4. Anafilaxia: Tratamiento inicial en el punto de vacunación

Actualizado en diciembre de 2022

Capítulo 4 - Anafilaxia: Preparación del material y tratamiento inicial en el punto de vacunación

1. Puntos clave
2. Introducción
3. Sospecha clínica y diagnóstico diferencial
4. Tratamiento
5. Personal y equipamiento necesario
6. Declaración de reacción adversa
7. Bibliografía
8. Enlaces de interés
9. Historial de actualizaciones
10. Tablas y figura incluidas en el capítulo

Tabla 4.1. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia
Tabla 4.2. Diagnóstico diferencial de la anafilaxia
Tabla 4.3. Diferenciación clínica entre síncope y anafilaxia
Tabla 4.4. Dosificación aproximada de la adrenalina 1/1000 en función de la edad y el peso
Tabla 4.5. Medicación y equipamiento necesarios para el tratamiento inicial de una anafilaxia
Figura 4.1. Algoritmo de actuación en anafilaxia en pediatría

Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas e Inmunizaciones (CAV-AEP). Anafilaxia: preparación del material y tratamiento inicial en el punto de vacunación. Manual de inmunizaciones en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; dic/2022. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-4

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1. Puntos clave

• La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal.
• Suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas como el respiratorio, el cardiovascular o el digestivo.
• Su relación con la vacunación es muy poco probable (menos de 1,3 casos/1 000 000 dosis), aunque la posibilidad de su presentación debe ser considerada en todo acto vacunal.
• El diagnóstico de la anafilaxia es clínico y debe diferenciarse de otras entidades más frecuentes, como el síncope vasovagal o el espasmo del sollozo.
• La triptasa sérica puede ser un marcador útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia.
• La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección y debe administrarse precozmente, aunque el diagnóstico no sea de certeza.
• En todo punto de vacunación no hospitalario es obligado disponer de adrenalina y de material de reanimación cardiopulmonar pediátrica para atender una eventual anafilaxia.
• El pronóstico depende del reconocimiento rápido y del tratamiento precoz y agresivo y, por lo tanto, de la formación del equipo sanitario.
• Todo paciente que haya sufrido una reacción anafiláctica o tenga riesgo de sufrirla debería llevar consigo autoinyectores de adrenalina para su administración IM. Los familiares, cuidadores y responsables de los menores con riesgo de anafilaxia deben ser instruidos para la administración de la adrenalina con planes de actuación por escrito.

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2. Introducción

La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica, de comienzo brusco y que puede llegar a ser mortal. Suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas como el respiratorio, el cardiovascular o el digestivo.

Aunque muy poco frecuente, la anafilaxia en relación con la vacunación es un efecto adverso posible, que debe estar previsto en cualquier acto vacunal. Su frecuencia global es de un 1,3 casos por cada millón de dosis administradas, aunque el riesgo vital por anafilaxia tras la vacunación se considera extremadamente bajo.

La mayoría de los episodios acontecen en los primeros 10 minutos que siguen a la administración, pero 30 minutos es el intervalo más seguro de observación posvacunación. 

El mejor abordaje de la anafilaxia es la prevención. Antes de administrar una vacuna se debe preguntar por la posible alergia a cualquier componente del producto para comprobar que no está contraindicado. (Ir al anexo II: Vacunas y alérgenos).

En todo punto de vacunación es obligatorio disponer de adrenalina y de material de reanimación cardiopulmonar pediátrica para atender una eventual anafilaxia.

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3. Sospecha clínica y diagnóstico diferencial

El diagnóstico de la anafilaxia se establece mediante criterios clínicos, cuando aparece bruscamente un síndrome rápidamente progresivo que afecta a piel o mucosas, con compromiso respiratorio o circulatorio. Pueden asociarse síntomas digestivos como dolor abdominal, cólico, vómitos o diarrea.

En los niños, la afectación cardiovascular es muy tardía por ser dependiente de la hipoxia cerebral, por lo que suele ser más frecuente la afectación cutánea (presente en el 80 % de los casos), con síntomas respiratorios o digestivos asociados. La presencia de manifestaciones digestivas se asocia a una mayor gravedad.

En los lactantes, la anafilaxia puede presentarse como un cuadro brusco de hipotonía y letargia, lo que dificulta su diagnóstico.

El shock anafiláctico, definido por la existencia de afectación cardiovascular con hipotensión, puede ser la única manifestación de la anafilaxia.

La variedad de estos cuadros han sido recogidos en las últimas actualizaciones de la Guía GALAXIA (2022) y de la Guía Europea de la EAACI (2021), realizadas por diversos grupos de trabajo y sociedades científicas, que establecen los tres cuadros clínicos diferenciales para el diagnóstico de anafilaxia (tabla 4.1) que abarcan el 95 % de las presentaciones en todas las edades.

Tabla 4.1. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia (adaptado de Guía de actuación en anafilaxia: GALAXIA 2022)

* Presión arterial sistólica baja en la infancia: <70 mmHg de 1 mes a 1 año de edad, [<70 mmHg + (2 × edad)] de 1 a 10 años, y <90 mmHg de 11 a 17 años

La presencia de un cuadro clínico compatible y el antecedente inmediato de administración de una vacuna establecen el diagnóstico de anafilaxia por vacunación. No obstante, es necesario tener en consideración otros diagnósticos, fundamentalmente el síncope vasovagal, relativamente frecuente tras la vacunación en adolescentes, o el espasmo del sollozo (tablas 4.2 y 4.3).

Tabla 4.2. Diagnóstico diferencial de la anafilaxia.

Tabla 4.3. Diferenciación clínica entre síncope y anafilaxia.

Modificado de Rüggeberg JU, Gold MS, Bayas JM, Blum MD, Bonhoeffer J, Friedlander S, et al. Anaphylaxis: case definition and guidelinesfor data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 2007;25:5675-84.

En la actualidad el diagnóstico sigue siendo clínico (por su rapidez y la baja sensibilidad y valor predictivo negativo de las pruebas séricas disponibles), aunque se recomienda complementar el diagnóstico en el medio hospitalario con la medición de la triptasa sérica, obteniendo la muestra en las 2 primeras horas desde el inicio de los síntomas, con el objetivo de apoyar el diagnóstico retrospectivo en la consulta de Alergología comparándolo con la triptasa sérica basal (al menos, 24 horas después de la resolución de los síntomas). Se aconseja realizar 3 mediciones de la misma: tras la instauración del tratamiento; la segunda alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis y la tercera a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente. La histamina sérica se relaciona mejor con los signos y síntomas de la anafilaxia, pero su pico se concentra en los primeros 5-15 minutos del inicio de los síntomas y se degrada rápidamente. Es por ello que se está trabajando en nuevos marcadores, con una sensibilidad y especificidad mayor, que permitan realizar un diagnóstico de certeza bioquímico en puntos de atención hospitalaria y extrahospitalaria, como la beta-triptasa madura, la degranulación de mastocitos y/o basófilos, el factor de activación plaquetario, la carboxipeptidasa A3 mastocitaria, la quimasa o la basogranulina. 

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4. Tratamiento

El éxito del tratamiento de la anafilaxia depende de su reconocimiento rápido y del tratamiento precoz y agresivo.

• La adrenalina intramuscular al 1/1000 (1 mg/ml) es el tratamiento de elección y debe administrarse lo más precozmente posible, aunque el diagnóstico no sea de certeza:
  • La dosis es 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg), máximo 0,5 mg (0,5 ml) por dosis (tabla 4.4)
  • La vía de administración de elección es la intramuscular, en la cara anterolateral externa del muslo
  • Retrasar la administración de la adrenalina está asociado con un pronóstico peor
  • En caso de necesidad pueden utilizarse autoinyectores de adrenalina precargados, empleando la dosis 0,15 mg en niños de entre 10 y 25 kg (de 1 a 6 años) y la de 0,3 mg en los de mayor peso. Existen presentaciones de 0,5 mg para adolescentes (>12 años) y adultos con un peso >50 kg
  • La dosis puede repetirse cada 5-15 minutos hasta la mejoría clínica
  • Se registrará la hora exacta de administración de las dosis
  • La aparición de efectos secundarios leves y transitorios, como palidez, temblor, inquietud, taquicardia, cefalea o mareo es frecuente e indica que se ha alcanzado el rango terapéutico

Tabla 4.4. Dosificación aproximada de la adrenalina 1/1000 en función de la edad y el peso.

Traducido de Anaphylaxis: emergency management for health professionals. Aust Prescr. 2018;41:54.

• Solicitar ayuda a los servicios de emergencia en el medio extrahospitalario (teléfono 112)
• Monitorizar al paciente y posicionarlo de forma adecuada:
  • Dificultad para respirar o vómitos: sedestación
  • Inestabilidad hemodinámica: decúbito supino con miembros inferiores elevados (posición de Trendelemburg)
  • Pérdida de consciencia y respiración espontanea: decúbito lateral (posición lateral de seguridad)
• El paciente debe ser evaluado clínicamente de forma continua, siguiendo el sistema ABCDE que se aplica de manera estándar ante cualquier emergencia:
  • A (vía aérea): apertura manual o instrumental de vía aérea. Aspirar secreciones
  • B (ventilación): administrar oxígeno. Si precisa, ventilación con mascara reservorio o intubación orotraqueal
  • C (circulatorio): canalizar vía periférica, preferiblemente una en cada miembro. Si hipotensión administrar cristaloides (suero salino fisiológico 0,9 % a 20 ml/Kg en 15-20 minutos, máximo 1 litro en los primeros 30 minutos)
  • D (valoración neurológica)
  • E (valoración de piel y mucosas)
• Iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar, en caso necesario
• Medicamentos de segunda línea:
  • Ninguna otra medicación distinta de la adrenalina intramuscular está indicada sistemáticamente en el manejo agudo de la anafilaxia
  • Debe administrarse oxígeno de forma precoz, manteniendo una SatO2 >95 %.
  • Debido al incremento de la permeabilidad vascular y la gran extravasación de plasma al espacio intersticial, los pacientes con anafilaxia requieren la administración de fluidos de forma precoz
  • Los antihistamínicos y los corticoides no son fármacos precisos en el tratamiento inicial, aunque puede considerarse su utilización en una fase posterior. Los antihistamínicos solo son útiles para mejorar los síntomas de prurito y la urticaria. El antihistamínico más usado es la dexclorfeniramina y la dosis depende de la edad: <12 años: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (máximo 5 mg/dosis) y >12 años y adultos: 5 mg (1 ampolla) en inyección IM o IV lenta. Los corticoides se han utilizado clásicamente por su efecto teórico en las reacciones bifásicas (presentes en el 4-4,5 % de los casos), pero una revisión sistemática en 2020 no encontró evidencias sólidas de esta mejoría. La guía GALAXIA (2022) sigue recomendando su uso en pediatría durante 3 días tras el tratamiento inicial (dosis de ataque a 2 mg/kg y mantenimiento a 1 mg/kg/día), ya que se ha descrito una incidencia de reacciones bifásicas que precisan adrenalina intramuscular del 4-4,5 %
  • Pueden ser de utilidad los broncodilatadores betaadrenérgicos inhalados (salbutamol) cuando exista broncoespasmo, especialmente si es refractario a la adrenalina intramuscular. También es posible nebulizar adrenalina si existe estridor en vía superior a una dosis de 0,5 mg/Kg, añadiendo 2-3 ml de suero fisiológico, con un máximo de 5 mg por nebulización
  • La atropina está indicada en caso de bradicardia prolongada. Se administra en dosis de 0,5-1 mg IV en bolo, que puede repetirse hasta alcanzar una dosis de 3 mg. En los niños, la dosis es de 0,02 mg/kg
  • El glucagón, por su acción inotrópica y cronotrópica no mediada por receptores beta, puede ser útil en pacientes que reciban tratamiento con betabloqueantes. La dosis inicial en adultos sería de 1-2 mg en bolo (hasta un máximo de 5 mg), y en los niños a 20-30 mcg/Kg (hasta un máximo de 1 mg) por vía IV o IM. Puede repetirse en 5 minutos o continuarla con una infusión continua a un ritmo de 5-15 mcg/min. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas y los vómitos, por lo que será importante proteger de forma correcta la vía aérea

Todo paciente con sospecha de anafilaxia debe ser remitido a urgencias hospitalarias para observación mínima de 4-8 horas y tratamiento, aunque se produzca una mejoría inicial, por la posibilidad de reacciones bifásicas que pueden aparecer horas después del episodio inicial. Clásicamente se han prescrito al alta dispositivos autoinyectores de adrenalina, aunque ésto no es necesario en la anafilaxia secundaria a productos vacunales, ya que se supone que la futura exposición de los alérgenos que contienen no se va a hacer fuera de un medio sanitario controlado. Como única excepción son aquellas vacunas que contengan polietilenglicol (como las vacunas de ARNm frente a la covid), por el uso común de este excipiente en otros productos farmacéuticos, hasta que se demuestre en la consulta de alergología pediátrica que no se trata de una alergia a este compuesto. Además, deberá asegurarse un plan de continuidad asistencial por parte de los profesionales de atención primaria y una cita preferente para alergología pediátrica.

Si un paciente, tras la vacunación, presenta eritema o urticaria en la zona de la inyección, debe ser observado durante, al menos, 30 minutos para asegurarse de que la reacción es solo local. Si aparecieran otros síntomas, aparte de los cutáneos, que comprometieran a otros órganos, aunque fueran leves, como estornudos, rinorrea, tos, vómitos o mareo, se administrará adrenalina IM y se derivará al paciente al servicio de urgencias del hospital más cercano.

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5. Personal y equipamiento necesarios

En todos los centros donde se administran vacunas debe existir un protocolo escrito de actuación ante una sospecha de anafilaxia.

El personal que administra vacunas debe conocer las manifestaciones de la anafilaxia, el protocolo de actuación (figura 4.1) y ha de estar correctamente formado en reanimación cardiopulmonar pediátrica básica y avanzada.

El equipamiento necesario para el tratamiento inicial de una anafilaxia forma parte de la dotación estándar exigible en cualquier centro de atención médica pediátrica (tabla 4.5).

Los viales de adrenalina y el resto del material deben ser comprobados regularmente y desechados cuando alcancen la fecha de caducidad.

Tabla 4.5. Medicación y equipamiento necesarios para el tratamiento inicial de una anafilaxia.

Figura 4.1. Algoritmo de actuación en anafilaxia en pediatría

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6. Declaración de reacción adversa

La declaración a la autoridad sanitaria de los efectos adversos posiblemente relacionados con medicamentos es una obligación inexcusable de los profesionales sanitarios.

Las reacciones anafilácticas producidas por vacunas han de declararse de forma individualizada y puede llevarse a cabo a través del formulario electrónico en línea, diseñado para notificar sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM) del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H).

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7. BIBLIOGRAFÍA

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8. ENLACES DE INTERÉS

• Canadá. Protocol for the management of immunization-related anaphylaxis in non-hospital settings
• Guía de actuación en anafilaxia: GALAXIA 2022
• Guía Europea: EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update)
• The Australian Immunisation Handbook. Vaccination for people who have had an adverse event following immunisation
• World Health Organization. Vaccine Safety Basics

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9. Historial de actualizaciones

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