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25. Fiebre tifoidea

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en marzo de 2018

Capítulo 25 - Fiebre tifoidea

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Epidemiología de la enfermedad
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
  6. Vías de administración
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación
  8. Administración con otras vacunas y otros productos
  9. Efectos adversos
  10. Precauciones y contraindicaciones
  11. Bibliografía
  12. Enlaces de Interés
  13. Tablas incluidas en el capítulo:

Tabla 25.1. Vacunas frente a fiebre tifoidea disponibles en España
Tabla 25.2. Esquemas de vacunación


Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Fiebre tifoidea. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; mar/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-25

1. Puntos clave

  • Según los datos de que dispone la Dirección General de Salud Pública, el número de casos de fiebre tifoidea ha descendido en España durante las últimas décadas, siendo la tasa de incidencia de 0,12 a 0,14 casos por 100 000 habitantes. Aproximadamente, cada año, se declaran unos 50 casos, una cifra probablemente inferior a la real.
  • La mayoría de los casos se producen en pacientes que han viajado a zonas endémicas (países con higiene deficiente) 30 días antes de la aparición de los síntomas de la enfermedad, donde además existe un problema creciente de resistencia a antibióticos en las cepas aisladas de Salmonella typhi.
  • En la actualidad, existen en Europa dos vacunas eficaces para la prevención de la fiebre tifoidea, una vacuna oral, compuesta por bacterias atenuadas de cepas de Salmonella typhi Ty21a, y una vacuna parenteral, compuesta por el antígeno capsular Vi, de la que hay 2 marcas en el mercado. El desarrollo de vacunas conjugadas de polisacárido Vi capsular conjugada con toxoide tetánico ha recibido la precalificación de la OMS para su implementación en países endémicos en niños de más de 6 meses.
  • En España no está indicada la vacunación rutinaria frente a la fiebre tifoidea, aunque sí en viajeros a zonas endémicas, en caso de estancias prolongadas (más de 3 semanas) o situaciones de alto riesgo en zonas muy desfavorecidas con procesos epidémicos o endémicos, técnicos de laboratorio que manipulan S. typhi y personas en contacto íntimo con portadores crónicos de S. typhi.
  • La vacunación debe completarse, al menos, 7 días antes de la posible exposición en el caso de la vacuna oral y 14 días en el caso de la vacuna parenteral.

2. Introducción

La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa producida por una bacteria denominada Salmonella typhi. Es más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. No existe reservorio animal por lo que las dos fuentes de contagio son los pacientes con enfermedad aguda y los portadores crónicos. El mecanismo de transmisión puede ser directo vía feco-oral desde el enfermo o portador a sus contactos. El mecanismo indirecto de transmisión es más frecuente, mediante el agua para consumo accidentalmente contaminada con material fecal humano o bien alimentos contaminados. La bacteria entra por vía digestiva, alcanzando el intestino delgado, desde donde penetra en el torrente circulatorio.

La enfermedad, sin tratamiento específico, se prolonga entre 4 y 8 semanas; pero con tratamiento antibiótico (cefalosporinas de tercera generación) contra la salmonela, el enfermo experimenta una mejoría entre el tercer y el octavo día de iniciado el mismo. En pocas ocasiones existen complicaciones graves. Las complicaciones más graves de la fiebre tifoidea son excepcionales e incluyen la perforación intestinal (su tratamiento es quirúrgico) y la hemorragia digestiva. En la actualidad uno de los mayores problemas en el tratamiento de la fiebre tifoidea es el alto porcentaje de cepas de Salmonella typhi que presentan multirresistencia a antibióticos (ampicilina, cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol) así como resistencia o baja susceptibilidad a ciprofloxacino.

Para su prevención existen en la actualidad dos vacunas, una de administración oral (atenuada) y otra de administración parenteral (inactivada), que no se administran de forma sistemática, pero sí cuando se viaja a zonas con deficientes condiciones higiénicas. Ambas vacunas tienen la limitación de que no estar autorizadas en niños pequeños: la vacuna oral se indica en mayores de 5 años y la vacuna parenteral en mayores de 2 años, teniendo en cuenta que los niños pequeños son el grupo más vulnerable para la fiebre tifoidea.

Tanto la imposibilidad de proteger a niños pequeños como el incremento de resistencias, ha hecho que las investigaciones de nuevas vacunas frente a fiebre tifoidea sean una prioridad. Fruto de ello son las nuevas vacunas, una de ellas contiene el polisacárido Vi, conjugado con toxoide tetánico (Typbar-TCV), y ha recibido en 2018 la precalificación de la OMS. Aunque no se encuentra autorizada en Europa, (está fabricada por una compañía india), ya se incluye en los calendarios de vacunación de los países de alta endemicidad para niños mayores de 6 meses (India, Nepal, Vietnam, etc.). La protección de la primovacunación, con una sola dosis IM, alcanza los 10 años.

3. Epidemiología de la enfermedad

Según los datos de que dispone la Dirección General de Salud Pública, el número de casos por 100·000 habitantes ha descendido en España durante las últimas décadas, a pesar de lo cual continúa siendo una enfermedad relativamente frecuente en nuestro país. La tasa de incidencia se cifra entre 0,12 y 0,14 casos por 100·000 habitantes. En 2017 hubo 43 casos (0,10/100·000), según datos provisionales de nuestros servicios de vigilancia epidemiológica, correspondientes a la semana 52 de 2017.

Aproximadamente cada año se declaran unos 50 casos, una cifra probablemente bastante inferior a la real. La mayoría de los casos se producen en pacientes que han viajado a zonas endémicas, 30 días antes del inicio de los síntomas de la enfermedad.

Se producen anualmente alrededor de 12 millones de casos y 125 000 muertes a nivel mundial, sobretodo en Asia y en África Subsahariana (datos de 2018). La tasa de mortalidad es del 1 %.

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

Hay disponibles tres vacunas frente a la fiebre tifoidea comercializadas en España (tabla 25.1), una de administración oral (atenuada) y dos de administración parenteral (inactivadas):

  • La vacuna oral está compuesta por bacterias atenuadas de cepas de Salmonella typhi Ty21a tratadas mediante mutación genética y capaces de inducir un efecto protector.
  • Las vacunas inactivadas parenterales están compuestas por el antígeno capsular Vi, altamente purificado mediante centrifugación selectiva y precipitación de cultivos de la cepa Ty2 de Salmonella typhi.

Tabla 25.1. Vacunas frente a fiebre tifoidea disponibles en España.

Tipo de vacuna
Nombre
(Laboratorio)
Composición Presentación Edad
Viva oral atenuada
Vivotif
(Paxvax)
S. typhi viva de la cepa atenuada Ty21a: 2x109 UFC
S. typhi inactivada de la cepa atenuada Ty21a: 5 - 50 x 109 UFC
Excipientes: sacarosa, ácido ascórbico, caseina hidrolizada, aminoácidos, estarato de magnesio y lactosa
La cápsula contiene gelatina
3 cápsulas con cubierta entérica ≥5·años
Parenteral inactivada
Typhim Vi
(Sanofi·Pasteur·MSD)
Polisacárido capsular Vi purificado de Salmonella typhi
(cepa Ty2) 25 µg
Excipientes: fenol, solución tampón isotónica, c.s.p. 0,5 ml
Jeringa precargada
(0,5 ml)
≥2·años
Parenteral inactivada
Typherix
(GSK)
Polisacárido Vi de Salmonella typhi (cepa Ty2) 25 µg
Excipientes: dihidrógeno fosfato de sodio dihidrato, fosfato disódico dihidrato, cloruro de sodio, fenol, agua para preparaciones inyectables y c.s.p. 0,5 ml
Jeringa precargada
(0,5 ml)
≥2·años

UFC: Unidades formadoras de colonia
c.s.p.: "cantidad suficiente para"

Presentación y reconstitución y estabilidad

Todas las presentaciones requieren conservación con temperatura entre +2 °C y +8 °C.

  • Vivotif se presenta en cápsulas con cubierta entérica. En EE. UU. y Canadá la presentación trae 4 capsulas. En otros países existe una presentación en dos sobres (uno con la vacuna liofilizada y otro con el tampón) que deben mezclarse con agua. Estable 24 h a 25 ºC. Sensible a la luz. Estable hasta 72 h entre -19 ºC y +1 ºC.
  • Typhim Vi se presenta en jeringa precargada (0,5 ml) con una solución que contiene 25 µg del polisacárido Vi en tampón isotónico fenólico. Debe evitarse su exposición al sol. Estable a 22-37 ºC hasta 168 horas; no congelar.
  • Typherix se presenta en jeringa precargada (0,5 ml) con una solución que contiene 25 µg del polisacárido Vi. Debe evitarse su exposición al sol. Estable a 22 ºC hasta 2 años; no congelar.

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

La infección clínica por S. typhi presenta una patogenia compleja por lo que pueden intervenir factores relacionados con la inmunidad secretora, humoral y celular. En el caso de las vacunas parenterales, se ha observado una importante respuesta de anticuerpos circulantes, mientras que con la vacuna oral la respuesta está basada en la inmunoglobulina A secretora intestinal y en la inmunidad celular. No obstante, los mecanismos de protección de ambas vacunas aún no son bien conocidos, pero su eficacia oscila entre el 50 % y el 80 %.

  • Vacuna oral: la protección se dirige fundamentalmente frente a los antígenos O y H con respuesta de IgA mucosal y de inmunidad celular. La respuesta estudiada en ensayos clínicos tras 3 dosis de vacuna de cápsulas entéricas se encuentra alrededor del 64-67 % (IgG anti-O) tras una semana. Por otra parte, también se ha observado la presencia de respuesta de IgA secretora intestinal y de respuesta celular involucrando células mononucleares de la sangre periférica.
  • Vacuna parenteral: esta vacuna induce respuesta de anticuerpos séricos IgG anti-Vi en aproximadamente el 85-95 % de los adultos y niños mayores de 2 años, encontrándose respuestas débiles en niños entre uno y dos años de edad. El umbral de anticuerpos séricos anti-Vi propuesto para conferir protección se estableció en un mínimo de 1 µg/ml. Los ensayos clínicos realizados con esta vacuna en Nepal y Sudáfrica han encontrado una eficacia del 72 % y del 64 %, respectivamente.

No existen datos de eficacia en niños menores de 2 años con ninguna de las vacunas frente a la fiebre tifoidea comercializadas en España.

Las vacunas de polisacáridos conjugados tienen elevada eficacia en niños, incluso desde los 6 meses, pero no se encuentran disponibles en España. La vacuna Typbar-TCV, desarrollada por una compañía india, ha sido evaluada positivamente por la OMS y ya está implantándose en países endémicos. En ella, el antígeno polisacárido Vi está conjugado con toxoide tetánico, ha demostrado ser segura, eficaz y coste-efectiva y con protección más prolongada que las vacunas actuales.

6. Vías de administración

En el caso de la vacuna atenuada (Vivotif), la administración es oral. Es muy importante que la administración no se realice con alimentos o bebidas calientes porque podría provocar la inactivación del microorganismo. Es recomendable administrarla una hora antes o dos horas después de la ingesta. Tomar con líquidos fríos o tibios, pero no calientes.

Las vacunas parenterales (Typhim Vi y Typherix) se administran por vía intramuscular, aunque pueden ser administradas por vía subcutánea en caso de alteraciones de la coagulación.

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

En el momento actual, en España no está indicada la vacunación rutinaria frente a la fiebre tifoidea. Las indicaciones incluyen:

  • Viajeros a zonas endémicas: subcontinente indio, algunas zonas de Latinoamérica, Asia y África. Este grupo incluye viajeros convencionales, personal militar e inmigrantes que visitan sus países de origen (VFR, visiting friends and relatives), en caso de estancias prolongadas (más de 3 semanas).
  • Niños en edad escolar residentes en zonas endémicas, sobre todo en aquellas con prevalencia de cepas multirresistentes.
  • Técnicos de laboratorio que manipulan S. typhi.
  • Personas en contacto íntimo con portadores crónicos de S. typhi.

Es importante señalar que, en los casos de viaje a zonas endémicas, la vacunación debe acompañarse de educación sanitaria con el fin de evitar alimentos y bebidas contaminados. Por otra parte, la vacunación debe completarse, al menos, 7 días antes de la posible exposición, en el caso de la vacuna oral y 14 días en el caso de la vacuna parenteral.

En la tabla 25.2 se muestra el esquema de vacunación recomendado.

Tabla 25.2. Esquemas de vacunación

Vacuna Forma de presentación Vía Edad  N.º dosis Intervalo entre dosis Intervalo con revacunación
Oral atenuada Ty21a
Primovacunación Cápsulas entéricas Oral ≥5·años 3* 2 días 1-3 años**
Revacunación Cápsulas entéricas Oral ≥5·años 3 2 días
Vacunas inactivadas Vi
Primovacunación Jeringa precargada IM ≥2·años 1 - ≤3 años
Revacunación Jeringa precargada IM ≥2·años 1 -

* En EE. UU. y Canadá se recomiendan pautas de 4 dosis. ** Si desplazamiento de una zona no endémica a una endémica, revacunar anualmente. Si se vive en zona endémica, revacunar cada 3 años.
Adaptado de Plotkin SA, Orenstein WW, Picazo JJ. Vacunas ed. 2013.

8. Administración con otras vacunas y otros productos

La vacuna inactivada se ha administrado con otras vacunas parenterales como polio inactivada, fiebre amarilla, hepatitis A y B, rabia, toxoide diftérico y tetánico, tosferina acelular, meningococo y triple vírica, sin que se hayan evidenciado interacciones entre ellas.

Igualmente, la vacuna atenuada oral puede administrarse con otras vacunas, incluidas la vacuna frente a la polio oral atenuada y la vacuna anticolérica atenuada oral, no comercializadas en España.

Los antipalúdicos mefloquina y cloroquina y las combinaciones atovacuona/proguanil y pirimetamina/sulfadoxina pueden administrarse conjuntamente con Vivotif a las dosis utilizadas para la profilaxis. Sin embargo, el fabricante aconseja que otros agentes antipalúdicos solo se administren, al menos, 3 días después de la última dosis de la vacuna; la profilaxis antipalúdica con doxiciclina deberá ser separada, al menos, 3 días, al igual que otros antibióticos.

La vacuna oral no debe administrarse en el caso de estar recibiendo antibióticos y hasta 3 días después de su suspensión.

9. Efectos adversos

Son poco frecuentes y pueden incluir fiebre, síntomas digestivos del tipo de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, cefalea y reacciones cutáneas del tipo de exantema.

10. Precauciones y contraindicaciones

Las dos presentaciones están contraindicadas en caso de:

  • Fiebre o enfermedad concomitante.
  • Hipersensibilidad grave conocida a alguno de los componentes.

Precauciones/contraiciones de la Vacuna oral:

  • Embarazo.
  • Enfermedad gastrointestinal aguda.
  • Tratamiento concomitante con antibióticos o ciertos antipalúdicos.
  • Inmunodeficiencia celular (no contraindicada en sus familiares).
  • Intolerancia hereditaria a la fructosa
  • Menores de 5 años.

PRECAUCIONES/CONTRAICIONES DE LA Vacuna parenteral:

  • Menores de 2 años.

11. Bibliografía

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12. Enlaces de Interés

 

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