidea)
Las vacunas de virus vivos están contraindicadas en los defectos de moléculas de adhesión y síndrome de Chediak-Higashi, pero no en la EGC
Todas las vacunas del calendario, con la excepción de la triple vírica y la vacuna frente a la varicela en los defectos de moléculas de adhesión y síndrome de Chediak-Higashi, donde están contraindicadas La vacunación antineumocócica debería administrarse con esquemas mixtos de VNC13 y VNP23
Defectos de inmunidad innata (alteraciones del eje IL-12/interferón gamma) Todas las vacunas vivas, tanto bacterianas (BCG y vacuna oral atenuada frente a la tifoidea) como las víricas (triple vírica y vacuna de la varicela) Todas las vacunas del calendario, excepto las vacunas vivas La vacunación antineumocócica debería administarse con esquemas mixtos de VNC13 y VNP23
Inmunodeficiencias de células T combinadas y mixtas, como síndrome de Di George completo, ataxia-telangiectasia, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper IgE Todas las vacunas vivas Algunas guías recomiendan todas las vacunas inactivadas del calendario, mientras que otras no lo hacen (con excepción de la vacuna inactivada antigripal) si el paciente está recibiendo tratamiento sustitutorio con gammaglobulinas Los niños con síndrome de Di George incompleto pueden recibir la vacuna triple vírica y la vacuna frente a la varicela si tienen ≥500 linfocitos T CD4/mm3, ≥200 linfocitos CD8/mm3 y respuestas a mitógenos normales

1 Se exceptúan de medidas específicas de vacunación los niños con la habitual forma de déficit de IgA asintomático, los cuales deben vacunarse como cualquier otro niño sano.
2 En estos pacientes se recomienda una dosis de la vacuna meningocócica tetravalente (A, C, W, Y) y posteriormente un recuerdo de esta vacuna cada 5 años, dado el elevado riesgo de enfermedad meningocócica.

5. Asplenia orgánica o funcional

Los pacientes con asplenia, anemia de células falciformes y otras situaciones como los síndromes de heteroataxia, que cursan con hipoesplenismo presentan un riesgo aumentado de infecciones graves, especialmente por bacterias capsuladas, sobre todo en los primeros 5 años de la vida. De ahí la importancia de la vacunación frente al neumococo, Hib y meningococo.

La vacunación frente al neumococo debe realizarse con pautas mixtas que comprenden la vacuna VNC13 y la VNP23, según la edad del niño y tal como se ha expuesto anteriormente.

También se recomienda la utilización de pautas mixtas, con las vacunas conjugadas de meningococo C (según el esquema de los calendarios vacunales de la AEP o del Consejo Interterritorial) y, al menos, una dosis de la vacuna meningocócica conjugada tetravalente (A, C, Y, W), administrada a partir de los 2 años de edad. No hay ninguna experiencia de efectividad con la nueva vacuna frente al meningococo B, pero, dado el elevado riesgo en estos niños, se recomienda su administración utilizando las pautas que indica la ficha técnica, según la edad del niño.

Los niños mayores de 5 años que no hayan sido completamente vacunados frente al Hib deben recibir una dosis de la vacuna conjugada frente a esta bacteria.

Si es posible, ante una esplenectomía programada, debe asegurase la inmunización correcta, al menos, 2 semanas antes de la intervención, aunque se obtienen buenas respuestas después de la esplenectomía con la mayoría de las vacunas. Se recomienda la vacunación anual frente a la gripe y la vacunación frente a la varicela, ya que ambas enfermedades predisponen a infecciones bacterianas

En estos pacientes no existe ninguna contraindicación especial en cuanto a las vacunaciones, como rotavirus, varicela, triple vírica, hepatitis A o papilomavirus. Tampoco para otras vacunas necesarias en caso de viajes a zonas endémicas (cólera, fiebre tifoidea, fiebre amarilla...).

Se recomienda que los pacientes esplenectomizados lleven un documento escrito o electrónico, placa colgada al cuello u otro dispositivo en el que conste su condición y el riesgo de sepsis fulminante.

6. Pacientes con cáncer

Los tratamientos frente al cáncer y algunas neoplasias hematológicas afectan a la respuesta inmune y, por tanto, a las vacunas. En los niños con leucemia se produce una disminución de las células B y de las células T, que, además, se resienten en su función. Esto da lugar a una disminución de la IgG (sobre todo la IgG2) y de la IgM. Después del tratamiento, la función linfocitaria tarda 6 meses (a veces, hasta un año) en normalizarse y los niveles de inmunoglobulinas un año.

Como consecuencia de lo anterior, una proporción variable de niños después de la quimioterapia no tienen títulos protectores frente a las enfermedades inmunoprevenibles. Una dosis de refuerzo de las vacunas inactivadas o de virus vivos, 3-6 meses después de la quimioterapia, restaura los títulos protectores en la mayoría de los niños.

En general, las vacunas del calendario vacunal no se deberían administrar a pacientes sometidos a quimioterapia intensiva para el cáncer (de inducción o consolidación) o si están recibiendo anticuerpos anti-célula B, como el rituximab. Sin embargo, sí pueden administrarse durante la terapia de mantenimiento, aunque no hay que considerarlas dosis válidas, a la hora de completar el calendario. Las vacunas inactivadas tienen una escasa inmunogenicidad en situaciones de inmunodepresión profunda y existen dudas razonables acerca de la seguridad de las vacunas vivas atenuadas en estas circunstancias.

Las vacunas inactivadas se administran entre los 3 y los 6 meses después de finalizar la quimioterapia, mientras que con las vacunas de microorganismos vivos (triple vírica y varicela) se espera hasta pasados los 6 meses. En regímenes terapéuticos que incluyen anticuerpos anti-B (rituximab) se recomienda esperar, al menos, 6 meses para administrar cualquier vacuna.

En los niños con cáncer que antes de la quimioterapia han completado la primoinmunización de las vacunas incluidas en el calendario vacunal se recomienda administrar una dosis de refuerzo de todas las vacunas del calendario, a partir de los 3-6 meses de la finalización del tratamiento (vacunas inactivadas se puede a partir de los 3 meses y vacunas atenuadas a partir de los 6 meses). Posteriormente, se continua con el calendario vacunal según la edad del niño.

En los niños que no han completado la primoinmunización antes de la quimioterapia se recomienda la revacunación completa según la edad del niño (igual que antes, inactivadas a partir de 3 meses y atenuadas a partir de 6 meses). Alternativamente, pueden considerarse como válidas las dosis administradas antes de la enfermedad y completar el calendario vacunal según las pautas de calendarios incompletos.

Se recomienda la vacunación anual frente a la gripe si el niño es mayor de 6 meses de edad. Si hay brote de gripe en la comunidad puede llevarse a cabo tan pronto como un mes después de la finalización de la quimioterapia.

Tradicionalmente se ha recomendado la vacunación frente a la varicela en niños con leucemia aguda en remisión, susceptibles a la enfermedad, si se cumplen las siguientes circunstancias: 1) estar, al menos, un año en remisión; 2) disponer de ≥700 linfocitos/mm3; 3) presentar más de 100.000 plaquetas/mm3 y 4) haber suspendido la quimioterapia una semana antes y no recibirla una después de la vacunación. Sin embargo, la incidencia de reacciones secundarias (fundamentalmente exantemas y fiebre) es mucho más alta que en la población general, por lo que muchos autores no la recomiendan.

7. Tratamiento inmunosupresor

7.1. Principios generales

7.2. Tratamiento con corticoides

7.3. Otros tratamientos: fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y terapias biológicas

7.1.  Principios generales

El grado de inmunosupresión inducido por los diferentes agentes inmunosupresores va a depender de la dosis administrada, la duración, la enfermedad de base y los efectos adicionales de otros fármacos asociados.

Todas las vacunas inactivadas pueden administrarse con seguridad. Está especialmente indicada la vacunación antineumocócica y la antigripal anual. Las dosis y pautas serán similares a las de los niños inmunocompetentes. Sin embargo, la mayoría de las vacunas van a inducir una menor respuesta inmunológica.

Las vacunas de microorganismos vivos están contraindicadas en todos los pacientes sometidos a un tratamiento que cause inmunodepresión significativa y tampoco deberían administrarse en el mes previo al comienzo de dicha terapia.

Una vez finalizado el tratamiento inmunosupresor (TIS), las vacunas inactivadas pueden ser administradas a partir de los 3 meses y las vacunas de microorganismos vivos a partir de los 3-6 meses. Es útil administrar una dosis de refuerzo de todas las vacunas recibidas con anterioridad y recomendables de acuerdo a la edad.

7.2.  Tratamiento con corticoides

Los niños con síndrome adrenogenital o que reciben dosis fisiológicas de corticoterapia sustitutiva, así como los que reciben corticoides inhalados, tópicos o locales (intraarticulares) o sistémicos a días alternos con preparados de vida media corta pueden recibir las vacunas oficiales sin precisar cambios. Sin embargo, si existe evidencia clínica o analítica de inmunosupresión sistémica, se recomienda no vacunar hasta pasado, al menos, un mes de la interrupción del tratamiento corticoideo.

Se sabe que los corticoides producen disminución de la capacidad inmune, pero se desconoce con exactitud cuál es la dosis y el periodo de administración que determina inmunosupresión.

Se consideran dosis inmunosupresoras las siguientes dosis de prednisona (o dosis equivalente para el resto de fármacos corticoideos):

  • ≥2 mg/kg/día durante 14 días o más (algunos comités de expertos lo reducen a 7 días).
  • ≥1 mg/kg/día durante 28 días o más.
  • En mayores de 10 kg: ≥20 mg/día durante 14 días o más (algunos comités de expertos, como el de Australia, lo reducen a 7 días).

Estas dosis pueden disminuir la seguridad de las vacunas atenuadas o reducir la respuesta inmune de las inactivadas. La administración de vacunas vivas atenuadas se debe retrasar 1-3 meses después de la finalización de cualquiera de las pautas de corticoides descritas. En adultos en tratamiento corticoideo de más de 60 mg/día se aconseja retrasar, al menos, 3 meses la administración de vacunas atenuadas.

Aunque no existe contraindicación para la administración de vacunas inactivadas durante el tratamiento, la respuesta suele ser inadecuada. De ahí la necesidad de revacunación posterior, idealmente, 3 meses después de finalizar el tratamiento.

En caso de tratamiento prolongado es aconsejable el uso sistemático de la vacunación antineumocócica con pauta mixta, así como de la antigripal.

7.3. Otros tratamientos: fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y terapias biológicas

7.3.1. Introducción

7.3.2. Pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas y enfermedades reumáticas con terapia inmunosupresora

7.3.3. Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

7.3.4. Pacientes en tratamiento con eculizumab

7.3.5. Vacunación de los recién nacidos de madres tratadas con anticuerpos monoclonales

7.3.1. Introducción

Se incluyen en este grupo de fármacos, los siguientes:

  • Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME): metotrexate, ciclosporina, azatioprina, neflunomida, sulfasalazina, ciclofosfamida, etc.
  • Fármacos biológicos: anti-IL-1 (anakinra, canakinumab), anti-IL-6 (tocilizumab), anti IL-12 y anti IL-23 (ustekinumab), anti-TNF alfa (etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, etc), inhibidores de los linfocitos B (rituximab, bilimumab), inhibidores de la señal coestimuladora de las células presentadoras de antígeno a las células T (abatacept).

La inmunosupresión secundaria a anticuerpos monoclonales (especialmente anti-TNF) aún es poco conocida, pero podría ser importante en determinadas situaciones. Ni los FAME convencionales, como metotrexate o azatioprina, ni los anti-TNF parecen tener un impacto relevante en la respuesta a las vacunas, mientras que, datos preliminares muestran que abatacept y rituximab podrían inducir una menor respuesta inmunológica.

Estos tratamientos tienen su mayor impacto en la inmunidad celular, aunque también puede verse afectada la producción de anticuerpos. Algunos estudios han demostrado una respuesta inmune alterada frente a vacunas inactivadas en pacientes que reciben inmunosupresores durante largos periodos de tiempo, pero los títulos que se consiguen suelen ser suficientes para proteger a la mayoría de los individuos y de ahí su recomendación. Las vacunas mejor evaluadas en estos pacientes son las antineumocócicas, las antigripales y las antihepatitis B.

Las vacunas inactivadas frente a la gripe son seguras y efectivas en personas con enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedades reumáticas, aunque su inmunogenicidad puede disminuir cuando el paciente está siendo tratado con fármacos anti-TNFα o con rituximab. Sin embargo, el tratamiento con azatioprina o 6-mercaptopurina no merma de forma significativa la inmunogenicidad de las vacunas inactivadas frente a la gripe. El comportamiento de otras vacunas es similar y una proporción elevada de sujetos en tratamiento con estos fármacos alcanza títulos protectores. El tocilizumab y los anticuerpos contra el receptor de la IL-6, utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide, tampoco disminuyen de forma marcada la inmunogenicidad de las vacunas inactivadas frente a la gripe.

Se desconoce la seguridad y eficacia de las vacunas vivas atenuadas administradas al mismo tiempo que los inmunomoduladores recombinantes o anticuerpos monoclonales frente a linfocitos B (rituximab), recomendándose, hasta que existan más datos, no utilizarlas en pacientes que reciben estos tratamientos. El uso de vacunas atenuadas en pacientes con dosis bajas de metotrexate (≤0,4 mg/kg/sem) parece ser segura, existiendo mayor experiencia con la triple vírica.

Siempre que sea posible, deben administrarse todas las vacunas del calendario de vacunación a cualquier sujeto antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor, incluyendo las vacunas frente al neumococo y la varicela, entre otras.

Los tratamientos con inmunosupresores o con inmunomoduladores biológicos están asociados con un riesgo de reactivación de hepatitis B en portadores crónicos y con cuadros graves de varicela en personas susceptibles que se infecten durante el tratamiento.

Antes del inicio de estos tratamientos (idealmente, lo antes posible tras el diagnóstico de la enfermedad autoinmune o inflamatoria en la que pueden ser usados) se debe:

  • Descartar el estado de portador crónico de hepatitis B, tratar adecuadamente a los portadores crónicos y completar la vacunación frente a hepatitis B de los que no sean inmunes.
  • Detectar a los seronegativos a varicela y aplicarles una pauta completa de vacunación (dos dosis separadas, al menos, 4 semanas), siendo la segunda dosis administrada, al menos, 4 semanas antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor.

Se recomienda la vacunación frente a la hepatitis A en aquellos pacientes que reciban fármacos hepatotóxicos, sobre todo metotrexate o tocilizumab, ya que tienen mayor riesgo de hepatitis A fulminante. Existen datos favorables de inmunogenicidad, en pacientes en tratamiento con estos inmunosupresores, cuando son vacunados con 2 dosis (0 y 6 meses).

Se recomienda la vacunación frente al VPH con 3 dosis en niños y niñas con tratamiento inmunosupresor desde los 9 años de edad.

Se recomienda consultar con el médico especialista del paciente si se encuentra con un brote o su enfermedad está mal controlada. En algunos casos, podría ser más apropiado retrasar la administración de las vacunas hasta que se consiga un mejor control de la enfermedad.

7.3.2. Pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas y enfermedades reumáticas con terapia inmunosupresora

En los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas y enfermedades reumáticas con terapia inmunosupresora se deberían seguir las recomendaciones generales aplicables a los inmunodeprimidos. Pueden recibir las vacunas de microorganismos inactivados, incluyendo la vacunación anual frente a la gripe, y se deberían evitar las vacunas de microorganismos vivos. No obstante, algunas guías recomiendan la administración de la vacuna de la varicela si el niño es susceptible y solo tiene inmunosupresión leve. Se recomienda llevar a cabo la vacunación frente al neumococo con esquemas mixtos secuenciales. Ninguna vacunación que esté indicada debe retrasarse o suspenderse por el temor a desencadenar un brote de la enfermedad, ya que varios estudios han comprobado que este hecho no se produce.

No hay contraindicación para el uso de vacunas inactivadas durante estos tratamientos, pero es probable que no se desarrolle una respuesta inmune adecuada. Para una mejor respuesta, las vacunas inactivadas deberían aplicarse, al menos, 2 semanas antes del inicio del tratamiento o a partir de los 3 meses, después de finalizar el tratamiento con alguno de estos fármacos. Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas hasta que hayan transcurrido, al menos, 3 meses de la finalización de un tratamiento (6 meses tras un tratamiento con adalimumab, certolizumab pegol, infliximab, rituximab o ustekinumab).

7.3.3. Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

Los niños con enfermedad inflamatoria intestinal deben recibir las vacunas inactivadas según calendario, haciendo especial énfasis en la vacunación antineumocócica en pauta secuencial y en la antigripal anual.

En general, se recomienda determinar los títulos de las vacunas víricas atenuadas y vacunar, si son insuficientes, al menos 4-6 semanas antes de iniciar el tratamiento (incluso 12 semanas para el caso de la varicela). Se evitará la administración durante el tratamiento con corticoides, a las dosis previamente expuestas, azatioprina, metotrexate o terapias biológicas (infliximab/adalimumab) o hasta 3 meses después de la suspensión. En los niños susceptibles a la varicela puede administrarse la vacuna frente a esta enfermedad, incluso si están recibiendo tratamiento, siempre y cuando no tenga ninguno de los criterios de inmunodepresión intensa referidos anteriormente. Se recomienda especialmente la vacunación frente a la hepatitis A, dada la especial predisposición de estos pacientes a padecer problemas hepáticos derivados de su enfermedad o de la medicación.

Se debe medir la respuesta frente a la hepatitis B al mes de la última dosis, por la posibilidad de una respuesta insuficiente, y si no existieran títulos adecuados, revacunar con el doble de la dosis o con la vacuna Fendrix® o con la vacuna combinada VHB y VHA (Twinrix®).

7.3.4. Pacientes en tratamiento con eculizumab

El eculizumab (Soliris®) se utiliza para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna y en el síndrome hemolítico-urémico atípico. Es un anticuerpo monoclonal frente a la proteína del complemento C5, por lo que inhibe la activación de los factores terminales del complemento. Debido a su mecanismo de acción, el eculizumab aumenta el riesgo de infección invasiva por bacterias capsuladas: meningococo de cualquier serogrupo, Haemophilus influenzae tipo b y neumococo. Todos los candidatos a recibir este tratamiento deben ser vacunados frente al meningococo (C y B), neumococo y el Hib, al menos, 2 semanas antes de iniciar el tratamiento, con la siguiente pauta:

  • Se aplicará una dosis de vacuna conjugada frente a Hib, independientemente de la edad y de la historia de vacunación anterior.
  • Para la vacunación frente al meningococo en estos pacientes es preferible utilizar la vacuna tetravalente conjugada MenACWY y la vacuna frente al meningococo B. Debe aplicarse una dosis de vacuna tetravalente conjugada y la pauta correspondiente de la del meningococ B según la edad del paciente, ambas sea cual sea la edad y la historia de vacunación anterior. En caso de no poder disponer de la vacuna tetravalente MenACWY a tiempo, se usará como alternativa la vacuna conjugada frente al meningococo C. No se ha establecido la necesidad de revacunación en estos pacientes, pero algunos países la recomiendan cada 5 años (para la vacuna tetravalente) mientras persista el tratamiento. Dado el elevado riesgo de infección invasiva por meningococo en estos pacientes, incluso estando vacunados, debe reforzarse el reconocimiento y tratamiento precoz de los episodios febriles (según algunos autores puede valorarse, también, profilaxis antibiótica mientras se mantenga el tratamiento con eculizumab).
  • Además, es necesario completar una pauta mixta secuencial de vacunación antineumocócica.

7.3.5. Vacunación de los recién nacidos de madres tratadas con anticuerpos monoclonales

El infliximab es un anticuerpo monoclonal anti-TNFα que, como cualquier inmunoglobulina, cruza la placenta, ya que tiene una porción Fc que se une a los correspondientes receptores placentarios. Como en el caso de las inmunoglobulina naturales, el transporte activo ocurre en el segundo y, sobre todo, en el tercer trimestre de gestación, y da lugar a que en el feto y en la sangre del cordón los niveles de este anticuerpo sean mucho más altos que en la madre.

Esto condiciona que en los recién nacidos de estas madres, el anticuerpo persista durante periodos de tiempo variables, que dependen de la duración del tratamiento materno y del momento en que se suspende el mismo. En un recién nacido, cuya madre había recibido la última dosis de infliximab 15 semanas antes del parto, todavía se detectaron niveles (aunque muy bajos) en sangre del cordón. Hay otros dos casos descritos en los que se detectó infliximab en el cordón de madres que suspendieron el tratamiento a las 26 semanas de gestación.

Por otra parte, se ha publicado un caso descrito de un lactante, cuya madre recibió infliximab durante la gestación hasta el momento del parto, que fue vacunado con BCG al tercer mes y que desarrolló una “BCGitis” diseminada, falleciendo a los 4,5 meses. El adalimumab se comporta de la misma manera que el infliximab. Sin embargo, no hay transporte transplacentario activo de certolizumab, un anti-TNFα construido solo con la fracción Fab de los anticuerpos, que carece de porción Fc. Por tanto, la cantidad que pasa al RN es muy pequeña.

Por todo lo anterior, se recomienda no administrar la vacuna oral frente al rotavirus (ni otras vacunas vivas hasta que hayan transcurridos 6 meses desde el parto) a los lactantes cuyas madres hayan recibido infliximab en el segundo y tercer trimestre de gestación.

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