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38. Tétanos

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en abril de 2018

Capítulo 38 - Tétanos

  1. Puntos clave [1]
  2. Introducción: definición, patogenia y clínica [2]
  3. Epidemiología de la enfermedad [3]
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación [4]
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad [5]
  6. Vías de administración [6]
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación [7]
  8. Administración con otras vacunas y otros productos [8]
  9. Efectos adversos [9]
  10. Precauciones y contraindicaciones [10]
  11. Profilaxis en caso de heridas o lesiones [11]
  12. Bibliografía [12]
  13. Enlaces de Interés [13]
  14. Tablas incluidas en el capítulo:

Tabla 38.1. Vacunas combinadas de tétanos y difteria de carga antigénica estándar (DTPa) disponibles en España [14]
Tabla 38.2. Vacunas de difteria trivalentes de baja carga antigénica (Tdpa) disponibles en España [15]
Tabla 38.3. Vacunas de difteria bivalentes de baja carga antigénica (Td) disponibles en España [16]
Tabla 38.4. Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica en heridas [17]


Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Tétanos. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; abr/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-38

[18]

1. Puntos clave

  • El tétanos es una enfermedad aguda causada por una potente exotoxina (tetanospasmina) producida por la bacteria Clostridium tetani.
  • El tétanos sigue siendo un problema de salud pública, sobre todo en países de bajo nivel socioeconómico, donde su manifestación más letal es el tétanos materno y neonatal (TMN). En España es una enfermedad rara y en los últimos años, los pocos casos mortales comunicados se han producido en mayores de 64 años.
  • La Organización Mundial de la Salud tiene como objetivo la eliminación del TMN en todo el mundo y el mantenimiento de una alta cobertura de vacunación para prevenir el tétanos en todos los grupos de edad.
  • Las esporas de C. tetani penetran a través de heridas en la piel, proliferando en condiciones de anaerobiosis en tejidos desvitalizados y necróticos. La tetanospasmina provoca una clínica de rigidez muscular generalizada que puede conducir a la muerte. No hay transmisión de persona a persona.
  • La vacunación con toxoide tetánico (TT) es la mejor forma de prevenir esta enfermedad. Cualquiera de los preparados farmacéuticos en uso consiguen títulos de anticuerpos antitetanospasmina ≥ 0,1 UI/ml después de la primovacunación, muy por encima de los considerados como protectores (0,01 UI/ml).
  • La pauta vacunal recomendada por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP para la infancia consiste en la administración de TT (en preparados combinados) a los 2 y 4 meses, con dosis de refuerzo a los 11-12 meses, 6 años y a los 12-18 años de edad. Posteriormente no será necesario administrar nuevas dosis de recuerdo hasta los 60-65 años de edad en España.
  • El adulto no vacunado requerirá para obtener protección una primovacunación con 3 dosis de vacuna (0, 1 y 6-12 meses) y 2 dosis de refuerzo con un intervalo mínimo de 12 meses con la dosis anterior.

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2. Introducción: definición, patogenia y clínica

El tétanos es una enfermedad aguda, potencialmente fatal, causada por una potente neurotoxina producida por Clostridium tetani, un bacilo anaerobio gram positivo, móvil y formador de esporas. Aunque C. tetani produce dos toxinas: tetanolisina y tetanospasmina, es esta última la que causa las temibles manifestaciones clínicas del tétanos.

El C. tetani tiene una amplia distribución en la naturaleza, se localiza en forma de esporas en el suelo y en el intestino de animales y humanos. Para que dichas esporas germinen y pasen de su forma vegetativa a bacilos productores de tetanospasmina, es necesaria la presencia de necrosis en el lugar de la lesión y que se genere una situación de anaerobiosis (disminución de la tensión de oxígeno), circunstancia que se produce en heridas amplias producidas por desgarro, incisocontusas, por aplastamieno, mordeduras o quemaduras. Las heridas que con mayor frecuencia se asocian a tétanos son las contaminadas con tierra o heces (humanas o de animales) y las que muestran grandes áreas de necrosis tisular. Se han descrito casos de tétanos asociados al uso de drogas por vía parenteral, mordeduras de animales, cirugía intestinal, broncoaspiración de heces o de tierra contaminada, tatuajes y perforaciones corporales (piercing). En algunas ocasiones, no se detecta la vía de entrada del microorganismo. La utilización de material no esterilizado en el cuidado del cordón umbilical, puede provocar tétanos neonatal en hijos de madres no inmunizadas. El periodo de incubación oscila entre 3 y 21 días (menor en las formas neonatales), siendo mayor cuanto más alejada esté la herida del SNC (progresión axonal retrógrada).

La presentación clínica generalizada es la más frecuente, con aparición de espasmos musculares dolorosos, tónicos, en más del 50·% de los casos inicialmente en los maseteros (trismus, risa sardónica), y afectación posterior de los músculos del cuello y el tronco (opistótonos, tetanospasmo). Dichos espasmos son consecuencia de la acción de la toxina tetánica, la cual bloquea los mecanismos de inhibición de la neurotransmisión en el asta anterior de la médula y en las neuronas del sistema autonómico. Con tratamiento (incluyendo cuidados intensivos), la letalidad oscila entre el 10-50 % presentando peor pronóstico los neonatos (mortalidad de hasta el 90 %) y los ancianos. Otras formas de presentación clínica son: las localizadas (menor mortalidad) y la cefálica.

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3. Epidemiología de la enfermedad

El tétanos continúa siendo un importante problema de salud pública en muchas partes del mundo, especialmente en los países de bajo nivel socioeconómico, donde el TMN se cobra miles de vidas al año (como consecuencia de la ausencia de inmunidad materna y la falta de higiene en el parto o en el cuidado del cordón umbilical). Según estimaciones de la OMS, durante 2015 fallecieron unos 34 000 neonatos como consecuencia del tétanos (un 96 % menos que en 1988). Dada la ubicuidad del patógeno (reservorio telúrico e intestinal), su erradicación mediante la vacunación es virtualmente imposible. 

En países desarrollados desde principios de los años 2000 la incidencia se situó por debajo de los 0,01 casos por 100 000 habitantes, apareciendo la infección fundamentalmente en la población adulta, casi exclusivamente en personas no vacunadas o parcialmente vacunadas, siendo excepcional en individuos inmunizados o en recién nacidos hijos de madres bien protegidas.

La OMS, en su posicionamiento publicado en 2017 sobre la vacunación contra el tétanos actualizó los objetivos principales de la lucha contra el tétanos que son la eliminación del TMN en todo el mundo (lo cual implica una incidencia neonatal inferior a 1 caso por cada 1000 nacidos vivos) y el mantenimiento de una alta cobertura de vacunación con 3 dosis de TT más las dosis de refuerzo necesarias para prevenir el tétanos en todos los grupos de edad. Hay que tener en cuenta que no existe la inmunidad natural contra el tétanos. Esta sólo puede adquirirse mediante inmunización activa con vacunas o pasiva por vía transplacentaria o tras administración parenteral de inmunoglobulinas. Los individuos supervivientes del tétanos deben ser inmunizados con las dosis pertinentes de TT.

El tétanos es una enfermedad rara en España. En el período 2005-2015 se notificaron a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) 136 casos de tétanos. A medida que han mejorado las coberturas de vacunación los casos de tétanos han ido disminuyendo; desde 2009 se notifican una media de 10 casos al año (ninguno neonatal autóctono). El último caso de tétanos neonatal comunicado fue importado de Marruecos (2006). En 2012 fueron 8 los casos notificados (0,02 por cada 100 000 habitantes), detectados en 5 comunidades autónomas, prácticamente todos adultos no vacunados o incorrectamente inmunizados (solo uno de los casos tenía documentadas 5 dosis de TT). En cuanto a la mortalidad, entre 2005 y 2014 fueron 25 las defunciones debidas al tétanos, el 72 % de ellas, mujeres mayores de 75 años. En el cierre provisional de la semana 52/2017 se habían declarado 7 casos.

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4. Tipos de vacunas, composición y presentación

La vacuna antitetánica es una vacuna inactivada, un compuesto proteico, obtenido a partir de la toxina tetánica, modificada por la acción del calor y formaldehído (toxoide o antitoxina). El toxoide se adsorbe mediante precipitación en sales de aluminio.

El toxoide tetánico (TT) se puede formular solo o combinado con el toxoide diftérico (Td para uso en adultos), con vacuna de tosferina acelular (DTPa o Tdpa), y con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b (DTPa-Hib). También en forma pentavalente (DTPa, VPI y Hib) o hexavalente (DTPa, VPI, Hib y HB).

El Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda el uso de vacunas combinadas en el calendario de vacunación infantil porque facilita la administración conjunta de varias vacunas en el mismo acto y lugar anatómico, reduce el número de inyecciones y molestias al niño, evita errores de administración, acorta los tiempos para cumplir las pautas vacunales, facilita la mejora de las coberturas y permite simplificar el calendario de vacunaciones.

Desde 2016, se recomienda que la vacunación antitetánica en el calendario se realice con la vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) en primovacunación a los 2, 4 y 11-12 meses, suponiendo un cambio sustancial con respecto a la política previa, omitiendo la dosis de los 6 meses y adelantando la de los 18 meses a los 11-12. Puede utilizarse la vacuna pentavalente (DTPa-VPI-Hib) si no está disponible la hexavalente, complementándola con hepatitis B monocomponente. Esto obliga a administrar una 4.ª dosis de vacuna de la polio inactivada (VPI) más adelante, a los 6 años (junto con el refuerzo de DTPa o Tdpa). El esquema de primovacunación y primer refuerzo 2+1 es utilizado en algunos países europeos (Austria, Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, Finlandia, Francia, Islandia, Italia, Noruega, Rumania y Suecia).

Para su aplicación en las dosis de refuerzo, o en las indicaciones de profilaxis antitetánica, la vacuna antitetánica está combinada con difteria (Td) y con tosferina de carga antigénica estándar o baja (DTPa o Tdpa). En las tablas 38.1, 38.2 y 38.3 se recogen las vacunas autorizadas en España que contienen antígeno tetánico.

Tabla 38.1. Vacunas combinadas de tétanos y difteria de carga antigénica estándar (DTPa) disponibles en España.

Nombre comercial
Laboratorio

Composición y producción

Volumen y edad de administración

Presentación

Excipientes y trazas

Hexyon
Sanofi Pasteur
(DTPa + VPI + Hib+HB)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico (no menos de 20 UI)
Bordetella pertussis (2 antígenos)
VHB
Virus polio inactivado
Hib

0,5 ml
6 semanas
No hay estudios por encima de 24 meses de edad, pero probablemente segura en <7 años (off label)

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio (0,6·mg Al)
- Hidrogenofosfato de disodio
- Dihidrogenofosfato de potasio
- Trometamol
- Sacarosa
- Aminoácidos esenciales incluyendo L-fenilalanina
- Agua
(Puede contener trazas de glutaraldehído, formaldehído, neomicina, estreptomicina y polimixina B)

Infanrix Hexa
GSK
(DTPa + VPI + Hib + HB)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis (3 antígenos)
VHB
Virus polio inactivado
Hib

0,5 ml
≥6 semanas
No hay estudios por encima de 36 meses de edad, pero probablemente segura en < 7 años (off label)

Jeringa precargada para reconstituir con Hib liofilizado

- Hidróxido de aluminio (0,5 mg Al)
- Fosfato de aluminio (0,32 mg Al)
- Lactosa anhidra
- Cloruro sódico
- Medio 199 con aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua

Infanrix-IPV+Hib
GSK
(DTPa + VPI + Hib)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis (3 antígenos)
Virus polio inactivado
Hib

0,5 ml
≥2 meses
<5 años, pero probablemente segura en <7 años (off label)

Jeringa precargada para reconstituir con Hib liofilizado

- Hidróxido de aluminio, (0,5 mg Al)
- Lactosa anhidra
- Cloruro sódico.
- Medio 199 con aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua

Pentavac
Sanofi Pasteur
(DTPa + VPI + Hib)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis (2 antígenos)
Virus polio inactivado
Hib

0,5 ml
≥2 meses
Probablemente segura en < 7 años (off label)

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio, (0,3 mg Al)
- Formaldehído y residuos de glutaraldehído
- 2-fenoxietanol
- Medio 199 con aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Sacarosa
- Trometamol
- Estreptomicina, neomicina y polimixina B
- Agua

Infanrix
GSK
(DTPa)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis (3 antígenos)

0,5 ml
≥2 meses
<7 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio (0,5 mg Al)
- Cloruro sódico
- Formaldehído
- Polisorbato 80
- Agua

Vaxelis
MSD
(DTPa + VPI + Hib + HB)
Toxoide tetánico Toxoide diftérico Bordetella pertussis (5 antígenos)
VHB
Virus polio inactivado
Hib
0,5 ml
≥6 semanas
No hay estudios por encima de 15 meses de edad, pero probablemente segura en <7 años (off label)
Jeringa precargada
- Fosfato (0,17 mg Al) e hidrofosfato de aluminio (0,15 mg Al)
- Glutaraldehído
- Formaldehído
- Neomicina
- Polimixina B
- Estreptomicina

DTPa: difteria, tétanos, tosferina acelular de carga estándar; VPI: virus de la poliomielitis inactivado; Hib: Haemophilus influenzae tipo b; HB: hepatitis B.

 

Tabla 38.2. Vacunas de difteria trivalentes de baja carga antigénica (Tdpa) disponibles en España.

Nombre comercial y laboratorio

Composición y producción

Volumen y edad de administración

Presentación

Excipientes y trazas

 

Boostrix
GSK
(Tdpa)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis (3 antígenos)

0,5 ml
≥4 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio hidratado (0,3 mg Al)
- Fosfato de aluminio (0,2 mg Al)
- Cloruro de sodio
- Agua

Boostrix Polio
GSK
(Tdpa-VPI)
Toxoide tetánico Toxoide diftérico Bordetella pertussis (3 antígenos)
Virus polio inactivado
0,5 ml
≥4 años
Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio hidratado (0,3 mg Al)
- Fosfato de aluminio (0,2 mg Al)
- Cloruro de sodio
- Agua
- Medio 199 con aminoácidos, sales minerales, vitaminas
 

Triaxis
Sanofi Pasteur
(Tdpa)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico
Bordetella pertussis (5 antígenos)

0,5 ml
≥4 años

Vial con 0,5 ml de suspensión inyectable

- Fosfato de aluminio (0,33 mg Al)
- Fenoxietanol
- Residuos de formaldehído y de glutaraldehído
- Agua

Tdpa: tétanos, difteria y tosferina de baja carga antigénica; VPI: virus de la poliomielitis inactivado.

 

Tabla 38.3. Vacunas de difteria bivalentes de baja carga antigénica (Td) disponibles en España.

Nombre comercial y laboratorio

Composición y producción

Volumen y edad de administración

Presentación

Excipientes y trazas

Anatoxal Tedi
Crucell Spain S.A.
(Td)
(Uso hospitalario y solo para revacunación)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico

0,5 ml
≥5 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio hidratado (0,5 mg Al)
- Hidróxido de sodio
- Cloruro de sodio
- Trazas de formaldehído
- Agua

Diftavax
Sanofi Pasteur
(Td)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico

0,5 ml
≥7 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio (0,625 mg Al)
- Cloruro sódico, fosfato de disodio dihidratado, fosfato monopotásico
- Agua

Ditanrix adulto
GSK
(Td)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico

0,5 ml
≥7 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio (0,5 mg Al)
- Cloruro sódico
- Residuos de formaldehído
- Agua

DiTeBooster
Statens SERUM Institute
(Td)
(Solo para revacunación)

Toxoide tetánico
Toxoide diftérico

0,5 ml
≥5 años

Jeringa precargada

- Hidróxido de aluminio hidratado (0,5 mg Al)
- Hidróxido de sodio
- Cloruro de sodio
- Residuos de formaldehído
- Agua

Td: tétanos y difteria de baja carga antigénica.

Presentación y reconstitución

Todas las vacunas con componente antitetánico deben conservarse entre +2 y +8 ºC, no congeladas y protegidas de la luz solar. Si por accidente la vacuna se congela, no se podrá utilizar. En condiciones adecuadas de conservación la vida media es de unos 3-4 años aproximadamente, aunque hay que consultar la fecha de caducidad. Algunos preparados como la vacuna Infanrix Hexa o la vacuna Infanrix-IPV+Hib deben ser reconstituidas. En el caso de Infanrix Hexa se ha demostrado estabilidad durante 8 horas a +21·ºC tras la reconstitución. En el caso de la vacuna Infanrix- IPV+Hib, la vacuna debe inyectarse inmediatamente tras la reconstitución. Las vacunas Hexyon, Vaxelis, Infanrix y Pentavac ya vienen preparadas para administrar y no precisan manipulación para la reconstitución.

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5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

La administración de 3 dosis de toxoide tetánico en mayores de 7 años de edad y de 4 dosis en menores de 7 años de edad consigue niveles de antitoxina suficientes como para estar protegidos, cuyo valor mínimo es 0,01 UI/ml.

Un mes después de la serie primaria de vacunación con 3 dosis, entre el 98,5 % y el 100 % de los niños vacunados con Hexyon, Infanrix Hexa, Vaxelis  o Infanrix-IPV+Hib presentaron títulos de anticuerpos ≥ 0,1 UI/ml, tanto para difteria como para tétanos. Tras la administración de una 4.ª dosis de Hexyon, Infanrix Hexa, Vaxelis  o Infanrix-IPV+Hib en el segundo año de vida, el 100 % de los vacunados alcanzaron títulos de anticuerpos ≥ 0,1 UI/ml tanto para difteria como para tétanos. Se ha visto en los estudios de inmunogenicidad en niños a los que se administraron 3 dosis de Pentavac, empezando a los 2 meses de edad, que un mes después de la tercera dosis, todos desarrollaron un nivel seroprotector de anticuerpos (>0,01 UI/ml) frente a los antígenos de difteria y tétanos. La duración de la protección conferida por la vacuna Td es de, al menos, 10 años. Aunque no son muchos, algunos ensayos recientes que incluyeron a centenares de individuos, demuestran que pautas 2+1 (con separación de, al menos, 2 meses entre la serie primaria y 6 meses entre la primovacunación y el refuerzo) usando Infanrix Hexa o Vaxelis, consiguen seroconversión de forma suficiente (aunque con títulos ligeramente inferiores) a las 3+1 usadas en España hasta 2017 (99,8 a 100 % por encima de niveles protectores tras segunda dosis y dosis de refuerzo, según el preparado empleado).

La inmunidad frente al tétanos consiste en la producción de anticuerpos Ig G frente al toxoide tetánico. El padecimiento de la enfermedad no conlleva la producción de anticuerpos funcionales que permanezcan en el tiempo, por lo que en pacientes que hayan padecido tétanos es necesaria la administración de la vacuna para alcanzar protección frente a la enfermedad.

El 50 % de los pacientes sometidos a quimioterapia por neoplasias hematológicas pierden la inmunidad frente al tétanos, lo cual obliga a administrar dosis de refuerzo tras la finalización del tratamiento. Los sometidos a trasplante de médula ósea o de progenitores hematopoyéticos deben ser revacunados como si no hubieran recibido ninguna dosis con anterioridad.

La efectividad de la vacuna es prácticamente del 100 %, siendo excepcionales los casos de tétanos en personas vacunadas.

La duración de la inmunidad depende de varios factores (edad, número de dosis, intervalos, preparado empleado). Si se ha completado un esquema correcto en la infancia, no son necesarios refuerzos hasta los 60-65 años.

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6. Vías de administración

Todas las vacunas que contienen, como componente, el toxoide tetánico se administran por vía intramuscular, en la zona anterolateral externa del muslo en niños pequeños y en el deltoides en niños mayores y en adultos. Sin embargo, en pacientes con alteraciones de la coagulación se podría aplicar por vía subcutánea profunda para reducir el riesgo de sangrado.

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7. Indicaciones y esquemas de vacunación

Indicaciones

Vacunación sistemática
Se recomienda administrar el toxoide tetánico combinado con el toxoide diftérico y la vacuna acelular frente a tosferina (DTPa), así como otras formulaciones que incluyen estos antígenos. Para la quinta dosis del calendario, a los 12-18 años de edad, debe utilizarse la vacuna combinada tétanos-difteria tipo adulto (Td) o, preferiblemente la combinada tétanos-difteria-tosferina tipo adulto (Tdpa).

Profilaxis antitetánica
Dependerá del estado de vacunación del paciente y de las características de la herida, precisando en ocasiones tratamiento complementario con gammaglobulina antitetánica (Tabla 38.4).

Vacunación infantil

La vacunación infantil completa consiste en la administración de un total de 5 dosis de vacuna: 2 dosis durante el primer año de vida con un intervalo mínimo de 2 meses, pudiendo comenzar a partir de los 2 meses de edad (2 y 4 meses de edad). El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, recomienda una dosis de refuerzo entre los 11 y los 12 meses (al menos, 6 meses tras la segunda de la serie primaria), otra dosis a los 6 años y otra a los 12-18 años de edad. Posteriormente el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad recomienda una última dosis a los 60-64 años de edad.

Primovacunación en adultos

  • Adultos no vacunados
    Se recomienda una pauta de vacunación con tres dosis de Td (0, 1-2 y 6-12 meses).
  • Adultos con primovacunación incompleta
    No se debe reiniciar la pauta de vacunación, independientemente del tiempo pasado desde la última dosis (siempre que no se haya sometido al paciente a inmunodepresión iatrógena por ejemplo con antineoplásicos). Se debe completar la pauta hasta administrar las 3 dosis, respetando los intervalos mínimos entre dosis (4 semanas entre 1.ª y 2.ª y 6 meses entre 2.ª y 3.ª). 
    Las vacunas del tétanos se consideran seguras durante el embarazo. Se debe asegurar al máximo la protección materna contra esta enfermedad, en aras de disminuir las cifras de TMN a nivel mundial.

Dosis de refuerzo en adultos

Para mantener una adecuada inmunidad frente al tétanos, se recomienda, tras haber completado la vacunación primaria, una dosis de vacuna Td cada 10 años o, preferiblemente, Tdpa hasta completar las 5 dosis con las que se considera que un adulto está bien vacunado. Los intervalos mínimos entre la 3.ª y la 4.ª y entre la 4.ª y la 5.ª (pauta acelerada) son de 1 año.

  • Vacunados correctamente en la infancia:
    Una dosis de refuerzo en torno a los 60-64 años.
  • Vacunados de forma incompleta en la infancia:
    Administrar las dosis de refuerzo necesarias hasta alcanzar un total de 5 dosis, incluyendo la primovacunación con 3 dosis.
  • Primovacunados en la edad adulta:
    Las personas que hayan recibido 3 dosis en la edad adulta deben recibir 2 dosis de refuerzo hasta completar las 5 dosis. El primer refuerzo puede recibirse 10 años después de la tercera dosis, aunque el intervalo mínimo es de 12 meses. El segundo refuerzo puede recibirse 10 años después de la cuarta dosis, aunque el intervalo mínimo es de 12 meses.

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8. Administración con otras vacunas y otros productos

Puede administrarse coincidiendo con otras vacunas, aplicadas en diferente sitio y con diferentes agujas y jeringas. La vacuna puede administrarse de forma simultánea a la gammaglobulina antitetánica utilizada para la profilaxis, siempre en lugares anatómicos distintos.

No se conocen interacciones ni incompatibilidades con otros productos biológicos ni con otros fármacos.

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9. Efectos adversos

Las vacunas que contienen el componente antitetánico presentan generalmente una buena tolerancia. Las reacciones más frecuentes son de carácter local, como eritema, induración y dolor en el lugar de la inyección, en los 10 días siguientes a la vacunación, y raras veces formación de granulomas. En personas que han recibido múltiples dosis de refuerzo previas, de forma infrecuente, pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad tipo III (fenómeno de Arthus), produciéndose una reacción local importante, hemorragia o necrosis tisular debido al depósito de inmunocomplejos circulantes. En caso de producirse no debe recibir nuevas dosis hasta pasados, al menos, 10 años. Las reacciones anafilácticas de tipo inmediato son excepcionales.

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10. Precauciones y contraindicaciones

Como cualquier otra vacuna está contraindicada en personas con enfermedad febril aguda grave o con antecedentes de anafilaxia a alguno de los componentes de la vacuna. Es una precaución haber tenido un síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas siguientes a la aplicación de la vacuna o una neuropatía periférica. La vacuna DT está contraindicada en mayores de 7 años, pero ya no está comercializada ni siquiera como medicamento extranjero, por lo que si fuera necesario se utilizará la Td, incluso en menores de 7 años.

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11. Profilaxis en caso de heridas o lesiones

La profilaxis antitetánica en caso de herida debe contemplar tres aspectos fundamentales: 1.- Características de la herida (si tiene o no riesgo tetanígeno); 2.- Número de dosis de vacuna antitetánica recibidas con anterioridad y 3.- Tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna antitetánica recibida. La inmunoglobulina antitetánica busca detener la progresión de la tetanospasmina libre, por lo que debe administrarse precozmente en caso de estar indicada. Cuando el cuadro clínico ya se ha instaurado, su acción terapéutica es discutible. La limpieza exhaustiva y el desbridamiento y retirada de tejido necrótico juegan también un papel importante en la prevención de esta enfermedad. En la tabla 38.4 se resume la pauta de actuación recomendada.

Tabla 38.4. Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica en heridas.

Situación de vacunación

HERIDA LIMPIA1

HERIDA TENANÍGENA2

Vacuna Td

Vacuna Td

IGT3

No vacunado, menos de 3 dosis o situación desconocida

1 dosis
(completar la pauta de vacunación)

1 dosis
(completar la pauta de vacunación)

1 dosis en un lugar diferente de administración

3 o 4 dosis

No necesaria
(1 dosis si hace >10 años desde la última dosis)

No necesaria
(1 dosis si hace >5 años desde la última dosis)

Solo en heridas de alto riesgo4

5 o más dosis

No necesaria

No necesaria
(si hace >10 años de la última dosis, valorar la aplicación de 1 única dosis adicional en función del tipo de herida)

Solo en heridas de alto riesgo4

Notas:

(1) Herida limpia: las no incluidas en el apartado siguiente. No precisan IGT.

(2) Herida tetanígena: herida o quemadura con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, lesiones cutáneas ulceradas crónicas, intervenciones quirúrgicas con riesgo de contaminación endógena (intestino) o con contaminación exógena (material con esporas) o con compromiso circulatorio, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis sistémica.

(3) IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en un lugar separado de la vacuna. En general se administra una única dosis de 250 UI por vía intramuscular. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. La protección que induce es inmediata, pero con una duración máxima de 4 semanas.

(4) Herida de alto riesgo: aquella herida tetanígena contaminada con gran cantidad de material que puede contener esporas o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado. En inmunodeprimidos (incluidos VIH) y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una dosis de IGT en caso de herida tetanígena, independientemente del estado de vacunación.

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12. Bibliografía

  1. Bernal González PJ, Pérez Martín JJ. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª ed. Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 473-82.
  2. Centro Nacional de Epidemiología. Enfermedades de declaración obligatoria. Semana 52/2017. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnic... [19]
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13. Enlaces de interés