Go to: Contenido » | Main menu » | Information menu »


26. Gripe

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en octubre de 2019

Capítulo 26 - Gripe

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas de uso pediátrico, composición y presentación

4.1. Vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas de administración intramuscular
4.2. Vacuna antigripal para la estación epidémica 2019-2020
4.3. Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años

  1. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  2. Vías de administración
  3. Indicaciones y esquemas de vacunación

7.1. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para la campaña antigripal 2019-2020

  1. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal
8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo
8.3. Niños inmunodeprimidos
8.4. Vacunación en la embarazada
8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios
8.6. Nuevas vacunas antigripales
8.7. Efectividad de la vacunación antigripal en la edad pediátrica

  1. Administración con otras vacunas y otros productos
  2. Efectos adversos

10.1. Vacunas inactivadas
10.2. Vacunas atenuadas

  1. Precauciones y contraindicaciones

11.1. Contraindicaciones comunes a los dos tipos de vacuna (inactivada y atenuada)
11.2. Contraindicaciones para la vacuna atenuada
11.3. Precauciones comunes para los dos tipos de vacuna
11.4. Precauciones para la vacuna inactivada
11.5. Precauciones para la vacuna atenuada

  1. Quimioprofilaxis de la gripe en niños

12.1. Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe
12.2. Indicaciones de la quimioprofilaxis

  1. Bibliografía
  2. Enlaces de interés
  3. Tablas y figuras incluidas en el capítulo:

Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal para la temporada 2019-2020 (recomendaciones de la OMS)
Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años comercializadas en España (Fichas técnicas CAV-AEP)
Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2019-2020, según la edad del niño y los antecedentes de vacunación antigripal
Tabla 26.4. Indicaciones de vacunación antigripal del CAV-AEP
Tabla 26.5. Vacunación antigripal universal en la infancia para la temporada 2019-2020 en EE. UU., Reino Unido, Finlandia, Canadá y Australia
Tabla 26.6. Efectividad vacunal global contra la gripe en niños, según edad, tipo viral y tipo de vacuna. EE. UU.
Tabla 26.7. Efectividad de la vacuna atenuada frente a la gripe A(H1N1)pdm09, en niños, según diferentes estudios realizados en Estados Unidos, Reino Unido y Finlandia. Temporada gripal 2015-16
Tabla 26.8. Contraindicaciones generales de la vacunación antigripal
Tabla 26.9. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños menores de 1 año de edad
Tabla 26.10. Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes
Figura 26.1. Prevalencia de factores de riesgo por grupos de edad en hospitalizados por gripe confirmada


 

Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Gripe. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; oct/2019. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-26

1. Puntos clave

  • La gripe en el niño puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En neonatos y lactantes la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.
  • Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad, constituyendo los principales vectores de la enfermedad. Las tasas de hospitalización en los niños sanos menores de 2 años son similares o incluso superiores a las de las personas de 65 años en adelante.
  • En el momento actual, las vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años, en España, son las vacunas trivalentes inactivadas procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados, para su administración por vía intramuscular. También las tetravalentes inactivadas, autorizadas ya a partir de los 6 meses de edad, salvo una de ellas con antígenos de superficie que lo es a partir de los 3 años. Hay una nueva vacuna tetravalente de cultivos celulares que se autoriza a partir de los 9 años.  La vacuna atenuada intranasal tetravalente, autorizada a partir de los 2 años, no estará disponible en la campaña 2019-20.
  • Ninguna de las vacunas de la gripe estacional que se usan en España contiene tiomersal como conservante.
  • La eficacia protectora de la vacuna antigripal en pediatría es, en general, mejorable. En menores de 2 años la eficacia vacunal es limitada.
  • El CAV-AEP recomienda la vacunación en pediatría en: 1) niños a partir de 6 meses y adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo; 2) niños sanos a partir de 6 meses, adolescentes y adultos sanos que convivan con pacientes de riesgo; 3) miembros del entorno familiar, cuando existan lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo, ya que estos no pueden recibir la vacuna antigripal.
  • Es especialmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con población pediátrica.
  • Es igualmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de las embarazadas con el fin de proteger al niño en los primeros meses de vida mediante los anticuerpos transplacentarios, además de protegerlas a ellas.
  • Muchos niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo no reciben, por distintas razones, dicha vacunación anual. Es necesario hacer un esfuerzo para transmitir la recomendación de la vacunación antigripal anual frente a la gripe estacional en estos pacientes, así como al personal sanitario en contacto con ellos y a sus cuidadores.
  • El CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los lactantes mayores de 6 meses, no incluidos en grupo de riesgo, si sus padres lo solicitan y su pediatra lo considera conveniente, es una medida recomendable, dada la elevada tasa de complicaciones asociadas a la gripe en este grupo de edad.
  • En el momento actual y con las vacunas disponibles en nuestro medio para la edad pediátrica, el CAV-AEP considera que la vacunación antigripal universal de todos los niños merece un estudio profundo y que la decisión debe partir de un consenso de todas las partes involucradas, incluidas las administraciones públicas y las sociedades científicas.
  • La principal medida profiláctica frente a la gripe es la vacunación antigripal. La quimioprofilaxis no es un sustituto de la vacunación antigripal cuando está disponible.
  • La quimioprofilaxis frente a la gripe puede usarse para prevenir la infección gripal en niños de alto riesgo que no han sido o están incompletamente inmunizados.
  • La quimioprofilaxis se puede administrar simultáneamente con la vacuna antigripal inactivada, para proporcionar protección hasta que se desarrolla una respuesta inmune tras la vacunación.
  • Los individuos inmunizados con la vacuna de la gripe atenuada administrada por vía intranasal no deben recibir quimioprofilaxis de la gripe durante los 14 días siguientes a recibir la vacuna debido a que las cepas vacunales son susceptibles a los fármacos antivirales utilizados en la quimioprofilaxis.
  • Las decisiones sobre el uso de la quimioprofilaxis de la gripe deben individualizarse caso por caso, considerando diversos factores entre los que destacan: la posibilidad de infección grave o complicada en el niño o en sus contactos, la de efectos secundarios adversos, la del desarrollo de resistencia a los antivirales utilizados, la probabilidad de concluir la terapia (la no cumplimentación del tratamiento puede contribuir al desarrollo de resistencias) y la disponibilidad de los agentes quimioprofilácticos.
  • Existen 4 fármacos antivirales para el tratamiento de la gripe: tres son inhibidores de la neuraminidasa como oseltamivir (oral), zanamivir (inhalado) y peramivir (intravenoso) y el otro es un inhibidor selectivo de la endonucleasa cap-dependiente, el baloxavir marboxil. 
  • Solo el oseltamivir y el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. El oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin) está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad y se administra por vía oral. En Estados Unidos está autorizado para la quimioprofilaxis desde los 3 meses. El zanamivir (Relenza) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad y se administra por vía inhalatoria.
  • La amantadina y rimantadina no son activos contra los virus influenza tipo B y existen altos niveles de resistencia frente a los virus A circulantes, por ello  no se recomiendan para la profilaxis de la gripe durante la temporada 2019-2020.

2. Introducción

Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y forman los géneros Influenzavirus A, Influenzavirus B e Influenzavirus C. En base a sus antígenos de membrana (hemaglutinina [HA] y neuraminidasa [NA]) se clasifican en subtipos.

Existen dos mecanismos que dan lugar a cambios antigénicos de los virus gripales; los cambios antigénicos menores (deriva antigénica o drift) que dan lugar a los brotes epidémicos anuales y los cambios antigénicos mayores (salto antigénico o shift) responsables de la aparición de las pandemias.

En el niño, la gripe puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones bacterianas graves. En los neonatos y lactantes, la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.

3. Epidemiología de la enfermedad

La gripe se contagia con facilidad de persona a persona a través de las secreciones respiratorias y a través de las manos contaminadas con estas secreciones. Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad, debido a que excretan virus durante más tiempo que los adultos y también porque la carga viral de virus excretados es mucho mayor en estos que en el adulto, lo que los convierte en los principales vectores de la enfermedad.

Las tasas de hospitalización asociadas a la gripe varían según grupos de edad, siendo más elevadas en los primeros meses de la vida. En niños sanos menores de 2 años las tasas de hospitalización son similares o incluso superiores a las de las personas de 65 o más años. Sin embargo, la letalidad, ocasionada fundamentalmente por complicaciones respiratorias, es muy superior en las personas de edad avanzada (mayores de 65 años) o con enfermedades de base que condicionan un alto riesgo de infección.

La gripe en los niños es motivo de un elevado consumo de recursos sanitarios. La enfermedad en la edad infantil tiene un notable impacto socioeconómico, ya que comporta un acusado absentismo escolar y laboral en los padres, bien por enfermar contagiados por los hijos o bien por tener que cuidarlos mientras están enfermos.

Entre los subtipos que ocasionan la gripe estacional A y B, existen dos familias de cepas B (linaje Victoria y linaje Yamagata) antigénicamente diferentes y con protección cruzada limitada. En las últimas temporadas, se tiene constancia de que en, al menos, la mitad de ellas circuló el linaje B que no contenía la vacuna trivalente empleada en esa campaña.

4. Tipos de vacunas de uso pediátrico, composición y presentación

4.1. Vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas de administración intramuscular

  • Vacunas de virus fraccionados. Se obtienen mediante la ruptura de la membrana lipídica del virus con disolventes o detergentes, fraccionándola y purificando los componentes antigénicos protectores (HA y NA). Además, llevan otros componentes virales como proteínas, lípidos y ARN. Son ampliamente utilizadas en nuestro medio. Pueden ser trivalentes y tetravalentes.
  • Vacunas de subunidades. Están constituidas por los antígenos inmunizantes de superficie purificados, HA y NA exclusivamente, eliminándose en su composición el resto de los productos virales que contenían las anteriores vacunas, por lo que su reactogenicidad es muy escasa. Son igualmente muy utilizadas en nuestro medio. Pueden ser trivalentes y existe una tetravalente autorizada a partir de los 3 años.
  • Vacunas de cultivo celular de antígenos de superficie. Hay una vacuna tetravalente autorizada a partir de los 9 años.
  • Vacunas de subunidades adyuvadas. Son vacunas de subunidades que tienen potenciado su efecto inmune por la adición de un adyuvante (MF59). Presentan la ventaja de potenciar su inmunogenicidad sobre todo en las personas mayores. Están disponibles solamente para adultos, si bien hay estudios de vacunas adyuvadas con MF59 y AS03 en niños, preparados no disponibles en España.
  • Vacunas de subunidades virosómicas. Son igualmente vacunas de subunidades adyuvadas que utilizan partículas similares a la cápsula viral (virosomas), donde se integran los antígenos protectores (HA y NA), imitando de esta forma el mecanismo de presentación que ejerce el virus salvaje. En la campaña 2019-2020 no estarán disponibles en España.

4.2. Vacuna antigripal para la estación epidémica 2019-2020

Basándose en la experiencia recogida de las temporadas previas, la OMS publica, con periodicidad semestral (febrero para el hemisferio norte y septiembre para el sur), las recomendaciones sobre la composición que debe tener la vacuna para cada hemisferio, pudiendo estas coincidir o no, en función de las circunstancias epidemiológicas.

En las recomendaciones 2019-2020 de esta campaña para el hemisferio norte, al igual que el año anterior, la OMS muestra inicialmente la composición recomendada para las vacunas tetravalentes, seguida de la indicación de la única cepa de virus B que han de contener las vacunas trivalentes. (Tabla 26.1).

Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal tetravalente para la temporada 2019-2020 en el hemisferio norte (recomendaciones de la OMS).

  • Una cepa viral similar a A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pmd09
  • Una cepa viral similar a A/ Kansas/14/2017 (H3N2)
  • Una cepa similar a B/Colorado/06/2017 (linaje B/Victoria/2/87)
  • Una cepa similar a B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata/16/88) 

​En el caso de las vacunas trivalentes, el virus B representado debe ser B/Colorado/06/2017 (linaje B/Victoria/2/87)

4.3. Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años

Para esta temporada, existen aprobadas para su comercialización hasta 6 preparados de vacunas antigripales diferentes en España, todos con la misma composición antigénica y autorizados para la infancia.

Se están incorporando, de forma progresiva, diversos preparados novedosos (vacunas vivas atenuadas, nuevas vacunas adyuvadas, tetravalentes autorizadas actualmente desde los 6 meses de edad, cuando previamente lo eran para mayores de 3 años, de cultivos celulares, etc.) y con vías de administración alternativas (vía intranasal, intradérmica, etc.).

Sin embargo, de entre las vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años en nuestro medio, en el momento actual, las más ampliamente empleadas son las trivalentes inactivadas, procedentes de cultivos en huevos embrionados de gallina, para su administración por vía intramuscular, si bien las inactivadas tetravalentes se utilizan cada vez más.

En las temporadas 2017-18 y 2018-19 no estuvo disponible en las farmacias comunitarias la vacuna atenuada intranasal tetravalente, en envases individuales (unidosis), tampoco lo estará en la temporada 2019-20.

Están comercializadas dos vacunas inactivadas con las cuatro cepas recomendadas, autorizadas desde el pasado año para niños a partir de 6 meses. Existe una vacuna tetravalente de cultivos celulares autorizada desde los 9 años y otra tetravalente de antígenos de superficie cultivados en huevo autorizada a partir de los 3 años. El formato tetravalente atenuado, de aplicación nasal, es el empleado para la vacunación universal en países como el Reino Unido. En EE. UU., tras no haberse recomendado su uso, se autorizó de nuevo en 2018, además de las vacunas inactivadas tetravalentes o trivalentes. En nuestro país, son pocas las administraciones sanitarias de las CC. AA. que utilizan estas vacunas tetravalentes en sus programas de prevención: Asturias, Canarias, Castilla y León, Galicia, Melilla y la Comunidad Valenciana.

En la tabla 26.2 se exponen todas las vacunas antigripales disponibles para menores de 18 años autorizadas actualmente en España para la temporada 2018-2019. Todas estas vacunas cumplen con la recomendación de la OMS para el hemisferio norte. Además se ha añadido en mayo la vacuna Flucelvax tetra que es tetravalente y se puede administrar por vía IM exclusiva, pero a partir de los 9 años y tiene la característica que no está cultivada en huevos embrionados de gallina.

Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años comercializadas en España. (Ultima revisión: 14 de octubre de 2019)

Nombre
(fabricante)
Características Present. Edad Vía Dosificación
Chiroflu
(Novartis)
Inactivada Subunidades Trivalen. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6·meses IM/SC Niños·de·6-35·meses: 0,25 ml (0,5 ml según recomendaciones oficiales)
A partir de 36 meses: 0,5 ml
Vaxigrip
(Sanofi Pasteur)
Inactivada Fraccionada Trivalen. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6·meses IM/SC Niños de 6-35 meses: 0,25 ml (0,5 ml según recomendaciones oficiales)
A partir de 36 meses: 0,5 ml
Fluarix·Tetra
(GSK)
Inactivada Fraccionada Tetraval. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6·meses IM A partir de 6 meses:
0,5 ml
Flucelvax·Tetra
(Seqirus)
Inactivada Fraccionada Tetraval. Jeringa precargada
0,5 ml
≥9 años IM A partir de 9 años:
0,5 ml
Influvac Tetra (Mylan) Inactivada Subunidades Tetraval. Jeringa precargada
0,5 ml
≥3 años IM/SC A partir de 3 años:
0,5 ml
Vaxigrip Tetra
(Sanofi Pasteur)
Inactivada Fraccionada Tetraval. Jeringa precargada
0,5 ml
≥6 meses IM/SC A partir de 6 meses:
0,5 ml

IM vía intramuscular. Es la preferida si existen las dos posibilidades
SC vía subcutánea profunda

Para conocer otros componentes se recomienda consultar las fichas técnicas de vacunas de la gripe y esta infografía.

Recientemente, en Estados Unidos se ha autorizado la vacuna Afluria Quadrivalent desde los 6 meses de edad.

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

La eficacia en niños es limitada y mejorable. En menores de 2 años la eficacia es escasa y entre los niños de 2 y 9 años se estima en un 50-65 %. La eficacia de la vacuna depende también, además de la edad del vacunado, del grado de similitud entre las cepas de los virus incluidos en las vacunas y de los virus que estén en circulación durante la temporada gripal.

6. Vías de administración

La administración de vacunas inactivadas se realiza mediante inyección intramuscular profunda o bien subcutánea profunda, siendo la vía IM la preferible. Los preparados tetravalentes FluarixTetra, de GSK, y Flucelvax tetra, de Seqirus, solo admiten la vía intramuscular. Para los niños pequeños que aún no andan, el sitio preferido para la administración de la vacuna es la zona anterolateral externa del muslo, en su tercio medio, y para el resto es el deltoides. 

En los pacientes con alteraciones de la coagulación o que reciben terapia anticoagulante se recomienda la administración de las vacunas antigripales no adyuvadas por vía subcutánea.

La vacuna parenteral debe conservarse entre +2 ºC y +8 ºC y aplicarse preferiblemente a temperatura ambiente. El periodo de validez es de un año.

Aunque no está disponible actualmente, recordamos que la vacuna intranasal precisa la aplicación de 0,1 ml en cada fosa nasal. Su administración es sencilla y muy bien tolerada por los niños, como puede apreciarse en el vídeo del National Health System Education for Scotland. No debe ser inyectada en ningún caso. Esta vacuna debe también conservarse entre +2 ºC y +8 ºC, pudiendo permanecer, como máximo, 12 horas a una temperatura de hasta 25·°C. A partir de este tiempo debe desecharse. El periodo de validez es de 18 semanas.

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

En algunos países, desde hace varios años, se están llevando a cabo diferentes estrategias de vacunación antigripal en niños, fundamentalmente en algunos países europeos (Reino Unido, Finlandia), en Norteamérica (EE. UU., Canadá) y Australia. Su experiencia es de gran valor para la comunidad científica, ya que pueden influir en la toma de decisiones de otros países.

La vacunación frente a la gripe es anual. La vacuna debe ser administrada durante el otoño de cada año (de octubre a diciembre en el hemisferio norte), preferentemente antes del inicio de la temporada gripal, pero puede prolongarse el intervalo mientras el virus esté circulando para aquellos que no la hayan recibido a tiempo.

El esquema de vacunación de la gripe depende de la edad del niño y de la recepción previa o no de la vacuna de gripe. En la tabla 26.3 se indica el esquema de vacunación recomendado según la edad.

En los niños menores de 9 años que se vacunan por primera vez, para la obtención de una protección óptima frente a la gripe son necesarias 2 dosis de la vacuna, separadas por, al menos, 4 semanas. La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para asegurar así que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio o al comienzo de la actividad gripal, ya que la protección es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe. Sería suficiente una sola dosis si el paciente ha recibido, al menos, 2 dosis de vacuna en temporadas previas (no es necesario que estas hayan sido administradas en la misma temporada).

La posología puede consultarse en la tabla 26.3.

Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2019-2020, según la edad del niño y los antecedentes de vacunación antigripal.

Edad Posología
Número de dosis Volumen por dosis
De 6 meses a 8·años

Depende del antecedente de vacunación antigripal en temporadas previas:

- Una o ninguna dosis de vacuna con anterioridad: 2 dosis, separadas por, al menos, 4·semanas

- Dos·dosis de vacuna o más con anterioridad (no es necesario que las 2 dosis previas hayan sido administradas en temporadas consecutivas): 1 dosis

0,5 ml

De 9 años en adelante

Cada temporada 1 dosis, independientemente de los antecedentes de vacunación antigripal en temporadas anteriores

En cuanto a la cantidad de antígeno en cada acto de vacunación antigripal por vía intramuscular, está aceptada de forma general la administración de la dosis completa (0,5 ml) en mayores de 36 meses. En niños de 6 a 35 se ha empleado clásicamente una dosis de 0,25 ml, aunque no hay diferencias significativas en la reactogenicidad con la dosis completa (0,5 ml) con vacunas trivalentes inactivadas; en las tetravalentes la dosis es siempre de 0,5 ml desde los 6 meses. En términos de inmunogenicidad, se encuentra una mejor respuesta para los 3 antígenos de las vacunas inactivadas trivalentes con la dosis completa, por lo que el CAV-AEP considera que se debe emplear 0,5 ml en este grupo etario. Sin embargo, en las fichas técnicas de algunas vacunas trivalentes disponibles en España sigue apareciendo la recomendación de administrar 0,25 ml entre los 6 y 35 meses de edad (Chiroflu y Vaxigrip), salvo que las recomendaciones nacionales indiquen 0,5 ml.

7.1. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para la campaña antigripal 2019-2020.

Con relación a la infancia y a la adolescencia, el CAV-AEP recomienda la vacunación antigripal en las situaciones reflejadas en la tabla 26.4.

Para el CAV-AEP, la vacunación antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos representa un beneficio claro y constituye una oferta de salud relevante.

Cualquier facultativo, ante situaciones que supongan un riesgo de gripe complicada, pero que no figuren en esta lista, deberá emplear su juicio clínico para establecer la indicación, si lo considera pertinente.

Es un deber de todos los profesionales sanitarios implicados informar y recomendar la vacunación antigripal a las personas en las que está indicada, tan pronto como esté disponible la vacuna, obteniéndose el máximo beneficio si la aplicación se produce antes del inicio de la estación gripal. De todas formas, si no se ha podido administrar a tiempo, puede hacerse en cualquier momento de la temporada, mientras exista circulación del virus.

El CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los lactantes mayores de 6 meses, no incluidos en grupo de riesgo, si sus padres lo solicitan y su pediatra lo considera conveniente, es una medida recomendable, dada la elevada tasa de complicaciones asociadas a la gripe en este grupo de edad.

Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes.

En campañas anteriores se incluyeron nuevos grupos de riesgo, el implante coclear, las enfermedades reumáticas, los niños de 6 meses a 5 años institucionalizados, tutelados por la administración, la enfermedad celiaca, por una mayor probabilidad de adquirir la gripe y el mayor riesgo de hospitalización durante la misma, la fístula de líquido cefalorraquídeo, por la misma razón que se indica en los portadores de implantes cocleares, que es evitar que la gripe predisponga a una meningitis por bacterias encapsuladas y el tratamiento con eculizumab, dada la predisposición que la gripe puede provocar para el padecimiento de la enfermedad meningocócica invasora, patología especialmente asociada a este tipo de terapia. En esta campaña se han incluido los trastornos hemorrágicos crónicos, traqueostomizados y ventilación mecánica, prematuros de menos de 32 semanas de edad gestacional, a partir de los 6 meses de vida y durante los 2 primeros años de edad. 

Tabla 26.4. Indicaciones de vacunación antigripal del CAV-AEP para la campaña 2019-20.

1. Grupos de riesgo: niños a partir de los 6 meses de edad y adolescentes con las siguientes situaciones o enfermedades subyacentes:

  • Enfermedad respiratoria crónica (p. ej. fibrosis quística, displasia broncopulmonar, bronquiectasias, asma e hiperreactividad bronquial, etc.)
  • Enfermedad cardiovascular grave (congénita o adquirida)
  • Enfermedad metabólica crónica (p. ej. diabetes mellitus, errores congénitos del metabolismo, etc.)
  • Enfermedad crónica renal (p. ej. insuficiencia renal, síndrome nefrótico, etc.) o hepática
  • Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
  • Enfermedad celiaca
  • Enfermedades reumáticas
  • Inmunodeficiencia congénita (se excluye el déficit aislado asintomático de IgA) o adquirida (incluye la administración de corticoides sistémicos a dosis altas y mantenidas, fármacos inmunosupresores, eculizumab y receptores de trasplantes)
  • Asplenia funcional o anatómica
  • Enfermedad oncológica
  • Enfermedad hematológica moderada o grave (p. ej. hemoglobinopatía o anemia con repercusión clínica que precisen hemoderivados o trasfusiones, hemofilia y trastornos hemorrágicos crónicos, etc.) [nuevo]
  • Enfermedad neuromuscular crónica y encefalopatía moderada o grave. Condiciones que comprometen la función respiratoria y el manejo de secreciones (traqueostomía, ventilación mecánica)  [nuevo]
  • Implante coclear
  • Fístula de líquido cefalorraquídeo 
  • Malnutrición moderada o grave
  • Obesidad mórbida (IMC igual o mayor a 3 desviaciones estándar por encima de la media)
  • Prematuridad,  <32 semanas de E.G. entre los 6 y 24 meses de edad [nuevo]
  • Síndrome de Down y otros trastornos genéticos con factores de riesgo
  • Tratamiento continuado con ácido acetilsalicílico (por riesgo de síndrome de Reye en el caso de infección por virus gripal)
  • Niños de 6 meses a 5 años institucionalizados, tutelados por la Administración 
  • Embarazadas
2. Niños sanos a partir de los 6 meses, adolescentes y adultos sanos en contacto estrecho (convivientes y cuidadores) con pacientes de riesgoa,b
 

Notas:

a Se insiste en la vacunación del entorno familiar cuando existan lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo, ya que estos no pueden recibir la vacuna antigripal.
b Debe hacerse un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes, incluidos los farmacéuticos [nuevo].

8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal

8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

8.3. Niños inmunodeprimidos

8.4. Vacunación en la embarazada

8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios

8.6. Nuevas vacunas antigripales

8.7. Efectividad de la vacunación antigripal en la edad pediátrica

 

8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal

La vacunación antigripal universal de todos los niños, en el momento actual en nuestro medio, con las vacunas disponibles y los datos disponibles de efectividad, requiere un análisis profundo y plantea algunas controversias:

  • Necesidad de añadir anualmente una inyección, en caso de optarse por la vacuna inactivada, al calendario de vacunaciones, con los problemas inherentes de implementación y aceptabilidad.
  • En los menores de 2 años, la efectividad de las vacunas antigripales trivalentes inactivadas es baja y la vacuna antigripal atenuada intranasal no está autorizada en ese grupo de edad. Las vacunas adyuvadas con MF59 y AS03 no están disponibles en España en su formulación pediátrica.
  • El coste sería elevado y no existen, en nuestro medio, suficientes datos de eficiencia en la edad pediátrica.
  • Se necesita conocer el efecto de la administración seriada de la vacuna antigripal en la efectividad vacunal; las poblaciones que inician la vacunación desde la infancia pueden presentar una posible interferencia negativa según la hipótesis de la distancia antigénica de las sucesivas cepas vacunales y las cepas circulantes.
  • Si existiera en nuestro medio una vacuna atenuada intranasal se facilitaría la aceptabilidad y la implementación de un programa de vacunación universal.
  • Los preparados tetravalentes para su uso en pediatría (tanto en vacunas atenuadas como inactivadas) podrían proporcionar una mayor protección en comparación con los trivalentes.

Actualmente, solo algunos países realizan vacunación universal en niños sanos, aunque en diferentes periodos etarios y con diferentes vacunas, como Estados Unidos de América, Canadá, Australia, Reino Unido, Finlandia, Israel, Austria, Estonia, Letonia, Polonia, Eslovaquia, Eslovenia y Malta. Ver tabla 26.5.

Por otra parte, los menores de 15 años presentan las mayores tasas de incidencia de gripe, hecho que se repite temporada tras temporada. Las tasas de hospitalización en menores de 2 años son similares a la de los adultos de más de 65 años. Además, una importante proporción de los niños que ingresan por gripe no tienen ningún factor de riesgo conocido. Ver figura 26.1.

En el futuro, si se dispusiera de una vacuna antigripal universal, segura y efectiva en población pediátrica, sería conveniente reconsiderar la política actual de vacunación antigripal.

Tabla 26.5 Vacunación antigripal universal en la infancia para la temporada 2019-2020 en EE. UU., Reino Unido, Finlandia, Canadá y Australia.

País Edad Tipo de vacuna
Estados Unidos de América (CDC 2019) ≥6 meses
Según edad:
- 6-23 meses: inactivada intramuscular trivalente o tetravalente
- ≥24 meses: inactivada intramuscular trivalente o tetravalente, o atenuada intranasal tetravalente (sin preferencia por una de ellas)
Canadá (NACI 2019) ≥6 meses*
Tetravalente preferentemente; si no es posible, emplear trivalente. Según edad:
- 6-23 meses: inactivada intramuscular tetravalente
- ≥24 meses: inactivada intramuscular tetravalente o atenuada intranasal tetravalente (sin preferencia por una de ellas)
Australia (Handbook 2019) ≥6·meses* Inactivada intramuscular tetravalente
Reino Unido (PHE 2019) 2-9 años Atenuada intranasal tetravalente
Finlandia 6-36 meses Inactivada intramuscular tetravalente. Se ofrece también la atenuada intranasal tetravalente entre 24 y 35 meses (sin preferencia por una de ellas)
* Con especial énfasis en los menores de 5 años de edad

Figura 26.1. Prevalencia de factores de riesgo por grupos de edad en hospitalizaciones por gripe confirmada en España, 2018-2019.

Fuente: CNE.SVGE. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

EPC: enfermedad pulmonar crónica; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; ECVC: enfermedad cardiovascular crónica; EHC: enfermedad hepática crónica; INM: inmunodepresión; OBS: obesidad; SIN FR: sin factores de riesgo.

8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo

Las vacunas antigripales actualmente disponibles proceden de cultivos en huevos de gallina, pero contienen mínimas cantidades de huevo. Ya están disponibles en nuestro país las vacunas cultivadas en medios celulares y, por tanto, exentas totalmente de proteínas de huevo que se pueden administrar desde los 9 años de edad.

En personas con alergia al huevo es muy poco probable que se produzca una reacción alérgica a la vacunación. Esto se ha comprobado tanto en la vacuna inactivada como en la atenuada. Existen datos sobre el uso de la vacuna intranasal en alérgicos al huevo. Dos estudios prospectivos realizados en Canadá y en Reino Unido, muestran una excelente seguridad en niños mayores de 2 años con antecedentes de alergia al huevo.

A pesar de que las fichas técnicas incluyen la contraindicación de uso de las vacunas antigripales en estas personas, se considera que los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves.

La Academia Americana de Pediatría y su comité de enfermedades infecciosas recomiendan actualmente lo siguiente:

  • Todos los niños con alergia al huevo de cualquier gravedad pueden recibir la vacuna antigripal sin ninguna precaución adicional, más allá de las recomendadas para la administración de cualquier vacuna.
  • Las vacunas inactivadas administradas en dosis única conforme a su edad son bien toleradas para receptores de la vacuna con una historia de alergia a huevo de cualquier gravedad. 
  • No se precisan medidas especiales para la vacunación de alérgicos al huevo, porque el riesgo de anafilaxia no es mayor que en sujetos no alérgicos. 
  • La práctica de la vacunación estándar en niños debe incluir la habilidad de responder a reacciones de hipersensibilidad, aunque estas son muy poco frecuentes.

Como norma general, se mantiene que una reacción alérgica grave (anafiláctica) a la vacuna antigripal, independientemente del componente (excepto el huevo) que sea la causa de la reacción, es una contraindicación para recibir futuras dosis de la vacuna.

8.3. Niños inmunodeprimidos

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los virus de la gripe ingresan con más frecuencia en el hospital que los no inmunodeprimidos. La mortalidad de la neumonitis en estos pacientes, dependiendo del tipo y grado de inmunosupresión, oscila entre el 3 % y el 10 %.

Aunque la inmunogenicidad de las vacunas antigripales es menor en los pacientes inmunodeprimidos, una proporción sustancial de estos alcanzan respuestas protectoras capaces de prevenir la enfermedad. Sin embargo, dado que muchas veces estos pacientes no consiguen respuestas protectoras, resulta muy importante la vacunación antigripal anual de las personas que conviven con ellos.

Se recomienda, por tanto, la vacunación antigripal anual de todos los pacientes inmunodeprimidos y de sus convivientes (así como cuidadores y sanitarios) con vacunas inactivadas por vía intramuscular, siempre que tengan más de 6 meses de edad. La vacunación de contactos domiciliarios cobra especial importancia si el inmunodeprimido es menor de 6 meses, al no poder ser vacunado.

La vacuna atenuada intranasal, que no se encuentra actualmente disponible, está contraindicada en inmunodeprimidos, pero puede emplearse en sus contactos de 2 a 18 años de edad, siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) en los 2 meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o bien sufra una inmunodeficiencia combinada grave (IDCG). En estos casos, si un contacto recibe la vacuna atenuada, deberá evitar el contacto con estos pacientes en los 7 días posteriores a la recepción de la vacuna.

8.4. Vacunación en la embarazada

Actualmente, la vacunación antigripal está recomendada y financiada por todas las comunidades con vacuna inactivada no adyuvada en los centros de salud, para todas las embarazadas. Se recomienda la vacunación durante el embarazo, en cualquier momento del mismo, por parte de todos los organismos internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerio de Sanidad y sociedades científicas), por una doble motivación:

  1. Beneficio para la madre: el embarazo es una situación de mayor riesgo de complicaciones (hasta 18 veces más que las mujeres no embarazadas) y de ingreso hospitalario (hasta 8 veces más), fundamentalmente complicaciones respiratorias, sobre todo a partir del segundo trimestre de la gestación, que pueden provocar problemas tanto a la madre como al feto, describiéndose un incremento de la mortalidad materna. A nivel obstétrico, la vacunación ha demostrado disminuir la probabilidad de aborto y de cesárea.
  2. Beneficio para el feto: la gripe en embarazadas aumenta el riesgo de prematuridad y de muerte perinatal. La vacunación antigripal de la embarazada ha demostrado que disminuye significativamente la probabilidad de prematuridad y de bajo peso al nacer. Los cuadros febriles asociados a resfriado o gripe durante los primeros meses del embarazo, también se han asociado a la aparición de malformaciones fetales no cardiacas. Se ha detectado un riesgo de retraso psicomotor leve a los 6 meses de vida en aquellos casos en los que la madre padeció gripe en las primeras 8 semanas de gestación.
  3. Beneficio para el niño: debido al efecto protector en la madre e indirectamente del niño, por el paso trasplacentario de anticuerpos de origen materno, se ha observado que vacunando a las embarazadas se consigue reducir los casos de gripe en los niños. En un reciente metanálisis, se encontró una disminución del 48 % (IC 95 %: 33 a 59) de los casos de gripe confirmada y del 72 % (IC 95 %: 39 a 87) de las hospitalizaciones también por gripe confirmada en los primeros 6 meses de vida. En un ensayo clínico reciente, la vacunación antigripal durante el embarazo consiguió una reducción significativa de hasta el 57,5 % de todas las hospitalizaciones por cualquier infección respiratoria de vías bajas.

En cuanto a la seguridad, esta vacunación ha demostrado ser segura y no se ha observado que se acompañe de perjuicios para la madre o el niño, ni riesgo aumentado de malformaciones fetales. Cada vez hay más datos sobre la seguridad de la vacunación durante el primer trimestre, que no parece acompañarse de aumento de malformaciones fetales ni de otros problemas como el autismo. Recientemente, se ha publicado un estudio, realizado en EE. UU. durante la temporada 2010-11, en el que se observaba un mayor riesgo de abortos espontáneos en las embarazadas vacunadas en el primer trimestre respecto a un grupo control de embarazadas no vacunadas. Los autores del artículo e incluso los CDC, opinan que los datos de este estudio deben ser analizados en otras series y en otras temporadas, y que por el momento debe seguir recomendándose vacunar a las embarazadas frente a la gripe en cualquier trimestre de la gestación.

A pesar de los beneficios evidentes que proporciona y los bajos riesgos asociados, las coberturas de vacunación en embarazadas son bajas, en gran parte por el desconocimiento, el miedo o la desinformación por parte de los propios profesionales sanitarios, por lo que debe realizarse un mayor esfuerzo global para mejorarlas.

Se puede administrar concomitantemente con la vacuna de la tosferina (Tdpa) en miembros distintos. "En el embarazo, una vacuna en cada brazo"

8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios

Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la conveniencia de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios y estudiantes que estén en contacto con pacientes.

En nuestro país, generalmente las coberturas para esta vacunación son bajas (20-30 %), si se comparan con las obtenidas en países como EE. UU.

Los pediatras han demostrado una especial sensibilidad a este aspecto, siendo uno de los colectivos sanitarios más proactivos con la vacunación antigripal, como muestran los resultados de la encuesta realizada al inicio de la temporada 2012-2013, con 1585 respuestas de pediatras que ejercen su profesión en España. Hasta el 60 % se habían vacunado todos los años anteriores; por contra, solo el 12,5 % reconocían no haberse vacunado nunca frente a la gripe. Para la campaña antigripal 2012-2013, el 79 % admitieron haberse vacunado o tener intención franca de hacerlo. Sin embargo, no se habían vacunado ni tenían intención de llevarlo a cabo el 21 %. Aunque este tipo de encuestas tienen muchos sesgos, los resultados sugieren que las tasas de vacunación frente a la gripe, entre los pediatras, son probablemente de las más altas entre los diferentes profesionales sanitarios. En nuestras manos está fomentar la vacunación entre nuestros compañeros.

8.6. Nuevas vacunas antigripales

A continuación, se realiza una pequeña reseña del estado actual de las nuevas vacunas antigripales que podrían estar disponibles en las próximas temporadas.

- Vacuna atenuada intranasal

Esta vacuna tiene la ventaja de una administración más sencilla que la intramuscular, así como mejores datos de eficacia que las inactivadas en niños. En los metanálisis publicados, proporciona una media de protección del 80 % frente a la gripe confirmada, en comparación con el placebo, y más que las inactivadas. Además, cuando se comparan ambas vacunas en un ensayo clínico, la viva atenuada proporciona un 50 % de protección adicional sobre la protección que se logra con las inactivadas. Estas dos cualidades podrían ser determinantes para mejorar la aceptabilidad de la vacunación antigripal, tanto en niños como en la población general, así como entre los profesionales sanitarios.

Actualmente no disponemos de esta vacuna en España en formato tetravalente, sí lo estuvo en la temporada 2016-2017 y no lo ha estado en las posteriores campañas incluida la actual, autorizada para su administración entre los 2 y los 18 años de edad. No está autorizada para su uso en menores de 2 años, inmunodeprimidos, embarazadas y aquellos que estén en tratamiento con salicilatos. En asmáticos debe guardarse precaución, sobre todo en niños entre 2 y 4 años, aunque no está bien definido el grado de gravedad del asma con el que se debería restringir esta vacuna, si bien parece segura en pacientes con asma leve-moderada. Además, en estudios poscomercialización se ha observado incluso menos incidencia de complicaciones respiratorias en los 42 días siguientes a la administración de la vacuna en niños asmáticos menores de 5 años, en comparación con las vacunas inactivadas.

Los datos de efectividad de esta vacuna pueden consultarse en un apartado más adelante.

- Vacunas tetravalentes

Existen dos tipos de cepas B, linaje Victoria y linaje Yamagata, antigénicamente diferentes y con protección cruzada limitada. Cada vez hay más datos del impacto real que estos virus B causan en la población, tanto de forma universal como en nuestro medio. En temporadas anteriores se tuvo constancia de que en, al menos, la mitad de ellas, circuló la cepa B no contenida en la vacuna trivalente empleada en la campaña. En España, en la temporada 2017-18, según datos del Sistema de Vigilancia de la Gripe del Instituto de Salud Carlos III, del total de detecciones virales, desde el inicio de la temporada 2017-18 se notificaron virus tipo B (51-59 %), tipo A (40,9-48 %) y tipo C (0,1 %). El 59-66 % de los virus tipo A subtipados hasta el momento son virus A(H3N2) (23 % respecto al total de virus).

En lo que respecta a virus B, se caracterizaron 435 virus, 53 de ellos del linaje Victoria y 382 virus del linaje Yamagata. Nueve de los virus Victoria pertenecen al grupo B/Brisbane/60/2008 y, por tanto, concordantes con el virus vacunal. Sin embargo, 44 de los 53 virus B del linaje Victoria (83 %) presentan una delección en los aminoácidos 162 y 163 de la hemaglutinina, principal característica de los virus del nuevo grupo representado por B/Norway/2409/2017. Según datos del Centro Colaborador de la OMS, este grupo de virus serían antigénicamente diferentes al resto de los virus del linaje Victoria y, por tanto, discordantes con la cepa vacunal de la temporada 2017-18. En la temporada 2018-19 las cepas de virus B detectadas han sido un porcentaje mínimo que no ha superado el 1 %.

Dadas las dificultades para saber con antelación cuál de las cepas B va a circular predominantemente durante la temporada, el empleo de vacunas antigripales tetravalentes, con dos cepas A y dos cepas B, irá ganando presencia y se incorporará a las campañas de vacunación oficiales.

Se espera que en esta temporada estén disponibles los dos preparados tetravalentes inactivados, pero no las vacunas atenuadas. (Tabla 26.2).

Los datos de inmunogenicidad y seguridad de las vacunas tetravalentes, tanto las inactivadas como la atenuada intranasal, comparados con las trivalentes, son similares, según los ensayos clínicos publicados, incluidos estudios con niños desde 6 meses de edad, así como en adultos. Algunos países de nuestro entorno (p. ej: Reino Unido y Finlandia) ya las están empleando en niños y adultos, así como Estados Unidos y Canadá, si bien Estados Unidos no empleó la vacuna tetravalente atenuada por dudas en su efectividad, pero sí se ha recomendado en 2018-2019 y 2019-20. Aunque son más caras, existen estudios de farmacoeconomía que muestran que serían coste-efectivas.

- Vacunas inactivadas desarrolladas en cultivo celular

Este tipo de vacunas se podría utilizar en los casos de antecedente de reacciones anafilácticas al huevo, aunque según las nuevas normas de vacunación de sujetos alérgicos al huevo no van a ser necesarias. Aprobadas para mayores de 18 años, actualmente se ha autorizado para esta campaña con el nombre Flucelvax Tetra una vacuna tetravalente de cultivo celular a partir de los 9 años de edad. Se espera contar con más información una vez concluyan los ensayos clínicos en marcha, que incluyen a niños pertenecientes a los grupos de riesgo.

- Vacunas adyuvadas

Durante la temporada de la gripe pandémica de 2009 se puso de manifiesto la necesidad de tener vacunas antigripales adyuvadas, con el objetivo de disponer de vacunas inmunógenas y eficaces, con la menor cantidad de antígeno posible, para así poder fabricar un número considerable de unidades para una posible situación de emergencia. Actualmente, para la edad pediátrica no existen presentaciones en España (tabla 26.2), aunque es posible que en años venideros sea posible el empleo de vacunas con adyuvantes, con el fin de optimizar la respuesta inmunitaria, si se despejan algunas dudas abiertas sobre la seguridad de algunos de estos componentes.

8.7. Efectividad de la vacunación antigripal en la edad pediátrica

En algunos países, desde hace unos años, se están llevando a cabo diferentes estrategias de vacunación antigripal en niños, fundamentalmente en algunos países europeos (Reino Unido, Finlandia), en Norteamérica (EE. UU., Canadá) y Australia, que sin duda son de alto valor para la comunidad científica, ya que pueden influir en la toma de decisiones, sobre Salud Pública, de otros países.

8.7.1. Efectividad de los programas de vacunación universal en Europa, según tipos circulantes de virus

En Europa durante la última estación gripal 2018-19, el 98,9 % de los virus influenza detectados en Europa fueron tipo A, repartidos entre A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) a partes iguales; el tipo B representó un 1,1 % con ligero predominio (58 %) de linaje Yamagata por encima de Victoria. En España, los datos han sido muy similares.

8.7.2. Experiencia en Reino Unido

En la temporada 2013-2014, Public Health of England (PHE) comenzó un programa de inmunización universal, con la vacuna atenuada intranasal, en niños y adolescentes sanos de 2 a 17 años, con una dosis anual, basándose en datos de coste-efectividad propios, aunque, dada la dificultad para llevar a cabo el programa, comenzó en niños de 2 a 4 años y progresivamente, año a año, incorporando nuevas cohortes.

En el sexto año del programa (temporada 2018- 2019) se vacunaron con la intranasal tetravalente los niños de entre 2 y 9 años, con coberturas en torno al 56-64 % según las áreas, y en esta temporada 2019-20 se unirán a la campaña universal los niños de 10 años. Además, a los niños de 2 a 17 años con factores de riesgo, si no existe contraindicación, también se administra la vacuna atenuada intranasal. Los únicos que están recibiendo vacuna inactivada inyectable son aquellos con alguna contraindicación para la vacuna atenuada, así como los pacientes de 6 meses a 2 años y de 18 años en adelante con factores de riesgo.

Los datos publicados de las temporadas 2015-2016, y 2016-2017, mostraron una efectividad moderada para cualquier tipo de gripe (50-60%), superior para la gripe B que para A/H1N1. Recientemente, se han publicado los datos provisionales de efectividad de la última temporada 2018- 2019, la 6.a temporada de vacunación, en la que, como en el resto de Europa, la cepa circulante predominante fue la A. Para el grupo de 2 a 17 años (solo vacuna intranasal), la efectividad fue del 80 %, con un intervalo de confianza no significativo por el escaso número de pacientes de la muestra (IC 95 %: -54 a 97). Sin embargo en el informe de final de estación gripal de 2018-19 se informa una efctividad vacunal media ajustada para los niños de 2-17 años con vacuna atenuada del 48.6 % (IC 95% : -4,4, 74,7).en la que, como en el resto de Europa, la cepa circulante predominante fue la B. 

El nivel de protección alcanzado en estos años, aunque varía entre las temporadas y depende de las cepas circulantes, ha sido catalogado de moderado a bueno, lo que apoya el desarrollo y la continuidad del programa en el Reino Unido. Probablemente, con mejores coberturas, se podrían obtener datos de efectividad mejores

8.7.3. Experiencia en Finlandia

Desde el año 2007, a través del Finnish National Institute for Health and Welfare (THL), se recomienda la inmunización antigripal universal de todos los niños de entre 6 y 35 meses en este país con vacuna inactivada, ofreciéndose la opción de recibir la vacuna intranasal a niños de 24 a 35 meses. Además, desde esta última temporada, a los cuidadores de los niños de entre 24 y 35 meses se les ha ofrecido indistintamente 1 o 2 dosis de vacuna inactivada o 1 dosis de vacuna atenuada intranasal, sin preferencia en la recomendación por ninguna de las dos.

Los datos de efectividad durante la campaña 2015-2016 para la vacuna atenuada intranasal tetravalente han sido muy similares a los observados en Reino Unido, con una protección global frente a cualquier caso de gripe confirmada del 51·% (IC 95 %: 28-66), siendo esta efectividad también superior para la cepa B (58 %; IC 95 %: 1-82) que para la cepa H1N1 (48·%; IC 95 %: 22-65)29. La efectividad de la vacuna inactivada trivalente ha sido algo superior: 61 % (IC 95 %: 31-78).

La efectividad vacunal en la temporada 2016-2017, en la que la cepa predominante fue, como en el resto de Europa, la A/H3N2, fue del 41 % (IC 95 %: 28 a 51). La efectividad ajustada de la vacuna inactivada fue del 54,6 % (IC 95 % 13,3 a 76,2) y la de la intranasal del 37,7 % (IC 95 %: 6,5 a 58,5).

No existen datos recientes publicados, aunque sí comunicados. La efectividad vacunal de la temporada 2017-18, con cepa predominante B como en el resto de Europa, fue del 37,9 % (IC 95 %: 8,3 a 58) para la vacuna intranasal, y del 9,4 % (IC 95 %: -47,7 a 44) para la inactivada, pero de esta última solo se consiguió un 9 % de cobertura. La efectividad ajustada de la vacuna intranasal frente a la cepa B dominante fue del 79,5 % (IC 95 %: 62,2 a 88,8).
.
Para la temporada 2018-19, se decidió continuar con la misma estrategia vacunal antigripal y a día de hoy no han sido publicados datos de efectividad. En esta temporada, la cobertura global en el país en niños de 6 a 35 meses ha sido del 34,5 % (IC 95 %: 10,6 a 40,64), ligeramente superiores a la temporada anterior (31,8 %), aunque aún siguen siendo bajas para extraer conclusiones fiables

Se ha observado una tendencia a una mayor efectividad en aquellos niños previamente vacunados.

Aunque los resultados de efectividad extraídos de los estudios publicados hasta ahora parecen apoyar el uso de las vacunas antigripales en ese rango de edad, la amplitud de los intervalos de confianza y las coberturas claramente mejorables obligan a hacer una interpretación cautelosa de los mismos.

8.7.4. Experiencia en Estados Unidos

Estados Unidos fue el primer país que apostó por la vacunación antigripal universal infantil desde los 6 meses de edad y la sigue manteniendo anualmente hasta la actualidad.

Actualmente, se recomienda vacunar con la inactivada intramuscular o con la atenuada nasal indistintamente. Todas las vacunas  serán tetravalentes. Durante las dos últimas temporadas (2016- 2017 y 2017-218) no se incluyó esta vacuna en las recomendaciones, a pesar de estar autorizada por la FDA, dada la baja efectividad observada frente al subtipo A/H1N1 en las temporadas 2010-11 a 2013- 14, en niños de 2 a 17 años de edad, en comparación con la inactivada. Sin embargo, la efectividad de la atenuada no fue menor para el subtipo A/H3N2, ni para el virus tipo B. La experiencia en EE. UU. aporta datos interesantes. Durante las 11 temporadas anteriores a esta, las tasas de hospitalización en menores de 5 años exceden a las de los niños de 5 a 17 años. La vacunación reduce 3-4 veces el riesgo de padecer una gripe con riesgo vital (ingreso en cuidados intensivos pediátricos). Durante el periodo 2010-2014, la vacunación redujo hasta un 65 % (IC 95 %: 54 a 74) los fallecimientos en niños de 6 meses a 17 años, bajando esa efectividad al 51 % (IC 95 %: 31 a 67) en niños de grupos de riesgo

En la tabla 26.6 se muestran los resultados de efectividad vacunal en los EE. UU. en las cinco últimas temporadas gripales, por rangos de edad y tipo de vacuna utilizada.

En las tablas 26.7 y 26.8 se exponen los datos comparativos de efectividad vacunal frente a gripe en niños según edad, tipo de virus y tipo de vacuna, en Estados Unidos en distintas temporadas y frente a virus A y B de la vacuna atenuada en niños en EE. UU., Reino Unido y Finlandia.

Tabla 26.6. Efectividad vacunal global contra la gripe en niños, según edad, tipo viral y tipo de vacuna. EE. UU.

Estación gripal (cepa predominante) Rango de edad Porcentaje de efectividad vacunal (IC 95 %)
Atenuada tetravalente Inactivadas trivalente y tetravalente
2013-2014 (H1N1pdm09) 2-17 años
2-8 años
9-17 años
2 (-53 a 37)
-39 (-156 a 25)
36 (-31 a 69)
61 (42 a 74)
60 (32 a 76)
62 (30 a 80)
2014-2015 (H3N2) 2-17 años
2-8 años
9-17 años
9 (-18 a 29)
9 (-28 a 35)
17 (-27 a 46)
31 (16 a 44)
26 (2 a 44)
33 (9 a 51)
2015-2016 (H1N1pdm09) 2-17 años
2-8 años
9-17 años
3 (-49 a 37)
-3 (-76 a 40)
20 (-78 a 64)
63 (52 a 72)
58 (40 a 70)
71 (52 a 82)
2016-2017
Resultados hasta febrero de 2017
6 meses a 8 años
9-17 años
No empleada
No empleada
53 (22 a 72)
32 (−20 a 61)
2017-2018 A (H3N2)
Resultados hasta febrero de 2018
6 meses a 8 años
9-17 años
No empleada
No empleada
59 (44 a 69)
5 (-38 to 34)

CDC y Flannery B. MMWR 2017 y Flannery B. MMWR 2018.

Tabla 26.7. Efectividad de la vacuna atenuada frente a la gripe A(H1N1)pdm09, en niños, según diferentes estudios realizados en Estados Unidos, Reino Unido y Finlandia. Temporada gripal 2015-16.

  CDC EE. UU. Departamento de
Defensa de EE.
·UU.
ICICLE EE.·UU. PHE Reino Unido THL Finlandia
Edad 2-17 años 2-17 años 2-17 años 2-17 años 24-35 meses
Influenza A y B (IC 95 %) 3 % (-50 a 40) 53 % (25-75) 46 % (7-65) 57 % (25-76) 51 % (28-66)
Influenza A(H1N1)pdm09 (IC·95·%) -21 % (-108 a 30) 15 % (-22 a 50) 50 % (-2 a 75) 41,5 % (8,5- 68,5) 47,9 % (21,6-65,4)
Influenza B (IC 95 %) 14 % (-50 a 50) 84 % (65-95) 47 % (-18 a 76) 81 % (39-94) 57 % (0-82)

CDC: Centers for Disease Control and Prevention. ICICLE: Influenza Vaccine Effectiveness Influenza Clinical Investigation for Children. PHE: Public Health England. THL: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (National Institute for Health and Welfare).

9. Administración con otras vacunas y otros productos

La vacuna frente a la gripe puede administrarse a la vez que el resto de vacunas del calendario de vacunación.

10. Efectos adversos

Las vacunas antigripales han demostrado tener un perfil de seguridad elevado, como así lo demuestran numerosos estudios, incluido alguno reciente realizado en nuestro medio. El balance riesgo-beneficio es netamente favorable.

10.1. Vacunas inactivadas

El efecto adverso más frecuente de la vacuna frente a la gripe es la reacción local, como enrojecimiento y dolor, con una frecuencia variable según diferentes estudios, que oscila entre el 5-20 % de casos; en general son leves y no requieren atención médica. La fiebre, definida como temperatura superior a 38 ºC, según la Brighton Collaboration, aparece con más frecuencia en niños menores de 2 años, con una frecuencia variable según edad, del 5,5-6,9 %.

Asimismo, se ha prestado especial atención a la eventualidad de la presentación de crisis febriles; estas aparecen con una frecuencia de 1,1 por 1000 en niños pequeños. Inicialmente se documentó una mayor frecuencia de crisis febriles asociadas a la vacuna, con una máxima incidencia a los 16 meses, con una frecuencia de 12,5 por 100·000 dosis, incrementándose a 44,9 por 100 000 dosis si la administración de la vacuna trivalente inactivada se realiza el mismo día de la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos. A los 59 meses, esta reacción aparece con una frecuencia menor: 1,1 por 100 000 dosis en la administración aislada y 1,2 por 100 000 dosis en caso de administración conjunta con vacuna de neumocócica de 13 serotipos. Este tema ha sido objeto de seguimiento cuidadoso y tras varios recientes análisis en profundidad, se ha concluido que no existe un riesgo estadísticamente significativo de incremento de crisis febriles con la administración concomitante de vacuna antigripal inactivada trivalente de gripe y la neumocócica conjugada. Este hecho también se ha estudiado para la administración conjunta con otras vacunas del calendario como la DTPa, encontrando un pequeño incremento del riesgo. Es por ello por lo que los CDC recomiendan que, para no perder oportunidades de vacunación, estas vacunas se administren el mismo día.

Como se ha comentado anteriormente, en este documento se considera que la administración de la dosis completa (0,5 ml) de la vacuna inactivada, a niños de 6 a 36 meses, es segura y eficaz.

Se desconoce si la vacuna antigripal incrementa el riesgo de síndrome de Guillain-Barré (SGB) en los niños que lo presentaron tras vacunarse. En la actualidad, se estima que el riesgo de desarrollar SGB por una infección gripal es mayor que por recibir la vacunación.

Durante la campaña de vacunación masiva frente a la gripe pandémica en 2009-10, en Suecia se observó un incremento de casos de narcolepsia en sujetos de edad inferior a 20 años que habían recibido la vacuna monovalente A (H1N1)pdm2009 adyuvada con AS03, Pandemrix. Esta asociación también se observó en otros países europeos. Estudios epidemiológicos identificaron una relación entre la narcolepsia y el uso de esta vacuna, en especial en sujetos portadores del alelo HLA-DQB1*06:02, presente en casos esporádicos de narcolepsia. Se ha cuestionado el valor de algunos de estos estudios por ser retrospectivos y presentar diversos sesgos. Tras múltiples investigaciones, todavía se está pendiente de conocer cuál es la causa subyacente de este efecto adverso y el papel que cada factor juega en el desarrollo de la narcolepsia: la nucleoproteína empleada en la elaboración de la vacuna, el adyuvante, la predisposición genética de los receptores de la vacuna, etc. Sin embargo, hasta la fecha no está claro qué moléculas virales son las causantes de esta reacción. La vacuna no había sido utilizada antes de la pandemia, ni se ha utilizado posteriormente. En la actualidad, ninguna de las vacunas antigripales comercializadas se asocia a un incremento del riesgo de narcolepsia.

Durante el embarazo la administración de la vacuna antigripal es segura, tanto para la madre como para el feto.

10.2. Vacunas atenuadas

Diversos estudios han valorado la seguridad de las vacunas atenuadas de administración nasal, prestando especial atención a los niños de 6 a 59 meses, tanto ensayos clínicos, como metanálisis y estudios de seguridad poscomercialización, y todos han demostrado la ausencia de efectos adversos serios cuando la vacuna se administra a los grupos de población en los que está indicada.

Los efectos más frecuentes son congestión nasal, rinorrea y discreta elevación de temperatura dentro de los 3-4 días que siguen a la administración de la primera dosis.

En niños mayores no se ha detectado asociación de sibilancias o asma tras la administración de la vacuna. Pero en un ensayo clínico aleatorizado se detectaron episodios de sibilancias con significación clínica en niños menores de 24 meses en los 42 días siguientes a la vacunación, en especial en el grupo de 6-11 meses, con mayor frecuencia que entre los que recibieron la vacuna inactivada. En este mismo grupo de edad (6-11 meses) los índices de hospitalización fueron significativamente mayores, en los 180 días tras la vacunación, en el grupo de la vacuna atenuada.

Recientemente ha sido estudiada la posibilidad de exacerbación del asma en niños que reciben la vacuna antigripal viva atenuada frente a los que reciben la inactivada. En niños con asma de edad igual o superior a 2 años no se encuentra riesgo de exacerbación del asma tras la vacuna atenuada o tras la inactivada. Si bien los niños que recibieron la vacuna atenuada tenían formas de asma más leve que los que recibieron la inactivada.

Para evitar la aparición de efectos indeseables se necesita el cumplimiento de las indicaciones de la vacuna, ya que algunos de ellos se han descrito en grupos de niños en los que no está indicada la vacuna atenuada.

11. Precauciones y contraindicaciones

11.1. Contraindicaciones comunes a los dos tipos de vacuna (inactivada y atenuada)

Además de los menores de 6 meses, son muy pocos los niños que no puedan recibir alguna de las vacunas de la gripe (tabla 26.8).

Es una contraindicación absoluta en aquellos que han presentado una reacción alérgica grave a la vacuna antigripal previa o a alguno de sus componentes, excepto el huevo. Esta circunstancia es muy poco frecuente, aparece en 1,35 (IC 95 %: 0,65-2,47) por 1 millón de dosis.

La edad mínima para la vacunación son los 6 meses para la vacuna inactivada (algunas actualmente 3 y 9 años) y los 2 años para la atenuada.

11.2. Contraindicaciones para la vacuna atenuada

Se consideran contraindicaciones para la vacuna atenuada las siguientes:

  • Edad menor de 24 meses.
  • Historia de reacción anafiláctica a gentamicina, gelatina o arginina.
  • Antecedente de síndrome de Guillain-Barré.
  • Embarazo.
  • Inmunodeficiencias o tratamientos que produzcan inmunodepresión. No se incluyen la infección por VIH estable en tratamiento antirretroviral o el tratamiento con corticoides a dosis bajas.
  • Tratamientos prolongados con aspirina o salicilatos por el riesgo de síndrome de Reye.
  • Toma de antivirales para la gripe en las 48 horas previas.
  • Recepción de vacunas parenterales de virus vivos (exceptuando la de la fiebre amarilla) en las 4 semanas previas. Pueden, en cambio, administrarse el mismo día. No es necesario guardar ningún intervalo específico entre la administración de la vacuna intranasal de la gripe y las vacuna inactivadas o las orales de virus vivos (rotavirus).

11.3. Precauciones comunes a los dos tipos de vacuna

Se recomienda posponer la vacunación cuando exista alguna enfermedad febril o cualquier proceso agudo moderado o grave. No es necesario retrasarla ante procesos leves.

Los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones alérgicas graves (ver apartado específico anteriormente) como se requiere para la administración de cualquier vacuna, sin necesidad de medidas adicionales.

11.4. Precauciones para la vacuna inactivada

Niños que desarrollaron un síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una vacunación antigripal previa. En niños sanos con este antecedente se recomienda no vacunar, pero se debe valorar en aquellos con enfermedades de base, ya que en estos niños, por lo general, los beneficios sobrepasan al riesgo.

El desarrollo de una púrpura trombocitopénica inmune en los 7 días siguientes a haber recibido la vacuna antigripal inactivada podría considerarse una precaución para la administración de futuras dosis, por el riesgo de recurrencia.

11.5. Precauciones para la vacuna atenuada

Se consideran precauciones para la vacuna atenuada las siguientes:

  • Asma en niños mayores de 2 años es una precaución según la ficha técnica. No debe administrarse en el caso de crisis aguda de asma. En caso de asma grave está contraindicada y en aquellos que hayan requerido tratamiento con esteroides en los 14 días previos o bien requieran dosis altas de corticoide inhalado para el control (>800 mcg/día de budesonida o >500 mcg/día de fluticasona). En estos casos, la seguridad de la vacuna atenuada se desconoce.
  • La seguridad no está establecida en pacientes con condiciones médicas de base que supongan un riesgo de desarrollo de complicaciones en una gripe, por ej. enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular (excluyendo la hipertensión arterial), enfermedad renal, hepatopatías, enfermedades neurológicas, hematológicas, metabólicas (diabetes), pero dado el balance riesgo-beneficio favorable a la vacunación, esta se recomienda en estos pacientes salvo contraindicación específica.
  • Contactos con sujetos con inmunodepresión profunda, como aquellos que hayan recibido un trasplante de células hematopoyéticas; en este caso se vacunarán con la inactivada o, si reciben la atenuada, evitarán el contacto en los 7 días posteriores a la recepción de la vacuna. Los contactos de pacientes con formas menos graves de inmunodepresión (diabetes, asma, VIH, en tratamiento con corticoides) pueden recibir cualquiera de las dos vacunas.

Tabla 26.8. Contraindicaciones generales de la vacunación antigripal.

  • Reacción alérgica grave a los componentes de la vacuna, excepto el huevo
  • Antecedentes de reacción grave a una dosis previa de la vacuna
  • Edad insuficiente: niños menores de 6 meses (menores de 24 meses para la vacuna atenuada)

12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños

12.1. Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe

Los antivirales no pueden sustituir a la vacuna, salvo en niños en quienes la vacunación esté contraindicada. Existen 4 fármacos. Tres son inhibidores de la neuraminidasa como Oseltamivir (oral), Zanamivir (inhalado) y Peramivir (intravenoso) y el otro es un inhibidor selectivo de la endonucleasa cap-dependiente, el Baloxavir marboxil. No se hace mención de  los adamantanos, amantadina y rimantadina, ya que se ha comunicado un nivel elevado de resistencias frente a los virus A que circulan normalmente, por ello, mientras no cambien estos patrones de resistencia, estas medicaciones no están recomendadas. Los únicos antivirales autorizados para la profilaxis de la gripe son oseltamivir y zanamivir.

Desde septiembre de 2009, más del 99 % de las cepas circulantes de virus de la gripe han sido sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa. Hablaremos de estos y del baloxavir marboxil, pero no de los adamantanos (amantadina y rimantadina).

Inhibidores de la neuraminidasa

El oseltamivir, zanamivir y peramivir son inhibidores de la neuraminidasa, que impiden la liberación de viriones de la célula huésped. Son activos contra los virus influenza tipo A (incluida la cepa H1N1pandémica del 2009-2010) y el virus de influenza B. Oseltamivir y zanamivir están disponibles en España. El peramivir está disponible en Japón, Corea y EE.·UU., su uso es por vía intravenosa y su indicación es a partir de los 2 años.

El oseltamivir o el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. Durante la temporada 2013-2014, el 98,2 % de los virus H1N1 2009 eran susceptibles al oseltamivir mientras que el 100 % de los virus H1N1 2009 analizados eran susceptibles al zanamivir. El oseltamivir y zanamivir utilizados en quimioprofilaxis disminuyen significativamente la enfermedad gripal en los hogares y hospitales de los contactos de pacientes con gripe confirmada por laboratorio. La quimioprofilaxis reduce, pero no elimina, el riesgo de gripe, y potencialmente los pacientes pueden transmitir el virus aunque clínicamente la enfermedad sea prevenida. Igualmente persiste la susceptibilidad a enfermar de gripe una vez que se suspende el medicamento antiviral.

El oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin) es de primera elección y está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad para la prevención posexposición después del contacto con una persona clínicamente diagnosticada de gripe cuando el virus influenza está circulando en la comunidad. En Estados Unidos está autorizado tanto para tratamiento, desde el periodo neonatal, pero para la prevención se exige una edad mínima de 3 meses por los limitados datos de seguridad y eficacia en este grupo de edad. (Tabla 26.9). Se administra por vía oral. Está disponible en cápsulas o como un polvo para suspensión líquida.
Las dosis y la duración en la quimioprofilaxis de la gripe varían según el peso (Tabla 26.10):
- 30 mg una vez al día para niños que pesan 15 kg o menos
- 45 mg una vez al día para niños que pesan más de 15 kg y hasta 23 kg
- 60 mg una vez al día para niños que pesan más de 23 kg y hasta 40 kg
- 75 mg una vez al día para niños que pesan más de 40 kg
El oseltamivir es en general bien tolerado, con pocos efectos adversos sobre todo gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos).

El zanamivir (Relenza) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad. Para el tratamiento se requiere una edad de 7 años. Es un polvo seco administrado por inhalación oral; las dosis se muestran en la tabla 26.10. Este polvo para inhalación no debe ser reconstituido en cualquier formulación líquida y no se recomienda para su uso en nebulizadores o ventiladores mecánicos. No se recomienda para los pacientes con antecedentes de sibilancias o enfermedad respiratoria crónica subyacente por presentar un mayor riesgo de desarrollar broncoespasmo y ocasionalmente pueden tener alguna disminución en su función respiratoria después de la administración del fármaco.
Es generalmente bien tolerado y los eventos adversos más comúnmente comunicados incluyen diarrea, náuseas, signos y síntomas nasales, bronquitis, tos, dolor de cabeza y mareos.

En la vigilancia posautorización se han identificado efectos adversos raros, pero graves, en pacientes con gripe que están tomando inhibidores de la neuraminidasa. Entre estos se incluyen efectos neuropsiquiátricos (delirio, alucinaciones, confusión, comportamiento anormal, convulsiones y encefalitis), muerte y reacciones cutáneas graves (incluyendo necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme).

Tabla 26.9. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños menores de 1 año de edad.

Edad Dosis recomendada para la profilaxis durante 10 días
<3 meses No recomendado salvo en situaciones críticas. Datos limitados en este grupo de edad
3-11 meses 3 mg/kg/dosis, una vez al día

Las dosis recomendadas en esta tabla no están indicadas en los niños prematuros, los cuales pueden tener una eliminación más lenta de oseltamivir debido a una inmadurez de la función renal, pudiendo conducir a altas concentraciones séricas del medicamento en los recién nacidos prematuros de menos de un año de edad.

Tabla 26.10. Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes.

Agente antiviral
Presentaciones
Dosis recomendadas para la profilaxis

Oseltamivir

30 mg cápsulas
45 mg cápsulas
75 mg cápsulas
6 mg/ml suspensión

1 a 12 años ≥13 años
≤15 kg >15 a 23 kg >23 a 40 kg >40 kg 75 mg una vez al día
30 mg una vez al día 45 mg una vez al día 60 mg una vez al día 75 mg una vez al día

Zanamivir

5 mg por inhalación
(Diskhaler)

Niños ≥5 años y adultos
2 inhalaciones (10 mg total por dosis), una vez al día

Si la presentación comercial de la suspensión oral de oseltamivir no estuviera disponible, las cápsulas de oseltamivir se pueden abrir y mezclar con líquidos azucarados.

Inhibidor selectivo de la endonucleasa cap-dependiente

El baloxavir marboxil (ácido 5-hidroxi-4-piridona-3-carboxi- lo) (Xofluza) es un nuevo fármaco antiviral con especial eficacia sobre los virus gripales que actúa inhibiendo la endonucleasa ácida de la polimerasa, una enzima esencial para la replicación viral. Es el primer representante de los denominados inhibidores de la proteína básica 2 (PB2) gripal. Ha mostrado eficacia frente a los virus gripales A y B y la mayoría de cepas de origen animal (gripe aviar). La edad mínima es de 12 años. No está indicado para la profilaxis.

12.2. Indicaciones de la quimioprofilaxis

Quimioprofilaxis preexposición

Debe reservarse para los niños que están en alto riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la gripe y que no pueden ser protegidos de otra manera durante la época de circulación del virus gripal. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis puede promover la resistencia a los medicamentos antivirales y reducir la disponibilidad de estos para el tratamiento de las personas que están gravemente enfermas o con alto riesgo de complicaciones por la gripe.

Ante la existencia de un brote de gripe estacional en la comunidad, los potenciales grupos de destinatarios para la quimioprofilaxis preexposición pueden incluir los siguientes:

  • Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada en los que está contraindicada la vacuna frente a la gripe.
  • Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada durante las dos semanas siguientes a la vacunación de la gripe.
  • Los familiares y profesionales de la salud no vacunados y que sea probable que tengan contacto estrecho y prolongado con niños no vacunados menores de 24 meses o pertenecientes a grupos de alto riesgo de gripe grave o complicada.
  • El personal y los niños no vacunados en un entorno institucional cerrado (para controlar la aparición de brotes).
  • Los niños de alto riesgo que pueden no responder adecuadamente a la vacuna contra la gripe, incluyendo los inmunocomprometidos (utilizando la quimioprofilaxis como un complemento a la vacunación).
  • Los niños de alto riesgo y sus familiares cuando circulan cepas de virus de la gripe que no se corresponden con las cepas que lleva la vacuna de la gripe estacional de esa temporada.

La duración de la profilaxis pre-exposición depende de la indicación. Para las personas que reciben quimioprofilaxis mientras se espera el desarrollo de una respuesta inmune a la vacuna, la duración es generalmente de dos semanas. En las otras situaciones, esta quimioprofilaxis debe administrarse todos los días durante la duración de la potencial exposición a una persona con gripe. Pautas de duración de 28 días para el zanamivir y de 42 días para oseltamivir han sido bien toleradas, pero no hay datos publicados del uso de pautas con una duración superior a las 6 semanas.

Profilaxis posexposición

La profilaxis posexposición puede ser indicada en los niños que han tenido contacto estrecho con un caso confirmado o sospechoso de gripe durante el periodo de infectividad (es decir, un día antes del inicio de los síntomas y hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre) pertenecientes a grupos de alto riesgo de complicaciones de la gripe. Esta profilaxis está indicada sólo antes de las 48 horas de la exposición más reciente, no estando indicada en el caso de haber transcurrido más de 48 horas desde el último contacto o cuando se produjo el contacto fuera del periodo de infecciosidad de la persona enferma. El tratamiento precoz de las personas expuestas es una alternativa a la profilaxis posexposición. La duración de esta quimioprofilaxis es de aproximadamente siete días después de la última exposición conocida. Para el control de brotes en centros cerrados de larga estancia y hospitales, la quimioprofilaxis debe administrarse durante un mínimo de dos semanas y hasta una semana después de que se identificó el último caso conocido.

13. Bibliografía

  1. Advisory Committee Statement (ACS). National Advisory Committee on Immunization (NACI). Canadian Immunization Guide. Chapter on Influenza and Statement on Seasonal Influenza Vaccine for 2019–2020. Disponible en: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/vaccines-im...
  2. Ambrose CS, Wu X, Knuf M, Wutzler P. The efficacy of intranasal live attenuated influenza vaccine in children 2 through 17 years of age: a meta analysis of 8 randomized controlled studies. Vaccine. 2012;30:886-92.
  3. American Academy of Pediatrics. Committee on infectious diseases. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2019-2020. Pediatrics. 2019;144(4).pii: e20192478. Disponible en: https://pediatrics.aappublications.org/content/144/4/e20192478
  4. Arístegui Fernández J, Pérez-Yarza EG, Mellado Peña MJ, Rodrigo Gonzalo de Liria C, Hernández Sampelayo T, García García JJ, et al., en representación del grupo de estudio HOSPIGR. Hospitalizaciones infantiles asociadas a infección por virus influenza en seis ciudades de España (2014-2016). An Pediatr (Barc). 2019;90:86-93.
  5. Arrazola P, Benavente S, De Juanes JR, García de Codes A, Gil P, Jaén F, et al. Cobertura vacunal antigripal de los trabajadores de un hospital general, 2004-2011. Vacunas. 2012;13:138-44.
  6. Baguelin M, Flasche S, Camacho A, Demiris N, Miller E, Edmunds WJ. Assessing optimal target populations for influenza vaccination programmes: an evidence synthesis and modelling study. PLoS Med. 2013;10:e1001527.
  7. Benamu E, Montoya JG. Infections associated with the use of eculizumab: recommendations for prevention and prophylaxis. Curr Opin Infect Dis. 2016;29:319-29.
  8. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD). Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness, 2004-2018. Disponible en: https://www.cdc.gov/flu/vaccines-work/effectiveness-studies.htm
  9. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Informe de Vigilancia de la Gripe en España Temporada 2018-2019 (Desde la semana 40/2018 hasta la semana 20/2019). Disponible en: http://vgripe.isciii.es/documentos/20182019/InformesAnuales/Informe_Vigi...
  10. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas antigripales. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/fichas-tecnicas-vacunas/resultados?...
  11. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor. Manual de Vacunas en línea de la AEP. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-14
  12. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones 2019-2020. AEP [Internet]. Octubre 2019. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/recomendaciones-de-vacunacion-frente-l...
  13. Des Roches A, Samaan K, Graham F, Lacombe-Barrios J, Paradis J, Paradis L, et al. Safe vaccination of patients with egg allergy by using live attenuated influenza vaccine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:138-9.
  14. Domínguez Cajal MM, de Arriba Muñoz A, Escosa García L, García Íñiguez JP, Biosca Pàmies M, García Sánchez N. Cobertura de vacuna antigripal en niños de riesgo durante 2007-2008 en un centro de Atención Primaria en España. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:399-411.
  15. Duffy J, Weintraub E, Hambidge SJ, Jackson LA, Kharbanda EO, Klein NP, et al. Vaccine Safety Datalink. Febrile seizure risk after vaccination in children 6 to 23 months. Pediatrics. 2016;138(1):pii: e20160320.
  16. Encuesta 2012-2013: ¿Los pediatras nos vacunamos de la gripe? Disponible en: http://vacunasaep.org/resultados-de-la-encuesta-vacgripe-2012
  17. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Seasonal influenza in Europe. Disponible en: https://ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza
  18. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Seasonal influenza vaccines. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/prevention-and-control/...
  19. Flannery B, Chung JR, Belongia EA, McLean HQ, Gaglani M, Murthy K, et al. Interim Estimates of 2017–18 Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness — United States, February 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67:180–5.
  20. García A, Fernandez Prada M, Aristegui J, Moreno D, Redondo E, Jimeno I, et al. Documento de actualización y reflexión sobre vacunación antigripal en España. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/gripe-consenso-sscc-2018
  21. González de Dios J, Rodrigo C, Piedra JA, Corretger JM, Moreno-Pérez D. Vacunación antigripal universal en pediatría: ¿sí o no? An Pediatr (Barc). 2013;79:261.e1-11.
  22. González R, Campins M, Rodrigo JA, Uriona D, Vilca LM. Influenza vaccination coverage in children with risk conditions in Catalonia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33:22-6.
  23. Greenberg DP, Robertson CA, Landolfi VA, Bhaumik A, Senders SD, Decker MD. Safety and immunogenicity of a inactivated quadrivalent influenza vaccine in children 6 months through 8 years of age. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:630-6.
  24. Greenhawt M, Turner PJ, Kelso JM. Administration of influenza vaccines to egg allergic recipients: A practice parameter update 2017. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120:49.
  25. Grohskopf LA, Alyanak E, Broder KR, Walter EB, Fry AM, Jernigan DB. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2019-20 Influenza Season. MMWR Recomm Rep. 2019;68:1-21.
  26. Haber P, Moro PL, Cano M, Vellozzi C, Lewis P, Woo EJ, et al. Post-licensure surveillance of trivalent live-attenuated influenza vaccine in children aged 2-18 years, Vaccine Adverse Event Reporting System, United States, July 2005-June 2012. J Pediatric Infect Dis Soc. 2015;4:205-13.
  27. Hamiel U, Kventsel I, Youngster I. Recurrent immune thrombocytopenia after influenza vaccination: A case report. Pediatrics. 2016;138(6). pii:e20160124.
  28. Heikkinen T, Tsolia M, Finn A. Vaccination of healthy children against seasonal influenza. A European perspective. Pediatr Infect Dis J. 2013;32:881-8.
  29. Jackson ML, Chung JR, Jackson LA, Philips CH, Benoit J, Monto AS, et al. Influenza vaccine effectiveness in the United States during the 2015-2016 season. N Engl J Med. 2017;377:534-43.
  30. Jain VK, Domachowske JB, Wang L, Ofori-Anyinam O, Rodríguez-Weber MA, Leonardi ML, et al. Time to change dosing of inactivated quadrivalent influenza vaccine in young children: evidence from a Phase III, randomized, controlled trial. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017;6:9-19.
  31. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD004876. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 1;2:CD004876.
  32. Kharbanda EO, Vazquez-Benitez G, Romitti PA, Naleway AL, Cheetham TC, Lipkind HS, et al. Vaccine Safety Datalink. First trimester influenza vaccination and risks for major structural birth defects in offspring. J Pediatr. 2017;187:234-239.e4.
  33. Li-Kim-Moy J, Yin JK, Rashid H, Khandaker G, King C, Wood N, et al. Systematic review of fever, febrile convulsions and serious adverse events following administration of inactivated trivalent influenza vaccines in children. Euro Surveill. 2015;20(24):pii=21159.
  34. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Julio 2018. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacuna...
  35. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Recomendaciones de vacunación frente a la gripe. Temporada 2019-2020. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacuna...
  36. Mårild K, Fredlund H, Ludvigsson JF. Increased risk of hospital admission for influenza in patients with celiac disease: a nationwide cohort study in Sweden. Am J Gastroenterol. 2010;105:2465-73.
  37. Nohynek H, Baum U, Syrjänen R, Ikonen N, Sundman J, Jokinen J. Effectiveness of the live attenuated and the inactivated influenza vaccine in two-year-olds - a nationwide cohort study Finland, influenza season 2015/16. Euro Surveill. 2016;21:pii=30346.
  38. Nunes MC, Madhi SA. Influenza vaccination during pregnancy for prevention of influenza confirmed illness in the infants: a systematic review and meta-analysis. Hum Vaccin Immunother. 2018;14:758-66.
  39. Pebody R, McMenamin J, Nohynek H. Live attenuated influenza vaccine (LAIV): recent effectiveness results from the USA and implications for LAIV programmes elsewhere. Arch Dis Child. 2018;103:101-5.
  40. Pebody RG, Whitaker H, Ellis J, Andrews N, Marques DFP, Cottrell S, et al. End of season influenza vaccine effectiveness in primary care in adults and children in the United Kingdom in 2018/19. Vaccine. 2019 Nov 1. pii:S0264-410X(19)31460-4.
  41. Public Health England (PHE). Annual flu programme. Disponible en: https://www.gov.uk/government/collections/annual-flu-programme
  42. Public Health England (PHE). Influenza: The Green Book, Chapter 19. April 2019. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/influenza-the-green-book-chap...
  43. Puig-Barbera J, Mira-Iglesias A, Tortajada-Girbes M, Lopez-Labrador FX, Belenguer-Varea A, Carballido-Fernandez M, et al. Effectiveness of influenza vaccination programme in preventing hospital admissions, Valencia, 2014/15 early results. Euro Surveill. 2015;20(8):pii=21044. 
  44. Sakala IG, Honda-Okubo Y, Fung J, Petrovsky N. Influenza immunization during pregnancy: Benefits for mother and infant. Hum Vaccin Immunother. 2016;12:3065-71.
  45. Skowronski DM, Chambers C, De Serres G, Sabaiduc S, Winter AL, Dickinson JA, et al. Serial Vaccination and the Antigenic Distance Hypothesis: Effects on Influenza Vaccine Effectiveness During A(H3N2) Epidemics in Canada, 2010-2011 to 2014-2015. J Infect Dis. 2017;215:1059-99.
  46. Thompson MG, Kwong JC, Regan AK, et al; PREVENT Workgroup. Influenza vaccine effectiveness in preventing influenza-associated hospitalizations during pregnancy: a multi-country retrospective test negative design study, 2010-2016. Clin Infect Dis. 2019;68:1444–53 
  47. Thorrington D, van Leeuwen E, Ramsay M, Pebody R, Baguelin M. Cost-effectiveness analysis of quadrivalent seasonal influenza vaccines in England. BMC Med. 2017;15:166.
  48. Wilkins AL, Kazmin D, Napolitani G, Clutterbuck, E. A., Pulendran, B., Siegrist, C, et al. AS03- and MF59-Adjuvanted Influenza Vaccines in Children. Frontiers in Immunology. 2017;8:1760.
  49. World Health Organization (WHO). Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2019-2020 northern hemisphere influenza season. March 2019. Disponible en: https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2019_20_nor...

14. Enlaces de Interés

 

-oOo-

Enviar Comentarios / Sugerencias

Capítulo sobre el que hace el comentario o sugerencia

Los datos requeridos tienen como único propósito poder responder a quien hace el comentario o sugerencia y no se emplearán para ningún otro fin.

CAPTCHA
Esta pregunta se hace para comprobar que es usted una persona real e impedir el envío automatizado de mensajes basura.