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26. Gripe

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en octubre de 2020

Capítulo 26 - Gripe

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas de uso pediátrico, composición y presentación

4.1. Vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas de administración intramuscular
4.2. Vacuna antigripal para la estación epidémica 2020-2021
4.3. Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años

  1. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  2. Vías de administración
  3. Indicaciones y esquemas de vacunación

7.1. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para la campaña antigripal 2020-2021

  1. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal
8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo
8.3. Niños inmunodeprimidos
8.4. Vacunación en la embarazada
8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios
8.6. Otras vacunas antigripales
8.7. Efectividad de la vacunación antigripal en la edad pediátrica

  1. Administración con otras vacunas y otros productos
  2. Efectos adversos
  3. Contraindicaciones y precauciones

11.1. Contraindicaciones
11.3. Precauciones

  1. Quimioprofilaxis de la gripe en niños

12.1. Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe
12.2. Indicaciones de la quimioprofilaxis

  1. Bibliografía
  2. Enlaces de interés
  3. Tablas y figura incluidas en el capítulo:

Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal para la temporada 2020-2021 (recomendaciones de la OMS)
Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años comercializadas en España (Fichas técnicas CAV-AEP)
Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2020-2021, según la edad del niño y los antecedentes de vacunación antigripal
Tabla 26.4. Recomendaciones de vacunacion antigripal del Comité Asesor de Vacunas de la AEP (CAV-AEP) que deben ser consideradas prioritarias para la campaña 2020-2021
Tabla 26.5. Vacunación antigripal universal en la infancia para la temporada 2020-2021 en EE. UU., Reino Unido, Finlandia, Canadá y Australia
Tabla 26.6. Contraindicaciones generales de la vacunación antigripal
Tabla 26.7. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños menores de 1 año de edad
Tabla 26.8. Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes
Figura 26.1. Prevalencia de factores de riesgo por grupos de edad en hospitalizados por gripe confirmada


Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Gripe. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; oct/2020. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-26

1. Puntos clave

  • La gripe en el niño puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En neonatos y lactantes la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.
  • Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad, constituyendo los principales vectores de la enfermedad. Las tasas de hospitalización en los niños sanos menores de 2 años son similares o incluso superiores a las de las personas de 65 años en adelante.
  • En el momento actual, las vacunas disponibles autorizadas para menores a partir de los 6 meses de edad en España, son las vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados, para su administración por vía intramuscular, salvo una de las tetravalentes  con antígenos de superficie que lo es a partir de los 3 años. Hay una vacuna tetravalente de cultivos celulares que se autoriza a partir de los 9 años. La vacuna atenuada intranasal tetravalente, autorizada a partir de los 2 años, seguirá sin estar disponible en la campaña 2020-2021.
  • Ninguna de las vacunas de la gripe estacional que se usan en España contiene tiomersal como conservante.
  • La eficacia protectora de la vacuna antigripal en pediatría es, en general, mejorable. En menores de 2 años la eficacia vacunal es limitada.
  • El CAV-AEP recomienda la vacunación en pediatría en: 1) niños a partir de 6 meses y adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo; 2) niños sanos a partir de 6 meses, adolescentes y adultos sanos que convivan con pacientes de riesgo; 3) miembros del entorno familiar, cuando existan lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo, ya que estos no pueden recibir la vacuna antigripal.
  • Es especialmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con población pediátrica.
  • Es igualmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de las embarazadas con el fin de proteger al niño en los primeros meses de vida mediante los anticuerpos transplacentarios, además de protegerlas a ellas.
  • Muchos niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo no reciben, por distintas razones, dicha vacunación anual. Es necesario hacer un esfuerzo para transmitir la recomendación de la vacunación antigripal anual frente a la gripe estacional en estos pacientes, así como al personal sanitario en contacto con ellos y a sus cuidadores.
  • El CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los niños mayores de 6 meses, no incluidos en grupos de riesgo es una medida recomendable por cuanto esta práctica preventiva proporciona al niño protección individual y favorece la protección familiar y comunitaria. Por ello la vacunación antigripal infantil universal, tal y como proponen la OMS y el ECDC debería ser un objetivo a corto o medio plazo. No obstante en el escenario actual de la pandemia COVID-19, aun cuando este comité está a favor de la indicación universal de la vacunación antigripal en la infancia, tal y como recomiendan los organismos citados anteriormente, entiende que dicha medida debería tomarse de acuerdo con las recomendaciones oficiales de las autoridades de salud pública, porque es prioritario actualmente garantizar el abastecimiento de vacunas para las personas mayores y los grupos de riesgo de infección grave por gripe y SARS-CoV-2.
  • La principal medida profiláctica frente a la gripe es la vacunación antigripal. La quimioprofilaxis no es un sustituto de la vacunación antigripal cuando está disponible.
  • La quimioprofilaxis frente a la gripe puede usarse para prevenir la infección gripal en niños de alto riesgo que no han sido o están incompletamente inmunizados.
  • La quimioprofilaxis se puede administrar simultáneamente con la vacuna antigripal inactivada, para proporcionar protección hasta que se desarrolla una respuesta inmune tras la vacunación.
  • Los individuos inmunizados con la vacuna de la gripe atenuada administrada por vía intranasal no deben recibir quimioprofilaxis de la gripe durante los 14 días siguientes a recibir la vacuna debido a que las cepas vacunales son susceptibles a los fármacos antivirales utilizados en la quimioprofilaxis.
  • Las decisiones sobre el uso de la quimioprofilaxis de la gripe deben individualizarse caso por caso, considerando diversos factores entre los que destacan: la posibilidad de infección grave o complicada en el niño o en sus contactos, la de efectos secundarios adversos, la del desarrollo de resistencia a los antivirales utilizados, la probabilidad de concluir la terapia (la no cumplimentación del tratamiento puede contribuir al desarrollo de resistencias) y la disponibilidad de los agentes quimioprofilácticos.
  • Existen 4 fármacos antivirales para el tratamiento de la gripe: tres son inhibidores de la neuraminidasa como oseltamivir (oral), zanamivir (inhalado) y peramivir (intravenoso) y el otro es un inhibidor selectivo de la endonucleasa cap-dependiente, el baloxavir marboxil. 
  • Solo el oseltamivir y el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. El oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin) está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad y se administra por vía oral. En Estados Unidos está autorizado para la quimioprofilaxis desde los 3 meses. El zanamivir (Relenza) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad y se administra por vía inhalatoria.
  • La amantadina y rimantadina no son activos contra los virus influenza tipo B y existen altos niveles de resistencia frente a los virus A circulantes, por ello  no se recomiendan para la profilaxis de la gripe durante la temporada 2020-2021.

2. Introducción

Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y forman los géneros Influenzavirus A, Influenzavirus B e Influenzavirus C. En base a sus antígenos de membrana (hemaglutinina [HA] y neuraminidasa [NA]) se clasifican en subtipos.

Existen dos mecanismos que dan lugar a cambios antigénicos de los virus gripales; los cambios antigénicos menores (deriva antigénica o drift) que dan lugar a los brotes epidémicos anuales y los cambios antigénicos mayores (salto antigénico o shift) responsables de la aparición de las pandemias.

En el niño, la gripe puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En los neonatos y lactantes, la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.

3. Epidemiología de la enfermedad

La gripe se contagia con facilidad de persona a persona a través de las secreciones respiratorias y a través de las manos contaminadas con estas secreciones. Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad, debido a que excretan virus durante más tiempo que los adultos y también porque la carga viral de virus excretados es mucho mayor en estos que en el adulto, lo que los convierte en los principales vectores de la enfermedad.

Las tasas de hospitalización asociadas a la gripe varían según grupos de edad, siendo más elevadas en los primeros meses de la vida. En niños sanos menores de 2 años las tasas de hospitalización son similares o incluso superiores a las de las personas de 65 o más años. Sin embargo, la letalidad, ocasionada fundamentalmente por complicaciones respiratorias, es muy superior en las personas de edad avanzada (mayores de 65 años) o con enfermedades de base que condicionan un alto riesgo de infección.

La gripe en los niños es motivo de un elevado consumo de recursos sanitarios. La enfermedad en la edad infantil tiene un notable impacto socioeconómico, ya que comporta un acusado absentismo escolar y laboral en los padres, bien por enfermar contagiados por los hijos o bien por tener que cuidarlos mientras están enfermos.

Entre los subtipos que ocasionan la gripe estacional A y B, existen dos familias de cepas B (linaje Victoria y linaje Yamagata) antigénicamente diferentes y con protección cruzada limitada. En las últimas temporadas, se tiene constancia de que en, al menos, la mitad de ellas circuló el linaje B que no contenía la vacuna trivalente empleada en esa campaña.

4. Tipos de vacunas de uso pediátrico, composición y presentación

4.1. Vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas de administración intramuscular

  • Vacunas de virus fraccionados. Se obtienen mediante la ruptura de la membrana lipídica del virus con disolventes o detergentes, fraccionándola y purificando los componentes antigénicos protectores (HA y NA). Además, llevan otros componentes virales como proteínas, lípidos y ARN. Son ampliamente utilizadas en nuestro medio. Pueden ser trivalentes y tetravalentes.
  • Vacunas de subunidades. Están constituidas por los antígenos inmunizantes de superficie purificados, HA y NA exclusivamente, eliminándose en su composición el resto de los productos virales que contenían las anteriores vacunas, por lo que su reactogenicidad es muy escasa. Son igualmente muy utilizadas en nuestro medio. Pueden ser trivalentes y existe una tetravalente autorizada a partir de los 3 años.
  • Vacunas de cultivo celular de antígenos de superficie. Hay una vacuna tetravalente autorizada a partir de los 9 años.
  • Vacunas de subunidades adyuvadas. Son vacunas de subunidades que tienen potenciado su efecto inmune por la adición de un adyuvante (MF59). Presentan la ventaja de potenciar su inmunogenicidad sobre todo en las personas mayores. Están disponibles solamente para adultos, si bien hay estudios de vacunas adyuvadas con MF59 y AS03 en niños, preparados no disponibles en España.
  • Vacunas de subunidades virosómicas. Son igualmente vacunas de subunidades adyuvadas que utilizan partículas similares a la cápsula viral (virosomas), donde se integran los antígenos protectores (HA y NA), imitando de esta forma el mecanismo de presentación que ejerce el virus salvaje. En la campaña 2020-2021 no estarán disponibles en España.

4.2. Vacuna antigripal para la estación epidémica 2020-2021

Basándose en la experiencia recogida de las temporadas previas, la OMS publica, con periodicidad semestral (febrero para el hemisferio norte y septiembre para el sur), las recomendaciones sobre la composición que debe tener la vacuna para cada hemisferio, pudiendo estas coincidir o no, en función de las circunstancias epidemiológicas.

En las recomendaciones 2020-2021 de esta campaña para el hemisferio norte, al igual que el año anterior, la OMS muestra inicialmente la composición recomendada para las vacunas tetravalentes, seguida de la indicación de la única cepa de virus B que han de contener las vacunas trivalentes (tabla 26.1).

Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal tetravalente para la temporada 2020-2021 en el hemisferio norte (recomendaciones de la OMS).

Vacunas tetravalentes

 Producida en huevo:

  • H1N1: cepa similar a A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1)pdm09
  • H3N2: cepa similar A/Hong Kong/2671/2019
  • B, linaje Victoria: una cepa similar a B/Washington/02/2019
  • B, linaje Yamagata: una cepa similar a B/Phuket/3073/2013

 Recombinante o producida en cultivo celular:

  • H1N1: cepa similar a A/Hawaii/70/2019 (H1N1)pdm09
  • H3N2: cepa similar a A/Hong Kong/45/2019
  • B, linaje Victoria: cepa similar a B/Washington/02/2019
  • B, linaje Yamagata: cepa similar a B/Phuket/3073/2013
Vacunas trivalentes  Incluye solo la cepa B, linaje Victoria, además de las cepas tipo A

4.3. Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años

Para esta temporada, existen aprobadas para su comercialización hasta 6 preparados de vacunas antigripales diferentes en España, todos con la misma composición antigénica y autorizados para la infancia.

Se están incorporando, de forma progresiva, diversos preparados novedosos (vacunas vivas atenuadas, nuevas vacunas adyuvadas, tetravalentes autorizadas actualmente desde los 6 meses de edad, cuando previamente lo eran para mayores de 3 años, de cultivos celulares, etc.) y con vías de administración alternativas (vía intranasal, intradérmica, etc.).

Sin embargo, de entre las vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años en nuestro medio, en el momento actual, las más ampliamente empleadas son las trivalentes inactivadas, procedentes de cultivos en huevos embrionados de gallina, para su administración por vía intramuscular, si bien las inactivadas tetravalentes se utilizan cada vez más.

Desde la temporadas 2017-18 no estuvo disponible en las farmacias comunitarias la vacuna atenuada intranasal tetravalente, en envases individuales (unidosis) y tampoco lo estará en la temporada 2020-21.

Están comercializadas dos vacunas inactivadas con las cuatro cepas recomendadas, autorizadas desde el pasado año para niños a partir de 6 meses. Existe una vacuna tetravalente de cultivos celulares autorizada desde los 9 años y otra tetravalente de antígenos de superficie cultivados en huevo autorizada a partir de los 3 años. El formato tetravalente atenuado, de aplicación nasal, es el empleado para la vacunación universal en países como el Reino Unido. En EE. UU., tras no haberse recomendado su uso, se autorizó de nuevo en 2018, además de las vacunas inactivadas tetravalentes o trivalentes. En nuestro país, las administraciones sanitarias de las CC. AA. utilizan estas vacunas tetravalentes en sus programas de prevención, aunque aún algunas tiene vacunas trivalentes.

En la tabla 26.2 se exponen todas las vacunas antigripales disponibles para menores de 18 años autorizadas actualmente en España para la temporada 2020-2021. Todas estas vacunas cumplen con la recomendación de la OMS para el hemisferio norte.

Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años comercializadas en España. (Ultima revisión: 14 de octubre de 2019)

Nombre
(fabricante)
Características Present. Edad Vía Dosificación
Chiroflu
(Seqirus)
Inactivada Subunidades Trivalen. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6·meses IM/SC Niños·de·6-35·meses: 0,25 ml (0,5 ml según recomendaciones oficiales)
A partir de 36 meses: 0,5 ml
Fluarix·Tetra
(GSK)
Inactivada Fraccionada Tetraval. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6·meses IM A partir de 6 meses:
0,5 ml
Flucelvax·Tetra
(Seqirus)
Inactivada Fraccionada Tetraval. Jeringa precargada
0,5 ml
≥9 años IM A partir de 9 años:
0,5 ml
Influvac Tetra (Mylan) Inactivada Subunidades Tetraval. Jeringa precargada
0,5 ml
≥3 años IM/SC A partir de 3 años:
0,5 ml
Vaxigrip Tetra
(Sanofi Pasteur)
Inactivada Fraccionada Tetraval. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6 meses IM/SC A partir de 6 meses:
0,5 ml

IM vía intramuscular. Es la preferida si existen las dos posibilidades
SC vía subcutánea profunda

Para conocer otros componentes se recomienda consultar las fichas técnicas de vacunas de la gripe y esta infografía.

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

La eficacia en niños es limitada y mejorable. En menores de 2 años la eficacia es menor y entre los niños de 2 y 9 años se estima en un 50-65 %. La eficacia de la vacuna depende también, además de la edad del vacunado, del grado de similitud entre las cepas de los virus incluidos en las vacunas y de los virus que estén en circulación durante la temporada gripal.

6. Vías de administración

La administración de vacunas inactivadas se realiza mediante inyección intramuscular profunda o bien subcutánea profunda, siendo la vía IM la preferible. Los preparados tetravalentes FluarixTetra, de GSK, y Flucelvax tetra, de Seqirus, solo admiten la vía intramuscular. Para los niños pequeños que aún no andan, el sitio preferido para la administración de la vacuna es la zona anterolateral externa del muslo, en su tercio medio, y para el resto es el deltoides. 

En los pacientes con alteraciones de la coagulación o que reciben terapia anticoagulante se recomienda la administración de las vacunas antigripales no adyuvadas por vía subcutánea.

La vacuna parenteral debe conservarse entre +2 ºC y +8 ºC y aplicarse preferiblemente a temperatura ambiente. El periodo de validez es de un año.

Aunque no está disponible actualmente, recordamos que la vacuna intranasal precisa la aplicación de 0,1 ml en cada fosa nasal. Su administración es sencilla y muy bien tolerada por los niños, como puede apreciarse en el vídeo del National Health System Education for Scotland. No debe ser inyectada en ningún caso. Esta vacuna debe también conservarse entre +2 ºC y +8 ºC, pudiendo permanecer, como máximo, 12 horas a una temperatura de hasta 25·°C. A partir de este tiempo debe desecharse. El periodo de validez es de 18 semanas.

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

En algunos países, desde hace varios años, se están llevando a cabo diferentes estrategias de vacunación antigripal en niños, fundamentalmente en algunos países europeos (Reino Unido, Finlandia), en Norteamérica (EE. UU., Canadá) y Australia. Su experiencia es de gran valor para la comunidad científica, ya que pueden influir en la toma de decisiones de otros países.

La vacunación frente a la gripe es anual. La vacuna debe ser administrada durante el otoño de cada año (de octubre a diciembre en el hemisferio norte), preferentemente antes del inicio de la temporada gripal, pero puede prolongarse el intervalo mientras el virus esté circulando para aquellos que no la hayan recibido a tiempo.

El esquema de vacunación de la gripe depende de la edad del niño y de la recepción previa o no de la vacuna de gripe. En la tabla 26.3 se indica el esquema de vacunación recomendado según la edad.

En los niños menores de 9 años que se vacunan por primera vez, para la obtención de una protección óptima frente a la gripe son necesarias 2 dosis de la vacuna, separadas por, al menos, 4 semanas. La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para asegurar así que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio o al comienzo de la actividad gripal, ya que la protección es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe. Sería suficiente una sola dosis si el paciente ha recibido, al menos, 2 dosis de vacuna en temporadas previas (no es necesario que estas hayan sido administradas en la misma temporada).

La posología puede consultarse en la tabla 26.3.

Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2020-2021, según la edad del niño y los antecedentes de vacunación antigripal.

Edad Posología
Número de dosis Volumen por dosis
De 6 meses a 8·años

Depende del antecedente de vacunación antigripal en temporadas previas:

- Una o ninguna dosis de vacuna con anterioridad: 2 dosis, separadas por, al menos, 4·semanas

- Dos·dosis de vacuna o más con anterioridad (no es necesario que las 2 dosis previas hayan sido administradas en temporadas consecutivas): 1 dosis

0,5 ml

De 9 años en adelante

Cada temporada 1 dosis, independientemente de los antecedentes de vacunación antigripal en temporadas anteriores

En cuanto a la cantidad de antígeno en cada acto de vacunación antigripal por vía intramuscular, está aceptada de forma general la administración de la dosis completa (0,5 ml) en mayores de 36 meses. En niños de 6 a 35 se ha empleado clásicamente una dosis de 0,25 ml, aunque no hay diferencias significativas en la reactogenicidad con la dosis completa (0,5 ml) con vacunas trivalentes inactivadas; en las tetravalentes la dosis es siempre de 0,5 ml desde los 6 meses. En términos de inmunogenicidad, se encuentra una mejor respuesta para los 3 antígenos de las vacunas inactivadas trivalentes con la dosis completa, por lo que el CAV-AEP considera que se debe emplear 0,5 ml en este grupo etario. Sin embargo, en la ficha técnica de alguna vacunas trivalente disponible en España sigue apareciendo la recomendación de administrar 0,25 ml entre los 6 y 35 meses de edad (Chiroflu), salvo que las recomendaciones nacionales indiquen 0,5 ml.

7.1. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para la campaña antigripal 2020-2021.

Con relación a la infancia y a la adolescencia, el CAV-AEP recomienda la vacunación antigripal en las situaciones reflejadas en la tabla 26.4.

Para el CAV-AEP, la vacunación antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos representa un beneficio claro y constituye una oferta de salud relevante.

Cualquier facultativo, ante situaciones que supongan un riesgo de gripe complicada, pero que no figuren en esta lista, deberá emplear su juicio clínico para establecer la indicación, si lo considera pertinente.

Es un deber de todos los profesionales sanitarios implicados informar y recomendar la vacunación antigripal a las personas en las que está indicada, tan pronto como esté disponible la vacuna, obteniéndose el máximo beneficio si la aplicación se produce antes del inicio de la estación gripal. De todas formas, si no se ha podido administrar a tiempo, puede hacerse en cualquier momento de la temporada, mientras exista circulación del virus.

El CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los niños mayores de 6 meses, no incluidos en grupos de riesgo es una medida recomendable por cuanto esta práctica preventiva proporciona al niño protección individual y favorece la protección familiar y comunitaria. Por ello la vacunación antigripal infantil universal, tal y como proponen la OMS y el ECDC debería ser un objetivo a corto o medio plazo. No obstante en el escenario actual de la pandemia COVID-19, aun cuando este comité está a favor de la indicación universal de la vacunación antigripal en la infancia, tal y como recomiendan los organismos citados anteriormente, entiende que dicha medida debería tomarse de acuerdo con las recomendaciones oficiales de las autoridades de salud pública, porque es prioritario actualmente garantizar el abastecimiento de vacunas para las personas mayores y los grupos de riesgo de infección grave por gripe y SARS-CoV-2.

Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes.

En esta campaña se incluyen a los niños con secuelas respiratorias o neurológicas por COVID-19 y que aplica también para secuelas por otras infecciones o enfermedades. También los trabajadores esenciales y personas con exposición laboral, incluidos adolescentes que trabajan o realizan actividades en la comunidad que pueden considerarse de riesgo, como por ejemplo los voluntarios en instituciones sanitarias o sociales.

En años anteriores se indicaba la vacunación de niños institucionalizados o tutelados por la administración, hasta los 5 años. En esta temporada se amplía a niños y adolescentes, en estas circunstancias, de cualquier edad, acorde con las recomendaciones del CISNS.

También este año el CISNS indica vacunar a las mujeres en el puerperio, hasta los 6 meses tras el parto y que no hubieran sido vacunadas durante el embarazo. Este comité considera, al igual que otros organismos, que todos los contactos domésticos de menores de 6 meses deben ser vacunados, incluidas sus madres, entendiendo esta indicación como una vacunación de rescate si no se vacunaron de embarazadas. La vacunación de los padres tendría tanto sentido como vacunar a las madres debido a que las bajas por paternidad permiten la implicación de los padres en el cuidado de sus hijos.

Tabla 26.4. Recomendaciones de vacunacion antigripal del Comité Asesor de Vacunas de la AEP (CAV-AEP) que deben ser consideradas prioritarias para la campaña 2020-21.

1. Niños de más de 6 meses y adolescentes en riesgo de sufrir una gripe complicada debido a las siguientes circunstancias o enfermedades de base:

  • Enfermedad respiratoria crónica (p. ej. fibrosis quística, displasia broncopulmonar, bronquiectasias, asma e hiperreactividad bronquial, secuelas respiratorias de los casos graves de COVID-19, etc.)  [nuevo]
  • Enfermedad cardiovascular grave (congénita o adquirida)
  • Enfermedad metabólica crónica (p. ej. diabetes mellitus, errores congénitos del metabolismo, etc.)
  • Enfermedad crónica renal (p. ej. insuficiencia renal, síndrome nefrótico, etc.) o hepática
  • Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
  • Enfermedad celiaca
  • Enfermedades reumáticas
  • Inmunodeficiencia congénita (se excluye el déficit aislado asintomático de IgA) o adquirida (incluye la administración de corticoides sistémicos a dosis altas y mantenidas, fármacos inmunosupresores, eculizumab y receptores de trasplantes)
  • Asplenia funcional o anatómica
  • Enfermedad oncológica
  • Enfermedad hematológica moderada o grave (p. ej. hemoglobinopatía o anemia con repercusión clínica que precisen hemoderivados o trasfusiones, hemofilia y trastornos hemorrágicos crónicos, etc.) 
  • Enfermedad neuromuscular crónica y encefalopatía moderada o grave.  Compromiso de la función respiratoria y el manejo desecreciones (traqueostomía, ventilación mecánica). Secuelas de los casos graves de COVID-19  [nuevo]
  • Implante coclear o en espera del mismo
  • Fístula de líquido cefalorraquídeo 
  • Desnutrición moderada o grave
  • Obesidad mórbida (IMC igual o mayor a 3 desviaciones estándar por encima de la media)
  • Prematuridad,  <32 semanas de E.G. entre los 6 y 24 meses de edad
  • Síndrome de Down y otros trastornos genéticos con factores de riesgo
  • Tratamiento continuado con ácido acetilsalicílico (por riesgo de síndrome de Reye en el caso de infección por virus gripal)
  • Niños y adolescentes institucionalizados o tutelados por la Administración [nuevo]
  •  Embarazadas (en cualquier momento de la gestación, coincidiendo con la temporada gripal). Puerperio (6 meses) si no fue vacunada en la gestación [nuevo]
2. Personas que pueden transmitir la gripe a grupos de riesgo:
  • Niños sanos a partir de los 6 meses, adolescentes y adultos sanos en contacto estrecho (convivientes y cuidadores) con pacientes de riesgoa
  • Personas que conviven con menores de 6 mesesb [nuevo]
3. Otros. Trabajadores esenciales o personas con exposición laboral [nuevo]

Notas:

a Debe hacerse un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes, incluido el personal de las farmacias 
b No, en menores de 6 meses con anticuerpos de transferencia materna por vacunación de la madre durante el embarazo

8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal

8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

8.3. Niños inmunodeprimidos

8.4. Vacunación en la embarazada

8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios

8.6. Nuevas vacunas antigripales

8.7. Efectividad de la vacunación antigripal en la edad pediátrica

 

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal

La vacunación antigripal universal de todos los niños, en el momento actual en nuestro medio, con las vacunas disponibles y los datos disponibles de efectividad, requiere un análisis profundo y plantea algunas controversias:

  • Necesidad de añadir anualmente una inyección, en caso de optarse por la vacuna inactivada, al calendario de vacunaciones, con los problemas inherentes de implementación y aceptabilidad.
  • En los menores de 2 años, la efectividad de las vacunas antigripales trivalentes inactivadas es menor y la vacuna antigripal atenuada intranasal no está autorizada en ese grupo de edad. Las vacunas adyuvadas con MF59 y AS03 no están disponibles en España en su formulación pediátrica.
  • El coste sería elevado y existen pocos datos de eficiencia en la edad pediátrica.
  • Se necesita conocer el efecto de la administración seriada de la vacuna antigripal en la efectividad vacunal; las poblaciones que inician la vacunación desde la infancia pueden presentar una posible interferencia negativa según la hipótesis de la distancia antigénica de las sucesivas cepas vacunales y las cepas circulantes.

Sin embargo, los menores de 15 años presentan las mayores tasas de incidencia de gripe, hecho que se repite temporada tras temporada. Las tasas de hospitalización en menores de 2 años son similares a la de los adultos de más de 65 años. Además, una importante proporción de los niños que ingresan por gripe no tienen ningún factor de riesgo conocido. Ver figura 26.1. Casi la mitad de los fallecimientos por gripe en niños sucede en pacientes sin factores de riesgo, y se ha estimado que la vacunación antigripal tiene una efectividad del 65 % para prevenir las muertes asociadas a gripe en estos niños.

La pandemia por SARS-CoV-2 añade otras razones para que los niños sean vacunados frente a la gripe. Ambas infecciones comparten manifestaciones clínicas, lo que inevitablemente además del aumento de la frecuentación, conducirá a una sobrecarga diagnóstica en los servicios de urgencias infantiles y de atención primaria. Por tanto, la vacunación antigripal de los niños podría disminuir la necesidad de hacer PCR (reacción en cadena de la polimerasa) diagnósticas para SARS-CoV-2 y facilitar la asistencia sin interrupciones de estos a las instituciones docentes.

Por todas estas razones, el CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los niños mayores de 6 meses, no incluidos en grupos de riesgo es una medida preventiva recomendable por cuanto proporciona al niño protección individual y favorece la protección familiar y comunitaria. Por ello la vacunación antigripal infantil universal, tal y como propone la OMS y el ECDC debería ser un objetivo a corto o medio plazo.

Actualmente, solo algunos países realizan vacunación universal en niños sanos, aunque en diferentes periodos etarios y con diferentes vacunas, como Estados Unidos de América, Canadá, Australia, Reino Unido, Finlandia, Israel, Austria, Estonia, Letonia, Polonia, Eslovaquia, Eslovenia y Malta. Ver tabla 26.5.

Tabla 26.5 Vacunación antigripal universal en la infancia para la temporada 2020-2021 en EE. UU., Reino Unido, Finlandia, Canadá y Australia.

País Edad Tipo de vacuna
Estados Unidos de América (CDC 2020) ≥6 meses
Según edad:
- 6-23 meses: inactivada intramuscular tetravalente
- ≥24 meses: inactivada intramuscular tetravalente, o atenuada intranasal tetravalente (sin preferencia por una de ellas)
Canadá (NACI 2020) ≥6 meses
Tetravalente preferentemente; si no es posible, emplear trivalente. Según edad:
- 6-23 meses: inactivada intramuscular tetravalente
- ≥24 meses: inactivada intramuscular tetravalente o atenuada intranasal tetravalente (sin preferencia por una de ellas)
Australia (Handbook 2019) ≥6·meses-59 meses Inactivada intramuscular tetravalente
Reino Unido (PHE 2020) 2-11 años
Atenuada intranasal tetravalente*
- 6-23 meses: inactivada intramuscular tetravalente
- >12 años: inactivada intramuscular tetravalente
Finlandia  (FIHW 2020) ≥6 meses
Según edad:
- 6-23 meses: inactivada intramuscular tetravalente
- 2 a 6 años: inactivada intramuscular tetravalente o atenuada intranasal tetravalente (sin preferencia por una de ellas)
* Aumentando una cohorte de edad por año

Figura 26.1. Prevalencia de factores de riesgo por grupos de edad en hospitalizaciones por gripe confirmada en España, 2018-2019. (No hay informe anual de la 2019-2020)

Fuente: CNE.SVGE. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

EPC: enfermedad pulmonar crónica; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; ECVC: enfermedad cardiovascular crónica; EHC: enfermedad hepática crónica; INM: inmunodepresión; OBS: obesidad; SIN FR: sin factores de riesgo.

8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

La alergia al huevo no se considera una contraindicación de la vacuna antigripal. Esto se ha comprobado tanto con la vacuna inactivada como con la atenuada. Las vacunas antigripales actualmente disponibles inactivadas que proceden de cultivos en huevos de gallina, contienen mínimas cantidades de huevo. Ya están disponibles en nuestro país las vacunas cultivadas en medios celulares y, por tanto, exentas totalmente de proteínas de huevo que se pueden administrar desde los 9 años de edad.

A pesar de que las fichas técnicas incluyen la contraindicación de uso de las vacunas antigripales en estos pacientes, se considera que incluso los pacientes que padezcan una alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves, y cualificados para realizar una resucitación cardiopulmonar. En personas con alergia al huevo es muy poco probable que se produzca una reacción alérgica a la vacunación. Esto se ha comprobado tanto en la vacuna inactivada como en la atenuada.

Actualmente se recomienda actuar según la historia previa de alergia al huevo:

  • Los sujetos con reacciones leves al huevo, como urticaria, pueden ser vacunados de la gripe con cualquiera de las vacunas disponibles.
  • Personas con reacciones graves tras la toma de huevo como angioedema, dificultad respiratoria o síntomas que hayan requerido adrenalina, pueden ser vacunadas con cualquiera de las vacunas disponibles, pero deberán ser vacunadas en centros, no necesariamente hospitalarios, con medios y preparación para atender eventuales reacciones graves, por personal con experiencia y supervisión durante 30 minutos tras la administración.
  • Una reacción alérgica grave a la vacuna antigripal, independientemente del componente (excepto el huevo) que sea la causa de la reacción es una contraindicación para recibir futuras dosis de la vacuna.

8.3. Niños inmunodeprimidos

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los virus de la gripe ingresan con más frecuencia en el hospital que los no inmunodeprimidos. La mortalidad de la neumonitis en estos pacientes, dependiendo del tipo y grado de inmunosupresión, oscila entre el 3 % y el 10 %.

Aunque la inmunogenicidad de las vacunas antigripales es menor en los pacientes inmunodeprimidos, una proporción sustancial de estos alcanzan respuestas protectoras capaces  de prevenir la enfermedad. Sin embargo, dado que muchas veces estos pacientes no consiguen respuestas protectoras, resulta muy importante la vacunación antigripal anual de las personas que conviven con ellos.

Se recomienda, por tanto, la vacunación antigripal anual de todos los pacientes inmunodeprimidos y de sus convivientes (así como cuidadores y sanitarios) con vacunas inactivadas por vía intramuscular, siempre que tengan más de 6 meses de edad. La vacunación de contactos domiciliarios cobra especial importancia si el inmunodeprimido es menor de 6 meses, al no poder ser vacunado.

La vacuna atenuada intranasal, que no se encuentra actualmente disponible, está contraindicada en inmunodeprimidos, pero puede emplearse en sus contactos de 2 a 18 años de edad, siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) en los 2 meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o bien sufra una inmunodeficiencia combinada grave (IDCG). En estos casos, si un contacto recibe la vacuna atenuada, deberá evitar el contacto con estos pacientes en los 7 días posteriores a la recepción de la vacuna. En niños con infección VIH estable, en tratamiento antiviral combinado o de gran actividad y con función inmunológica adecuada, la vacuna nasal atenuada parece igual de segura que la inactivada. 

8.4. Vacunación en la embarazada

Actualmente, la vacunación antigripal está recomendada y financiada por todas las comunidades con vacuna inactivada no adyuvada en los centros de salud, para todas las embarazadas. Se recomienda la vacunación durante el embarazo, en cualquier momento del mismo, por parte de todos los organismos internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerio de Sanidad y sociedades científicas), por una doble motivación:

4.1. Beneficio para la madre: el embarazo es una situación de mayor riesgo de complicaciones (hasta 18 veces más que las mujeres no embarazadas) y de ingreso hospitalario (hasta 8 veces más), fundamentalmente complicaciones respiratorias, sobre todo a partir del segundo trimestre de la gestación, que pueden provocar problemas tanto a la madre como al feto, describiéndose un incremento de la mortalidad materna. A nivel obstétrico, la vacunación ha demostrado disminuir la probabilidad de aborto y de cesárea.
4.2. Beneficio para el feto: la gripe en embarazadas aumenta el riesgo de prematuridad y de muerte perinatal. La vacunación antigripal de la embarazada ha demostrado que disminuye significativamente la probabilidad de prematuridad y de bajo peso al nacer. Los cuadros febriles asociados a resfriado o gripe durante los primeros meses del embarazo, también se han asociado a la aparición de malformaciones fetales no cardiacas. Se ha detectado un riesgo de retraso psicomotor leve a los 6 meses de vida en aquellos casos en los que la madre padeció gripe en las primeras 8 semanas de gestación.
4.3. Beneficio para el niño: debido al efecto protector en la madre e indirectamente del niño, por el paso trasplacentario de anticuerpos de origen materno, se ha observado que vacunando  a las embarazadas se consigue reducir los casos de gripe en los niños. En un reciente metanálisis, se encontró una disminución del 48 % (IC 95 %: 33 a 59) de los casos de gripe confirmada y del 72 % (IC 95 %: 39 a 87) de las hospitalizaciones también por gripe confirmada en los primeros 6 meses de vida. En un ensayo clínico reciente, la vacunación antigripal durante el embarazo consiguió una reducción significativa de hasta el 57,5 % de todas las hospitalizaciones por cualquier infección respiratoria de vías bajas.

Además se han observado efectos heterólogos, es decir, aquellos añadidos a los de la pretendida protección frente a la gripe, como son: menor probabilidad de prematuridad (<37
semanas, OR [odds ratio]: 0,75) y bajo peso en el nacimiento (<2500 g; OR: 0,73) y bajo peso a término (OR: 0,85), menor riesgo de infección por B. pertussis (tosferina) en mujeres no vacunadas frente a tosferina (OR: 0,4) y eficacia vacunal frente a la neumonía grave (20 %) en el niño.

Cada vez existe un mayor número de trabajos que avalan la seguridad de la vacunación antigripal en cualquier momento del embarazo. Los resultados de todos los trabajos indican que la vacunación materna no se asocia con un incremento del riesgo de malformación congénita, muerte fetal o aborto espontáneo, hechos además comprobados con la cantidad de dosis administradas a embarazadas desde hace décadas. 

La mayor parte de los ingresos por gripe en niños corresponden a niños menores de 6 meses. Esta población, que es la más vulnerable, no puede recibir la vacuna antigripal. La única medida preventiva factible para este grupo es la vacunación de la madre durante el embarazo.

A pesar de los beneficios evidentes que proporciona y los bajos riesgos asociados, en España las coberturas vacunales en embarazadas frente a la gripe (40,1 %) son claramente mejorables y para ello es preciso una estrategia multidisciplinar que implique a ginecólogos, matronas, médicos de familia, pediatras, neonatólogos, enfermería, sociedades científicas y autoridades sanitarias.

Las vacunas atenuadas de virus vivos y las adyuvadas están contraindicadas. Se emplearán vacunas inactivadas, tanto trivalentes como tetravalentes. Existen datos limitados con las vacunas de desarrollo más reciente, como las de cultivos celulares. Las vacunas tetravalentes inactivadas han demostrado ser igual de inmunógenas y seguras que las trivalentes inactivadas en las embarazadas.

No se ha conseguido un consenso sobre cuál es el momento óptimo para la vacunación antigripal durante el embarazo. Una reciente revisión sistemática y metaanálisis , muestra
que vacunando tarde en el embarazo, al menos, 15 días antes del parto, se producen niveles más altos de anticuerpos en la madre en el momento del parto y, por tanto, mayor
transferencia de anticuerpos al feto. Por el contrario, la vacunación en momentos más precoces del embarazo protegerá más a la madre durante un periodo mayor de tiempo,
pero con la posibilidad de que los anticuerpos no se mantengan hasta el momento del parto y por consiguiente que haya una menor transferencia de anticuerpos al feto. Por otra parte, no se debe perder de vista que el momento de la vacunación depende más de la presentación de la epidemia de gripe estacional que de la edad gestacional. A pesar de que los mejores niveles de protección para el feto y recién nacido se alcanzan vacunando en el tercer trimestre, no se debería retrasar la administración de la vacuna si la estación gripal ha comenzado.

Se puede administrar concomitantemente con la vacuna de la tosferina (Tdpa) en miembros distintos. "En el embarazo, una vacuna en cada brazo"

8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios

La AEP, en consonancia con otras sociedades científicas y el Ministerio de Sanidad, recomienda la vacunación antigripal de todos los trabajadores sanitarios y estudiantes que
estén en contacto con pacientes, sobre todo lactantes e inmunodeprimidos.

No se conoce cuál puede ser el efecto de la coinfección por gripe y SARS-CoV-2, pero en la situación de la actual pandemia se hace necesario, más que nunca, mantener la
capacidad del sistema sanitario, evitando, entre otras cosas, el absentismo laboral por gripe de los profesionales sanitarios. Por tanto, en la presente temporada, la vacunación antigripal de este colectivo adquiere una nueva dimensión.

En España, las coberturas para esta vacunación son, generalmente, bajas (20-30 %), aunque en el caso concreto de los pediatras ha alcanzado hasta un 60 % en años recientes.
En la Unión Europea, la mediana de las tasas de cobertura es un 25 %, pero oscila entre el 5 % de Polonia y el 55 % de Reino Unido.

Otra vía de mejorar las coberturas es la solicitud de una declaración de declinación entre los profesionales sanitarios que se niegan a ser vacunados, como se ha hecho recientemente con los profesionales sanitarios el sistema público de salud del Reino Unido. El debate sobre este tema está servido, pero la evidencia demuestra que la obligatoriedad de la vacunación para acceder a determinados puestos de trabajo ha sido, hasta ahora, la única práctica que ha logrado coberturas altas entre los profesionales.

Las causas del rechazo a la vacunación antigripal entre los sanitarios son muy variadas y algunas de ellas carecen de sustento científico: falta de tiempo, falta de seguridad de la vacuna, miedo de contraer la gripe tras la vacunación y falta de efectividad de la vacuna. Por el contrario, la actitud proclive a la vacunación se basa en un mejor conocimiento de la gripe y de las vacunas utilizadas para su prevención. Por eso, se considera fundamental la realización de campañas informativas y la implementación de estrategias específicas más efectivas en este colectivo.

En nuestras manos está fomentar la vacunación entre nuestros compañeros.

8.6. Otras vacunas antigripales

A continuación, se realiza una pequeña reseña del estado actual de las nuevas vacunas antigripales que podrían estar disponibles en las próximas temporadas.

- Vacuna atenuada intranasal

Esta vacuna tiene la capacidad de simular la infección natural y de este modo producir una respuesta humoral y celular que incluye la inmunidad de mucosas. Ha demostrado seguridad con escasa reactogenicidad siendo la congestión nasal y la fiebre baja los efectos adversos más frecuentes, no habiéndose demostrado transmisión del virus a los contactos. La vacuna atenuada presenta la ventaja de una mayor aceptabilidad al no ser parenteral y a su vez la administración es más sencilla. En los ensayos clínicos y metaanálisis se han documentado mejores datos de eficacia que los proporcionados por las inactivadas en niños antes de la temporada 2012-13. Esta vacuna en los metaanálisis publicados proporciona en niños una media de protección del 80 % frente a la gripe confirmada, en comparación con el placebo y mayor que las inactivadas, así como mayor que en el adulto.

Además, cuando se compara con las vacunas inactivadas parenterales en ensayo clínico, la atenuada proporciona un 50 % de protección adicional sobre la protección que se logra con las inactivadas.

La vacuna atenuada intranasal forma parte de los calendarios sistemáticos de vacunación infantil frente a gripe en países como Reino Unido desde la temporada 2013-14. En EE.·UU., debido a una baja inmunogenicidad al incorporar en su formulación el virus pandémico, se retiró de los calendarios, pero la reformulación de ésta para conseguir hacerla más inmunógena consiguió que a partir de la temporada 2018-19 el ACIP la haya incluido de nuevo como una de las vacunas recomendadas en su calendario sistemático.

Actualmente, la vacuna está autorizada en personas de 2 a 18 años de edad, en toda Europa, con el nombre comercial de Fluenz. En España estuvo disponible en las farmacias comunitarias durante la temporada 2016-17, pero actualmente no se encuentra comercializada por decisión del fabricante. No está autorizada para su uso en menores de 2 años ni en personas mayores de 18 años, inmunodeprimidos, embarazadas y aquellos que estén en tratamiento con salicilatos, con precaución en asma moderada. En EE. UU. se comercializa como Flumist y está autorizada también en la edad adulta, desde los 2 a los 49 años.

- Vacunas inactivadas desarrolladas en cultivo celular

La tecnología basada en células representa uno de los cambios más significativos en la fabricación de las vacunas de gripe después de las vacunas diseñadas para cultivarse en huevos. Así, estas vacunas podrían ofrecer mejores resultados que las cultivadas en huevo al no sufrir cambios durante el proceso de síntesis. Las vacunas cultivadas en células están aprobadas para mayores de 9 años y se van a utilizar este año en varias CC. AA.

- Vacunas adyuvadas

Los adyuvantes son particularmente beneficiosos para las vacunas de la gripe cuando estas deben ser administradas durante una situación de pandemia en la que se necesita una respuesta rápida eficaz en población de riesgo como son los inmunodeprimidos, lactantes y personas mayores. Estas vacunas han demostrado ser eficaces y seguras en adultos sanos. En España su uso se restringe a los mayores de 65 años con preparados trivalentes, en los que se ha obtenido un buen perfil de eficiencia.

Actualmente en nuestro país, para la edad pediátrica, no existen presentaciones de vacunas adyuvadas. Siendo previsible que en años venideros sea posible el empleo de adyuvantes, con el fin de potenciar la respuesta inmunitaria, se necesitan aún estudios con estas vacunas en la edad pediátrica que demuestren la seguridad de las mismas.

- Vacunas de alta carga

Recientemente ha recibido autorización en España la vacuna antigripal de alta dosis. Se trata de una vacuna tetravalente aprobada para uso en adultos mayores de 65 años. Esta vacuna de alta dosis tiene cuatro veces más cantidad de antígeno que la vacuna de dosis estándar y está diseñada específicamente para proporcionar una mayor protección a las personas de esta franja de edad. Tras la adquisición por parte del Ministerio de Sanidad, algunas CC. AA. la van a usar en esta campaña en pacientes de más de 65 años institucionalizados.

- Vacunas recombinantes

Estas vacunas contra la gripe se producen utilizando tecnología recombinante por la cual se obtiene ADN gripal creando una proteína de superficie hemaglutinina (HA) que luego es combinada con un baculovirus, dando como resultado un virus "recombinante" que transmite las instrucciones de ADN a una célula huésped y que después reproduce rápidamente el antígeno de la HA. Este método no requiere de un virus cultivado en huevos ni usa huevos de gallina en el proceso de producción. 

Esta vacuna recombinante tetravalente contra la gripe, (Flublok Quadrivalent) está disponible en EE. UU. desde la temporada 2017-18 y está aprobada para su uso en adultos mayores de 18 años de edad. Hubo una versión trivalente anterior que fue aprobada en el 2013, que luego resultó reemplazada por la versión actual.

8.7. Efectividad de la vacunación antigripal en la edad pediátrica

En algunos países, desde hace unos años, se están llevando a cabo diferentes estrategias de vacunación antigripal en niños, fundamentalmente en algunos países europeos (Reino Unido, Finlandia), en Norteamérica (EE. UU., Canadá) y Australia, que sin duda son de alto valor para la comunidad científica, ya que pueden influir en la toma de decisiones, sobre Salud Pública, de otros países.

8.7.1. Efectividad de los programas de vacunación universal en Europa, según tipos circulantes de virus

Durante la última estación gripal 2019-20, la mayoría de los virus detectados en Europa en casos hospitalizados fueron de tipo A (87 %), repartidos entre A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) predominando ligeramente el primero; el tipo B representó un 10 % fundamentalmente de linaje Yamagata41 (Figura 3). En España los datos han sido muy similares.

8.7.2. Experiencia en Reino Unido y Finlandia

En el Reino Unido en la temporada 2013-14, la agencia Public Health of England (PHE) comenzó un programa de inmunización universal con la vacuna atenuada intranasal en niños y adolescentes sanos de 2 a 17 años, con una dosis anual, basándose en datos de coste-efectividad propios. En el séptimo año del programa (temporada 2019-20) se vacunaron con la intranasal tetravalente los niños de entre 2 y 10 años, con coberturas en torno al 55-63 % según las áreas, y en esta temporada 2020-2021 se unirán a la campaña universal los niños de 11 años. Además, a niños de 2 a 17 años con factores de riesgo, si no existe contraindicación, también se les administra la vacuna atenuada intranasal. Los únicos que están recibiendo vacuna inactivada inyectable son aquellos con alguna contraindicación para la vacuna atenuada, así como los pacientes de 6 meses a 2 años y de 18 años en adelante con factores de riesgo.

Los datos de efectividad de la 6.ª temporada de vacunación, 2018-19, han sido recientemente publicados, en la que, como en el resto de Europa, la cepa circulante predominante fue la A. La EV fue del 63,5 % (IC 95 %: 34,4 a 79,7) contra la hospitalización por gripe A (H1N1)pdm09 y 31,1 % (IC 95 %: -53,9 a 69,2) frente a gripe A (H3N2). La EV de la vacuna intranasal fue del 49,1 % (IC 95 %: 25,9 a 65,0) para cualquier tipo de gripe y 70,7 % (IC 95 %: 41,8 a 85,3) para A (H1N1)pdm09, mientras que para los que recibieron la vacuna tetravalente inactivada frente a gripe la EV fue del 64,4 % (IC 95 %: 29,4 a 82,0) y 44,4 % (IC 95 %: −51,9 a 79,6) respectivamente. Se mostró pues evidencia de EV significativa general para la vacuna atenuada y la inactivada frente a la hospitalización asociada a gripe en niños de 2 a 17 años de edad, más notablemente contra la gripe A (H1N1)pdm09, con una protección no significativa contra A(H3N2).

El nivel de protección alcanzado en estos años, aunque varía entre las temporadas y depende de las cepas circulantes, ha sido catalogado de moderado a bueno, lo que apoya el desarrollo y la continuidad del programa en el Reino Unido. Para poder constatar esta protección y obtener datos de efectividad más consistentes será necesario que se alcancen coberturas mucho más elevadas.

En Finlandia desde el año 2007, a través del Finnish National Institute for Health and Welfare (THL), se recomienda la inmunización antigripal universal de todos los niños de entre 6 y 36 meses, con vacuna inactivada, ofreciéndose la opción de recibir la intranasal de los 24 a los 36 meses y desde esta última temporada, a los cuidadores de los niños de 24 a 36 meses se les ofrece indistintamente 1 o 2 dosis de vacuna inactivada o 1 dosis de vacuna atenuada intranasal, sin preferencia en la recomendación por ninguna de las dos.

La efectividad vacunal desde 2015-16 a la temporada 2017-18 de la vacuna atenuada frente a cualquier tipo de virus gripal fue del 54,2 % (IC 95 %, 32,2 a 69,0); la EV correspondiente de vacuna inactivada trivalente fue 77,2 % (IC 95 % 48,9 a 89,8%). Ninguna vacuna se destacó claramente en la protección de los niños frente a la gripe. La efectividad de la vacuna atenuada contra el tipo B fue mayor que contra el tipo A y mayor que la efectividad de la inactivada frente al tipo B.

En la temporada 2020-2021, se ha decidido continuar con la misma estrategia vacunal antigripal y a día de hoy no han sido publicados datos de efectividad. Los resultados de efectividad extraídos de los estudios publicados hasta ahora parecen apoyar el uso de las vacunas antigripales en la infancia, aunque la amplitud de los intervalos de confianza y las coberturas claramente mejorables, merecen una interpretación cautelosa.

8.7.3. Experiencia en Estados Unidos y Australia

EE. UU. en 2008 siguiendo las recomendaciones del ACIP, de los CDC y de la AAP, estableció la recomendación de vacunación antigripal universal desde los 6 meses de edad y la sigue manteniendo anualmente hasta la actualidad9. La estimación provisional de efectividad vacunal ajustada de la pasada temporada fue del 45 % (IC 95 %: 36 a 53), para todas las edades y cualquier tipo de virus (A o B). La efectividad para el tipo B fue del 50 % (IC 95 %, 39 a 69) y para el tipo A(H1N1) fue del 37 % (IC 95 %, 19 a 52).

En la temporada 2018-19, los CDC recomendaron la vacuna inactivada intramuscular como primera opción y como segunda opción, volvieron a introducir la vacuna atenuada intranasal en determinadas circunstancias en mayores de 2 años que en anteriores temporadas (2016-17 y 2017-18) no se incluyó en las recomendaciones a pesar de estar autorizada por la FDA, dada la baja efectividad observada frente al subtipo A(H1N1) en las campañas de 2010-11 a 2013-14 en comparación con la inactivada. Sin embargo, la efectividad de la atenuada no fue menor para el subtipo A(H3N2) ni para el virus tipo B.

Para la temporada actual 2020-2021 los CDC recomiendan ambas vacunas como opción de vacunación sin preferencia, respetando los rangos de edad de la ficha técnica. Todas las vacunas recomendadas son tetravalentes.

La experiencia en EE. UU. aporta datos interesantes. Durante las 11 temporadas anteriores a esta, las tasas de hospitalización en menores de 5 años exceden las de los niños de 5 a 17 años y la vacunación reduce 3-4 veces el riesgo de padecer una gripe con riesgo vital (ingreso en cuidados intensivos pediátricos). Durante el periodo 2010-14, la vacunación redujo hasta un 65 % (IC 95 %: 54 a 74) los fallecimientos en niños de 6 meses a 17 años, bajando esa efectividad al 51 % (IC 95 %: 31 a 67) en niños de grupos de riesgo.

En Australia, el programa de vacunación infantil frente a la gripe incluye la vacunación universal desde los 6 meses hasta los 5 años, así como niños de riesgo con cualquier edad por encima de los 6 meses. Algunos estados incluyen la vacunación preescolar financiada. En 2018 la eficacia vacunal de la vacuna tetravalente inactivada para prevenir la hospitalización por gripe se estimó en 78,8 % (IC 95 %: 66 a 86).

9. Administración con otras vacunas y otros productos

La vacuna frente a la gripe puede administrarse a la vez que el resto de vacunas del calendario de vacunación.

10. Efectos adversos

Las vacunas antigripales tienen un perfil de seguridad elevado, como así lo demuestran numerosos estudios, incluido alguno realizado en nuestro país. El balance riesgo-beneficio es netamente favorable. Dado que en España no estarán disponibles las vacunas atenuadas, solo nos referiremos en este capítulo a la seguridad de los preparados inactivados.

El efecto adverso más frecuente es la reacción local, con enrojecimiento y dolor en la zona de la administración, con una frecuencia variable según diferentes trabajos, que oscila entre el 5-20 % de casos. Estos efectos generalmente son leves y no requieren atención médica. Las vacunas antigripales inactivadas tetravalentes, autorizadas desde los 6 meses de edad, son similares a las trivalentes en cuanto a su perfil de seguridad.

Las reacciones locales en niños y adolescentes de 6 meses a 17 años se describen en un 24 %.

La fiebre tras la vacunación en niños menores de 2 años se puede encontrar entre el 5,5 % y el 14 %. En algunas circunstancias se han descrito crisis febriles, siendo estas más frecuentes si se coadministra con la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos (VNC13). Un estudio en profundidad del tema concluye que no existe un riesgo estadísticamente significativo de incremento de crisis febriles con la administración concomitante de vacuna antigripal inactivada trivalente y la neumocócica conjugada. Del mismo modo, si bien puede existir un pequeño incremento de riesgo al realizar la coadministración con otras vacunas del calendario como la DTPa, no es un riesgo significativo. Por ello la Academia Americana de Pediatría y los CDC recomiendan que las vacunas antigripales sean administradas el mismo día que otras vacunas de calendario infantiles. Si se ha usado la vacuna intranasal atenuada y se necesitara administrar otra vacuna de virus vivos parenteral, se hará el mismo día o bien con un intervalo de 4 semanas. Se debe tener en cuenta que la dosis completa (0,5 ml) de la vacuna inactivada a niños de 6 a 36 meses es segura y eficaz.

En la actualidad, se estima que el riesgo de desarrollar un síndrome de Guillain-Barré (SGB) por una infección gripal es mayor que por la vacunación. En niños no se ha encontrado que la vacunación frente a gripe suponga un riesgo para presentar SGB, si bien se necesita una mayor investigación al respecto.

Si bien las vacunas frente a gripe son muy bien toleradas en la infancia, se ha descrito ocasionalmente un incremento de efectos adversos importantes relacionados con las mismas. Durante la campaña de vacunación masiva frente a la gripe pandémica en Suecia en 2009-10, con la vacuna A(H1N1)pdm09 adyuvada con AS03, inesperadamente se informaron varios casos de narcolepsia entre niños y adolescentes vacunados. Esta asociación también se observó en otros países. Estudios epidemiológicos identificaron una asociación entre la narcolepsia y el uso de esta vacuna en sujetos portadores del alelo HLA-DQB1*06:0283. En la actualidad, ninguna de las vacunas antigripales comercializadas se asocia a un incremento del riesgo de narcolepsia.

11. Contraindicaciones y precauciones

11.1. Contraindicaciones

Una de las contraindicaciones para no recibir la vacuna de la gripe es por edad, y así, las vacunas inactivadas parenterales están contraindicadas en menores de 6 meses, y la atenuada intranasal en menores de 24 meses. Tabla 26.6.

Se considera también una contraindicación absoluta cuando se ha presentado una reacción anafiláctica o alérgica grave a la vacuna antigripal previa o a alguno de sus componentes, excepto el huevo, ya que actualmente el antecedente de reacción alérgica grave al huevo no contraindica la vacunación antigripal. Esta circunstancia es muy poco frecuente, acontece en 1,35 por millón de dosis (IC 95 %: 0,65 a 2,47).
 

11.2. Precauciones

Se recomienda posponer la vacuna cuando exista alguna enfermedad febril o cualquier proceso agudo moderado o grave. No es necesario retrasarla ante procesos leves.

Los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves.

Niños que desarrollaron un síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una vacunación antigripal previa. En niños sanos con este antecedente se recomienda no vacunar, pero se debe valorar en aquellos con enfermedades de base, ya que en estos niños los beneficios sobrepasan al riesgo.

El desarrollo de una púrpura trombocitopénica inmune en los 7 días siguientes a haber recibido la vacuna antigripal inactivada podría considerarse una precaución para la administración de futuras dosis, por el riesgo de recurrencia.
 

Tabla 26.6. Contraindicaciones generales de la vacunación antigripal.

  • Reacción anafiláctica o alérgica grave a alguno de los componentes de la vacuna (excepto el huevo)
  •  Antecedentes de reacción anafiláctica o alérgica grave a una dosis previa de la vacuna
  • Edad: niños menores de 6 meses (menores de 24 meses para la vacuna atenuada)

12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños

12.1. Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe

Los antivirales no pueden sustituir a la vacuna, salvo en niños en quienes la vacunación esté contraindicada. Existen 4 fármacos. Tres son inhibidores de la neuraminidasa como Oseltamivir (oral), Zanamivir (inhalado) y Peramivir (intravenoso) y el otro es un inhibidor selectivo de la endonucleasa cap-dependiente, el Baloxavir marboxil. No se hace mención de  los adamantanos, amantadina y rimantadina, ya que se ha comunicado un nivel elevado de resistencias frente a los virus A que circulan normalmente, por ello, mientras no cambien estos patrones de resistencia, estas medicaciones no están recomendadas. Los únicos antivirales autorizados para la profilaxis de la gripe son oseltamivir y zanamivir.

Desde septiembre de 2009, más del 99 % de las cepas circulantes de virus de la gripe han sido sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa. Hablaremos de estos y del baloxavir marboxil, pero no de los adamantanos (amantadina y rimantadina).

Inhibidores de la neuraminidasa

El oseltamivir, zanamivir y peramivir son inhibidores de la neuraminidasa, que impiden la liberación de viriones de la célula huésped. Son activos contra los virus influenza tipo A (incluida la cepa H1N1pandémica del 2009-2010) y el virus de influenza B. Oseltamivir y zanamivir están disponibles en España. El peramivir está disponible en Japón, Corea y EE.·UU., su uso es por vía intravenosa y su indicación es a partir de los 2 años.

El oseltamivir o el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. Durante la temporada 2013-2014, el 98,2 % de los virus H1N1 2009 eran susceptibles al oseltamivir mientras que el 100 % de los virus H1N1 2009 analizados eran susceptibles al zanamivir. El oseltamivir y zanamivir utilizados en quimioprofilaxis disminuyen significativamente la enfermedad gripal en los hogares y hospitales de los contactos de pacientes con gripe confirmada por laboratorio. La quimioprofilaxis reduce, pero no elimina, el riesgo de gripe, y potencialmente los pacientes pueden transmitir el virus aunque clínicamente la enfermedad sea prevenida. Igualmente persiste la susceptibilidad a enfermar de gripe una vez que se suspende el medicamento antiviral.

El oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin) es de primera elección y está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad para la prevención posexposición después del contacto con una persona clínicamente diagnosticada de gripe cuando el virus influenza está circulando en la comunidad. En Estados Unidos está autorizado tanto para tratamiento, desde el periodo neonatal, pero para la prevención se exige una edad mínima de 3 meses por los limitados datos de seguridad y eficacia en este grupo de edad (tabla 26.9). Se administra por vía oral. Está disponible en cápsulas o como un polvo para suspensión líquida.
Las dosis y la duración en la quimioprofilaxis de la gripe varían según el peso (tabla 26.10):
- 30 mg una vez al día para niños que pesan 15 kg o menos
- 45 mg una vez al día para niños que pesan más de 15 kg y hasta 23 kg
- 60 mg una vez al día para niños que pesan más de 23 kg y hasta 40 kg
- 75 mg una vez al día para niños que pesan más de 40 kg
El oseltamivir es en general bien tolerado, con pocos efectos adversos sobre todo gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos).

El zanamivir (Relenza) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad. Para el tratamiento se requiere una edad de 7 años. Es un polvo seco administrado por inhalación oral; las dosis se muestran en la tabla 26.10. Este polvo para inhalación no debe ser reconstituido en cualquier formulación líquida y no se recomienda para su uso en nebulizadores o ventiladores mecánicos. No se recomienda para los pacientes con antecedentes de sibilancias o enfermedad respiratoria crónica subyacente por presentar un mayor riesgo de desarrollar broncoespasmo y ocasionalmente pueden tener alguna disminución en su función respiratoria después de la administración del fármaco.
Es generalmente bien tolerado y los eventos adversos más comúnmente comunicados incluyen diarrea, náuseas, signos y síntomas nasales, bronquitis, tos, dolor de cabeza y mareos.

En la vigilancia posautorización se han identificado efectos adversos raros, pero graves, en pacientes con gripe que están tomando inhibidores de la neuraminidasa. Entre estos se incluyen efectos neuropsiquiátricos (delirio, alucinaciones, confusión, comportamiento anormal, convulsiones y encefalitis), muerte y reacciones cutáneas graves (incluyendo necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme).

Tabla 26.7. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños menores de 1 año de edad.

Edad Dosis recomendada para la profilaxis durante 10 días
<3 meses No recomendado salvo en situaciones críticas. Datos limitados en este grupo de edad
3-11 meses 3 mg/kg/dosis, una vez al día

Las dosis recomendadas en esta tabla no están indicadas en los niños prematuros, los cuales pueden tener una eliminación más lenta de oseltamivir debido a una inmadurez de la función renal, pudiendo conducir a altas concentraciones séricas del medicamento en los recién nacidos prematuros de menos de un año de edad.

Tabla 26.8. Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes.

Agente antiviral
Presentaciones
Dosis recomendadas para la profilaxis

Oseltamivir

30 mg cápsulas
45 mg cápsulas
75 mg cápsulas
6 mg/ml suspensión

1 a 12 años ≥13 años
≤15 kg >15 a 23 kg >23 a 40 kg >40 kg 75 mg una vez al día
30 mg una vez al día 45 mg una vez al día 60 mg una vez al día 75 mg una vez al día

Zanamivir

5 mg por inhalación
(Diskhaler)

Niños ≥5 años y adultos
2 inhalaciones (10 mg total por dosis), una vez al día

Si la presentación comercial de la suspensión oral de oseltamivir no estuviera disponible, las cápsulas de oseltamivir se pueden abrir y mezclar con líquidos azucarados.

Inhibidor selectivo de la endonucleasa cap-dependiente

El baloxavir marboxil (ácido 5-hidroxi-4-piridona-3-carboxi- lo) (Xofluza) es un nuevo fármaco antiviral con especial eficacia sobre los virus gripales que actúa inhibiendo la endonucleasa ácida de la polimerasa, una enzima esencial para la replicación viral. Es el primer representante de los denominados inhibidores de la proteína básica 2 (PB2) gripal. Ha mostrado eficacia frente a los virus gripales A y B y la mayoría de cepas de origen animal (gripe aviar). La edad mínima es de 12 años. No está indicado para la profilaxis.

12.2. Indicaciones de la quimioprofilaxis

Quimioprofilaxis preexposición

Debe reservarse para los niños que están en alto riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la gripe y que no pueden ser protegidos de otra manera durante la época de circulación del virus gripal. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis puede promover la resistencia a los medicamentos antivirales y reducir la disponibilidad de estos para el tratamiento de las personas que están gravemente enfermas o con alto riesgo de complicaciones por la gripe.

Ante la existencia de un brote de gripe estacional en la comunidad, los potenciales grupos de destinatarios para la quimioprofilaxis preexposición pueden incluir los siguientes:

  • Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada en los que está contraindicada la vacuna frente a la gripe.
  • Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada durante las dos semanas siguientes a la vacunación de la gripe.
  • Los familiares y profesionales de la salud no vacunados y que sea probable que tengan contacto estrecho y prolongado con niños no vacunados menores de 24 meses o pertenecientes a grupos de alto riesgo de gripe grave o complicada.
  • El personal y los niños no vacunados en un entorno institucional cerrado (para controlar la aparición de brotes).
  • Los niños de alto riesgo que pueden no responder adecuadamente a la vacuna contra la gripe, incluyendo los inmunocomprometidos (utilizando la quimioprofilaxis como un complemento a la vacunación).
  • Los niños de alto riesgo y sus familiares cuando circulan cepas de virus de la gripe que no se corresponden con las cepas que lleva la vacuna de la gripe estacional de esa temporada.

La duración de la profilaxis pre-exposición depende de la indicación. Para las personas que reciben quimioprofilaxis mientras se espera el desarrollo de una respuesta inmune a la vacuna, la duración es generalmente de dos semanas. En las otras situaciones, esta quimioprofilaxis debe administrarse todos los días durante la duración de la potencial exposición a una persona con gripe. Pautas de duración de 28 días para el zanamivir y de 42 días para oseltamivir han sido bien toleradas, pero no hay datos publicados del uso de pautas con una duración superior a las 6 semanas.

Profilaxis posexposición

La profilaxis posexposición puede ser indicada en los niños que han tenido contacto estrecho con un caso confirmado o sospechoso de gripe durante el periodo de infectividad (es decir, un día antes del inicio de los síntomas y hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre) pertenecientes a grupos de alto riesgo de complicaciones de la gripe. Esta profilaxis está indicada sólo antes de las 48 horas de la exposición más reciente, no estando indicada en el caso de haber transcurrido más de 48 horas desde el último contacto o cuando se produjo el contacto fuera del periodo de infecciosidad de la persona enferma. El tratamiento precoz de las personas expuestas es una alternativa a la profilaxis posexposición. La duración de esta quimioprofilaxis es de aproximadamente siete días después de la última exposición conocida. Para el control de brotes en centros cerrados de larga estancia y hospitales, la quimioprofilaxis debe administrarse durante un mínimo de dos semanas y hasta una semana después de que se identificó el último caso conocido.

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