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4. Anafilaxia: Tratamiento inicial en el punto de vacunación

SECCIÓN I. Aspectos generales de la vacunación

Actualizado en diciembre de 2016

Capítulo 4 - Anafilaxia: Preparación del material y tratamiento inicial en el punto de vacunación

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Sospecha clínica y diagnóstico diferencial
  4. Tratamiento
  5. Personal y equipamiento necesario
  6. Declaración de reacción adversa
  7. Bibliografía
  8. Enlaces de interés
  9. Tablas incluidas en el capítulo

Tabla 4.1. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia
Tabla 4.2. Diagnóstico diferencial de la anafilaxia
Tabla 4.3. Diferenciación clínica entre síncope y anafilaxia
Tabla 4.4. Dosificación aproximada de la adrenalina 1/1000 en función de la edad y el peso
Tabla 4.5. Medicación y equipamiento necesarios para el tratamiento inicial de una anafilaxia


1. Puntos clave

  • La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal.
  • Suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas como el respiratorio, el cardiovascular o el digestivo.
  • Su relación con la vacunación es muy poco probable (menos de 1 caso/1 000 000 dosis), aunque la posibilidad de su presentación debe ser considerada en todo acto vacunal.
  • La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección y debe administrarse precozmente, aunque el diagnóstico no sea de certeza.
  • En todo punto de vacunación no hospitalario es obligado disponer de adrenalina y de material de reanimación cardiopulmonar pediátrica para atender una eventual anafilaxia.
  • El pronóstico depende del reconocimiento rápido y del tratamiento precoz y agresivo y, por lo tanto, de la formación del equipo sanitario.
  • Todo paciente que haya sufrido una reacción anafiláctica o tenga riesgo de sufrirla debería llevar consigo autoinyectores de adrenalina para administración IM.
  • En el medio hospitalario, la triptasa sérica puede ser un marcador útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia.

2. Introducción

La reacción anafiláctica es una reacción alérgica grave generalizada, de comienzo brusco y que puede llegar a ser mortal. Aunque muy poco frecuente, la anafilaxia en relación con la vacunación es un efecto adverso posible, que debe estar previsto en cualquier acto vacunal.
Su frecuencia es de un caso por cada 1-2 millones de dosis.

El riesgo vital por anafilaxia tras la vacunación se considera extremadamente bajo.

La mayoría de los episodios acontecen en los primeros 15 minutos que siguen a la administración, pero 30 minutos es el intervalo más seguro de observación posvacunación.

El mejor abordaje de la anafilaxia es la prevención. Antes de administrar una vacuna se debe preguntar por la posible alergia a cualquier componente del producto para comprobar que no está contraindicado. (Ir al anexo II: Vacunas y alérgenos)

3. Sospecha clínica y diagnóstico diferencial

Se establece la sospecha clínica de una anafilaxia cuando aparece, de manera aguda, un síndrome rápidamente progresivo que afecta a piel o mucosas y se acompaña de compromiso respiratorio o circulatorio (tabla 4.1). Pueden asociarse síntomas digestivos como dolor abdominal, cólico, vómitos o diarrea.

Los síntomas cutáneos están presentes en más del 80 % de los casos, aunque su ausencia no descarta la anafilaxia.

En la infancia predominan los síntomas respiratorios y digestivos.

La presencia de manifestaciones digestivas se asocia a una mayor gravedad.

El shock anafiláctico, definido por la existencia de afectación cardiovascular con hipotensión, puede ser la única manifestación de la anafilaxia.

En los lactantes, la anafilaxia puede presentarse como un cuadro brusco de hipotonía y letargia, que puede difucultar el diagnóstico de reacción alérgica.

La aparición de síntomas exclusivamente cutáneos o mucosos, sin compromiso respiratorio o circulatorio, no se considera reacción anafiláctica.

En la actualidad, la medición de la triptasa sérica es la prueba más útil para el diagnóstico de anafilaxia en el medio hospitalario.

Tabla 4.1. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia (adaptado de Guía de Actuación en AnafiLAXIA, GALAXIA)

Se considera que la anafilaxia es muy probable si se cumplen los tres criterios siguientes:
1. Inicio agudo (de minutos a horas)  
2. Afectación de piel o mucosas
  • Urticaria generalizada
  • Prurito
  • Eritema
  • Sofoco (flushing)
  • Edema de labios, úvula o lengua
3. Presencia de, al menos, uno de los siguientes cuadros:
  • Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, cianosis...)
  • Hipotensión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica (hipotonía, síncope, incontinencia de esfínteres, etc.)

 

La presencia de un cuadro clínico compatible y el antecedente inmediato de administración de una vacuna establecen el diagnóstico de anafilaxia por vacunación. No obstante, es necesario tener en consideración otros diagnósticos, fundamentalmente el síncope vasovagal, relativamente frecuente tras la vacunación en adolescentes, o el espasmo del sollozo (tablas 4.2 y 4.3).

Tabla 4.2. Diagnóstico diferencial de la anafilaxia.

  • Síncope, espasmo del sollozo y otros fenómenos vasovagales
  • Aspiración-reflujo gastroesofágico
  • Otras causas de shock (sepsis)
  • Convulsión-epilepsia
  • Angioedema hereditario-déficit de C1-inhibidor
  • Dificultad respiratoria aguda: asma, crup...
  • Trastorno de ansiedad

Tabla 4.3. Diferenciación clínica entre síncope y anafilaxia.

Ítem Reacción vasovagal Anafilaxia
Inicio Inmediato, generalmente en pocos segundos o durante la administración de la vacuna Habitualmente al cabo de pocos minutos, pero puede aparecer incluso varias horas después
Cuadro respiratorio Respiración normal; puede ser superficial, pero sin trabajo respiratorio Tos, resuello, ronquera, estridor o tiraje costal. Inflamación de la vía aérea superior (labios, lengua, garganta, úvula o laringe)
Cuadro cutáneo Palidez generalizada, piel fría y húmeda Prurito, eritema cutáneo generalizado, urticaria (habones) o angioedema local o generalizado
Cuadro neurológico Sensación de debilidad o mareo Ansiedad

Modificado de Rüggeberg JU, Gold MS, Bayas JM, et al. Anaphylaxis: case definition and guidelinesfor data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 2007;25:5675-84.

4. Tratamiento

El éxito del tratamiento de la anafilaxia depende de su reconocimiento rápido y del tratamiento precoz y agresivo.

  • La adrenalina intramuscular al 1/1000 (1 mg/ml) es el tratamiento de elección y debe administrarse lo más precozmente posible, aunque el diagnóstico no sea de certeza:
    • La dosis es 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg), máximo 0,5 mg (0,5 ml) por dosis (tabla 4.4).
    • La vía de administración de elección es la intramuscular, en la cara anterolateral externa del muslo.
    • En caso de necesidad pueden utilizarse autoinyectores de adrenalina precargados, empleando la dosis 0,15 mg en niños de entre 10 y 25 kg (de 1 a 6 años) y la de 0,3 mg en los de mayor peso.
    • La dosis puede repetirse cada 5-15 minutos hasta la mejoría clínica.
    • Se registrará la hora exacta de administración de las dosis.
    • La aparición de efectos secundarios leves y transitorios, como palidez, temblor, inquietud, taquicardia, cefalea o mareo es frecuente e indica que se ha alcanzado el rango terapéutico.

Tabla 4.4. Dosificación aproximada de la adrenalina 1/1000 en función de la edad y el peso.

Edad y peso aproximados Dosis de adrenalina
<1 año (aprox. 5-10 kg) 0,05-0,1 ml
1-2 años (aprox. 10 kg) 0,1 ml
2-3 años (aprox. 15 kg) 0,15 ml
4-6 años (aprox. 20 kg) 0,2 ml
7-10 años (aprox.30 kg) 0,3 ml
11-12 años (aprox. 40 kg) 0,4 ml
>12 años (más de 50 kg) 0,5 ml

Traducido de Anaphylaxis: emergency management for health professionals. Australian Prescriber 2011;34:124.

  • Solicitar ayuda a los servicios de emergencia (teléfono 112).
  • El paciente debe ser evaluado clínicamente de forma continua, siguiendo el sistema ABCDE que se aplica de manera estándar ante cualquier emergencia (A: vía aérea, B: ventilación, C: circulatorio, D: neurológico, E: piel y mucosas).
  • La posición en decúbito supino y con las piernas elevadas enlentece la progresión del compromiso hemodinámico.
  • Administrar oxígeno.
  • Instaurar un acceso venoso para la administración de líquidos.
  • Iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar, en caso necesario.
  • Medicamentos de segunda línea:
    • Ninguna otra medicación distinta de la adrenalina intramuscular está indicada sistemáticamente en el manejo agudo de la anafilaxia.
    • Los antihistamínicos y los corticoides no son fármacos precisos en el tratamiento inicial, aunque puede considerarse su utilización en una fase posterior.
    • Pueden ser de utilidad los broncodilatadores betaadrenérgicos inhalados (salbutamol) cuando exista broncoespasmo, especialmente si es refractario a la adrenalina intramuscular.

El paciente con sospecha de anafilaxia debe ser remitido a la urgencia hospitalaria para observación y tratamiento en todos los casos, aunque se produzca una mejoría inicial, por la posibilidad de reacciones bifásicas que pueden aparecer horas después del episodio inicial.

Si un paciente, tras la vacunación, presenta eritema o urticaria en la zona de la inyección, debe ser observado durante, al menos, 30 minutos, para asegurarse de que la reacción es solo local. Si aparecieran otros síntomas, aunque fueran leves (estornudos, rinorrea, lagrimeo, tos, eritema facial), o la urticaria se extendiera a otras regiones, se administrará adrenalina intramuscular.

5. Personal y equipamiento necesarios

En todos los centros donde se administran vacunas debe existir un protocolo escrito de actuación ante una sospecha de anafilaxia.

El personal que administra vacunas debe conocer las manifestaciones de la anafilaxia, el protocolo de actuación (figura 4.1) y ha de estar correctamente formado en reanimación cardiopulmonar pediátrica básica y avanzada.

El equipamiento necesario para el tratamiento inicial de una anafilaxia forma parte de la dotación estándar exigible en cualquier centro de atención médica pediátrica (tabla 4.5).

Los viales de adrenalina y el resto del material deben ser comprobados regularmente y desechados cuando alcancen la fecha de caducidad.

Tabla 4.5. Medicación y equipamiento necesarios para el tratamiento inicial de una anafilaxia.

Material mínimo exigible
Copia del protocolo de actuación y dosificación de la adrenalina
Dos ampollas de adrenalina 1/1000
Cuatro jeringas de 1 ml y cuatro agujas intramusculares
Material de reanimación cardiopulmonar pediátrica básica e instrumentalizada:
-    Fuente de oxígeno
-    Mascarillas pediátricas y bolsa autoinflable
Pulsioxímetro
Tensiómetro
Material idealmente disponible
Material de reanimación cardiopulmonar pediátrica avanzada:
-    Material de intubación
-    Monitor electrocardiográfico-desfibrilador
-    Aguja para punción intraósea

 

Figura 4.1. Algoritmo de actuación en anafilaxia en pediatría

 

Sospecha de anafilaxia por vacunación
(Clínica compatible en relación inmediata con la vacunación)

Adrenalina al 1/1000 intramuscular
0,01 ml/kg (máximo 0,5 ml dosis)

Repetir cada 5-15 minutos, según respuesta
+
Activar sistema de emergencias
Evaluación ABCDE
Maniobras de reanimación cardiopulmonar, si precisa
Vigilancia hospitalaria posterior
 

6. Declaración de reacción adversa

La declaración a la autoridad sanitaria de los efectos adversos posiblemente relacionados con medicamentos es una obligación inexcusable de los profesionales sanitarios.

Las reacciones anafilácticas producidas por vacunas han de declararse de forma individualizada y puede llevarse a cabo a través del formulario electrónico en línea diseñado para notificar sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM) del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de uso Humano (SEFV-H).

7. Bibliografía

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8. Enlaces de Interés

 

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