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Tétanos

Noviembre 2014

1. Introducción

El tétanos es una enfermedad aguda del sistema nervioso central, potencialmente fatal,  caracterizada por la aparición de rigidez  y espasmos musculares generalizados, causada por  la toxina producida por la bacteria Clostridium tetani. A pesar de existir una vacuna eficaz, el tétanos continúa siendo un problema de salud pública en el mundo.

 

2. El patógeno

El agente causal del tétanos es el Clostridium tetani, bacilo esporulado  Gram positivo, anaerobio estricto, con una morfología típica en “palillos de tambor”.

• La enfermedad es consecuencia de la acción de la tetanospasmina, una potente exotoxina neurotropa generada por las formas vegetativas del microorganismo, las esporas, en condiciones de anaerobiosis.

• Las esporas contaminan heridas y penetran en su interior, falto de oxígeno, germinando y liberando la exotoxina.

• La tetanospasmina llega al torrente circulatorio, desde el que alcanza la unión mioneural del sistema esquelético y las membranas neuronales de la médula espinal, provocando un fallo en la inhibición de la respuesta motora a los estímulos sensoriales.

 

3. Epidemiología y transmisión

• Las esporas de C. tetani están ampliamente difundidas en la naturaleza, se encuentran en el suelo y en las heces de hombres y animales. Su mayor reservorio es el intestino de los caballos, de otros animales y del hombre.

• Se transmite cuando las esporas penetran en heridas contaminadas con polvo, tierra o heces y germinan por las condiciones  que favorecen la anaerobiosis. Las quemaduras y otras heridas que alberguen tejidos desvitalizados y las punciones traumáticas profundas (“heridas tetanígenas”) ofrecen las mejores condiciones para la germinación de las esporas y la elaboración de la toxina causante de la enfermedad.

• El tétanos no se transmite de persona a persona.

• La infección natural no confiere inmunidad, por tanto los enfermos deberán ser vacunados.

• La incidencia del tétanos en una población refleja la efectividad de sus programas de vacunación. Aunque la incidencia mundial del tétanos está en declive, sigue siendo común en países de baja renta, mientras es excepcional en los industrializados (<0,2 casos/100·000 habitantes); en ellos aparece en niños no inmunizados. En España la incidencia es <0,03 casos/100·000 habitantes/año, afectando casi exclusivamente a ancianos en los que se ha desvanecido la inmunidad protectora vacunal. El último caso pediátrico se declaró en el año 2000.

• El tétanos neonatal sigue siendo frecuente en muchos países en vías de  desarrollo, debido la falta de higiene en los cuidados del cordón umbilical y a las bajas tasas de vacunación antitetánica de las embarazadas. En los países desarrollados ha sido eliminado.

• Los climas cálidos y las épocas veraniegas favorecen la presentación del tétanos. Su período de incubación oscila   entre 3 y 21 días (promedio 10 días); los más cortos se consideran asociados a una mayor contaminación de la herida y a una mayor gravedad. El tétanos neonatal se manifiesta entre los 4 y 14 días de vida, con un promedio de 7 días.

• En España, el tétanos es una enfermedad de declaración obligatoria individualizada.

 

4. Clínica y complicaciones

En el tétanos generalizado, que es el más frecuente, se instauran de modo gradual contracciones musculares dolorosas manifestadas por trismus, opistótonos, “risa sardónica”, disfagia e intensos espasmos musculares generalizados. Cualquier estímulo externo exacerba los síntomas. Cuando la evolución es satisfactoria, tras persistir la sintomatología alrededor de una semana, se inicia una lenta recuperación durante las semanas siguientes.

• El tétanos neonatal es una forma generalizada muy grave de la enfermedad, secundaria a una infección umbilical. Destacan, junto a las manifestaciones citadas, una gran irritabilidad, rigidez, llanto inconsolable, rechazo del alimento, “boca de carpa” y dificultad respiratoria.

• El tétanos localizado, raro y de buen pronóstico, se reconoce por la aparición de una rigidez o contracciones dolorosas de los músculos próximos a la herida infectada.

• El tétanos cefálico, secundario a heridas del área nasofaríngea u ótica, es especialmente grave. Afecta a la musculatura facial y puede generalizarse en ausencia de un tratamiento correcto.

• Las típicas manifestaciones clínicas sugestivas de tétanos pueden acompañarse de signos de hiperactividad simpática: taquiarritmias, inestabilidad de la tensión arterial, diaforesis, hipertermia, vasoconstricción periférica, etc.

• La letalidad asociada a las formas generalizadas oscila entre un 20 % y un 70 % de los casos. En el tetanus neonatorum se acerca al 60 %.

• El paciente con tétanos suele presentar un sensorio despejado y permanecer afebril.

• Las posibles complicaciones, que pueden llevar a la muerte o a la instauración de secuelas, son múltiples: grave afectación funcional respiratoria, neumonías por aspiración, convulsiones, parada cardiaca, fracturas múltiples.

• El diagnóstico es exclusivamente clínico. El aislamiento del C. tetani en las heridas solo se consigue en un 30 % de los casos.

 

5. Prevención

• Existe una vacuna eficaz que ha conseguido el declive del tétanos a nivel mundial y en muchos países la desaparición del tétanos neonatal mediante la vacunación de la mujer embarazada y la mejora de las condiciones de asepsia.

• Ir al capítulo de la vacuna del tétanos en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

 

6. Tratamiento

Inmunoglobulina antitetánica humana. Debe administrarse precozmente ante la simple sospecha clínica, ya que no neutraliza la tetanospasmina fijada al tejido nervioso. Se recomienda una dosis única, vía IM, de 3000 a 6000 U. En el tétanos neonatal es eficaz una dosis de 500 U. Puede inyectarse parte de la dosis alrededor de la herida, aunque la eficacia de esta medida no ha sido probada.

Antibioticoterapia. Puede reducir las formas vegetativas del microorganismo. El metronidazol es el antibiótico de elección, a dosis de 30 mg/kg/día/6 horas, IV u oral, máximo 4 g/día. La penicilina G parenteral es la alternativa (100 000 U/kg/día/4-6 horas, máximo 12 millones de U/día). Se prolongará de 10 a 14 días.

Cuidados de la herida. Las heridas deben limpiarse cuidadosamente y, si procede, desbridarlas.

Tratamiento coadyuvante. Comprende el uso de miorrelajantes y bloqueantes neuromusculares y a menudo estrictas medidas de soporte, solo posibles en una unidad de cuidados intensivos. El paciente debe rodearse de un ambiente tranquilo y silencioso.

 

7. Bibliografía

- American Academy of Pediatrics. Tetanus. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012.

- Bernal-González PJ, Pérez-Martín JJ. Tétanos. En Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid, Exlibris Ed. 2012: p. 473-82.

- ECDC. Tetanus. Factsheet for health professionals [Consultado el 8 nov 2014]Disponible en http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/tetanus/Pages/professionals.aspx

- Escribano J. Tétanos. En Corretger-Rauet JM, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga-Llop FA (eds). Infectología Pediátrica. Bases diagnósticas y tratamiento, 2.ª ed. Caracas, Editorial Amolca 2011: p. 331-6.

- Tetanus. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 12th Edition Second Printing (May 2012) [Consultado el 8 nov 2014] Disponible en http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html

- Enfermedades de declaración obligatoria España año 2013. Series temporales. [Consultado el 8 nov 2014] Disponible en http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnic...

- Johnson MG, Bradley KK, Mendus S, Burnsed L, Clinton R, Tiwari T. Vaccine-preventable disease among homeschooled children: two cases of tetanus in Oklahoma. Pediatrics. 2013;132:e1686-9.

 

Texto elaborado por:

Nuria García Sánchez. Pediatra de Atención Primaria. PACS Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza, y Josep María Corretger Rauet. Pediatra. Consell Assessor de Vacunacions, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya (Barcelona). Ambos, vocales del CAV de la AEP.