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31. Neumococo

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en febrero de 2016

Capítulo 31 - Neumococo

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  6. Vías de administración
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación
  8. Efectos secundarios
  9. Precaudiones y contraindicaciones
  10. Interacciones con otros medicamentos
  11. Bibliografía
  12. Enlaces de interés

 

1. Puntos clave

  • La utilización de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VNC7) en los calendarios de vacunación sistemática ha dado lugar a una disminución de la carga global de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) y de las hospitalizaciones asociadas a neumonía, a expensas de los serotipos contenidos en esta vacuna (serotipos VNC7).
  • Los efectos se han producido tanto en los niños vacunados como en los niños y adultos no vacunados (inmunidad de grupo).
  • La utilización de la VNC7 se acompañó de un incremento de los serotipos no contenidos en esta vacuna (serotipos no-VNC7), fundamentalmente los serotipos 19A, 1 y 7F, que llegaron a ser los responsables de la mayoría de los casos de ENI.
  • Las vacunas neumocócicas conjugadas 10-valente (VNC10) y 13 valente (VNC13) también disminuyen significativamente los casos de ENI por los serotipos contenidos en cada vacuna.
  • En la Comunidad de Madrid, la vacunación universal con la VNC13 ha conducido a una eliminación de los casos de meningitis por el serotipo 19A y, consecuentemente, a una virtual desaparición de meningitis por cepas con resistencia de alto nivel a la cefotaxima, que se asocian a este serotipo.
  • El impacto sobre el serotipo 1 y el 19A ha reducido considerablemente las formas pulmonares de ENI (empiemas y neumonías bacteriémicas).
  • La inmunidad de grupo, tanto para la ENI como para las formas no invasivas de infección neumocócica, depende de la capacidad de las vacunas conjugadas para reducir la colonización nasofaríngea.
  • La vacuna neumocócica conjugada tridecavalente (VNC13) es la que mejor se adapta al perfil epidemiológico de nuestro país.

 

2. Introducción

Streptococcus pneumoniae o neumococo es un coco grampositivo que forma cadenas cortas. Hay 93 serotipos, cada uno de ellos definido por la especificidad de su polisacárido capsular del que depende la inmunidad tipoespecífica. Esta bacteria inicia la colonización nasofaríngea en los primeros meses de vida; la máxima colonización se alcanza a los 3 años, cuando entre el 25 % y el 80 % de los niños llegan a estar colonizados. El neumococo causa dos formas de enfermedad: invasiva (meningitis, bacteriemia, sepsis, neumonía bacteriémica y otras) y no invasiva, como la neumonía, la otitis media y la sinusitis.

La colonización nasofaríngea constituye el único reservorio del neumococo y contribuye a la diseminación comunitaria e intrafamiliar del microorganismo. Además, juega un papel esencial en la selección de resistencias frente a antibióticos, cuando las cepas nasofaríngeas son sometidas a la presión selectiva de los antibióticos.

La colonización nasofaríngea es más frecuente en los adultos que conviven con niños en sus domicilios que aquéllos que no lo hacen. Los niños que tienen hermanos que asisten a guardería se colonizan por las mismas cepas que aquellos. Además, los serotipos que colonizan la nasofaringe de los ancianos son similares a las que colonizan a los niños que viven en la misma casa; esta similitud aumenta a medida que lo hace la edad del adulto.

 

3. Epidemiología de la enfermedad

Cada año, según la OMS, mueren 1-2 millones de niños menores de 5 años por infecciones neumocócicas, sobre todo neumonías, en los países en vía de desarrollo. En los países desarrollados, las infecciones neumocócicas ocurren, sobre todo, en las edades extremas de la vida. La mortalidad de los niños en estos países es muy baja y casi siempre se debe a la meningitis. Sin embargo, en los adultos la mortalidad obedece, sobre todo, a las neumonías.

La VNC7, la primera de las vacunas neumocócicas conjugadas en aparecer en el año 2000, ha mostrado una excelente efectividad frente a la ENI producida por los serotipos contenidos en la vacuna, lo que se ha traducido en una reducción marcada de la carga global de esta forma de infección neumocócica. La efectividad frente a las formas no invasivas, como la otitis media aguda (OMA) y la neumonía es más baja, pero de una relevancia primordial en salud pública, dada la frecuencia de estas infecciones.

La vacunación universal con VNC7, además de reducir, de forma drástica la ENI causada por los serotipos vacunales, se ha acompañado, en casi todos los países en los que se utilizado, de un incremento de formas invasivas producidas por serotipos no-VNC7, como el 1, el 19A, el 7F, el 3 y el 6A. En la Comunidad de Madrid (CM) los serotipos 1 y 19A llegaron a producir el 65 % de los casos de ENI, una vez que los serotipos VNC7 prácticamente habían desaparecido.

El cambio más llamativo fue el aumento del serotipo 19A, un serotipo que llevaba asociadas más del 80 % de las multirresistencias y la casi totalidad las resistencias de alto nivel a cefotaxima en las meningitis.

El cambio de serotipos introdujo, a su vez, modificaciones en la distribución por edad y en las formas clínicas de ENI. El serotipo 1 propende a causar infecciones pulmonares y afecta, de forma preferente, a niños mayores de 2 años. Ambas propiedades dieron lugar a un desplazamiento de la ENI hacia niños mayores de esta edad en los que, además, las neumonías bacteriémicas y los empiemas pleurales destacan como las formas predominantes. En Madrid, alrededor del 60 % de los casos de ENI ocurría en niños mayores de 24 meses.

El serotipo 19A se distribuye en todas las edades. En los niños menores de 24 meses, era el serotipo más prevalente en las bacteriemias ocultas y llegó a causar entre un 20 % y un 25 % de las meningitis neumocócicas en la CM. En los niños mayores de esta edad, causa empiemas y neumonías bacteriémicas. También fue responsable del 80 % de las mastoiditis graves y de más de la mitad de las otitis medias agudas (OMA). Las meningitis neumocócicas, más allá del predominio del 19A, están producidas por un abanico de serotipos muy diferentes, mucho de ellos no contenidos en ninguna de las nuevas vacunas neumocócicas conjugadas.

 

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

Conceptualmente, existen dos tipos de vacunas frente al neumococo: las que contienen los polisacáridos puros y las que contienen los polisacáridos capsulares conjugados a un carrier proteico (tabla 31.1).

Por ser antígenos T-independientes, las vacunas que contienen polisacáridos puros no inducen memoria inmunológica ni respuestas secundarias de anticuerpos y son poco inmunógenas por debajo de los 2 años de edad. Por otra parte, la administración repetida de estas vacunas conduce a una disminución de la respuesta de anticuerpos (tolerancia), aunque este hecho ha sido cuestionado recientemente.

Las vacunas conjugadas (tabla 31.1) contienen antígenos T-dependientes, inducen memoria inmunológica y dan lugar a respuestas secundarias de anticuerpos (mucho más rápidas, con títulos mucho más elevados y con mayor avidez y afinidad por el antígeno). Además, son inmunógenas desde los primeros meses de vida y generan inmunidad en las mucosas, disminuyendo el estado de portador nasofaríngeo.

En la actualidad existe en nuestro país una sola vacuna de polisacáridos puros (VNP23) y 2 vacunas conjugadas: la decavalente (VNC10) y la tridecavalente (VNC13) (tabla 31.1).

Tabla 31.1. Vacunas antineumocócicas disponibles en España.

Vacuna (laboratorio)

Composición
antigénica

Composición no antigénica

Presentación y reconstitución

Pneumo 23®
Pneumovax 23®

(Sanofi Pasteur MSD)

Polisacáridos capsulares simples:

25 µg del polisacárido capsular de cada uno de los siguientes serotipos:

1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F

Fenol, cloruro sódico, hidrógeno-fosfato de disodio dihidrato, dihidrógeno-fosfato de sodio dihidrato, agua estéril

Jeringa precargada con, 0,5 ml de solución inyectable transparente e incolora. No precisa reconstitución
Debe conservarse refrigerada entre +2 ºC y +8·ºC

Synflorix®
(GSK)

Polisacáridos capsulares conjugados a proteínas transportadoras:

1 µg de los polisacáridos capsulares de los serotipos 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14 y 23F

3 µg de los polisacáridos capsulares de los serotipos 4, 18C y 19F

Todos los serotipos, excepto los serotipos 18C y el 19F, están conjugados con la proteína D recombinante de H. influenzae no tipable. El serotipo 18C está combinado con toxoide tetánico y el 19F con el toxoide diftérico

Fosfato de aluminio
Cloruro sódico
Agua estéril

Jeringa precargada con 0,5 ml de solución inyectable, turbia, de color blanco. No precisa reconstitución
Debe conservarse refrigerada entre +2 ºC y +8·ºC

Prevenar 13®
(Pfizer)

Polisacáridos capsulares conjugados con la proteína CRM197 (mutante atóxico de toxina diftérica):

2,2 µg de los polisacáridos capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23 F

4,4 µg del polisacárido capsular del serotipo 6B

Fosfato de aluminio
Cloruro sódico
Ácido succínico
Polisorbato 80
Agua estéril

Jeringa precargada con 0,5 ml de solución inyectable de color blanco homogéneo. No precisa reconstitución.
Debe conservarse refrigerada entre +2 ºC y +8·ºC

 

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

a. Vacuna neumocócica de polisacáridos puros: VNP23

Inmunogenicidad

En la mayoría de los sujetos vacunados, se produce un incremento de los títulos de anticuerpos frente a los polisacáridos capsulares, que persisten durante 5 años con la excepción de los anticuerpos frente al serotipo 3. Recientemente, se ha cuestionado el concepto de “tolerancia” (títulos menores de anticuerpos cuando se repiten las dosis de vacuna). La inmunogenicidad y la capacidad funcional de los anticuerpos son notablemente menores en las personas inmunodeprimidas y con otras enfermedades subyacentes.

No hay estudios de inmunogenicidad de la VNP23 en niños vacunados con la VNC10 o la VNC13, pero cuando se administra a niños previamente vacunados con la VNC7 es capaz de inducir respuestas de memoria. Cuando se lleva a cabo una pauta vacunal con la VNP23 y una de las nuevas vacunas conjugadas es necesario contemplar unos intervalos mínimos de administración para interferir lo menos posible en la inmunogenicidad. Independientemente de la edad, el ACIP recomienda que cuando se administra la VNC13 seguida de la VNP23 en personas inmunodeprimidas, o con asplenia, fístulas del LCR e implantes cocleares el intervalo mínimo entre ambas vacunas sea de 8 semanas. En las personas sanas o con enfermedades crónicas de 65 o más años de edad el intervalo mínimo recomendado es de 1 año.

Cuando se ha recibido la VNP23 como primera vacuna, el intervalo mínimo para las personas mayores de 18 años, independientemente de si están sanas, inmunodeprimidas o padecen enfermedades crónicas, es de un año. En los menores de 18 años inmunodeprimidos, con asplenia, con fístulas del LCR y con implantes cocleares, el intervalo mínimo recomendado es de 8 semanas.

Eficacia y efectividad

La efectividad de la VNP23 es objeto de controversia, pero es evidente en la prevención de la ENI. Una revisión de la Cochrane ha demostrado que previene el 74 % de los casos de ENI. También reduce un 46 % la neumonía de todas las causas en los países en vías de desarrollo, pero no en los desarrollados, y no tiene ningún efecto en la mortalidad. Sin embargo, estos efectos son menos claros en los estudios controlados y aleatorizados de la misma revisión. Otros estudios, por el contrario, han demostrado una reducción del 40 % de la neumonía neumocócica y del 60 % de las muertes asociadas a neumonía. Por último, la eficacia y efectividad de la VNP23 frente ENI o neumonía no ha sido demostrada en pacientes inmunodeprimidos o con asplenia en los que habitualmente se utiliza.

b. Vacunas neumocócicas conjugadas: VNC7, VNC10 y VNC13

Inmunogenicidad

La OMS ha definido los siguientes criterios serológicos de protección conjunta para todos los serotipos frente a ENI: un título ≥0,35 µg/ml de anticuerpos IgG frente al polisacárido capsular del neumococo y una actividad opsonofagocítica (OPA) del suero ≥1/8 un mes después de la primovacunación.

Después de dos dosis de cualquiera de las vacunas conjugadas, la mayoría de los lactantes alcanza concentraciones de anticuerpos antipolisacáridos ≥0,35 µg/ml para todos los serotipos, con la excepción del 6B y del 23F, que no logran alcanzar el dintel protector en un 20-45 % de los niños. El serotipo 3 parece ser menos inmunógeno que otros serotipos con respecto a la inducción de anticuerpos frente al polisacárido capsular, pero induce capacidad bactericida sérica adecuada. Después de una tercera dosis o de la dosis de refuerzo, los niveles de todos los serotipos, incluidos el 6B y 23F, superan varias veces los niveles protectores. Un hallazgo característico es que la VNC13 produce títulos específicos de IgG más altos que la VNC7 frente al serotipo 19F, a pesar de que ambas vacunas contienen este serotipo. Este hecho ha sido atribuido al diferente método de conjugación del serotipo 19F en ambas vacunas, que podría condicionar mayor inmunogenicidad en la VNC13.

Sin embargo, el dintel protector global de ≥0,35 µg/ml puede no ser el mismo para los diferentes serotipos. Así, para los serotipos 1, 3, 7F, 19A y 19F es más alto, mientras que para los serotipos 6A, 6B, 18C y 23 F es menor.

La inmunidad mucosal (IgA e IgM salivales) aparece, sobre todo, tras la administración de la dosis de recuerdo.

En los sujetos inmunodeprimidos y en algunas personas con infección por VIH la inmunogenicidad de las VNC es menor que en los sujetos sanos, y un porcentaje de ellos no alcanza títulos protectores.

Eficacia y efectividad e impacto poblacional

- Eficacia y efectividad de la VNC7

La efectividad de la VNC7 para prevenir la ENI causada por los serotipos contenidos en la vacuna ha sido superior al 90 %, lo que a su vez ha conducido a una reducción marcada de todos los casos de ENI. Es desigual para los distintos serotipos: más baja para los serotipos 19F (84,6 %) y 6B (85,7 %). La efectividad se ha verificado en todas las formas clínicas, aunque parece ser un poco más baja frente a la meningitis (75 % frente a los casos producidos por serotipos VNC7)

En los países en vías de desarrollo, la efectividad parece ser menor: un 80 % frente a ENI producida por serotipos vacunales y del 60 % para la ENI causada por cualquier serotipo.

La VNC7 previene el 6-9 % de cualquier forma de otitis media y un 20 % de las otitis más graves que precisan tubos de timpanostomía.

El impacto comunitario de la VNC7 en la neumonía ha sido mayor que el esperado de los estudios de eficacia y ha sido demostrada en países de diferente nivel socioeconómico. La reducción de las admisiones por neumonía neumocócica en niños menores de 2 años, ha oscilado, dependiendo de los diferentes estudios entre el 20 % y el 65 %. En esa misma edad, las hospitalizaciones por neumonía de cualquier causa han disminuido entre el 30 % y el 50 %. En los EE. UU. se ha calculado que la VNC7 ha evitado 47 000 hospitalizaciones anuales en niños menores de 2 años desde su introducción. Considerando todas las edades, se evitaron 168 000 hospitalizaciones cada año, de las cuales 73 000 correspondieron a personas mayores de 85 años. Estos hechos demuestran que la vacuna también induce inmunidad de grupo frente a las formas no invasivas de la enfermedad.

La efectividad de la VNC7 ha sido corroborada también en otros países tanto con esquemas 3+1 (tres dosis de primovacunación en el primer año de vida y un refuerzo el segundo año) como con esquemas 2+1 (dos dosis de primovacunación el primer año de vida y una dosis de refuerzo el segundo año).

- Eficacia y efectividad de la VNC13 y de la VNC10

  ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA (ENI)

No existen estudios de eficacia de ambas vacunas, que han sido aprobadas teniendo en cuenta criterios de no inferioridad con respecto a la VNC7. Sin embargo, cada vez van apareciendo más estudios sobre la efectividad y el impacto poblacional de ambas vacunas en las infecciones neumocócicas invasivas y no invasivas.

Una publicación reciente de los CDC ha demostrado que el cambio de VNC7 a VNC13 ha dado lugar, en los niños menores de 5 años, a una disminución de la incidencia de ENI producida por cualquier serotipo del 64 % y del 93 % de la ENI causada por los serotipos contenidos en la VNC13, pero no en la VNC7 (serotipos VNC13). En los niños de 5-15 años, la incidencia de ENI por los serotipos VNC13 disminuyó un 75 %. En adultos, la incidencia global de ENI disminuyó un 12-32 %, mientras que la ENI producida por los serotipos VNC13 descendió un 58-72 %. En todos los grupos de edad, el descenso de ENI se ha debido fundamentalmente a la caída de los casos producidos por el 19A y el 7F. Durante los 3 años después de introducir la VNC13, se han evitado en los EE. UU. 30 000 (20 000 en adultos no vacunados) casos de ENI y 3 000 muertes (97 % en adultos). No se ha producido hasta el momento actual un aumento significativo de casos de ENI por serotipos no VNC13.

En el Reino Unido, la incidencia de ENI en 2013/2014 disminuyó un 32 % comparado con el periodo anterior al uso de la VNC13 (2008/2010). Esta disminución fue debida a una reducción del 86 % de los serotipos VNC7 y del 69 % de los 6 serotipos VNC13 adicionales. La disminución de ENI se ha producido en todas las edades, tanto en niños como en adultos, incluso los mayores de 65 años, y afecta a todos los serotipos VNC13, incluido el serotipo 3. Durante el periodo de utilización de la VNC13 se ha producido un incremento de los serotipos no contenidos en esta vacuna.

En Madrid, se inició la vacunación universal con la VNC13 en el calendario sistemático en junio de 2010 con pauta 2+1, sustituyendo a la pauta 3+1 con la VNC7. Desde entonces se ha producido un caída de incidencia de ENI en niños menores de 15 años desde 17/100 000 hasta 7,7/100 000 (reducción del 57 %) en un período de 2 años. Las reducciones de las tasas de incidencia de empiema, neumonía bacteriémica y meningitis neumocócicas han sido 46·%, 71 % y 55 %, respectivamente. La disminución de serotipos contenidos en la VNC13 (serotipos VNC13) ha sido el 68 %, siendo particularmente marcada en el serotipo 1 (47 %) y en el serotipo 19A (87 %), ambos causantes del 60·% de ENI.

Pese a que en julio de 2012 se suspendió la vacunación universal con VNC13 en Madrid, la disminución de ENI ha continuado. Con unas coberturas estimadas del 70 %, la reducción de la tasa de ENI por cualquier serotipo y por los serotipos vacunales ha sido 68 % y 84 %, respectivamente, con respecto al periodo anterior al uso de esta vacuna. La reducción de la incidencia de los serotipos 1, 19A y 7F ha sido del 81 %, 95 % y 86 %, respectivamente. La protección se ha extendido a los niños no vacunados lo que demuestra que la vacuna induce protección de grupo. Es interesante remarcar que, durante el periodo VNC13, no se ha producido incremento significativo de serotipos no-VNC13.

En resumen, en todos los países donde se ha utilizado la VNC13, como EE. UU., Reino Unido, Israel, Francia o Noruega, la repercusión en la epidemiología de la ENI, aunque de magnitud variable dependiendo de las coberturas vacunales y tiempo de utilización de esta vacuna, ha sido similar en todos ellos: una disminución de la incidencia de ENI por cualquier serotipo, y por todos los serotipos VNC13, no solamente en los niños vacunados sino, también en los niños no vacunados y adultos. La reducción ha sido significativa para todos los serotipos VNC13 no VNC7, con excepción del serotipo 3, que en algunos estudios ha disminuido significativamente, mientras que en otros no se ha encontrado este descenso. El incremento de serotipos no contenidos en la VNC13 (serotipos no-VNC13) ha variado de unos países a otros. En el Reino Unido se produjo un incremento del 50 % en niños menores de 5 años y en Noruega hubo también un incremento muy leve, mientras que en los EE. UU. no se ha producido este incremento ni en niños ni en adultos.

Hay escasa información sobre el impacto poblacional de la VNC10, ya que la mayoría de los estudios realizados con esta vacuna son estudios de efectividad. En Brasil, la VNC10 redujo el 80 % la incidencia de ENI producida por cualquier serotipo neumocócico en niños menores de 2 años de edad. La reducción por los serotipos VNC10 en esta edad fue del 97 %. La incidencia de ENI por cualquier serotipo en todas las edades tendió a decrecer, pero no fue significativo. En este estudio no se pudo valorar la efectividad frente al 19A, ya que la incidencia por este serotipo fue muy baja tanto el periodo pre como posvacunal.

En Finlandia, en un estudio de casos y controles la vacuna VNC10, utilizada en niños de diferentes edades con distintas pautas vacunales (menores de 7 meses pautas 3+1 o 2+1; niños de 7-11 meses pauta 2+1 y niños de 12-18 meses pauta de 2 dosis), ha demostrado una efectividad frente a ENI por serotipos-VNC10 del 100 % para la pauta 3+1, 92 % para los grupos 2+1 y 100 % para el grupo de rescate. La efectividad global en el conjunto de todos los niños, independientemente del serotipo, fue del 93 %.

Los datos registrados en el National Institute for Health and Welfare en Finlandia, en el que se valora el impacto de la VNC10 en la población, demuestran que en los niños menores de 2 años (población diana de la vacunación) disminuyen de manera significativa los casos globales de ENI y los casos producidos por los serotipos VNC10. En esta edad también disminuyen los serotipos no contenidos en la VNC10 (19A y 6A), lo que demuestra que esta vacuna proporciona protección cruzada frente a estos serotipos en las personas vacunadas. Este efecto de protección cruzada desaparece, sin embargo, después de los 2 años de edad, lo que sugiere que es de corta duración. La incidencia de ENI por los serotipos VNC10 y la incidencia global disminuyen un 55 % y 34 %, respectivamente en los niños de 2-5 años, lo que demuestra que en estas edades la vacuna induce inmunidad de grupo frente a los serotipos VNC10. A partir de los 5 años, la vacuna no tiene ningún impacto en la incidencia global de ENI debido, sobre todo, al marcado aumento de los serotipos 19A y 3.

En otro estudio reciente, también en Finlandia, la VNC10 redujo el 80 % (72 a 85 %) la incidencia ENI por cualquier serotipo y 92 % (86 % a 95 %) la ENI producida por los serotipos VNC10 en los niños vacunados. La vacuna demostró inmunidad de grupo al disminuir un 56 % la incidencia de ENI por serotipos en los niños no vacunados, pero no tuvo ningún efecto frente a los serotipos 6A y 19A.

En Holanda, 3 años después de la introducción de la VNC10 no hubo ningún caso por los serotipos contenidos en esta vacuna y no contenidos en la VNC7 (1, 5 y 7F) en niños menores de 2 años. La incidencia de ENI por estos serotipos disminuyó en todas las edades alrededor del 45 %, incluidas las personas de 65 o más años de edad, en las que la disminución fue de un 25 %. También hubo una disminución del 19A del 35 % a expensas, sobre todo de la caída en personas mayores de 65 años, aunque los autores concluyen que no pueden establecer conclusiones firmes sobre la protección indirecta frente al 19A. Hubo un incremento leve de serotipos no-VNC10, excepto del 19A.

Resumiendo, los datos publicados demuestran que la VNC10 reduce la incidencia ENI por los serotipos VNC10 y por el 6A y 19A en los niños vacunados, pero, con la excepción de Holanda, la reducción por el 19A y 6A no se produce en los niños y adultos no vacunados, demostrando que no hay inmunidad de grupo frente a estos serotipos, que juntamente con el 3 experimentan un aumento en las personas no vacunadas.

En Quebec, Canadá, tras un año de vacunación con la VNC10 (que sustituyó a la VNC7) siguiendo una pauta 2+1 se produjo una reducción del 55 % en la incidencia de ENI. La incidencia de ENI por el serotipo 19A (la más alta de todos los serotipos) en la cohorte de niños vacunados con la VNC10 fue aproximadamente un 50 % más baja que en la cohorte de niños vacunados anteriormente con la VNC7, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística. Además, la tendencia ascendente de las ENI por 19A durante los años de vacunación con la VNC7 se revirtió. Otro estudio de casos y controles llevado a cabo en la misma población he demostrado que la efectividad de dos dosis de VNC10 es del 75 % frente a ENI por cualquier serotipo y del 85 % frente  a los serotipos contenidos en la VNC10. La efectividad frente al 19A en los sujetos vacunados fue del 71 % (16-90 %).

  ENFERMEDADES NEUMOCÓCICAS NO INVASIVAS: NEUMONÍA Y OTITIS MEDIA AGUDA

Durante el último año, se ha producido un acúmulo de evidencias en cuanto a la capacidad de la VNC10 y la VNC13 para proteger frente a la neumonía. Sin embargo los diferentes estudios son difíciles de comparar, toda vez que el criterio de neumonía varía de unos a otros, estudian diferentes edades y usan diferente metodología. También dificulta la comparación el que la VNC10 y la VNC13 se introduzcan en poblaciones en las que ya se ha introducido la VNC7 u otras sin programas previos de vacunación frente al neumococo. En general, los estudios que permiten algún grado de comparación son estudios de efectividad en niños y han demostrado que, para las neumonías con consolidación radiológica, la VNC10 tiene una efectividad que oscila entre el 13 % y el 30 %, mientras que en la VNC13 la efectividad oscila entre el 15 % y más del 40 %. El único estudio que compara ambas vacunas, llevado a cabo en Suecia donde ambas vacunas se utilizan en diferentes regiones, ha demostrado que en las regiones donde se utilizaba la VNC13 la reducción de neumonías de todas las causas era 21 % superior a la de las regiones donde se utiliza la VNC10. Los autores atribuyen esta diferencia a que la VNC13 contiene el serotipo 19A.

Solo la VNC13 tiene estudios de impacto poblacional que permitan valorar la protección por inmunidad de grupo. Además, del comprobado efecto de la VNC7 para reducir las hospitalizaciones por neumonía en todas las edades, la VNC13 también ha demostrado reducciones de las hospitalizaciones asociadas a neumonía lobar o neumocócica superiores al 30-40 % incluso en mayores de 65 años.

En los EE. UU., a los dos años de la introducción de la VNC13 se produjo una reducción del 27 % y del 8 % de las hospitalizaciones y visitas a la urgencia por neumonía, respectivamente,

Un estudio observacional prospectivo, llevado a cabo en Francia, ha demostrado que en los niños menores de 15 años la VNC13 reduce un 16 %, un 53 % y un 63 %, las neumonías confirmadas radiológicamente, los empiemas y las neumonías neumocócicas. En el caso de las neumonías neumocócicas causadas por los 6 serotipos de la VNC13 no contenidos en la VNC7 (serotipos VNC13), la reducción es del 74 %.

La capacidad de la VNC13 para reducir la incidencia de neumonía neumocócica ha sido demostrada en otros países donde se utiliza esta vacuna, como Israel y Suecia donde se han evidenciado disminuciones del 47 % en la neumonía con consolidación radiológica y del 23 % en las clínicas y/o radiológicas, respectivamente. La inmunidad de grupo inducida por la VNC13 frente a neumonía se demuestra porque es capaz de reducir las hospitalizaciones por neumonía en los niños no vacunados y también en los adultos.

Los estudios de la VNC10 sobre la neumonía son casi todos estudios de efectividad, que no permiten valorar la protección indirecta por inmunidad de grupo, o se han centrado en niños menores de 5 años. En Brasil, la VNC10 disminuyó un 12,6 % las hospitalizaciones por neumonía en niños menores de 4 años. En otros estudios, esta vacuna ha demostrado reducciones de la neumonía demostrada por consolidación radiológica entre el 20 % y el 30 %.

Las nuevas vacunas conjugadas son también efectivas frente a la OMA. En Israel, el uso de la VNC7 seguida de la VNC13 ha conseguido la casi eliminación de la OMA producida por los serotipos contenidos en ambas vacunas, lo que ha conducido a una disminución de la OMA neumocócica y de todas las OMA del 77 % y 60 %, respectivamente. En Madrid, el 80 % de las mastoiditis graves (que requirieron drenaje quirúrgico), estaban producidas por el serotipo 19A antes de la introducción de la VNC13, lo que ha supuesto una disminución de más del 90 % de esta forma de infección neumocócica. Una elevada efectividad frente a la mastoiditis producida por el serotipo 19A, ha sido, también, constatada en otros países.

La VNC10 ha demostrado en un estudio llevado a cabo en Finlandia una reducción del 26 % de OMA en niños de 1-2 años, pero no en otras edades.

  COLONIZACIÓN NASOFARÍNGEA

La VNC13 disminuye alrededor del 40-50 % la tasa de colonización nasofaríngea de los serotipos 1, 6A, 7F y 19A en comparación con la VNC7. La reducción del 19F parece deberse a una mayor inmunogenicidad de este serotipo en la VNC13 que en la VNC7, probablemente por el diferente método de conjugación del polisacárido capsular en ambas vacunas. Es dudoso que la VNC13 afecte a la colonización por el serotipo 3. Es posible que la menor inmunogenicidad del serotipo 3 no permita alcanzar títulos de anticuerpos ≥5 µg/ml frente al polisacárido capsular, que han sido los títulos considerados necesarios para prevenir la colonización. El mayor descenso en las tasas de colonización se produce en el 19A, y es posible que este hecho esté relacionado con la excelente efectividad que la VNC13 ha mostrado frente a este serotipo en todos los países donde se ha utilizado la vacuna. El nicho ecológico creado por la desaparición de estos serotipos en la faringe es ocupado por otros serotipos no vacunales (serotipos no-VNC13), pero algunos estudios han demostrado que tienen menor capacidad invasiva que los serotipos VNC13. La VNC13 reduce la colonización nasofaríngea no solo en los niños vacunados sino también en los no niños no vacunados, y en adultos. Este hecho es clave para la inmunidad de grupo, que aparece cuando la cobertura vacunal en los niños está en torno al 70 %, aunque podría haber algún grado de protección indirecta con coberturas tan bajas como el 40 %.

La VNC10 también produce reducción de la colonización nasofaríngea por los serotipos que contiene, tanto en los niños como en los adultos. Sin embargo no reduce la colonización por los serotipos relacionados (19A y 6A) que, de hecho, aumentan tras la vacunación. Esto podría explicar el fenómeno de Finlandia en el que se produce un aumento de ENI por 19A en los adultos tras la introducción de la VNC10. Un estudio ha demostrado que no hay diferencias en la colonización nasofaríngea por neumococo o por Haemophilus no tipables entre niños vacunados con la VNC10 y la VCN7.

 

6. Vías de administración

La VNP23 se administra por vía intramuscular o subcutánea. La VNC10 y la VNC13 se administran por vía intramuscular.

 

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

Según la ficha técnica, la VNC13 está indicada desde las 6 semanas hasta la edad adulta sin límite de edad, mientras que la VNC10 lo está desde las 6 semanas a los 5 años. Las indicaciones de la VNC13 y de la VNC10 son la prevención de ENI, neumonía y OMA por neumococo.

A. Vacunación de niños sanos

El CAV de la AEP recomienda la inclusión de la vacunación frente al neumococo en el calendario de vacunación de todos los niños españoles menores de 5 años. Dada la epidemiología de la ENI en la actualidad, la VNC13 es la que proporciona la mejor cobertura frente a los serotipos circulantes y puede evitar un mayor número de casos de ENI.

En vacunación universal, tanto la VNC10 como la VCN13 pueden utilizarse con pautas 3+1 o 2+1. No se contemplan otras en las que se suprima la dosis de refuerzo, ya que la eliminación de esta dosis puede disminuir la inmunidad de las mucosas y el efecto de la vacuna sobre la colonización nasofaríngea, comprometiendo así la inmunidad de grupo y la efectividad final de la vacuna.

Por otra parte, nunca se deberían utilizar pautas 2+1 fuera del marco de la vacunación universal, ya que, tras las dos primeras dosis una proporción significativa de niños no alcanza títulos protectores frente los serotipos 6B y 23F y podrían adquirir una ENI al no estar protegidos por la inmunidad de grupo que proporcionan las altas coberturas vacunales. Por la misma razón, cuando se utilizan pautas 2+1, la dosis de refuerzo no debería retrasarse más allá de los 11-15 meses de edad.

Las pautas de vacunación y el número de dosis de vacuna en niños que no han sido vacunados previamente dependen de la edad del niño (tabla 31.2).

La ficha técnica de la VNC10 recomienda que los niños que inicien la vacunación con la VNC10 la completen con esta misma vacuna. Sin embargo, puede utilizarse como refuerzo en los niños que han recibido la primovacunación con la VNC7.

Dada la epidemiología de la ENI en nuestro país, el CAV de la AEP estima que es beneficioso administrar una dosis de VCN13 a los niños mayores de 2 años previamente vacunados con la VNC7 o la VNC10, guardando un intervalo mínimo de 2 meses desde la última dosis de vacuna.

No deben darse simultáneamente formulaciones vacunales distintas contra una misma enfermedad, como las vacunas conjugadas y las polisacarídicas del neumococo. Si esto ocurriera, los CDC, en las vacunas antineumocócicas, admiten la validez de las 2 vacunas (conjugada y polisacarídica) en adultos, pero en niños recomiendan readministrar la conjugada, tras un intervalo mínimo de 8 semanas. Igualmente, los CDC recomiendan que, si por error se administra la vacuna VNP23 a los 2 meses de edad, esta no sea considerada válida y se aplique lo más pronto posible una dosis de VNC13.

Tabla 31.2. Pautas de vacunación frente al neumococo con las vacunas conjugadas en los niños no vacunados.

Edad del niño

Número total de
dosis de vacuna

Pauta de vacunación

6 semanas a 6 meses

3 o 4

En calendario sistemático, 2 dosis en el primer año, separadas por un intervalo mínimo de 1 mes y una dosis de refuerzo entre los 11 y los 15 meses de edad. Si no hay calendario sistemático, 3 dosis de primovacunación, separadas por un intervalo mínimo de 1 mes y 1 dosis de refuerzo entre los 11 y 18 (preferiblemente entre los 11 y 15) meses de edad

Entre 7 y 11 meses de vida

3

Dos dosis de primovacunación separadas por un intervalo mínimo de 1 mes. Una dosis de refuerzo el segundo año de vida separada, al menos, por un intervalo de 2 meses después de la última dosis de primovacunación

12-23 meses

2

Una dosis de primovacunación y una dosis de refuerzo, separadas, al menos, por un intervalo de 2 meses

24-59 meses 1 o 2* Intervalo de, al menos, 2 meses entre 2 dosis

6 a 17 años

1

Solo la VNC13

* En la ficha técnica de la VNC13 se recomienda una sola dosis, mientras que la de la VNC10 recomienda 2 dosis.

B. Vacunación de niños inmunodeprimidos o con enfermedades subyacentes

El CAV-AEP hace énfasis en la necesidad de vacunar a los pacientes inmunodeprimidos y con riesgo elevado de padecer infecciones neumocócicas graves (tabla 31.3), con las pautas recomendadas utilizando esquemas mixtos, que incluyan la VNC13 y la VNP23. Habrá de tenerse en cuenta que, en niños, el intervalo mínimo de separación entre ambas vacunas es de 8 semanas, tanto si se aplica primero VNC13 y después VNP23 como al contrario.

a.    En los niños inmunodeprimidos o con asplenia orgánica o funcional (anemia de células falciformes u otras hemoglobinopatías) igual o menores de 5 años: 1) utilizar siempre esquemas 3+1 cuando se inicia la vacunación a los 2 meses con las otras vacunas del calendario; 2) es preceptivo que reciban 2 dosis de VNC13 si no han recibido en el primer año de vida, al menos, 2 dosis de esta vacuna; 3) los niños de 2-5 años de edad que no han recibido ninguna dosis de VNC13 deben recibir 2 dosis de esta vacuna separadas por un intervalo mínimo de, al menos, 2 meses; 4) una vez completada la inmunización con VNC13, los mayores de 2 años de edad deben recibir una dosis de VNP23, con un único refuerzo a los 5 años de esta dosis (no se administrarán más de dos dosis de VNP23).

b.    En los niños de riesgo (no inmunodeprimidos ni asplénicos, pero con riesgo de padecer infecciones neumocócicas más frecuentes o graves) igual o menores de 5 años (tabla 31.3) puede optarse por la pauta de los niños inmunodeprimidos, que es la preferible, o por la del calendario de vacunación sistemático, completándose la inmunización, cuando sean mayores de 2 años, con una sola dosis de VNP23 separada por un intervalo mínimo de 2 meses desde la última dosis de VNC13.

c.    En todos los niños de riesgo (tabla 31.3) de 6-17 años de edad: 1) administrar una dosis de VNC13; 2) aplicar una dosis de VNP23 separada por un intervalo mínimo de 2 meses de la dosis de VNC13; 3) solo en los inmunodeprimidos y asplénicos se administrará una 2.ª y última dosis de VNP23, 5 años después de la 1.ª de VNP23.

Los intervalos mínimos deben ser respetados, pero los CDC consideran que si no se ha guardado el intervalo mínimo entre dosis de VNP23 en inmunodeprimidos y asplénicos, que es de 5 años, esta dosis administrada antes de tiempo no debe ser repetida.

C. Vacunación en niños prematuros

Los niños prematuros menores de 32 semanas o de 1700 gramos de peso al nacer tienen más probabilidad de presentar una enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae que los recién nacidos a término, por lo que se debe recomendar especialmente en estos niños la VNC13 con pauta 3+1, sin VNP23 posterior, salvo que asocien otros factores de riesgo.
 

Tabla 31.3. Situaciones de riesgo de enfermedad neumocócica grave o frecuente en la infancia y adolescencia.

Grupo de riesgo

Enfermedad o situación

Niños inmunocompetentes

Antecedente de enfermedad neumocócica invasora

Enfermedad pulmonar crónica: asma grave, broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística, déficit de α1-antitripsina, bronquiectasias

Enfermedad cardiaca crónica, especialmente cardiopatías congénitas cianosantes o que cursen con insuficiencia cardiaca o alteraciones hemodinámicas

Diabetes mellitus

Fístulas del espacio subaracnoideo, excluyendo las válvulas de derivación ventrículo-peritoneales

Hepatopatías crónicas

Niños con alteraciones neurológicas que impliquen riesgo de broncoaspiración de líquidos o secreciones, como parálisis cerebral o crisis convulsivas recurrentes

Niños con implante coclear

Síndrome de Downa

Niños con asplenia (anatómica o funcional)b

Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías graves

Asplenia congénita o adquirida, o disfunción esplénica

Niños inmunodeprimidosb

Enfermedades que requieren tratamiento con fármacos inmunosupresores o radioterapia (incluidas leucemia, linfoma, trasplante de médula ósea o de órgano sólido)

Infección por VIH

Inmunodeficiencias primarias (se excluye el déficit aislado de IgA asintomático)

Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico

Prematuros menores de 32 semanas o de 1700 g de pesoc  

a Solo en el caso de documentación de alguna inmunodeficiencia de alto riesgo para ENI, seguir las recomendaciones de los niños inmunodeprimidos.
b Pacientes de alto riesgo: deben seguir recomendaciones de vacunación antineumocócica específicas.
c Los niños prematuros <32 semanas de edad gestacional o <1700 gramos de peso al nacimiento tienen más probabilidad de presentar una enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae que los recién nacidos a término, por lo que se debe recomendar, especialmente en estos niños, la VNC13 con una pauta 3+1, sin VNP23 posterior, salvo que asocien otros factores de riesgo.

 

8. Efectos secundarios

El perfil de seguridad y de reacciones adversas es similar en ambas vacunas. Aproximadamente en un 35-50 % de los sujetos aparecen reacciones en el sitio de la inyección (dolor, eritema, induración y tumefacción), fiebre de bajo grado, irritabilidad, disminución del apetito y aumento o disminución del sueño, tras la primovacunación.

Otras reacciones mucho menos frecuentes, que aparecen en alrededor del 1-5 % de los niños son: fiebre >39 ºC, vómitos, diarrea y rash. Por último, en menos de un 1 % de los niños pueden aparecer convulsiones febriles, urticaria y apnea (en prematuros).

En general, los efectos secundarios leves aumentan tras la dosis de refuerzo y con la edad.

 

9. Precauciones y contraindicaciones

Ambas vacunas están contraindicadas cuando existe una reacción alérgica grave en una administración previa de la vacuna. Las precauciones son las generales que hay que tener siempre que se administre una vacuna. En prematuros ≤28 semanas de gestación, especialmente si tienen historia de afectación respiratoria, debe considerarse el riesgo de apnea y la necesidad de monitorización respiratoria.

 

10. Interacciones con otros medicamentos

No se han descrito interacciones de la VNP23 con otros medicamentos o vacunas, salvo para la administración simultánea de los dos tipos de vacunas antineumocócicas, por lo que no deben administrarse el mismo día la VNC13 o la VNC10 junto con la VNP23, debiendo espaciarse entre sí, al menos, 8 semanas.

No se han descrito interacciones de la VNC10 y la VNC13 con otros medicamentos. Ambas vacunas pueden administrarse con cualquiera de las vacunas del calendario de vacunación, ya que no se altera significativamente su inmunogenicidad ni su perfil de seguridad.

Las VNC pueden administrarse a pacientes tratados con esteroides o tratamientos inmunupresores, aunque su inmunogenicidad puede ser menor que en los sujetos sanos.

No es necesario mantener ningún intervalo mínimo de administración con otras vacunas, gammaglobulinas u otros hemoderivados, salvo lo comentado en el primer párrafo de este apartado.

 

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