Vacunación dosis refuerzo virus vivos paciente en tratamiento inmunosupresor pretrasplante renal
Fecha:
24 junio 2024
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Pregunta
Niña de 10 años afecta de enfermedad renal crónica secundaria a Glomerulonefritis C3 de debut en Noviembre de 2024. Actualmente en hemodiálisis desde Diciembre de 2023. Pendiente de inclusión en lista de espera de trasplante renal de donante cadáver TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR ADMINISTRADO: - Bolus de metilprednisolona 500 mg X 3 dosis (4,5 y 6 de Dic 2023). Desde Enero'24 con prednisona < 1 mg/Kg/día - Plasmaféresis (18, 20 y 22/12). - Bolus de Ciclofosfamida: 500 mg/m2 11/12/2023, 300mg/m2 28/12/2023, 500 mg/m2 24/1/2024) - Ravulizumab: dosis de carga 900 mg el 13/12/23, dosis de mantenimiento de 2100 mg Enero, Marzo y Mayo - Tratamiento actual oral con dosis bajas de Myfortic 180 mg/12 horas y prednisona 2.5 mg/24 horas Peso 28 Kg. Recibió vacunas según calendario vacunal (triple vírica a los 12 meses y 3 años y VVZ a los 18 meses y 3 años) Se ha realizado serología vacunal con Ig G parotiditis positivo pero negativo varicela, sarampión , rubeola. ¿Está indicado la dosis de refuerzo de vacuna de virus vivos y varicela zoster en paciente que actualmente recibe tratamiento inmunosupresor a dosis bajas, pero que en corto periodo de tiempo recibirá trasplante renal que precisará aumentar de forma considerable la inmunosupresión y ya no podrá recibir vacunas de virus vivos? Muchas gracias
Respuesta
El principal problema para poder vacunar a su paciente con vacunas atenuadas es el hecho de que recibió Ravulizumab como dosis de mantenimiento en Mayo de 2024 por última vez.
Según la última GUÍA DE VACUNACIÓN EN PACIENTES TRATADOS CON ANTICUERPOS MONOCLONALES, la vida media de Ravulizumab es de 50 días, con un tiempo de eliminación de 5 vidas medias (36 semanas o 9 meses), siendo este tiempo el mínimo recomendado para que su paciente reciba vacunas vivas atenuadas. Aunque ha pasado el tiempo necesario para la vacunación tras los bolos de metilprednisona y de ciclofosfamida, y en la actualidad el tratamiento inmunosupresor que lleva es a dosis bajas, al ser necesario esperar 9 meses desde la última dosis de mantenimiento de Ravulizumab, no existe en la actualidad una ventana de oportunidad para vacunar antes del aumento previsto de inmunosupresión post-trasplante.
Partiendo de la premisa de que la paciente recibió la pauta de vacunación correcta según calendario con dos dosis de ambas vacunas, cabe esperar que la inmunidad celular por estas vacunas no se haya afectado por el proceso. La concentración de anticuerpos realizada habitualmente en la determinación serológica no se correlaciona necesariamente con la inmunidad funcional. Los tests comerciales disponibles (EIA o ELISA) no distinguen entre anticuerpos IgG protectores y no protectores y, en general, carecen de umbrales estandarizados que predigan con fiabilidad protección frente a la infección, por lo que, junto con la plasmaféresis realizada, puede haber condicionado la negatividad del resultado de la serología.
Dada la limitación actual de vacunación, si su paciente entra en lista de trasplante y recibe el trasplante renal sin que se haya conseguido una ventana de oportunidad de vacunación, en caso de establecer contacto con un caso sospechoso de sarampión o de varicela se le debería administrar una dosis de inmunoglobulina polivalente intramuscular, a la posología de 0,50 ml/kg, con una dosis total máxima de 15 ml, antes de los 6 días posteriores a la exposición, ante la duda de que su inmunidad adquirida mediante la vacunación se haya visto afectada.
Un saludo
