26. Gripe

Actualizado en junio de 2023

Capítulo 26 - Gripe

1. Puntos clave
2. Introducción
3. Epidemiología de la enfermedad
4. Tipos de vacunas de uso pediátrico, composición y presentación

4.1. Vacunas tetravalentes inactivadas de administración intramuscular
4.2. Vacuna tetravalente atenuada de administración intranasal
4.3. Vacuna antigripal para la estación epidémica 2023-2024
4.4. Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años

5. Efectividad de la vacunación antigripal
6. Vías de administración
7. Indicaciones y esquemas de vacunación

7.1. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para la campaña antigripal 2023-2024

8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales

8.1. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo
8.2. Inmunodepresión y pacientes crónicos
8.3. Vacunación en la embarazada
8.4. Vacunación de los profesionales sanitarios

9. Administración con otras vacunas y otros productos
10. Efectos adversos
11. Contraindicaciones y precauciones

11.1. Contraindicaciones
11.3. Precauciones

12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños

12.1. Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe
12.2. Indicaciones de la quimioprofilaxis

13. Bibliografía
14. Enlaces de interés
15. Historial de actualizaciones
16. Tablas y figura incluidas en el capítulo:

Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal para la temporada 2023-2024 (recomendaciones de la OMS)
Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años comercializadas en España (Fichas técnicas CAV-AEP)
Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2023-2024, según la edad del niño y los antecedentes de vacunación antigripal
Tabla 26.4. Recomendaciones de vacunacion antigripal del Comité Asesor de Vacunas de la AEP (CAV-AEP) que deben ser consideradas prioritarias para la campaña 2023-2024
Tabla 26.5. Vacunación antigripal universal en la infancia para la temporada 2023-2024 en algunos países relevantes
Tabla 26.6. Contraindicaciones generales de la vacunación antigripal
Tabla 26.7. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños menores de 1 año de edad
Tabla 26.8. Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes
Figura 26.1. Prevalencia de factores de riesgo por grupos de edad en hospitalizados por gripe confirmada

Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Gripe. Manual de inmunizaciones en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; jun/2023. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-26

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1. Puntos clave

• La gripe es una amenaza constante y aunque en el niño puede cursar de forma subclínica, en ocasiones puede ser de extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En neonatos y lactantes la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.
• Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad, constituyendo los principales vectores de la enfermedad. Las tasas de hospitalización en los niños sanos menores de 2 años son similares o incluso superiores a las de las personas de 65 años en adelante.
• En el momento actual, las vacunas disponibles autorizadas para menores a partir de los 6 meses de edad en España son las vacunas inactivadas tetravalentes procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados, para su administración por vía  intramuscular. A partir de los 2 años están autorizadas una vacuna inactivada tetravalente procedente de cultivos celulares y una vacuna atenuada tetravalente de administración intranasal.
• El CAV-AEP recomienda preferentemente la vacuna atenuada intranasal a los niños de 2 o más años por su mayor aceptabilidad al evitar los pinchazos, por facilitar la mejora de las coberturas y por su mayor efectividad, particularmente después de una única dosis.
• La eficacia protectora de la vacuna antigripal en pediatría en estudios recientes se ha mostrado similar, o incluso superior, a la de los adultos.
• El CAV-AEP recomienda la vacunación sistemática en pediatría en: 1) niños de 6 a 59 meses; 2) niños y adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo a partir de los 6 meses de edad; 3) personas que puedan transmitir la gripe a los grupos que tienen riesgo de gripe complicada y 4) miembros del entorno familiar, cuando existan lactantes menores de 6 meses, ya que estos no pueden recibir la vacuna antigripal.
• Es especialmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con población pediátrica.
• Es igualmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de las embarazadas en cualquier momento del embarazo, con el fin de proteger al niño en los primeros meses de vida mediante los anticuerpos transplacentarios, además de protegerlas a ellas.
• Muchos niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo no reciben, por distintas razones, dicha vacunación anual. Es necesario hacer un esfuerzo para transmitir la recomendación de la vacunación antigripal anual frente a la gripe estacional en estos pacientes, así como al personal sanitario en contacto con ellos y a sus cuidadores.
• El CAV-AEP asímismo considera que la vacunación antigripal de los niños mayores de esa edad no incluidos en grupos de riesgo, sería también una medida recomendable, por cuanto esta práctica preventiva proporciona al niño y adolescente protección individual y favorece la protección familiar y comunitaria.
• La principal medida profiláctica frente a la gripe es la vacunación antigripal. La quimioprofilaxis no es un sustituto de la vacunación antigripal cuando está disponible.
• La quimioprofilaxis frente a la gripe puede usarse para prevenir la infección gripal en niños de alto riesgo que no han sido o están incompletamente inmunizados.
• La quimioprofilaxis se puede administrar simultáneamente con la vacuna antigripal inactivada, para proporcionar protección hasta que se desarrolla una respuesta inmune tras la vacunación.
• Los individuos inmunizados con la vacuna de la gripe atenuada administrada por vía intranasal no deben recibir quimioprofilaxis de la gripe durante los 14 días siguientes a recibir la vacuna debido a que las cepas vacunales son susceptibles a los fármacos antivirales utilizados en la quimioprofilaxis.
• Las decisiones sobre el uso de la quimioprofilaxis de la gripe deben individualizarse caso por caso, considerando diversos factores entre los que destacan: la posibilidad de infección grave o complicada en el niño o en sus contactos, la de efectos secundarios adversos, la del desarrollo de resistencia a los antivirales utilizados, la probabilidad de concluir la terapia (la no cumplimentación del tratamiento puede contribuir al desarrollo de resistencias) y la disponibilidad de los agentes quimioprofilácticos.
• Existen 4 fármacos antivirales para el tratamiento de la gripe: tres son inhibidores de la neuraminidasa como oseltamivir (oral), zanamivir (inhalado) y peramivir (intravenoso) y el otro es un inhibidor selectivo de la endonucleasa cap-dependiente, el baloxavir marboxil. 
• Solo el oseltamivir y el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe en el niño. El oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin) está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad y se administra por vía oral. En Estados Unidos está autorizado para la quimioprofilaxis desde los 3 meses. El zanamivir (Relenza) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad y se administra por vía inhalatoria.
• La amantadina y rimantadina no son activos contra los virus influenza tipo B y existen altos niveles de resistencia frente a los virus A circulantes, por ello  no se recomiendan para la profilaxis de la gripe durante la temporada 2022-2023.

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2. Introducción

Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y forman los géneros Influenzavirus A, Influenzavirus B, Influenzavirus C e Influenzavirus D. Los causantes de epidemias estacionales son los virus gripales del tipo A y del B. Basándose en sus antígenos de membrana (hemaglutinina [HA] y neuraminidasa [NA]) se clasifican en subtipos.

Existen dos mecanismos que dan lugar a cambios antigénicos de los virus gripales; los cambios antigénicos menores (deriva antigénica o drift) que dan lugar a los brotes epidémicos anuales y los cambios antigénicos mayores (salto antigénico o shift) responsables de la aparición de las pandemias.

En el niño, la gripe puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En los neonatos y lactantes, la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.

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3. Epidemiología de la enfermedad

La gripe se contagia con facilidad de persona a persona a través de las secreciones respiratorias y a través de las manos contaminadas con estas secreciones. La proporción de población infantil afectada durante las epidemias anuales de gripe varía entre el 30 y 40 % a nivel general y los niños son, por otra parte, el principal vector de transmisión de la enfermedad, debido a que excretan virus durante más tiempo que los adultos y también porque la carga viral de virus excretados es mucho mayor en estos que en el adulto, lo que los convierte en los principales vectores de la enfermedad.

Las tasas de hospitalización asociadas a la gripe varían según los grupos de edad, siendo más elevadas en los primeros meses de la vida. En niños sanos menores de 2 años las tasas de hospitalización son similares o incluso superiores a las de las personas de 65 o más años. Hasta el inicio de la pandemia COVID-19, la gripe ocasionaba una importante morbilidad y mortalidad en el mundo, siendo responsable anualmente de la hospitalización de casi 900 000 niños menores de 5 años en todo el mundo. Sin embargo, la letalidad, ocasionada fundamentalmente por complicaciones respiratorias, es muy superior en las personas de edad avanzada (mayores de 65 años) o con enfermedades de base que condicionan un alto riesgo de infección.

Cada temporada los menores de 15 años presentan las mayores tasas de incidencia de gripe, hecho que se repite temporada tras temporada. Las tasas de hospitalización en menores de 2 años son similares a la de los adultos de más de 65 años. Además, una importante proporción de los niños que ingresan por gripe no tienen ningún factor de riesgo conocido. Ver figura 26.1. Casi la mitad de los fallecimientos por gripe en niños sucede en pacientes sin factores de riesgo, y se ha estimado que la vacunación antigripal tiene una efectividad del 65 % para prevenir las muertes asociadas a gripe en estos niños.

Figura 26.1. Prevalencia de factores de riesgo por grupos de edad en hospitalizaciones por gripe confirmada en España, 2019-2020.

Fuente: CNE.SVGE. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

EPC: enfermedad pulmonar crónica; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; ECVC: enfermedad cardiovascular crónica; EHC: enfermedad hepática crónica; INM: inmunodepresión; OBS: obesidad; SIN FR: sin factores de riesgo.

En España, en la temporada 2022-2023, con datos del Sistema de Vigilancia de la Gripe realizados por el Centro Nacional de Epidemiología y el Instituto de Salud Carlos III hasta la semana 14 de 2023, se demuestra que los menores de 14 años son los que presentan una mayor incidencia de la gripe, como en las últimas temporadas, con un nivel alto de transmisibilidad en la epidemia gripal. El grupo de 0 a 14 años presentó una tasa de incidencia acumulada muy superior al resto de los grupos, siendo el grupo de 5 a 14 años el que presentó mayor incidencia a diferencia de temporadas prepandémicas en las que el grupo de 0 a 4 años era el que la presentaba mayor; probablemente ello se deba al aumento de niños susceptibles en edades superiores con motivo del relativo aislamiento de contacto social motivado por las restricciones sociales de la pandemia. Asímismo, la vigilancia de la infección respiratoria aguda grave (hospitales) mostró que en la temporada 2022-2023 por grupos de edad, las mayores tasas de incidencia se observaron en mayores de 79 años, seguido del grupo de 0 a 4 años y del de 65 a 79 años.

La temporada 2022-23 se inició más tempranamente (semana 40) siendo la mayoría de las detecciones de virus de la gripe procedentes de muestras no centinela correspondieron a virus tipo A(H3N2); La onda epidémica, de notable intensidad, remitió en pocas semanas para reaparecer a partir de la semana 4 de 2023 con detecciones fundamentalmente de virus A(H1N1)pdm09 y, sobre todo, virus tipo B (linaje Victoria) que afectó sobre todo a la población pediátrica.

En Europa, durante la temporada 2022-23, la actividad de la gripe se inició también anticipadamente en la semana 40/2022 y disminuyó a mediados de diciembre para volver a aumentar en las ultimas semanas de enero. Las cepas circulantes han sido A(H3N2) el 50,1 %, A(H1N1)pdm09 el 18,2 % y B el 19,4 %, estas últimas, como en España, apareciendo en la segunda ola epidémica. No se han aislado cepas B linaje Yamagata. 

La gripe no falta a su cita anual y en los niños es motivo de un elevado consumo de recursos sanitarios. La enfermedad en la edad infantil tiene un notable impacto socioeconómico, ya que comporta un acusado absentismo escolar y laboral en los padres, bien por enfermar contagiados por los hijos o bien por tener que cuidarlos mientras están enfermos siendo además la principal fuente de transmisión a otros colectivos, especialmente los vulnerables.

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4. Tipos de vacunas de uso pediátrico, composición y presentación

4.1. Vacunas tetravalentes inactivadas de administración intramuscular

• Vacunas de virus fraccionados. Se obtienen mediante la ruptura de la membrana lipídica del virus con disolventes o detergentes, fraccionándola y purificando los componentes antigénicos protectores (HA y NA). Además, llevan otros componentes virales como proteínas, lípidos y ARN. Son ampliamente utilizadas en nuestro medio. Pueden ser trivalentes y tetravalentes. Existe una vacuna de virus fraccionados de alta carga (4 veces más de antígeno por cepa) que está indicada en adultos de más de 60 años.
• Vacunas de subunidades. Están constituidas por los antígenos inmunizantes de superficie purificados, HA y NA exclusivamente, eliminándose en su composición el resto de los productos virales que contenían las anteriores vacunas, por lo que su reactogenicidad es muy escasa. Son igualmente muy utilizadas en nuestro medio.
• Vacunas de cultivo celular de antígenos de superficie. La tecnología basada en células representó uno de los cambios más significativos en la fabricación de las vacunas de gripe después de las vacunas diseñadas para cultivarse en huevos. Así, estas vacunas podrían ofrecer mejores resultados que las cultivadas en huevo al no sufrir cambios durante el proceso de síntesis. Las vacunas cultivadas en células están aprobadas a partir de los 2 años.
• Vacunas de subunidades adyuvadas. Son vacunas de subunidades que tienen potenciado su efecto inmune por la adición de un adyuvante (MF59). Presentan la ventaja de potenciar su inmunogenicidad sobre todo en las personas mayores. Están disponibles solamente para adultos de 65 o más años, si bien hay estudios de vacunas adyuvadas con MF59 y AS03 en niños, preparados no disponibles en España.
• Vacunas de subunidades virosómicas. Son igualmente vacunas de subunidades adyuvadas que utilizan partículas similares a la cápsula viral (virosomas), donde se integran los antígenos protectores (HA y NA), imitando de esta forma el mecanismo de presentación que ejerce el virus salvaje. En la campaña 2022-2023 no estarán disponibles en España.
• Vacunas recombinantes. Se producen utilizando tecnología recombinante por la cual da como resultado un virus "recombinante" que transmite las instrucciones de ADN a una célula huésped y que después reproduce rápidamente el antígeno de la HA. Este método no requiere de un virus cultivado en huevos. Actualmente aun no está disponible en España y su uso está aprobado para mayores de 18 años.

4.2. Vacuna tetravalente atenuada de administración intranasal

Esta vacuna se obtiene a base de huevos embrionados y tiene la capacidad de simular la infección natural y, de este modo, producir una respuesta humoral y celular que incluye la inmunidad de mucosas. La vacuna atenuada presenta la ventaja de una mayor aceptabilidad al no ser parenteral y a su vez la administración es más sencilla. Actualmente, la vacuna está autorizada en personas de 2 a 17 años de edad, en toda Europa.

4.3. Vacuna antigripal para la estación epidémica 2023-2024

Basándose en la experiencia recogida de las temporadas previas, la OMS publica, con periodicidad semestral (febrero para el hemisferio norte y septiembre para el sur), las recomendaciones sobre la composición que debe tener la vacuna para cada hemisferio, pudiendo estas coincidir o no, en función de las circunstancias epidemiológicas.

En las recomendaciones 2023-2024 de esta campaña para el hemisferio norte, al igual que el año anterior, la OMS muestra inicialmente la composición recomendada para las vacunas tetravalentes, seguida de la indicación de la única cepa de virus B que han de contener las vacunas trivalentes (tabla 26.1). Esta campaña, para el hemisferio norte, se propone para el subtipo A (H1N1) producidas en huevo una cepa similar a A/Victoria/4897/2022 (H1N1)pdm09 que sustituye  a la cepa A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09 de la temporada anterior. En las vacunas atenuadas se proponen las cepas A/Norway/31694/2022 (H1N1)pdm09 y A/Norway/16606/2021 (H3N2), cepas análogas a las propuestas en las vacunas inactivadas procedentes de huevo y distintas a las de la campaña anterior. Para las de cultivo celular una cepa análoga a A/Wisconsin/67/2022 (H1N1)pdm09 sustituye a la cepa A/Wisconsin/588/2019 (H1N1)pdm09 de la pasada temporada. Para el subtipo A (H3N2) se mantiene una cepa similar a A/Darwin/9/2021 (H3N2) de la pasada temporada tanto en las vacunas producidas en huevos como en las de cultivo celular. En las vacunas atenuadas la cepa A/Norway/16606/2021 (H3N2) sustituye a la cepa A/Darwin/9/2021 (H3N2) de la campaña anterior. Para el linaje Victoria de virus de tipo B, se mantiene la cepa similar a B/Austria/1359417/2021 de la temporada anterior, tanto para vacunas producidas en huevos como en cultivo celular, mientras que en las de linaje Yamagata también se mantiene la cepa de la temporada anterior B/Phuket/3073/2013 y es igual en ambos tipos de vacunas.

Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal tetravalente para la temporada 2023-2024 en el hemisferio norte (recomendaciones de la OMS).

Fuente: WHO Feb 24

4.4. Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años

Para esta temporada, existen aprobadas para su comercialización hasta 5 preparados de vacunas antigripales diferentes en España, todos con la misma composición antigénica y autorizados para la infancia.

En la actualidad todas las vacunas disponibles para menores de 18 años en nuestro medio son vacunas tetravalentes. Las vacunas inactivadas, tres de ellas son procedentes de cultivos en huevos embrionados de gallina y una de cultivo celular. En el primer caso los preparados se pueden administrar a partir de los 6 meses y la de cultivo celular se puede administrar a partir de los 2 años.

La vacuna atenuada intranasal, también tetravalente, procede de cultivo en huevos embrionados de gallina, está autorizada a partir de los 2 años y, como en la temporada anterior, se puede adquirir en farmacia en envase individual.

En la tabla 26.2 se exponen todas las vacunas antigripales disponibles para menores de 18 años autorizadas actualmente en España para la temporada 2023-2024. Todas estas vacunas cumplen con la recomendación de la OMS para el hemisferio norte.

Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años comercializadas en España. 

Para conocer otros componentes se recomienda consultar las fichas técnicas de vacunas de la gripe.

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5.Efectividad de la vacuna antigripal

La vacunación es la medida de elección más efectiva para prevenir la gripe estacional. La efectividad de la vacunación (EV), en general alrededor del 60 %, tiene resultados muy variables en distintas poblaciones, según el virus circulante cada temporada y la discordancia de éste con las cepas contenidas en la vacuna, entre otros factores. También existe diferencia en tanto se considere la eficacia frente a gripe confirmada, visitas a urgencias, hospitalización y evitar el fallecimiento.

Un metanálisis de las vacunas atenuadas contra la gripe estacional y pandémica A(H1N1) en países de medio y bajo índice de desarrollo humano, mostró una eficacia de la vacuna contra la gripe confirmada por laboratorio del 72 % después de 1 año (IC 95 %: 65 a 77 %) y del 81 % después de 2 años (IC 95 %: 69 a 89 %), sin revacunación en el segundo año. Los estudios que compararon vacuna inactivada y atenuada en niños de 2 a 17 años generalmente encontraron que las vacunas atenuadas fueron más eficaces.

En 2018 una revisión de la Cochrane sobre vacunación antigripal infantil, que incluyoì 41 estudios publicados y más de 200 000 personas, la mayoría a partir de los 2 años de edad, concluye que la vacunación universal en la infancia entre 3 y 16 años, tanto con vacunas vivas atenuadas como inactivadas reducirían la incidencia de la gripe, con RR de 0,36 (IC 95 %: 0,28 a 0,48) para la inactivada y 0,22 (IC 95 %: 0,11 a 0,41) para la atenuada y, probablemente, de la infección respiratoria aguda (RR 0,72; IC 95 %: 0,65 a 0,79 para la inactivada y 0,69; IC 95 %: 0,60 a 0,80 para la atenuada). 

Considerando la efectividad para evitar la hospitalización una revisión sistemática muestra una EV por cualquier tipo de gripe del 57,48 % (IC 95 %: 49,46 a 65,49). Cuando examina la EV por tipo y cepa, es más alta contra H1N1 (74,07 %; IC 95 %: 54,85 a 93,30) que contra gripe B (50,87 %; IC 95 %: 41,75 a 59,98), y moderada contra H3N2 (40,77 %; IC 95%: 25,65 a 55,89). En particular, la vacunación contra la gripe ofreció una mayor protección en los niños con dos dosis (61,79 %; IC 95 %: 54,45 a 69,13), en comparación con los de una dosis (33,91 %; IC 95 %: 21,12 a 46,69). Además, la EV fue alta en niños menores de 5 años (61,71 %; IC 95 %: 49,29 a 74,12), así como en niños de 6 a 17 años (54,37 %; IC 95 %: 35,14 a 73,60). 

En la campaña actual 2022-2023 los datos publicados por la agencia de seguridad sanitaria del Reino Unido (UKHSA) han mostrado una EV ajustada de la vacuna antigripal, frente a la hospitalización después de una visita al servicio de urgencias por gripe confirmada por laboratorio, del 68 % (IC95 %: 52 a 75) en niños de 2 a 17 años, del 32 % (IC95 %: 13 a 47) de 18 a 64 años y del 28 % (IC95 %: 15 a 39) a partir de 65 años. Por tipo de vacuna en los niños la EV de la vacuna atenuada intranasal fue del 64 % y la inactivada de cultivo celular fue del 72 %.

Un aspecto relevante en la consideración de la efectividad de la vacunación antigripal en el niño es el impacto de la misma en la población vacunada o no que se relaciona con los niños. Tal y como se ha demostrado en varios estudios, la vacunación de los niños sanos interrumpe la cadena de transmisión y protege indirectamente a otros miembros de la comunidad, incluidos aquellos más vulnerables como los ancianos, personas inmunodeprimidas y menores de 6 meses. La instauración de la vacunación antigripal universal en los niños del Reino Unido se baso, precisamente, en modelos matemáticos que demostraban que la vacunación de entre el 50 al 80 % de los niños de 2 a 18 años con la vacuna intranasal, evitaría miles de casos de gripe en todas las edades y, lo que es más importante, miles de hospitalizaciones y muertes asociadas a la enfermedad en las personas mayores de 65 años. Considerando el efecto de la vacunación antigripal en las muertes asociadas a gripe, el número evitado es 20 o 30 veces mayor que en los no vacunados.
 

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6. Vías de administración

La administración de vacunas inactivadas se realiza mediante inyección intramuscular profunda o bien subcutánea profunda, siendo la vía IM la preferible. Los preparados tetravalentes FluarixTetra, de GSK, y Flucelvax tetra, de Seqirus, solo admiten la vía intramuscular. Para los niños pequeños que aún no andan, el sitio preferido para la administración de la vacuna es la zona anterolateral externa del muslo, en su tercio medio, y para el resto es el deltoides. 

En los pacientes con alteraciones de la coagulación o que reciben terapia anticoagulante se recomienda la administración de las vacunas antigripales no adyuvadas por vía subcutánea.

La vacuna parenteral debe conservarse entre +2 ºC y +8 ºC y aplicarse preferiblemente a temperatura ambiente. El periodo de validez es de un año.

La vacuna intranasal precisa la aplicación de 0,1 ml en cada fosa nasal. Su administración es sencilla y muy bien tolerada por los niños. No debe ser inyectada en ningún caso. Esta vacuna debe también conservarse entre +2·ºC y +8 ºC, pudiendo permanecer, como máximo, 12 horas a una temperatura de hasta 25·°C. A partir de este tiempo debe desecharse. El periodo de validez es de 18 semanas.

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7. Indicaciones y esquemas de vacunación

En algunos países, desde hace varios años, se están llevando a cabo diferentes estrategias de vacunación antigripal en niños, fundamentalmente en algunos países europeos (Reino Unido, Finlandia), en Norteamérica (EE. UU., Canadá) y Australia. Su experiencia es de gran valor para la comunidad científica, ya que pueden influir en la toma de decisiones de otros países.

La vacunación frente a la gripe es anual. La vacuna debe ser administrada durante el otoño de cada año (de octubre a diciembre en el hemisferio norte), preferentemente antes del inicio de la temporada gripal, pero puede prolongarse el intervalo mientras el virus esté circulando para aquellos que no la hayan recibido a tiempo.

El esquema de vacunación de la gripe en la infancia consiste en dos dosis de vacuna parenteral inactivada separadas, al menos, 4 semanas, cuando el niño es menor de 9 años y éste se vacuna por primera vez. La primera dosis ha de administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para asegurar así que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio o al comienzo de la circulación estacional del virus de la gripe. Si el paciente ha recibido 2 dosis de vacuna en temporadas previas, una sola dosis será suficiente, tanto si las dos dosis se han administrado en la misma temporada como si se ha hecho en temporadas sucesivas (tabla 26.3). Se ha demostrado respuesta anamnésica en lactantes tras dos dosis de vacunación con vacuna tetravalente. A partir de los 9 años es suficiente una dosis por temporada.

Se recomienda la administración de la dosis completa (0,5 ml) en cada acto de vacunación para todas las edades, desde los 6 meses de edad. Se ha comprobado que no hay diferencias significativas en la reactogenicidad con la dosis completa (0,5 ml), tanto con vacunas trivalentes inactivadas como con tetravalentes.

El programa de vacunación de Reino Unido con vacuna atenuada intranasal establece una única dosis de independientemente de la edad (2 a 17 años) y número de dosis previas. Recientemente, el Ministerio de Sanidad en las recomendaciones de vacunación de la población infantil de 6 a 59 meses establece que aunque la efectividad frente a la infección observada en la poblacioìn infantil no previamente vacunada muestra mejores resultados tras la administración de dos dosis comparada con la administración de una sola dosis, con objeto de facilitar la logiìstica en la vacunación universal y lograr mejores coberturas de vacunación, recomienda la administración de una sola dosis de vacuna en todas las edades de poblacioìn infantil sana, incluyendo los que se vacunan por primera vez (esto no incluye la población infantil con condiciones de riesgo a la que se recomienda la administración de dos dosis en su primera vacunación).

En el caso de la vacuna atenuada intranasal el esquema de vacunación consiste en la administración de 0,1 ml en cada fosa nasal

La posología puede consultarse en la tabla 26.3.

Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2023-2024, según la edad del niño y los antecedentes de vacunación antigripal.

7.1. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para la campaña antigripal 2023-2024.

Con relación a la infancia y a la adolescencia, el CAV-AEP recomienda la vacunación antigripal en las situaciones reflejadas en la tabla 26.4.

Para el CAV-AEP, la vacunación antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos representa un beneficio claro y constituye una oferta de salud relevante. Por este motivo recomienda la vacunación antigripal infantil universal en niños entre 6 y 59 meses, tal y como proponen la OMS y el Ministerio de Sanidad. Además, consideramos que la vacunación antigripal de los niños mayores de esa edad no incluidos en grupos de riesgo, sería también una medida recomendable, por cuanto esta práctica preventiva proporciona al niño y adolescente protección individual y favorece la protección familiar y comunitaria

Más allá de las fluctuaciones pospandémicas en la incidencia, la vacunación antigripal sigue cobrando, si cabe aun más, gran relevancia por la constatación de la coincidencia de la circulación de los virus de la gripe, VRS y del SARS-CoV-2, debido al efecto sinérgico observado entre estos virus, que multiplican el riesgo de muerte en caso de coinfección.

Por tanto, es un deber de todos los profesionales sanitarios implicados informar y recomendar la vacunación antigripal a las personas en las que está indicada, tan pronto como esté disponible la vacuna, obteniéndose el máximo beneficio si la aplicación se produce antes del inicio de la estación gripal. De todas formas, si no se ha podido administrar a tiempo, puede hacerse en cualquier momento de la temporada, mientras exista circulación del virus.

Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes.

Como en temporadas anteriores, en esta campaña se incluyen a los niños con secuelas respiratorias o neurológicas por COVID-19 y que aplica también para secuelas por otras infecciones o enfermedades. También los trabajadores esenciales y personas con exposición laboral, incluidos adolescentes que trabajan o realizan actividades en la comunidad que pueden considerarse de riesgo, como por ejemplo los voluntarios en instituciones sanitarias o sociales.

También, como en años anteriores se indica la vacunación de niños y adolescentes institucionalizados o tutelados por la administración a cualquier edad, acorde con las recomendaciones del CISNS.

Asímismo, se recomienda vacunar a las mujeres en el puerperio, hasta los 6 meses tras el parto y que no hubieran sido vacunadas durante el embarazo. Este comité considera, al igual que otros organismos, que todos los contactos domésticos de menores de 6 meses deben ser vacunados, incluidas sus madres, entendiendo esta indicación como una vacunación de rescate si no se vacunaron de embarazadas. La vacunación de los padres tendría tanto sentido como vacunar a las madres debido a que las bajas por paternidad permiten la implicación de los padres en el cuidado de sus hijos.

Tabla 26.4. Recomendaciones de vacunación antigripal del Comité Asesor de Vacunas de la AEP (CAV-AEP) que deben ser consideradas prioritarias para la campaña 2023-24.

Se puede consultar en este enlace la infografía resumen de estas recomendaciones.

Actualmente, algunos países realizan vacunación universal en niños sanos, aunque en diferentes periodos etarios y con diferentes vacunas, como Estados Unidos de América, Canadá, Australia, Reino Unido, Finlandia, Israel, Austria, Estonia, Letonia, Polonia, Eslovaquia, Eslovenia y Malta. Ver tabla 26.5.

En la temporada 2022-2023 las comunidades autónomas de Galicia, Andalucía y Murcia vacunaron alos niños entre 6 y 59 meses tal y como recomendaba el CAV de la AEP. En la temporada 2023-2024 estos niños se vacunarán en toda España de forma financiada.

Tabla 26.5 Vacunación antigripal universal en la infancia para la temporada 2023-2024 en EE. UU., Reino Unido, Finlandia, Canadá y Australia.

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8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales

8.1. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

8.2. Niños inmunodeprimidos

8.3. Vacunación en la embarazada

8.4. Vacunación de los profesionales sanitarios

8.1. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

La alergia al huevo no se considera una contraindicación de la vacuna antigripal. Esto se ha comprobado tanto con la vacuna inactivada como con la atenuada. Las vacunas antigripales actualmente disponibles inactivadas que proceden de cultivos en huevos de gallina, contienen mínimas cantidades de huevo. Ya están disponibles en nuestro país las vacunas cultivadas en medios celulares y, por tanto, exentas totalmente de proteínas de huevo que se pueden administrar desde los 2 años de edad.

A pesar de que las fichas técnicas incluyen la contraindicación de uso de las vacunas antigripales en estos pacientes, se considera que incluso los pacientes que padezcan una alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves, y cualificados para realizar una resucitación cardiopulmonar. En personas con alergia al huevo es muy poco probable que se produzca una reacción alérgica a la vacunación. Esto se ha comprobado tanto en la vacuna inactivada como en la atenuada.

La composición de algunas vacunas especifica la cantidad de proteína de huevo (ovoalbúmina) que llevan en su composición que por aspectos regulatorios debe ser inferior a 1 mcg/dosis:

• Fluarix Tetra: ≤0,05 mcg/dosis
• Influvac Tetra: ≤0,1 mcg/dosis
• Vaxigrip Tetra: ≤0,05 mcg/dosis
• Fluenz Tetra: <0,024 mcg/dosis

Actualmente se recomienda actuar según la historia previa de alergia al huevo:

• Los sujetos con reacciones leves al huevo, como urticaria, pueden ser vacunados de la gripe con cualquiera de las vacunas disponibles.
• Las personas con reacciones graves tras la toma de huevo como angioedema, dificultad respiratoria o síntomas que hayan requerido adrenalina, pueden ser vacunadas con cualquiera de las vacunas disponibles, pero deberán ser vacunadas en centros, no necesariamente hospitalarios, con medios y preparación para atender eventuales reacciones graves, por personal con experiencia y supervisión durante 30 minutos tras la administración.
• Una reacción alérgica grave a la vacuna antigripal, independientemente del componente (excepto el huevo) que sea la causa de la reacción es una contraindicación para recibir futuras dosis de la vacuna.

8.2. Inmunodepresión y pacientes crónicos

Los pacientes inmunodeprimidos y con patologías crónicas tienen indicación de recibir la vacuna de la gripe en cada temporada a partir de los 6 meses de edad. Estos pacientes presentan una mayor morbilidad y mortalidad a consecuencia de padecer la infección por el virus influenza e ingresan con más frecuencia en el hospital que los menores sanos. Un estudio realizado en nuestro medio demuestra que hasta un 45 % de los niños que ingresan por gripe en los hospitales presentan alguna comorbilidad subyacente de riesgo en la que está indicada la vacunación, siendo llamativa la falta de vacunación en el 74 % de estos niños.

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los virus de la gripe ingresan con más frecuencia en el hospital que los no inmunodeprimidos. La mortalidad de la neumonitis en estos pacientes, dependiendo del tipo y grado de inmunosupresión, oscila entre el 3 % y el 10 %. La vacunación antigripal ha demostrado disminuir la mortalidad en los pacientes inmunodeprimidos.

Aunque la inmunogenicidad de las vacunas antigripales es menor en los pacientes inmunodeprimidos, una proporción sustancial de estos alcanzan respuestas protectoras capaces  de prevenir la enfermedad. No se ha demostrado que vacunas de alta carga antigénica supongan un beneficio en estos pacientes. Como quiera que muchas veces estos pacientes no consiguen respuestas protectoras, resulta muy importante la vacunación antigripal anual de las personas que conviven con ellos.

Se recomienda, por tanto, la vacunación antigripal anual de todos los pacientes inmunodeprimidos y de sus convivientes (así como cuidadores y sanitarios) con vacunas inactivadas por vía intramuscular, siempre que tengan más de 6 meses de edad. La vacunación de contactos domiciliarios cobra especial importancia si el inmunodeprimido es menor de 6 meses, al no poder ser vacunado.

La vacuna atenuada intranasal está contraindicada en inmunodeprimidos, pero puede emplearse en sus contactos de 2 a 18 años de edad, siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) en los 2 meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o bien sufra una inmunodeficiencia combinada grave (IDCG). En estos casos, si un contacto recibe la vacuna atenuada, deberá evitar el contacto con estos pacientes en los 7 días posteriores a la recepción de la vacuna. En niños con infección VIH estable, en tratamiento antiviral combinado o de gran actividad y con función inmunológica adecuada, la vacuna nasal atenuada parece igual de segura que la inactivada. 

8.3. Vacunación en la embarazada

Actualmente, la vacunación antigripal está recomendada y financiada por todas las comunidades con vacuna inactivada no adyuvada en los centros de salud, para todas las embarazadas. Se recomienda la vacunación durante el embarazo, en cualquier momento del mismo, por parte de todos los organismos internacionales (OMS, CDC, ECDC) y nacionales (Ministerio de Sanidad y sociedades científicas), por una doble motivación:

4.1. Beneficio para la madre: el embarazo es una situación de mayor riesgo de complicaciones (hasta 18 veces más que las mujeres no embarazadas) y de ingreso hospitalario (hasta 8 veces más), fundamentalmente complicaciones respiratorias, sobre todo a partir del segundo trimestre de la gestación, que pueden provocar problemas tanto a la madre como al feto, describiéndose un incremento de la mortalidad materna. A nivel obstétrico, la vacunación ha demostrado disminuir la probabilidad de aborto y de cesárea.
4.2. Beneficio para el feto: la gripe en embarazadas aumenta el riesgo de prematuridad y de muerte perinatal. La vacunación antigripal de la embarazada ha demostrado que disminuye significativamente la probabilidad de prematuridad y de bajo peso al nacer. Los cuadros febriles asociados a resfriado o gripe durante los primeros meses del embarazo, también se han asociado a la aparición de malformaciones fetales no cardiacas. Se ha detectado un riesgo de retraso psicomotor leve a los 6 meses de vida en aquellos casos en los que la madre padeció gripe en las primeras 8 semanas de gestación.
4.3. Beneficio para el niño: debido al efecto protector en la madre e indirectamente del niño, por el paso trasplacentario de anticuerpos de origen materno, se ha observado que vacunando  a las embarazadas se consigue reducir los casos de gripe en los niños. En un reciente metanálisis, se encontró una disminución del 48 % (IC 95 %: 33 a 59) de los casos de gripe confirmada y del 72 % (IC 95 %: 39 a 87) de las hospitalizaciones también por gripe confirmada en los primeros 6 meses de vida. En un ensayo clínico reciente, la vacunación antigripal durante el embarazo consiguió una reducción significativa de hasta el 57,5 % de todas las hospitalizaciones por cualquier infección respiratoria de vías bajas.

Además, se han observado efectos heterólogos, es decir, aquellos añadidos a los de la pretendida protección frente a la gripe, como son: menor probabilidad de prematuridad (<37 semanas, OR [odds ratio]: 0,75) y bajo peso en el nacimiento (<2500 g; OR: 0,73) y bajo peso a término (OR: 0,85), menor riesgo de infección por B. pertussis (tosferina) en mujeres no vacunadas frente a tosferina (OR: 0,4) y eficacia vacunal frente a la neumonía grave (20 %) en el niño.

Cada vez existe un mayor número de trabajos que avalan la seguridad de la vacunación antigripal en cualquier momento del embarazo. Los resultados de todos los trabajos indican que la vacunación materna no se asocia con un incremento del riesgo de malformación congénita, muerte fetal o aborto espontáneo, hechos además comprobados con la cantidad de dosis administradas a embarazadas desde hace décadas. 

La mayor parte de los ingresos por gripe en niños corresponden a niños menores de 6 meses. Esta población, que es la más vulnerable, no puede recibir la vacuna antigripal. La única medida preventiva factible para este grupo es la vacunación de la madre durante el embarazo.

A pesar de los beneficios evidentes que proporciona y los bajos riesgos asociados, en España las coberturas vacunales en embarazadas frente a la gripe han sido tradicionalmente bajos (en torno al 40 % dependiendo de la comunidad autónoma) aun cuando desde la pandemia las coberturas han aumentado considerablemente (más del 60 %). En cualquier caso las coberturas son claramente mejorables, si las comparamos con las coberturas frente a la tosferina y para ello es preciso una estrategia multidisciplinar que implique a ginecólogos, matronas, médicos de familia, pediatras, neonatólogos, enfermería, sociedades científicas y autoridades sanitarias.

Las vacunas atenuadas de virus vivos y las adyuvadas están contraindicadas. Se emplearán vacunas inactivadas tetravalentes. Existen datos limitados con las vacunas de desarrollo más reciente, como las de cultivos celulares. Las vacunas tetravalentes inactivadas han demostrado ser inmunógenas y seguras .

No se ha conseguido un consenso sobre cuál es el momento óptimo para la vacunación antigripal durante el embarazo. Una reciente revisión sistemática y metaanálisis , muestra que vacunando tarde en el embarazo, al menos, 15 días antes del parto, se producen niveles más altos de anticuerpos en la madre en el momento del parto y, por tanto, mayor transferencia de anticuerpos al feto. Por el contrario, la vacunación en momentos más precoces del embarazo protegerá más a la madre durante un periodo mayor de tiempo, pero con la posibilidad de que los anticuerpos no se mantengan hasta el momento del parto y por consiguiente que haya una menor transferencia de anticuerpos al feto. Por otra parte, no se debe perder de vista que el momento de la vacunación depende más de la presentación de la epidemia de gripe estacional que de la edad gestacional. A pesar de que los mejores niveles de protección para el feto y recién nacido se alcanzan vacunando en el tercer trimestre, no se debería retrasar la administración de la vacuna si la estación gripal ha comenzado.

Se puede administrar concomitantemente con la vacuna de la tosferina (Tdpa) en miembros distintos. "En el embarazo, una vacuna en cada brazo"

8.4. Vacunación de los profesionales sanitarios

La AEP, en consonancia con organismos internacionales, el Ministerio y otras sociedades científicas, recomienda la vacunación antigripal de todos los trabajadores sanitarios y estudiantes que estén en contacto con pacientes, sobre todo lactantes e inmunodeprimidos.

No se conoce cuál puede ser el efecto de la coinfección por gripe y SARS-CoV-2, pero en la situación de la actual pandemia se hace necesario, más que nunca, mantener la
capacidad del sistema sanitario, evitando, entre otras cosas, el absentismo laboral por gripe de los profesionales sanitarios. Por tanto, en la presente temporada, la vacunación antigripal de este colectivo adquiere una nueva dimensión.

En España, las coberturas para esta vacunación han sido tradicionalmente bajas (20-30 %), aunque en el caso concreto de los pediatras ha alcanzado hasta un 60 % en años recientes. En la Unión Europea, la mediana de las tasas de cobertura es un 25 %, pero oscila entre el 5 % de Polonia y el 55 % de Reino Unido. Sin embargo con la llegada de la pandemia las coberturas se han incrementado notablemente (en torno al 70 %) y sería deseable que estos porcentajes se mantuviesen o incluso se mejorasen. En la pasada temporada 2022-23 la cobertura, según datos del Gripómetro, fue del 69,2 %.

Una vía para mejorar las coberturas es la solicitud de una declaración de declinación entre los profesionales sanitarios que se niegan a ser vacunados, como se ha hecho recientemente con los profesionales sanitarios el sistema público de salud del Reino Unido. El debate sobre este tema está servido, pero la evidencia demuestra que la obligatoriedad de la vacunación para acceder a determinados puestos de trabajo ha sido, hasta ahora, la única práctica que ha logrado coberturas altas entre los profesionales.

Las causas del rechazo a la vacunación antigripal entre los sanitarios son muy variadas y carecen de sustento científico: falta de tiempo, falta de seguridad de la vacuna, miedo de contraer la gripe tras la vacunación y falta de efectividad de la vacuna. Por el contrario, la actitud proclive a la vacunación se basa en un mejor conocimiento de la gripe y de las vacunas utilizadas para su prevención. Por eso, se considera fundamental la realización de campañas informativas y la implementación de estrategias específicas más efectivas en este colectivo.

En nuestras manos está fomentar la vacunación entre nuestros compañeros.

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9. Administración con otras vacunas y otros productos

La vacuna frente a la gripe puede administrarse a la vez que el resto de las vacunas del calendario de vacunación. Si se ha usado la vacuna intranasal atenuada y se necesitara administrar otra vacuna de virus vivos parenteral, se hará el mismo día o con el intervalo de separación que se desee.

En cuanto a la coadministración con la vacuna frente al virus SARS-CoV-2 se puede administrar simultáneamente o con el intervalo de separación que se desee.

La vacuna antigripal intranasal no se debe aplicar si recibió medicamentos antivirales contra la influenza oseltamivir o zanamivir dentro de las 48 horas anteriores, peramivir dentro de los 5 días anteriores o baloxavir dentro de los 17 días anteriores.

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10. Efectos adversos

Las vacunas antigripales tienen un perfil de seguridad elevado, como así lo demuestran numerosos estudios, incluido alguno realizado en nuestro país. El balance riesgo-beneficio es netamente favorable. Dado que en España no estarán disponibles las vacunas atenuadas, solo nos referiremos en este capítulo a la seguridad de los preparados inactivados.

En las vacunas inactivadas los efectos adversos más frecuentes son las reacciónes locales, como enrojecimiento y dolor en la zona de la administración, con una frecuencia variable según diferentes trabajos, que oscila entre el 5-20 % de casos. Estos efectos generalmente son leves y no requieren atención médica.

La fiebre tras la vacunación en niños menores de 2 años se puede encontrar entre el 5,5 % y el 14 %. En algunas circunstancias se han descrito crisis febriles, siendo estas más frecuentes si se coadministra con la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos (VNC13). Un estudio en profundidad del tema concluye que no existe un riesgo estadísticamente significativo de incremento de crisis febriles con la administración concomitante de vacuna antigripal inactivada trivalente y la neumocócica conjugada. Del mismo modo, si bien puede existir un pequeño incremento de riesgo al realizar la coadministración con otras vacunas del calendario como la DTPa, no es un riesgo significativo. Por ello la Academia Americana de Pediatría y los CDC recomiendan que las vacunas antigripales sean administradas el mismo día que otras vacunas de calendario infantiles. Si se ha usado la vacuna intranasal atenuada y se necesitara administrar otra vacuna de virus vivos parenteral, se hará el mismo día o bien con un intervalo de 4 semanas. Se debe tener en cuenta que la dosis completa (0,5 ml) de la vacuna inactivada a niños de 6 a 36 meses es segura y eficaz.

En la actualidad, se estima que el riesgo de desarrollar un síndrome de Guillain-Barré (SGB) por una infección gripal es mayor que por la vacunación. En niños no se ha encontrado que la vacunación frente a gripe suponga un riesgo para presentar SGB, si bien se necesita una mayor investigación al respecto.

Se ha identificado una asociación entre la aparición de narcolepsia posvacunal en los portadores del alelo HLA-DQB1*0602 y algún tipo específico de vacuna (H1N1pdm09 adyuvada con AS03)]. En la actualidad, ninguna de las vacunas antigripales comercializadas, autorizadas para niños o adolescentes, se asocia a un incremento del riesgo de narcolepsia.

Respecto a la seguridad de la vacuna atenuada intranasal, se han realizado muchos ensayos clínicos y estudios poscomercialización que avalan el perfil de seguridad de la vacuna atenuada intranasal, que ha sido evaluada mediante revisiones periódicas de informes realizados en base a notificaciones de eventos adversos después de la distribución de más de 60 millones de dosis en los Estados Unidos y presentado a las autoridades reguladoras como informes periódicos de actualización de seguridad. En un estudio prospectivo observacional con datos recogidos del Kaiser Permanente del norte de California con un total de 62 020 vacunados, los eventos observados más frecuentemente fueron las infecciones del tracto respiratorio inferior y las sibilancias. Con todo, no aumentó la incidencia de hospitalizaciones respecto a la población de referencia. Loa efectos adversos más frecuentes se asocian con la presencia de congestión nasal y rinitis tras su administración, efectos estos que son transitorios. La vacuna atenuada intranasal tiene como advertencias y precauciones de empleo el padecimiento de asma grave o sibilancias activas; en algunos trabajos recientes se ha empleado la vacuna en niños con asma sin presentarse efectos adversos.

En cuanto a la  vacunación de la embarazada, existe un gran número de trabajos que avalan la seguridad de la vacunación antigripal en cualquier momento del embarazo. Su uso desde hace décadas muestra que no se asocia con un incremento del riesgo de malformación congénita, muerte fetal o aborto espontáneo.

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11. Contraindicaciones y precauciones

11.1. Contraindicaciones

Una de las contraindicaciones para no recibir la vacuna de la gripe es por edad, y así, las vacunas inactivadas parenterales están contraindicadas en menores de 6 meses, y la inactivada procedente de cultivo celular y la atenuada intranasal en menores de 24 meses. Tabla 26.6.

Se considera también una contraindicación absoluta cuando se ha presentado una reacción anafiláctica o alérgica grave a la vacuna antigripal previa o a alguno de sus componentes, excepto el huevo, ya que actualmente el antecedente de reacción alérgica grave al huevo no contraindica la vacunación antigripal. Esta circunstancia que es muy poco frecuente, acontece en 1,35 por millón de dosis (IC 95 %: 0,65 a 2,47).

En cuanto a la vacuna intranasal atenuada, no está autorizada para su uso en menores de 2 años ni en personas mayores de 17 años, inmunodeprimidos, embarazadas y aquellos que estén en tratamiento con salicilatos. No se debe utilizar esta vacuna si recibió medicamentos antivirales contra la influenza oseltamivir o zanamivir dentro de las 48 horas anteriores, peramivir dentro de los 5 días anteriores o baloxavir dentro de los 17 días anteriores. Igualmente los contactos cercanos (p. ej., cuidadores, personal de atención médica) de personas gravemente inmunodeprimidas que requieren un entorno protegido, no deben recibir est avcuna. Si se administrara esta vacuna intranasal, deben evitar el contacto con/cuidar a dichas personas inmunodeprimidas durante 7 días después de la vacunación.

11.2. Precauciones

Como sucede con otras vacunas, se recomienda posponer la vacunación cuando exista alguna enfermedad febril o cualquier proceso agudo moderado o grave. No es necesario retrasarla ante procesos leves.

Los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves.

Se recomienda no vacunar a los niños sanos que desarrollaron un síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una vacunación antigripal. Sin embargo, se debe valorar en aquellos con enfermedades de base, ya que en estos niños los beneficios sobrepasan al hipotético riesgo.

El desarrollo de una púrpura trombocitopénica inmune en los 7 días siguientes a haber recibido la vacuna antigripal inactivada podría considerarse una precaución para la administración de futuras dosis, por el riesgo de recurrencia.

En cuanto a la vacuna intranasal debe usarse con precaución en niños con asma moderada o grave, aunque los CDC no la recomiendan en niños de 2 a 4 años que tienen asma o que han tenido antecedentes de sibilancias en los últimos 12 meses. Asímismo, se debe evitar el contacto estrecho con personas gravemente inmunodeprimidas (por ej., receptores de transplantes de médula ósea que requieren aislamiento) durante 1‑2 semanas tras la vacunación.

Tabla 26.6. Contraindicaciones generales de la vacunación antigripal.

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12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños

12.1. Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe

Los antivirales no pueden sustituir a la vacuna, salvo en niños en quienes la vacunación esté contraindicada. Existen 4 fármacos. Tres son inhibidores de la neuraminidasa como Oseltamivir (oral), Zanamivir (inhalado) y Peramivir (intravenoso) y el otro es un inhibidor selectivo de la endonucleasa cap-dependiente, el Baloxavir marboxil. No se hace mención de  los adamantanos, amantadina y rimantadina, ya que se ha comunicado un nivel elevado de resistencias frente a los virus A que circulan normalmente, por ello, mientras no cambien estos patrones de resistencia, estas medicaciones no están recomendadas. Los únicos antivirales autorizados para la profilaxis de la gripe en el niño en España son oseltamivir y zanamivir.

Desde septiembre de 2009, más del 99 % de las cepas circulantes de virus de la gripe han sido sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa. Hablaremos de estos y del baloxavir marboxil, pero no de los adamantanos (amantadina y rimantadina).

Inhibidores de la neuraminidasa

El oseltamivir, zanamivir, peramivir y baloxavir on inhibidores de la neuraminidasa, que impiden la liberación de viriones de la célula huésped. Son activos contra los virus influenza tipo A (incluida la cepa H1N1pandémica del 2009-2010) y el virus de influenza B. Oseltamivir y zanamivir están disponibles en España. El peramivir aunque está autorizado por la EMA desde 2018 no está disponible en España (si en Japón, Corea y EE. UU.), su uso es por vía intravenosa y su indicación es a partir de los 2 años (6 meses en EE.UU.).

El oseltamivir o el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. Durante la temporada 2013-2014, el 98,2 % de los virus H1N1 2009 eran susceptibles al oseltamivir mientras que el 100 % de los virus H1N1 2009 analizados eran susceptibles al zanamivir. El oseltamivir y zanamivir utilizados en quimioprofilaxis disminuyen significativamente la enfermedad gripal en los hogares y hospitales de los contactos de pacientes con gripe confirmada por laboratorio. La quimioprofilaxis reduce, pero no elimina, el riesgo de gripe, y potencialmente los pacientes pueden transmitir el virus aunque clínicamente la enfermedad sea prevenida. Igualmente persiste la susceptibilidad a enfermar de gripe una vez que se suspende el medicamento antiviral.

El oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin) es de primera elección y está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad para la prevención posexposición después del contacto con una persona clínicamente diagnosticada de gripe cuando el virus influenza está circulando en la comunidad. En Estados Unidos está autorizado tanto para tratamiento, desde el periodo neonatal, pero para la prevención se exige una edad mínima de 3 meses por los limitados datos de seguridad y eficacia en este grupo de edad (tabla 26.7). Se administra por vía oral. Está disponible en cápsulas o como un polvo para suspensión líquida.
Las dosis y la duración en la quimioprofilaxis de la gripe varían según el peso (tabla 26.8):
- 30 mg una vez al día para niños que pesan 15 kg o menos
- 45 mg una vez al día para niños que pesan más de 15 kg y hasta 23 kg
- 60 mg una vez al día para niños que pesan más de 23 kg y hasta 40 kg
- 75 mg una vez al día para niños que pesan más de 40 kg
El oseltamivir es en general bien tolerado, con pocos efectos adversos sobre todo gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos).

El zanamivir (Relenza) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad. Para el tratamiento se requiere una edad de 7 años. Es un polvo seco administrado por inhalación oral; las dosis se muestran en la tabla 26.8. Este polvo para inhalación no debe ser reconstituido en cualquier formulación líquida y no se recomienda para su uso en nebulizadores o ventiladores mecánicos. No se recomienda para los pacientes con antecedentes de sibilancias o enfermedad respiratoria crónica subyacente por presentar un mayor riesgo de desarrollar broncoespasmo y ocasionalmente pueden tener alguna disminución en su función respiratoria después de la administración del fármaco.
Es generalmente bien tolerado y los eventos adversos más comúnmente comunicados incluyen diarrea, náuseas, signos y síntomas nasales, bronquitis, tos, dolor de cabeza y mareos.

En la vigilancia posautorización se han identificado efectos adversos raros, pero graves, en pacientes con gripe que están tomando inhibidores de la neuraminidasa. Entre estos se incluyen efectos neuropsiquiátricos (delirio, alucinaciones, confusión, comportamiento anormal, convulsiones y encefalitis), muerte y reacciones cutáneas graves (incluyendo necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme).

Peranivir (Alpivab) también es un inhibidor de la neuraminidasa y está indicado para el tratamiento de la gripe no complicada en adultos y niños a partir de 2 años de edad; se debe adminmistrar en una sola dosis intravenosa en las 48 horas siguientes del inicio de los síntomas gripales. En Estados uUnidos la FDA lo autoriza a partir de los 6 meses.

Baloxavir (Xofluza) inhibidor de la neuraminidasa, es de administración oral y está autorizado en niños de 12 o más años. Su utilidad está más relacionada con la profilaxis posexposición más que con el tratamiento, aun cuando algunas guías lo proponen como tratamiento en personas con riesgo de presentar una gripe complicada.

Tabla 26.7. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños menores de 1 año de edad.

Las dosis recomendadas en esta tabla no están indicadas en los niños prematuros, los cuales pueden tener una eliminación más lenta de oseltamivir debido a una inmadurez de la función renal, pudiendo conducir a altas concentraciones séricas del medicamento en los recién nacidos prematuros de menos de un año de edad.

Tabla 26.8. Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes.

Si la presentación comercial de la suspensión oral de oseltamivir no estuviera disponible, las cápsulas de oseltamivir se pueden abrir y mezclar con líquidos azucarados.

Inhibidor selectivo de la endonucleasa cap-dependiente

El baloxavir marboxil (ácido 5-hidroxi-4-piridona-3-carboxi- lo) (Xofluza) es un nuevo fármaco antiviral con especial eficacia sobre los virus gripales que actúa inhibiendo la endonucleasa ácida de la polimerasa, una enzima esencial para la replicación viral. Es el primer representante de los denominados inhibidores de la proteína básica 2 (PB2) gripal. Ha mostrado eficacia frente a los virus gripales A y B y la mayoría de cepas de origen animal (gripe aviar). La edad mínima es de 12 años. No está indicado para la profilaxis.

12.2. Indicaciones de la quimioprofilaxis

Quimioprofilaxis preexposición

Debe reservarse para los niños que están en alto riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la gripe y que no pueden ser protegidos de otra manera durante la época de circulación del virus gripal. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis puede promover la resistencia a los medicamentos antivirales y reducir la disponibilidad de estos para el tratamiento de las personas que están gravemente enfermas o con alto riesgo de complicaciones por la gripe.

Ante la existencia de un brote de gripe estacional en la comunidad, los potenciales grupos de destinatarios para la quimioprofilaxis preexposición pueden incluir los siguientes:

• Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada en los que está contraindicada la vacuna frente a la gripe.
• Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada durante las dos semanas siguientes a la vacunación de la gripe.
• Los familiares y profesionales de la salud no vacunados y que sea probable que tengan contacto estrecho y prolongado con niños no vacunados menores de 24 meses o pertenecientes a grupos de alto riesgo de gripe grave o complicada.
• El personal y los niños no vacunados en un entorno institucional cerrado (para controlar la aparición de brotes).
• Los niños de alto riesgo que pueden no responder adecuadamente a la vacuna contra la gripe, incluyendo los inmunocomprometidos (utilizando la quimioprofilaxis como un complemento a la vacunación).
• Los niños de alto riesgo y sus familiares cuando circulan cepas de virus de la gripe que no se corresponden con las cepas que lleva la vacuna de la gripe estacional de esa temporada.

La duración de la profilaxis pre-exposición depende de la indicación. Para las personas que reciben quimioprofilaxis mientras se espera el desarrollo de una respuesta inmune a la vacuna, la duración es generalmente de dos semanas. En las otras situaciones, esta quimioprofilaxis debe administrarse todos los días durante la duración de la potencial exposición a una persona con gripe. Pautas de duración de 28 días para el zanamivir y de 42 días para oseltamivir han sido bien toleradas, pero no hay datos publicados del uso de pautas con una duración superior a las 6 semanas.

Profilaxis posexposición

La profilaxis posexposición puede ser indicada en los niños que han tenido contacto estrecho con un caso confirmado o sospechoso de gripe durante el periodo de infectividad (es decir, un día antes del inicio de los síntomas y hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre) pertenecientes a grupos de alto riesgo de complicaciones de la gripe. Esta profilaxis está indicada sólo antes de las 48 horas de la exposición más reciente, no estando indicada en el caso de haber transcurrido más de 48 horas desde el último contacto o cuando se produjo el contacto fuera del periodo de infecciosidad de la persona enferma. El tratamiento precoz de las personas expuestas es una alternativa a la profilaxis posexposición. La duración de esta quimioprofilaxis es de aproximadamente siete días después de la última exposición conocida. Para el control de brotes en centros cerrados de larga estancia y hospitales, la quimioprofilaxis debe administrarse durante un mínimo de dos semanas y hasta una semana después de que se identificó el último caso conocido.

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14. Enlaces de Interés

• American Academy of Pediatrics. Healthy children. Flu
• Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases (The Pink Book), 14th edition: Chapter 12. Influenza
• Centers for Disease Control and Prevention. Influenza (Flu)
• CDC Influenza (Flu) Information for Heath professionals
• Calendario de inmunizaciones de la Asociación Española de Pediatría 2023
• Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Enfermedades inmunoprevenibles: Gripe
• Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de las vacunas antigripales comercializadas en España
• Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Las vacunas... una a una. Vacuna de la gripe
• Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Noticia "Composición de las vacunas antigripales de la próxima temporada, 2023-24"
• Comité Asesor de Vacunas de la AEP.. Noticia "Vacunación antigripal 2023-24: recomendaciones del CAV-AEP"
• Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente a la gripe
• Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación acelerada
• Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones 2023-2024. AEP [Internet]
• European Centre for Disease Control and Prevention. Seasonal Influenza
• Instituto de Salud Carlos III. Informes de Vigilancia de la Gripe en España. Sistema de Vigilancia de la Gripe en España
• The Australian Immunisation Handbook. Influenza
• WHO Influenza updates

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15. Historial de actualizaciones

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