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41. Varicela

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en marzo de 2015

Capítulo 41 - Varicela

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  6. Vías de administración
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación
  8. Estrategias de vacunación
  9. Vacunación en situaciones particulares
  10. Administración con otras vacunas y otros productos

10.1. Intercambiabilidad de las vacunas de la varicela
10.2. Interferencias con otros fármacos o productos biológicos

  1. Efectos adversos
  2. Precauciones y contraindicaciones

12.1. Contraindicaciones
12.2. Precauciones

  1. Profilaxis posexposición

13.1. Vacuna de la varicela
13.2. Inmunoglobulina
13.3. Aciclovir

  1. Bibliografía
  2. Enlaces de interés

1. Puntos clave

  • La varicela es la manifestación clínica de la infección primaria por el virus varicela-zóster. La reactivación del virus latente, sobre todo en situaciones de inmunodepresión, puede originar el herpes zóster.
  • En ausencia de vacunación sistemática, la incidencia anual de la varicela es aproximadamente igual a la cohorte de niños nacidos cada año; en España unos 450 000. La mayoría de los casos se producen entre los 2 y los 14 años, sobre todo entre los 2 y 6 años. En este escenario más del 95 % de la población menor de 40 años muestra serología indicativa de haber padecido la infección en cualquiera de sus formas.
  • Al ser una enfermedad muy frecuente, el número de complicaciones en términos absolutos también lo es; complicaciones que, sobre todo en niños inmunodeprimidos o en recién nacidos, pueden ser graves e incluso mortales.
  • Actualmente disponemos en España de dos vacunas frente a la varicela: Varivax® y Varilrix®. Son vacunas de virus atenuados sin adyuvantes, para administración por vía subcutánea o intramuscular. Una vacuna combinada con el sarampión, rubeola y parotiditis (ProQuad®) está autorizada, pero no comercializada en España.
  • Estudios poscomercialización han estimado que la efectividad de una dosis única de la vacuna frente a la varicela es del 80-85 % para cualquier forma de la enfermedad, pero que dicha efectividad decae sobre todo después de 5 años de la vacunación.
  • Basándose en datos recientes, se acepta que 2 dosis de vacuna frente a la varicela en niños después de los 12 meses de edad, aumentan la protección y disminuyen el riesgo de varicela en vacunados.
  • El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) recomienda, por ello, la vacunación universal frente a la varicela en la primera infancia con 2 dosis. Con la segunda se tratan de corregir, además, los fallos primarios de vacunación.
  • La vacunación en la preadolescencia tiene escaso impacto sobre el control de la enfermedad ya que no previene la mayoría de los casos de varicela, ni la mayoría de las complicaciones y hospitalizaciones debidas a la misma, pero asegura la reducción de la bolsa de adultos susceptibles, en los que las complicaciones son más frecuentes.
  • El CAV-AEP recomienda la primera dosis de vacuna frente a la varicela entre los 12 y 15 meses, preferentemente a los 12 meses y la segunda a los 2-3 años, preferentemente a los 2 años.

2. Introducción

La varicela constituye la expresión clínica tras la infección primaria por el virus varicela-zóster (VVZ). Tras la infección inicial, el virus permanece latente a nivel de los ganglios de las raíces neurales posteriores desde donde puede reactivarse a cualquier edad y originar el herpes zóster. Los factores que condicionan la reactivación del VVZ son múltiples y no todos conocidos, entre los cuales se encuentran aquellos relacionados con la inmunodepresión y otros relativos a la inmunidad celular.

La varicela es muy frecuente, sobre todo en la infancia, y se caracteriza por un exantema típico que permite el diagnóstico clínico en la mayoría de las ocasiones. Habitualmente tiene un curso clínico benigno aunque son frecuentes las complicaciones (2-6·%), sobre todo en los niños inmunodeprimidos en los cuales pueden, incluso, ser mortales. Si la enfermedad se produce durante el embarazo puede afectar al feto ocasionando malformaciones congénitas o varicela en el recién nacido, a veces también de curso muy grave. El tratamiento etiológico no siempre es efectivo cuando está indicado y de ahí la importancia de la vacunación.

3. Epidemiología de la enfermedad

La varicela es una enfermedad de distribución universal. En los países de clima templado, el 90-95 % de los casos se produce antes de los 20 años, siendo la máxima incidencia entre los 2 y los 14 años, sobre todo entre los 2 y 6 años. En los países con climas fríos del norte de Europa, la mayoría de los niños padecen la enfermedad a edades más tempranas.

La especie humana es el único reservorio del VVZ. El contagio de la enfermedad es fundamentalmente directo, a través de las gotitas de Pflügge emitidas por los enfermos o por contacto con las lesiones cutáneas. El contagio indirecto a través de fómites contaminados es raro ya que el virus es poco resistente fuera del organismo. Existe también la posibilidad de transmisión vertical, intrauterina y perinatal, que da lugar a la varicela congénita y perinatal, respectivamente, cuando la gestante no inmune padece la infección durante el embarazo o el periparto. La varicela congénita se presenta en el 1-2 % de los hijos de mujeres que padecen la infección en el primer o segundo trimestre de la gestación y puede dar lugar a malformaciones diversas. Cuando la madre padece varicela entre 5 días antes a 2 días después del parto, se puede producir la varicela perinatal en un 15-30 % de los recién nacidos, la cual es habitualmente grave y puede llegar a tener una letalidad de hasta el 30 %.

La contagiosidad de la varicela es muy elevada. El periodo de contagio se extiende desde 1-2 días antes de la aparición del exantema hasta unos 5-7 días después del mismo, cuando ya todas las lesiones cutáneas están en fase de costra. En los pacientes inmunocomprometidos este periodo puede ser mayor ya que la aparición de brotes de vesículas puede ser también más duradera.

La varicela, por su frecuencia, origina un alto coste sanitario y social derivado no solo de los gastos directos empleados en su asistencia, sino también de los indirectos generados por la pérdida de escolaridad de los niños y de jornadas laborales de los padres, entre otros.

La mayoría de los casos en nuestro medio (en las comunidades sin vacunación infantil) se producen en niños menores de 10 años siendo su prevalencia muy elevada en edades escolares.

La incidencia anual de varicela, en ausencia de vacunación, es aproximadamente igual a la cohorte de niños nacidos cada año. En España en la década de los 80 y primeros años de la de los 90 se estimaba que se producían de 350 000 a 400 000 casos cada año que correspondían aproximadamente al número de nacimientos. En los últimos años el número de casos se ha reducido a menos de la mitad probablemente por la extensión de la vacunación, aunque es probable, también, la infranotificación de la enfermedad. Estudios de seroprevalencia realizados en el periodo prevacunal indican que más del 95 % de los adolescentes y adultos han padecido la enfermedad.

Cada año se producen en nuestro país unas 1000-1500 hospitalizaciones y 5-6 fallecimientos relacionados con la varicela. Se estima que la tasa de mortalidad en niños inmunocompetentes es de aproximadamente 1/100 000.

La incidencia del herpes zóster aumenta en personas mayores de 50 años, por factores múltiples no bien conocidos, y en pacientes con inmunodepresión.

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

Actualmente disponemos en España de dos vacunas monocomponentes frente a la varicela. Está autorizada también una tercera, asociada a las vacunas frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (vacuna tetravírica), pero no está aun comercializada, por lo que no haremos en adelante mención alguna a la misma.

Las vacunas frente a la varicela son vacunas de virus atenuados. Varivax® (Sanofi Pasteur MSD) contiene VVZ cepa Oka/Merk ≥ 1350 UFP (unidades formadoras de placas) producidos en células diploides humanas (MRC-5) y lleva en su composición neomicina y entre los excipientes, gelatina y sacarosa, entre otros; Varilrix® (GSK) contiene VVZ cepa Oka/Rit ≥ 103,3 UFP obtenidos por propagación en células diploides humanas (MRC-5) y contiene neomicina y excipientes, como el sorbitol.

Ninguna de las dos vacunas contiene adyuvantes. Ambas se presentan en envases de 1 vial de dosis única de polvo más jeringa precargada con disolvente (agua para preparaciones inyectables). Después de reconstituidas, una dosis de cualquiera de las dos vacunas está contenida en 0,5 ml.

Las vacunas frente a la varicela son menos estables que otras vacunas de virus atenuados de uso frecuente y es muy importante la temperatura de almacenamiento, que para las dos vacunas debe ser entre +2 y +8 ºC, debiendo conservarse en su embalaje exterior para protegerlas de la luz y evitar la congelación. Varilrix® permanece estable 24 horas a 22-25 ºC y Varivax® permanece estable a 15 ºC aproximadamente 4 meses y a 27 ºC durante 6 horas.

Después de su reconstitución, la vacuna debe ser administrada inmediatamente. No obstante, tras la reconstitución, Varivax® ha demostrado estabilidad durante 30 minutos a una temperatura entre +20 y +25 ºC y Varilrix® hasta 90 minutos a una temperatura de +25 ºC y hasta 8 horas en nevera entre +2 y +8 ºC.

El periodo de validez cuando las condiciones de almacenamiento son correctas, es de un máximo de 2 años para ambas vacunas.

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

Las vacunas monocomponentes frente a la varicela, con una sola dosis, en niños de edad comprendida entre 12 meses y 12 años, inducen seroconversión en el 98 % de los casos. En los mayores de 12 años y adultos tras una primera dosis, la seroconversión es del 75-95 % y tras una segunda dosis, separada de uno a tres meses de la primera, la seroconversión asciende al 100 % de los casos.

En los niños de 1-12 años que hacen seroconversión tras la vacuna, se generan títulos de anticuerpos frente a varicela iguales o mayores de 5 unidades gp ELISA (título que 6 semanas después de la vacunación tiene una buena correlación con la protección clínica) en aproximadamente el 83 % de los mismos. En los mayores de 12 años y adultos, después de una dosis, la proporción de seropositivos con tasa protectora de anticuerpos oscila entre el 22 y el 80 % y después de 2 dosis asciende al 76-98 %.

En pacientes inmunocomprometidos (leucemia linfoblástica, tumores sólidos y otros) la respuesta con 2 dosis de vacuna es similar a la de los adolescentes y adultos sanos.

En un estudio multicéntrico realizado en niños de 12 meses a 12 años para comparar la inmunogenicidad y la seroprotección conferida por una o dos dosis de vacuna, administradas con un intervalo de 3 meses, se obtuvieron los siguientes resultados: con el régimen de una dosis y estudiando a algo más de 1000 niños 6 semanas después de la vacunación, la tasa de seroconversión fue del 98,9 %, la tasa de seroprotección (porcentaje con título de anticuerpos contra el VVZ igual o mayor de 5 unidades gp ELISA/ml) del 84,9 %. Con el régimen de dos dosis, con un número de niños comparable al anterior, a las 6 semanas de la primera, la tasa de seroconversión fue del 99,5 % y a las 6 semanas de la segunda, del 99,9 %, y las tasas de seroprotección tras la primera dosis fue del 87,3 % mientras que tras la segunda alcanzó el 99,5 %.

Los resultados de este trabajo y de otros similares, en los que la segunda dosis se administró de 3 a 6 años después de la primera, demuestran que los niveles de anticuerpos conseguidos con 2 dosis, administradas con un intervalo de 3 a 6 años, son comparables a los obtenidos con 2 dosis administradas con un intervalo de 3 meses.

De forma similar, estudios poscomercialización realizados en EE. UU. han estimado que la efectividad de 1 dosis de vacuna contra la varicela en niños menores de 13 años, es del 80-85 % para cualquier forma de la enfermedad y del 95 al 98 % para varicela grave. Sin embargo, estudios recientes a largo plazo demuestran que la protección contra la enfermedad con una sola dosis de vacuna va disminuyendo con el tiempo, observándose que la tasa de fallos vacunales es 2,6 veces más frecuente después de 5 años de la vacunación comparados con los que se producen en los primeros 5 años después de la misma.

De ahí que en la actualidad se destaque la necesidad de administrar 2 dosis de vacuna para obtener la máxima eficacia protectora de la misma, pues con una sola dosis se comunican brotes o un número de casos de varicela más o menos elevado, incluso en grupos con cobertura de vacunación superiores al 90 %, conforme aumenta el número de años desde que la vacunación se inició, observándose, además, que a medida que aumenta el tiempo desde la vacunación, no solo crece el número de casos de la enfermedad en niños vacunados (breakthrough varicella) sino que además aumenta la gravedad de los mismos.

Trabajos publicados en EE. UU. en el año 2012 estiman que la posibilidad de contraer la enfermedad fue un 95 % mas baja con 2 dosis que con 1 o bien que con la pauta de 2 dosis la incidencia de la varicela ha disminuido entre los años 2006 y 2010, un 71,6 % adicional al descenso que se había producido entre 2000 y 2005 con la dosis única. En Alemania, donde se incluyó la vacunación infantil en 2004, se han hallado resultados similares, confirmando la elevada efectividad del régimen de 2 dosis.

En España, los datos de efectividad más concluyentes son los observados en Navarra (1.ª dosis a los 15 meses y 2.ª a los 3 años, desde 2007) y en Madrid (una dosis a los 15 meses desde 2006 hasta diciembre de 2013). En Navarra se ha constatado un descenso de las tasas de incidencia del 97,3 % al cabo de los 5 primeros años de vacunación en la población general, y del 98,5 % entre 1 y 8 años de edad. También en Navarra en 2013 se ha apreciado un descenso de la enfermedad en individuos no vacunados: 93 % en menores de 15 meses y un 89,3 % en mayores de 22 años. Finalmente, destacar, también, un descenso en la tasa de hospitalización de un 50 % en Madrid a un 89 % en Navarra en población general, pero en esta última el descenso llega al 95 % en menores de 15 años.

6. Vías de administración

La vía de administración habitual es la subcutánea, preferentemente en la región anterolateral externa del muslo en niños pequeños y en la región deltoidea en niños mayores, adolescentes y adultos. Según la ficha técnica de Varivax®, esta vacuna puede administrarse también por vía intramuscular.

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

Las vacunas Varivax® (ficha técnica revisada en diciembre de 2013) y Varilrix® (ficha técnica revisada en diciembre de 2015) están indicadas en la inmunización activa para la prevención primaria de la varicela en individuos susceptibles de edad igual o superior a los 12 meses. También están indicadas en individuos susceptibles que han estado expuestos a la varicela; la vacunación dentro de los 3 días posteriores a la exposición puede prevenir una infección clínicamente aparente o modificar el curso de la misma; la vacunación hasta 5 días después de la exposición puede modificar el curso de la infección. Ambas vacunas, también, pueden utilizarse en lactantes a partir de los 9 meses de edad bajo circunstancias epidemiológicas especiales.

Las vacunas frente a la varicela pueden utilizarse en determinadas inmunodeficiencias en las que, tras una evaluación individualizada, se valore que el beneficio supera al riesgo, como:

  1. Leucemia aguda. Estos pacientes tienen especial riesgo de padecer varicela grave y deben vacunarse si son seronegativos y reúnen las siguientes condiciones: remisión hematológica desde, al menos, 12 meses antes; recuento de linfocitos mayor de 700/μl (1200/μl según la ficha técnica de Varilrix®); no sometidos a radioterapia y sin quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una semana después de la vacunación.
  2. Sujetos con tratamiento inmunosupresor, incluidos los corticoides, para tumores sólidos malignos o enfermedades crónicas graves, tales como la insuficiencia renal crónica, enfermedades autoinmunes, colagenosis o asma bronquial grave. Por lo general debe vacunarse a los pacientes cuando están en remisión hematológica completa de la enfermedad (ver párrafo anterior) y sin evidencia de deficiencia inmunológica celular. El tratamiento debe haberse suprimido, al menos, 3 meses antes. Los corticoides, al menos, 1 y no reintroducirlos, al menos, hasta 2 semanas después.
  3. Pacientes con trasplante programado de órgano o en los que se espera un periodo de inmunosupresión: la vacuna puede administrarse hasta 4 semanas antes de la instauración del tratamiento inmunosupresor.
  4. Infección asintomática por el VIH, con un recuento de CD4 ≥15-25 % (según la edad).
  5. También están indicadas en pacientes con enfermedades crónicas como: enfermedades cardiovasculares y pulmonares crónicas, enfermedad cutánea diseminada, fibrosis quística y niños en tratamiento crónico con salicilatos.

Varilrix® desde el año 2009 y Varivax® desde agosto de 2014 estaban autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) solo como medicamentos de “uso hospitalario”, pero desde febrero de 2016 ya son medicamentos de uso bajo prescripción médica y, por tanto, disponibles en farmacias comunitarias.

La pauta estándar incluye 2 dosis, con un intervalo mínimo entre ellas de 1 mes. Los intervalos óptimos señalados en las respectivas fichas técnicas son: Varivax® 1 mes en niños de 1 a 12 años y 4-8 semanas en ≥ 13 años de edad; y en el caso de Varilrix®, 6 semanas a cualquier edad. En todos los casos, intervalos superiores a los señalados son igualmente válidos. En la actualidad no hay evidencia de que se requieran dosis adicionales, tras completar la pauta de 2 dosis.

Si la vacuna frente a la varicela se administra a individuos seronegativos para varicela antes de un periodo de inmunosupresión programada o posible en el futuro, como en el caso de pacientes en espera de un trasplante o con una enfermedad maligna en remisión, el momento de la vacunación debe tener en cuenta el tiempo que debe transcurrir desde la administración de la segunda dosis de vacuna hasta el momento en que se espera alcanzar la máxima protección que, en general, suele ser de 4-6 semanas.

No se dispone de datos de respuesta inmune ni de eficacia protectora con la vacunación antivaricela en personas seronegativas mayores de 65 años.

8. Estrategias de vacunación

Hasta el momento actual no se ha establecido una estrategia común en la vacunación frente a la varicela a nivel mundial, ni en la Unión Europea o en España.

En los últimos años las estrategias de vacunación propuestas son de varios tipos:

  1. Vacunación universal, con una primera dosis en el segundo año de vida y una segunda meses o años más tarde, cuyo objetivo fundamental, como en el caso de otras vacunas, es disminuir e incluso interrumpir la circulación del virus en la población.
  2. Cribado y vacunación sistemática de los niños y adultos susceptibles con riesgo de varicela grave y de sus contactos próximos sanos, igualmente, susceptibles.
  3. Cribado y vacunación universal para los adolescentes susceptibles (sin antecedentes de la enfermedad o vacunación previa). El objetivo de esta estrategia sería la disminución de la incidencia de la enfermedad en la edad adulta, en la que la enfermedad y las complicaciones pueden ser más graves.

La experiencia acumulada en EE. UU., Alemania y España con la vacunación universal es contundente respecto a la disminución de la carga de enfermedad y sus complicaciones tanto en los vacunados, como en los no vacunados, lo que indica que la vacunación universal induce inmunidad de grupo.

Con la pauta de 2 dosis se disminuyen los fallos vacunales primarios (y la varicela en vacunados con una dosis), se salva la pérdida de inmunidad con el tiempo, se disminuyen más los casos de enfermedad y los brotes esporádicos. Hay que resaltar la importancia de obtener una cobertura de vacunación con las 2 dosis, superior al 90 % en los primeros años, para evitar la formación de bolsas de sujetos susceptibles, que teóricamente podrían aumentar la carga de la enfermedad en la edad adulta, aunque de momento esto no se ha comprobado. Es indudable que para conseguir coberturas superiores al 90 % con las 2 dosis resulta necesaria la financiación pública de la vacuna, como lo ha estado hasta ahora en Navarra, Ceuta y Melilla; Madrid la ha excluido del calendario en enero de 2014.

Con relación al coste-efectividad de la estrategia con 2 dosis, los estudios realizados en EE. UU. se muestran favorables cuando se toman en cuenta beneficios indirectos de la vacunación. Sin embargo dado que este tipo de estudios no son totalmente extrapolables de un país a otro, sería deseable la realización en nuestro medio de estudios con relación a este parámetro para confirmar si los beneficios superan al gasto sanitario.

Un tema de interés en los últimos años es el posible desplazamiento de la varicela a edades más avanzadas y el aumento del herpes zóster en la población adulta; con la experiencia acumulada hasta ahora en diversos países, estos fenómenos no se han constatado. El temor a que la vacunación infantil universal cause un aumento de la carga global de la enfermedad en la población adulta se basa en la teoría, formulada hace casi 50 años, de que los refuerzos externos repetidos ocasionados por los contactos frecuentes con el VVZ a lo largo de la vida sería el factor que determinaría la capacidad de reactivación del virus en edades avanzadas de la vida. Modelos matemáticos construidos a partir de esta teoría preveían escenarios de vacunación infantil universal con un aumento de la incidencia del herpes zóster en adultos durante varias décadas hasta lograr el control de la enfermedad.

Respecto a estas cuestiones destacar que, por una parte, la teoría de los refuerzos externos como condicionante principal de la incidencia del herpes zóster ha sido matizada y relativizada en el sentido de que, si bien hay pruebas empíricas fundadas de su existencia, su papel en la reactivación del virus no es igual en todos los individuos ni en todas las circunstancias, y deben considerarse otros factores no bien conocidos. Y, por otro lado, respecto a la evolución del herpes zóster, subrayar que en algunos países ya se observó un leve repunte antes o independientemente de la vacuna de varicela, y que en los países con vacunación sistemática no se ha constatado ningún impacto de la vacunación universal en la incidencia de herpes zóster en adultos. Un estudio español encuentra que la vacunación infantil en algunas comunidades tiene un efecto sustancial sobre la incidencia de la varicela en población vacunada y no vacunada, sin hallar efecto alguno sobre las tasas de hospitalización por herpes zóster en adultos.

Con la segunda y tercera estrategia, se disminuiría la incidencia de la enfermedad en aquellas situaciones en las que, por patología de base o por edad, las complicaciones son más graves y la mortalidad mayor. Con ellas la incidencia global de la enfermedad apenas se modificaría y se mantendría la circulación del virus salvaje. Estas, sin embargo, no previenen la mayoría de los casos de varicela, ni la mayoría de las complicaciones y hospitalizaciones debidas a la misma, que son más frecuentes en números absolutos antes de los 10 años. Además la vacunación después de esta edad se asocia tradicionalmente con menores coberturas.

En la actualidad la estrategia preferida, la vacunación infantil, es la recomendada en Estados Unidos, desde el año 1995 con 1 dosis y desde 2007 con 2 dosis y en otros países como Canadá, Australia, Japón, Corea del Norte e Israel, y en Europa: Alemania, Austria, Grecia, Letonia, Luxemburgo, Chipre, algunas regiones italianas (Sicilia, Veneto, Puglia, Toscana, Basilicata, Calabria, Sardinia y Friuli, por orden de incorporación de la vacuna) y algunas regiones o ciudades autónomas españolas como Navarra, Ceuta y Melilla. El resto de países de la región europea de la OMS, abogan, con matices, por las otras dos estrategias.

En España el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprobó el 2 de marzo de 2005 lo siguiente: “Recomendar la vacunación de varicela en una cohorte elegida por cada comunidad autónoma entre las edades de 10 a 14 años, ambas inclusive, en aquellas personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Se mantendrán las recomendaciones de vacunación a partir del año de edad formuladas en 1998 y ratificadas en 2003, a personas susceptibles de alto riesgo de varicela grave, tanto en niños como en adultos y a sus contactos próximos sanos”. Esta recomendación se plasmó en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el año 2006 y continua vigente en la actualidad para todas nuestras CC. AA. El CISNS en marzo de 2013 aprobó una propuesta de vacunación de adolescentes susceptibles a los 12 años de edad y con 2 dosis, vigente en la actualidad. Finalmente, el Consejo ha aprobado, el 29 de julio de 2015, incorporar la vacunación frente a la varicela en el calendario vacunal infantil a partir de 2016, con una pauta de 2 dosis, la primera a los 12-15 meses y la segunda a los 3-4 años de edad.

El Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP viene recomendando desde el año 2008 la vacunación universal en la primera infancia con dos dosis. En sus recomendaciones del año 2015, el CAV de la AEP, se ratifica en su recomendación de administrar dos dosis en la primera infancia: primera dosis a los 12-15 meses (preferentemente a los 12 meses) y la segunda dosis a los 2-3 años, preferiblemente a los 2 años. Por motivos médicos y estratégicos, se recomienda también que en ambos momentos, la vacuna de la varicela se administre a la vez que la vacuna triple vírica, en sitios anatómicos diferentes.

En niños con riesgo de varicela grave y menores de 13 años la segunda dosis, si bien puede administrarse al mes de la primera, convendría administrarla a los 3 meses de esta, y en los mayores de esta edad la segunda dosis, se debería administrar al mes de la primera.

En el caso de los contactos sanos de los pacientes de riesgo, el intervalo entre las dos dosis deberá ser de 1 mes, para lograr la protección de sus convivientes con riesgo lo antes posible.

9. Vacunación en situaciones particulares

  1. Niños que han padecido la varicela antes de cumplir 1 año:

a.    La vacunación, independientemente del antecedente de haber pasado la varicela en el primer año de vida, refuerza la protección de aquellos que pudieran haber desarrollado una inmunidad incompleta, tras la infección natural en dicho periodo de tiempo, por la interferencia de los anticuerpos maternos recibidos a través de la placenta.

b.    No obstante, se pueden valorar los casos de forma individual, atendiendo fundamentalmente a la edad y a la seguridad del diagnóstico de varicela:

-    Los lactantes de más de 6 meses de edad que sufren una varicela clínicamente clara, probablemente desarrollarán una inmunidad completa y duradera. Pueden ser considerados inmunes y, por tanto, omitir en ellos la vacunación.

-    Los lactantes que padecen la varicela con una edad inferior a 6 meses, por un lado, y los menores de 1 año en los que la enfermedad sea leve o muy leve, de tal modo que su diagnóstico dé lugar a dudas, deberán vacunarse a la edad indicada con carácter general, sin tener en cuenta el antecedente citado.

  1. Los niños que, a la edad de la vacunación estándar, refieren el antecedente de varicela clínicamente muy leve y con poca seguridad diagnóstica deben ser vacunados según la pauta normal de 2 dosis.
  2. Niños que han padecido la varicela (o un herpes zóster) con posterioridad a la administración de la primera dosis de la vacuna, no necesitan recibir la segunda dosis.
  3. Los niños que, al llegar a la edad de la vacunación del adolescente susceptible (12 años), refieren haber recibido una sola dosis con anterioridad, deben recibir la segunda dosis, observando los intervalos mínimos mencionados más arriba.

10. Administración con otras vacunas y otros productos

Las vacunas frente a la varicela no deben mezclarse con ninguna otra vacuna o producto en la misma jeringa. Si se considera necesaria la administración simultánea de otras vacunas inyectables o medicamentos, se deben administrar en inyecciones separadas y en diferentes lugares de inyección.

Las vacunas inactivadas pueden administrarse con cualquier relación temporal a Varilrix® y Varivax®. Con ambas vacunas, si no se administran simultáneamente con la vacuna triple vírica, se recomienda un intervalo de, al menos, un mes entre las mismas para evitar una posible interferencia en la respuesta inmunitaria.

10.1. INTERCAMBIABILIDAD DE LAS VACUNAS DE LA VARICELA

Ambas vacunas (Varivax® y Varilrix®) son intercambiables en la pauta de 2 dosis recomendada y en cualquier orden, aunque siempre que sea posible debe usarse el mismo preparado para completar el esquema vacunal.

10.2. INTERFERENCIAS CON OTROS FÁRMACOS O PRODUCTOS BIOLÓGICOS

Tras la transfusión de sangre o plasma o la administración de inmunoglobulina inespecífica humana o de inmunoglobulina específica varicela-zóster, la vacunación debe retrasarse entre 3 y 11 meses debido a la posibilidad de fracaso vacunal por la presencia de anticuerpos varicela-zóster adquiridos pasivamente. Por la misma razón la administración de cualquiera de estos productos (a excepción de hematíes lavados), debe retrasarse, al menos, 1 mes después de la vacunación salvo que sean absolutamente necesarios.

Debe evitarse también el uso de salicilatos durante las 6 semanas siguientes a la administración de cualquier dosis de las vacunas frente a la varicela, por el riesgo de síndrome de Reye.

11. Efectos adversos

Las vacunas frente a la varicela son en general muy seguras y bien toleradas, tanto en sujetos sanos como en inmunodeprimidos. Las reacciones adversas son generalmente leves y se presentan con una frecuencia que oscila entre el 5 y el 35 % de los vacunados. Las más frecuentes son reacciones locales en forma de dolor, enrojecimiento o hinchazón. Los efectos sistémicos son fiebre y exantemas leves que aparecen entre los 5 y 30 días siguientes a la vacunación. Entre un 3 y 5 % de los niños vacunados tienen exantema localizado con escasos elementos máculo-papulosos más que vesiculares en la proximidad del lugar de la inyección. Otro porcentaje similar puede presentar un exantema generalizado. En adolescentes y adultos la frecuencia de reacciones exantemáticas puede ser algo más elevada, sobre todo tras la primera dosis.

El exantema generalizado es más frecuente en los niños con leucemia en los cuales pueden presentarse elementos máculo-papulosos y vesiculosos como una forma leve de varicela. En estos casos con exantema de más de 50 elementos tras la vacunación o de duración mayor de una semana, se recomienda tratamiento con aciclovir ya que la cepa vacunal es sensible a este fármaco. La caracterización del virus mediante PCR ha demostrado que los exantemas que aparecen en la primera y segunda semana siguiente a la vacunación están causados casi siempre por el virus salvaje, mientras que los que aparecen entre la 3.ª y la 6.ª semana pueden ser debidos a los 2, aunque predominantemente por el virus vacunal. A efectos prácticos se considera que es una infección natural previa a la vacuna cuando el exantema variceloso aparece en los primeros 15 días tras la vacuna; varicela vacunal cuando aparece entre los 16 y 42 días; y breakthrough varicella, o varicela moderada en individuos vacunados, si aparece después de 42 días tras la vacuna.

Es muy raro que los niños sanos vacunados transmitan el virus a los contactos susceptibles. La transmisión ha ocurrido solamente cuando la persona vacunada desarrolla exantema.
La incidencia de herpes zóster es menor con el virus vacunal que con el virus salvaje. En conjunto se estima que la incidencia de herpes zóster en niños vacunados es de 4 a 12 veces menor que la de niños no vacunados, lo que demuestra que el virus vacunal tiene menor capacidad de reactivación.

En relación al embarazo, tras la vigilancia de 928 mujeres expuestas de forma inadvertida a la vacuna previamente o durante el mismo (95 de los casos mencionados), no se describió ningún caso de varicela congénita, por lo que se deduce que su capacidad teratógena es muy baja. No obstante, no se recomienda vacunar durante el embarazo, ni que la mujer quede embarazada en 1 mes tras la administración de la vacuna.

12. Precauciones y contraindicaciones

12.1. Contraindicaciones

Además de las generales de las vacunas (reacción anafiláctica a dosis previa, hipersensibilidad grave a algún componente de la vacuna, edad fuera de la establecida, enfermedad aguda grave) deben señalarse las siguientes:

  • Alergia grave a gelatina (Varivax®) y neomicina (Varivax® y Varilrix®). La dermatitis de contacto a la neomicina no constituye una contraindicación.
  • Inmunodeficiencias congénitas celulares o mixtas (no en las humorales) e inmunodeficiencias adquiridas (leucemias, linfomas y tumores malignos) en fase activa de la enfermedad.
  • Tratamientos inmunosupresores. No debe administrarse la vacuna hasta que hayan transcurrido, al menos, 3 meses después de la finalización del tratamiento.
  • Niños en tratamiento con dosis altas de corticoides (≥2 mg/kg/día de prednisona, o su equivalente, o ≥20 mg/día en los niños que pesan más de 10 kg, durante dos o más semanas, o ≥1 mg/kg/día durante más de 28 días). En estos niños no debe administrarse la vacuna hasta transcurrido, al menos, un mes desde la finalización del tratamiento.
  • Niños VIH positivos con un porcentaje de linfocitos CD4+ <15 % en los menores de 5 años, y un porcentaje de linfocitos CD4 <15 % y un número <200/mm3 en los mayores de esta edad.
  • Leucemias, tumores sólidos malignos o niños en programas de transplante que no cumplan las condiciones para ser vacunados.
  • Tuberculosis. No existen datos que indiquen que la vacuna frente a la varicela agrave la tuberculosis. Sin embargo, no es recomendable la vacunación en personas con tuberculosis activa.

Embarazo: las vacunas de virus vivos atenuados, como la de la varicela, comportan el riesgo teórico, no confirmado en la práctica, de provocar malformaciones fetales si se administran durante el embarazo. Por el mismo motivo, las mujeres en edad fértil deben evitar un embarazo hasta 1 mes tras su recepción (lo que ya viene reflejado en las fichas técnicas).

12.2. Precauciones

Las fichas técnicas de ambas vacunas frente a la varicela señalan también la recomendación de no vacunar a las madres lactantes por el riesgo de trasmisión del virus vacunal al lactante, riesgo que algunos expertos estiman que es muy bajo.

En los pacientes que reciben tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico (AAS) se recomienda suspender este durante 6 semanas tras la vacunación. Puede sustituirse por otro tratamiento antiagregante. Si ninguna de estas opciones son posibles o convenientes y se estima elevado el riesgo derivado de la varicela natural, puede valorarse, individualmente, la vacunación, con el consiguiente seguimiento del paciente.

Debe tenerse en cuenta el riesgo teórico de interferencia (falso negativo) con la respuesta a una prueba de tuberculina (Mantoux), al igual que ocurre con el sarampión y la vacuna del sarampión. Es posible que la vacunación incida del mismo modo sobre los resultados de los test diagnósticos in vitro de la tuberculosis (IGRA: Interferon-gamma Release Assays). Por consiguiente, en caso de tener que practicar estas pruebas, deberán hacerse el mismo día de la vacunación o al cabo de 4-6 semanas como mínimo.

13. Profilaxis posexposición

13.1. Vacuna de la varicela

Cualquiera de las vacunas disponibles pueden usarse en la profilaxis posexposición (ver capítulo 9) si se administra en individuos susceptibles con 12 meses de edad o más, en los 3 días posteriores al contacto (eficacia protectora ≥90 %), aunque puede utilizarse hasta transcurridos 5 días. La pauta recomendada es de 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 1 mes.

13.2. InmunogLobulina

Puede considerarse el uso de la inmunoglobulina (IG) polivalente (o hiperinmune si está disponible) con el propósito de prevenir o atenuar la enfermedad en pacientes que cumplen todos estos criterios: a) susceptibles a la varicela; b) con alto riesgo de padecer formas graves de varicela; c) en los que está contraindicada la vacunación; y d) tras un contacto significativo. La mayoría de las veces usaremos la Ig polivalente porque no disponemos de la hiperinmune. Ver capítulo 43.

Los pacientes en los que está indicado el uso de IG (criterio b) son:

  • Recién nacidos cuya madre haya iniciado la varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. Algunas guías amplían este plazo en el que puede considerarse el uso de las IG a 1 semana antes y hasta 10 días después del parto.
  • Neonato (edad gestacional igual o mayor de 28 semanas) y lactante menor de 12 meses de edad hospitalizado, hijo de madre sin antecedentes de la enfermedad, vacunación o serología.
  • Neonato de menos de 28 semanas de gestación, aunque su madre tenga antecedentes de varicela o vacunación.
  • Inmunodeprimidos.
  • Trasplante de médula ósea independientemente del estatus frente a la varicela previo al trasplante.
  • Mujeres gestantes.
  • Lactante y niños con enfermedad cutánea extensa y grave.

Para más detalles en cuanto a las condiciones de uso y dosificación de la IG consultar en el capítulo 43.

13.3. Aciclovir

Si está indicada la profilaxis y no puede utilizarse la vacuna ni la IG polivalente o hiperinmune, algunas guías recomiendan usar aciclovir. Los datos respecto a la eficacia y seguridad del aciclovir en estas condiciones son escasos y no hay acuerdo respecto a su recomendación.

En caso de usarlo, comenzar entre el 7.º y 10.º día tras el contacto, con dosis de 80 mg/kg/día dividida en 4 dosis (dosis máxima de 800 mg), durante 7 días.

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14. Enlaces de Interés

 

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