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16. Vacunación de niños con trasplante de progenitores hemopoyéticos y trasplante de órganos sólidos

SECCIÓN III. Inmunización en circunstancias especiales

Actualizado en mayo de 2015

Capítulo 16 - Vacunación de niños con trasplante de progenitores hemopoyéticos y trasplante de órganos sólidos

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Fundamentos de la vacunación en los trasplantes de progenitores hemopoyéticos (TPH)
  4. Fundamentos de la vacunación en pacientes con trasplante de órganos sólidos (TOS)
  5. Vacunación de familiares de niños con TPH y con TOS
  6. Bibliografía
  7. Enlaces de interés
  8. Tablas incluidas en este capítulo

Tabla 16.1. Recomendaciones para la vacunación de niños con trasplante de progenitores hematopoyéticos
Tabla 16.2. Recomendaciones para la inmunización de niños con trasplante de órganos sólidos


1. Puntos clave

  • Las vacunas de microorganismos atenuados están contraindicadas durante el estado de inmunodepresión (en general, toda la vida de las personas que han recibido un trasplante de órganos sólidos [TOS]) y desde un mes antes del trasplante (trasplantes de progenitores hemopoyéticos [TPH] o TOS). Sin embargo, la vacunación frente a sarampión, rubeola, parotiditis y varicela debe llevarse cabo (2 dosis de vacuna triple vírica y 2 dosis de vacuna frente a la varicela) según la edad y el calendario vacunal, siempre y cuando se asegure que el trasplante no va a llevarse a cabo en las 4 semanas siguientes a la administración de la vacuna.
  • Las vacunas de microorganismos atenuados también están contraindicadas en el donante del TPH durante el mes previo al trasplante.
  • Todas las personas con TOS o TPH deben completar su calendario vacunal, según la edad. Este calendario debería estar completo, al menos, dos semanas antes del trasplante.
  • Los pacientes que han recibido un  TPH deben ser completamente vacunados después del trasplante, independientemente de las vacunas recibidas antes del mismo. La vacunación frente al neumococo y al Haemophilus influenzae tipo b se comienza a los 3 meses del trasplante, mientras que el resto de las vacunas inactivadas se inician a partir de los 6 meses del trasplante. La vacuna triple vírica y la de la varicela se administran a los 24 meses del trasplante si no hay enfermedad injerto contra huésped (EICH) y si no está con tratamiento inmunosupresor.
  • Las personas con TPH o TOS deben recibir anualmente la vacuna antigripal.
  • Si es posible, se recomienda verificar las respuestas vacunales mediante serología después del trasplante.
  • Los pacientes con TOS se benefician de dosis suplementarias de las vacunas sistemáticas, incluso aunque estén completamente inmunizados.
  • Los familiares de las personas con TPH o TOS y el personal sanitario que se ocupa de su cuidado deben recibir la vacunación antigripal anual y la vacuna frente a la varicela y la vacuna triple vírica (si son susceptibles), además de actualizar sus calendarios de vacunación.

2. Introducción

Los trasplantes de progenitores hemopoyéticos (TPH) y de órganos sólidos (TOS) son, en muchos pacientes, la única opción terapéutica. La vacunación de estas personas no solo busca su protección individual (tienen un riesgo elevado de padecer infecciones que, además, son más graves que en la población general) sino mantener la protección inmune de la comunidad para que no se produzcan brotes de las enfermedades inmunoprevenibles.

La inmunización de los niños con TOS y TPH plantea los problemas comunes a todos los pacientes inmunodeprimidos. El más relevante es la disminución de la inmunogenicidad y la efectividad de casi todas las vacunas. Otro es la imposibilidad de recibir vacunas de microorganismos vivos por el riesgo de padecer enfermedad secundaria tras la inmunización. De hecho, las vacunas atenuadas están contraindicadas en estas circunstancias.

Teniendo en cuenta lo anterior, es prioritaria la inmunización correcta de todos los familiares y del personal sanitario que cuidan a estos niños, para evitar que les transmitan enfermedades inmunoprevenibles (inmunidad de barrera)..Esto incluye la puesta al día de los calendarios de vacunación y la administración de otras vacunas no sistemáticas como la vacuna frente a la varicela y las vacunas antigripales en los convivientes susceptibles.

3. Fundamentos de la vacunación en los trasplantes de progenitores hemopoyéticos (TPH)

Los pacientes que reciben un TPH sufren un estado de inmunodepresión, de una duración variable, que depende tanto de la enfermedad subyacente como del tipo de trasplante. En los trasplantes alogénicos, la inmunosupresión está causada por el régimen condicionante (quimioterapia y radioterapia), la terapia inmunosupresora que se administra después del trasplante y la enfermedad injerto contra huésped (EICH). En los trasplantes autólogos, al no existir disparidad antigénica entre el injerto y el receptor, no se produce reacción injerto contra huésped y la inmunodepresión depende exclusivamente del régimen de acondicionamiento y del tratamiento inmunosupresor postrasplante.

La duración de la inmunodepresión puede extenderse meses e incluso años, y es más corta en los trasplantes autólogos que en los alogénicos.

La recuperación de los neutrófilos tarda entre 2 y 4 semanas, dependiendo del tipo del injerto, mientras que los linfocitos invierten varios meses en recuperarse. El orden de recuperación es: células NK+, linfocitos TCD8+, linfocitos B (meses a años) y, por último, linfocitos TCD4+ (años, sobre todo en la presencia de EICH).

Los linfocitos T experimentan una primera fase de aumento que se debe a la expansión de una población de linfocitos T de memoria, sobre todo CD8+, procedentes del donante o del propio receptor, lo que condiciona un cociente CD4+/CD8+ disminuido, que se mantiene durante meses. Durante este período hay ausencia de regeneración tímica. La población de células de memoria tiene una capacidad de respuesta restringida a los antígenos que la originaron, por lo que la amplitud de la respuesta inmune es muy limitada. Posteriormente, entre 6 y 12 meses, se produce un aumento de los CD4+ “naive” por regeneración tímica, que se acompaña de una mayor capacidad para responder a nuevos antígenos. La existencia de EICH prolonga la deficiencia inmunitaria hasta 2 o más años después del trasplante.

La reconstitución de los linfocitos B, que se produce por regeneración desde los precursores linfoides, se completa en un tiempo que varía entre los 3 y los 12 meses después del trasplante, aunque en el caso de la EICH se producen alteraciones funcionales que prolongan más tiempo la inmunodeficiciencia humoral. Los niveles de inmunoglobulinas suelen ser normales entre los 3 y los 6 meses después del trasplante, pero las subclases IgG2 e IG4 pueden estar disminuidas hasta los 18-24 meses.

Las alteraciones inmunitarias descritas disminuyen la respuesta a la mayoría de las vacunas, especialmente a las vacunas de polisacáridos. En general, la recuperación de las respuestas vacunales tiene lugar a partir de los 3-6 meses del trasplante, momento en el que se puede iniciar la inmunización de los pacientes. La respuesta a los toxoides y a los antígenos proteicos, aunque menos vigorosa que la de las personas sanas, es superior a la de los polisacáridos no conjugados, y hasta un 90-100·% de los niños responde a las vacunas no polisacarídicas.

Además de la incapacidad para responder de forma óptima a las vacunas, los pacientes que reciben un TPH sufren una pérdida de anticuerpos vacunales después del trasplante. La merma afecta a los anticuerpos frente a todas las vacunas y puede ocurrir de forma muy rápida en los dos primeros años. Aunque con diferencias, la pérdida de inmunidad acaece en todos los tipos de trasplantes: alogénicos, autólogos y de células de cordón umbilical.

La pérdida de anticuerpos frente a antígenos polisacáridos, junto con la dificultad para responder a estos antígenos por el desequilibrio de subclases de inmunoglobulinas condicionan un aumento de susceptibilidad a microorganismos capsulados como neumococo, H. influenzae tipo b (Hib) y Neisseria meningitidis. La incidencia de enfermedad neumocócica en estos pacientes es mucho más alta que en la población general y aumenta todavía más si hay EICH.

La puesta al día de los calendarios vacunales de los pacientes y de sus donantes, antes de llevar a cabo el trasplante, debe ser el primer objetivo de la inmunización. Se ha demostrado una correlación positiva entre los títulos de anticuerpos antes y después del trasplante, lo que sugiere que la inmunización pretrasplante mejora la protección en el periodo de mayor vulnerabilidad que sigue al injerto. Las vacunas de microorganismos vivos no se deberían administrar ni al candidato a un TPH ni al donante en el mes previo al trasplante, por el riesgo de enfermedad por el agente vacunal.

Después de realizado el trasplante, se asume, a efectos prácticos, que el niño es susceptible a todas las enfermedades inmunoprevenibles y se lleva a cabo una vacunación completa con todas las vacunaciones sistemáticas. La respuesta a las vacunas es significativa a partir de los 3-6 meses del trasplante. En fechas recientes, se ha llegado a un consenso europeo, estadounidense y canadiense, que propone iniciar la revacunación a los 6 meses del trasplante (tabla 16.1), Sin embargo, dado el elevado riesgo de infecciones por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y, sobre todo, por neumococo en los meses siguientes al trasplante, las vacunas conjugadas frente a estos agentes pueden administrarse tan pronto como a los 3 meses, ya que producen respuestas de anticuerpos comparables a cuando se administran más tarde.

La vacuna triple vírica (sarampión/rubeola/parotiditis) no debe administrarse hasta que hayan transcurrido, al menos, 24 meses desde el trasplante, siempre y cuando no exista EICH y el niño no esté recibiendo tratamiento inmunosupresor.

La vacuna frente a la varicela puede administrarse en pacientes sometidos a TPH, a partir de los 24 meses, con 2 dosis y siempre que se cumplan las siguientes condiciones: no estar recibiendo tratamiento inmunosupresor; no recibir tratamiento con inmunoglobulinas y si las ha recibido, que hayan pasado de 8 a 11 meses; no recibir fármacos antiherpes; no sufrir reacción injerto contra huésped; su número de linfocitos T que sea igual o mayor de 200/mm3 y que, lógicamente, sea no inmune a la varicela.

La vacunación frente al neumococo, Hib y meningococo tiene una especial relevancia, dado el aumento de susceptibilidad a estas bacterias. Cabe esperar una respuesta disminuida a las vacunas frente al neumococo, más reducida en el caso de la vacuna antineumocócica de 23 polisacáridos puros (VNP23) que en el de las nuevas vacunas conjugadas. La vacunación con estas últimas produce respuestas en un porcentaje importante de los TPH e induce memoria inmunológica frente a los serotipos que contiene. Teniendo en cuenta la epidemiología de la enfermedad invasora neumocócica (ENI) en nuestro país, la vacuna neumocócica conjugada 13 valente (VNC13) es la que puede proporcionar un mayor protección y beneficio a los pacientes con TPH. La utilización de esquemas combinados con la VNP23, en los niños mayores de 2 años, tal y como consta en el capítulo de vacunación antineumocócica, amplía el rango de protección.

La respuesta a los toxoides diftéricos y tetánicos, aunque disminuida con respecto a la de los pacientes sanos, alcanza una magnitud protectora en muchos receptores de un TPH. La respuesta a tosferina es inferior cuando se utiliza la Tdpa que la DTPa, posiblemente por la menor carga antigénica de aquella. Aunque la DTPa no está indicada en niños mayores de 7 años, es probable que en los niños con TPH sea la idónea para vacunar frente a difteria, tétanos y tosferina, informando a los padres que se aplica fuera de ficha técnica.

La morbimortalidad de la gripe en los pacientes con TPH es muy elevada. Se ha estimado que la letalidad en esta población alcanza hasta el 23 %, especialmente cuando la infección ocurre en el periodo de neutropenia. Aunque la respuesta a la vacuna está disminuida en los pacientes con TPH, en una proporción no despreciable de pacientes se obtienen respuestas protectoras. Incluso en algunos niños con respuestas de anticuerpos ausentes puede demostrarse respuesta celular. Por tanto, se recomienda la vacunación antigripal anualmente después del trasplante, generalmente a partir de los 6 meses (4 meses si hay epidemia gripal), con vacunas inactivadas, fraccionadas o de subunidades.

No hay ninguna experiencia sobre la vacunación frente al papilomavirus humano, pero dada la seguridad de las vacunas frente a este virus y la elevada prevalencia de cánceres anogenitales en las personas inmunodeprimidas que se infectan por los serotipos considerados de alto riesgo, es recomendable vacunar a todos los receptores de TPH, siguiendo las normas de la ficha técnica de las vacunas.

Aunque la vacunación del donante puede mejorar la inmunidad postrasplante del receptor, la vacunación de aquél, fuera de las vacunas indicadas según su edad, no se recomienda, de forma rutinaria, por razones logísticas y éticas (no se busca el beneficio del propio vacunado).

Por último, dada la variabilidad de la respuesta vacunal en los TPH, se recomienda, siempre que sea posible, realizar serologías después de la vacunación.

Tabla 16.1. Recomendaciones para la vacunación de niños con trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Vacuna

Tiempo postrasplante para iniciar la vacunación

Número de dosisa

Neumocócica conjugada 13 valente

3-6 meses

3 o 4b

Gripe inactivada

4-6 meses

1 o 2c

Difteria, tétanos, tosferinad

6 meses

3 o 4

Vacuna conjugada frente a Hib

3-6 meses

3 o 4

Polio inactivada

6 meses

3 o 4

Hepatitis B

6 meses

3

Meningococoe

6 meses

2

Papilomavirus humano

6 meses

2 o 3

Hepatitis A

6 meses

2

Sarampión, rubeola y parotiditisf

24 meses

2

Varicelag

24 meses

2

(a) El intervalo entre las dosis debe ser, al menos, de 2 meses. El número definitivo de dosis depende de la edad del niño, tal y como se expone en las normas de vacunación en los niños con calendarios incompletos del CAV de la AEP.
(b) Se administran en niños y adultos, independientemente de la edad, 3 dosis de VNC13 y una 4.ª dosis en forma de VNP23. Para pacientes con EICH crónica que responden mal a la VNP23, la 4.ª dosis puede ser de la VNC13.
(c) 2 dosis (cada año o solo el primer año que se vacune) en niños menores de 9 años. Una dosis anual en los mayores de esta edad.
(d) Se prefiere la DTPa para cualquier edad, aunque también puede administrarse la Tdpa en los niños mayores de 7 años.
(e) Debe administrarse una dosis de vacuna conjugada frente al meningococo C y una dosis de vacuna meningocócica conjugada tetravalente (A, C, Y, W135), separadas ambas por un intervalo de, al menos, 2 meses. También se administran dos dosis de vacuna frente al meningococo B separadas por un intervalo mínimo de 2 meses.
(f) Siempre y cuando no exista enfermedad injerto contra huésped.
(g) Si el niño no está sometido a ninguna terapia inmunosupresora, tiene, al menos, 200 linfocitos T/mm3, y no está recibiendo inmunogloblinas intravenosas o fármacos antivirales antiherpes.

4. Fundamentos de la vacunación en pacientes con trasplante de órganos sólidos (TOS)

En las personas candidatas a un TOS, no es infrecuente que la respuesta a las vacunas esté disminuida, dependiendo del tipo y grado de enfermedad, pero en cualquier caso es superior que la que se obtendrá después del trasplante, cuando ya existe una situación de inmunodepresión producida por los fármacos destinados a evitar el rechazo del injerto.

Por tanto, es de importancia primordial vacunar al niño antes de realizar el trasplante y lo más pronto posible antes de que la enfermedad de base progrese. Una vez que el trasplante se ha efectuado, las respuestas a las vacunas van a ser subóptimas (particularmente en los niños que reciben micofenolato e inhibidores de la rapamicina como el sirolimus o el everolimus), aunque una proporción variable de niños alcanza títulos protectores. Además, en el período postrasplante, muchos sujetos previamente inmunes pierden los anticuerpos y se vuelven susceptibles.

Las vacunas inactivadas son seguras en las personas trasplantadas. Sin embargo, las vacunas con microorganismos vivos están contraindicadas en el periodo postrasplante y deberían evitarse en el mes previo al trasplante. Sin embargo, algunos estudios recientes en los que se ha vacunado a niños con la vacuna frente a la varicela de virus vivos atenuados, han demostrado una buena respuesta inmune a la vacuna con una incidencia de efectos secundarios similares a las de los niños sanos.

Gripe

La infección por el virus de la gripe en las personas que han recibido un trasplante de órgano produce complicaciones graves como neumonía (entre 22 % y 89 %) e incremento de la morbimortalidad, de las hospitalizaciones y del riesgo de rechazo del injerto. Además, la eliminación del virus en estos pacientes es más prolongada que en la población general.

No hay mucha información sobre la inmunogenicidad de la vacuna de la gripe en niños con un TOS. En los adultos los datos son dispares. Mientras en algunos estudios las tasas de seroprotección son superiores al 90 %, similares a las de los adultos sanos, en otros son inferiores a las de la población general. Estas diferencias se explican, probablemente, por la enfermedad de base y los diferentes grados de inmunosupresión. La respuesta a esta vacuna se afecta particularmente en los trasplantes de pulmón.

En cualquier caso, dada la seguridad de estas vacunas en los pacientes trasplantados y su beneficio potencial, la vacunación anual frente a la gripe está indicada tanto en los candidatos a un TOS como en las personas que ya han recibido el injerto. En este último caso suele administrarse a partir de 3-6 meses después del trasplante. Sin embargo, en caso de riesgo de adquirir la enfermedad, puede vacunarse antes de este plazo, ya que se obtienen respuestas protectoras en un porcentaje no despreciable de las personas sin un incremento significativo de efectos secundarios.

Hepatitis B

La infección por el virus de la hepatitis B tiene un curso mucho más rápido y grave en los pacientes con TOS que en las personas inmunocompetentes. Con frecuencia, evoluciona hacia una enfermedad hepática terminal.

La inmunogenicidad de las vacunas frente a la hepatitis B en personas adultas candidatas a un trasplante de hígado es menor que en la población general, sobre todo en los pacientes con cirrosis avanzada, en los que menos de un 50 % seroconvierte tras la vacunación. Doblando las dosis del antígeno o usando la vacuna adyuvada, pueden obtenerse mayores tasas de seroconversión.

Después del trasplante, la inmunogenicidad de la vacuna disminuye todavía más, con tasas de seroconversión inferiores al 25 %. Además, se produce un rápido descenso de los títulos de anticuerpos. Las dosis de refuerzo también producen respuestas subóptimas.

Todo lo anterior remarca la importancia de completar las vacunaciones antes del trasplante, utilizando, si es necesario, esquemas acelerados. En general, se recomienda la pauta habitual de 0, 1 y 6 meses, pero si hay dudas de que esta pauta pueda llevarse a cabo por la inminencia del trasplante, pueden utilizarse diferentes pautas aceleradas: 0, 7 y 21 días; 0, 10 y 21 días; y 0, 1, 2 y 12 meses, aunque otras diferentes son también posibles. Estos esquemas son menos inmunógenos que la pauta de 0, 1 y 6 meses, pero en un porcentaje significativo de sujetos se alcanzan títulos seroprotectores. 

Entre 1 y 3 meses después de completar la vacunación, se recomienda determinar el título de anticuerpos (anti-HBs) para determinar la respuesta inmune del sujeto y valorar la necesidad de dosis adicionales de vacuna.

Hepatitis A

La vacuna de la hepatitis A está indicada en todos los pacientes susceptibles - en España lo son la mayoría de los niños y adultos jóvenes - con enfermedad hepática crónica o terminal, dado que tienen un riesgo muy alto de fallo hepático fulminante si se infectan por el virus de la hepatitis A.

La vacunación se lleva a cabo con 2 dosis de la vacuna separadas por un intervalo de, al menos, 6 meses. La inmunogenicidad, que depende del estadio de la enfermedad hepática, es mucho menor en la cirrosis descompensada. En los niños, con enfermedad hepática crónica la respuesta parece ser mejor que en los adultos, de manera que casi un 90 % de ellos adquiere títulos seroprotectores (≥ 20 mUI/ml). Esta diferencia se debe, quizás, a la diferente naturaleza de las enfermedades que causan hepatopatía terminal en niños y adultos.

No hay experiencia de vacunación frente a la hepatitis A con esquemas acelerados, pero en cualquier caso es aconsejable que el paciente que espera un trasplante de órgano sólido reciba las 2 dosis de la vacuna con un intervalo menor de 6 meses si se prevé que el trasplante tenga lugar en un periodo de tiempo menor.

La respuesta a la vacuna una vez realizado el trasplante es menor que en el periodo pretrasplante. Además, también en este caso se produce una disminución muy rápida de los títulos de anticuerpos en los dos años siguientes al trasplante.

Entre 1 y 3 meses después de la vacunación, se recomienda verificar el estado de seroprotección para administrar dosis de recuerdo si fuera necesario.

Virus del papiloma humano (VPH)

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los VPH oncogénicos tienen un riesgo mucho más elevado (entre 20 y 100 veces más) de padecer cáncer cervical y anogenital que la población general. Por tanto, aunque no hay estudios de inmunogenicidad en esta población, y dado que no son vacunas de virus vivos, se recomienda que estos pacientes sean inmunizados con una las de dos vacunas de VPH, en los términos que establece su ficha técnica. Preferiblemente, la vacunación se debería realizar antes del trasplante, pero si no fuera posible puede hacerse en el periodo postrasplante. No se sabe, si como sucede con otras vacunas, es necesario, por la posible pérdida de anticuerpos, administrar dosis de refuerzo.

Vacunación frente al neumococo

La incidencia de la enfermedad neumocócica invasora en personas que reciben un trasplante de órgano sólido se incrementa más de 10 veces con respecto a la población general, y la incidencia de enfermedad neumocócica no invasora es todavía más elevada. La vacunación frente a esta bacteria está, pues, fuertemente recomendada en esta población, de forma preferible antes del trasplante. Tanto las vacunas neumocócicas conjugadas como la VNP23 son menos inmunógenas en los candidatos a trasplantes que en la población general, aunque una proporción notable de sujetos muestra un aumento significativo de anticuerpos tras la vacunación. Sorprendentemente, en adultos las respuestas a la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VNC7) y la VNP23 no parecen ser muy diferentes. Esto puede deberse a que los tratamientos inmunosupresores de los TOS deprimen la proliferación de los linfocitos T mediada por la interleukina-2, lo que podría alterar la respuestas a antígenos T dependientes como es el caso de las vacunas de polisacáridos conjugados.

Como sucede con otras vacunas, los títulos de anticuerpos frente al neumococo disminuyen de forma marcada en los 3 años siguientes al trasplante.

Por todo lo anterior, se recomienda la vacunación frente al neumococo utilizando la VNC13 y la VNP23, utilizando las pautas que se indican en el capítulo 31. Neumococo.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, en la tabla 16.2 se exponen las recomendaciones para la inmunización de los niños con TOS. 

Tabla 16.2. Recomendaciones para la inmunización de niños con trasplante de órganos sólidos.

Periodo Recomendaciones
Periodo pretrasplante a. El estado de vacunación debería ser verificado y puesto al día en el momento en que una persona es considerada candidata a un TOS. En ese momento se recomienda elaborar un plan de vacunaciones que se irá evaluando en cada visita.
b. Se recurrirá a esquemas acelerados o de adelanto de dosis, si por la urgencia del caso no hay tiempo para poner al día los calendarios según las pautas vigentes,
c. Las vacunas de virus vivos atenuados están contraindicadas dentro del mes previo al trasplante.
d. La triple vírica puede administrarse tan pronto como a los 6 meses de edad en los lactantes candidatos a trasplante. Si se prevé que el trasplante se lleve a cabo en un corto periodo de tiempo, la segunda dosis puede administrarse una vez transcurrido un mes desde la primera. Si el niño cumple 12 meses de edad y no se ha efectuado el trasplante, debería recibir dos dosis de triple vírica separadas por un intervalo mínimo de 8 semanas, siguiendo las normas generales de inmunización.
e. La vacuna de la varicela está indicada en los niños candidatos a TOS, que sean susceptibles y que no estén inmunodeprimidos, y puede administrarse tan pronto como a los 6 meses de edad. El esquema óptimo de vacunación comprende 2 dosis separadas por un intervalo de 3 meses.
f. Están indicadas las vacunas frente a la hepatitis B y a la hepatitis A, que deberán llevarse a cabo tan pronto como se haga el diagnóstico de enfermedad crónica hepática. Después de la vacunación, se recomienda determinar los títulos de anticuerpos anti-HBs; si son < 10 mUI/ml, se administra una nueva serie de 3 dosis con el doble de antígeno vacunal en cada dosis (< 1 año: 10 microgramos; 1-20 años: 20 microgramos; > 20 años: 40 microgramos) o con la vacuna adyuvada Fendrix®. En los niños mayores de 12 años puede hacerse la vacunación con la vacuna combinada frente a la hepatitis A y B.
g. La vacunación frente al neumococo se llevará a cabo con esquemas mixtos con VNC13 y VNP23 (esta última se administra a partir de los 2 años de edad).
h. La vacuna frente al VPH está indicada en niñas a partir de los 9 años de edad.
Periodo postrasplante a. Las vacunas de microorganismos vivos (varicela, sarampión, rubeola, parotiditis, fiebre amarilla, vacuna oral frente a la fiebre tifoidea y vacuna antigripal atenuada) están contraindicadas.
b. Las vacunas inactivadas son seguras, aunque cabe esperar una menor respuesta inmune. En general los calendarios vacunales pueden continuarse a partir de los 2-6 meses del trasplante, cuando el estado inmunitario es estable. En general, las vacunas inactivadas no se deberían administrar en los dos primeros meses, ya que su inmunogenicidad en este periodo es muy pobre. Una excepción es la vacunación frente a la gripe, que puede hacerse con las vacunas inactivadas tan pronto como al mes después del trasplante si hay brote comunitario de gripe.
c. Aunque la vacunación frente a la polio esté al día, es recomendable que todos los pacientes reciban una dosis de refuerzo de VPI a partir de los 6 meses del trasplante.
d. Aunque la vacunación frente a difteria, tétanos y tosferina esté al día, es recomendable administrar una dosis de refuerzo con las vacunas DTPa o Tdpa, dependiendo de la edad del niño, a partir de los 6 meses del trasplante. Posteriormente, se administrarán dosis de refuerzo cada 10 años.
e. Debe realizarse la vacunación anual frente a la gripe, según las normas generales de inmunización frente a esta enfermedad.
f. Está indicada la vacunación frente al neumococo, si no se ha realizado antes del trasplante, utilizando esquemas combinados con la VNC13 y la VNP23 (ver capítulo de vacunación frente al neumococo).
g. En los pacientes trasplantados de hígado por hepatopatía crónica por el virus B, está indicada la vacunación frente a la hepatitis B, entre los 2 y 6 meses después del trasplante, con objeto de intentar eliminar la necesidad vitalicia de gammaglobulina hiperinmune anti-hepatitis B en estos pacientes.
h. Se recomienda, cuando sea posible, realizar serologías periódicas para verificar la inmunogenicidad de las vacunas. En el caso de la hepatitis B y de la hepatitis A, la determinación de anticuerpos se hace cada 1-2 años.

5. Vacunación de familiares de niños con TPH y con TOS

Como en cualquier paciente inmunodeprimido, es de una importancia primordial proteger a los receptores de TPH mediante la vacunación de todos los familiares y personal sanitario encargado de su cuidado. Los calendarios vacunales de todos los familiares deben ser puestos y mantenidos al día, según las normas generales de inmunización. En el caso de la vacuna triple vírica, la vacunación completa requiere, incluso en adultos, 2 dosis de vacuna.

Además, se recomienda la vacunación anual de la gripe y en los miembros de la familia que sean susceptibles, la vacunación frente a la varicela.

Para más información se recomienda la lectura del capítulo sobre vacunación de convivientes de pacientes con patologías de riesgo.

6. Bibliografía

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SOBRE TRASPLANTES HEMOPOYÉTICOS

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