¿Por qué seguir vacunando a los niños frente a la covid?

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Introducción

Más que ninguna otra medida preventiva, las vacunas frente al SARS-CoV-2, han sido la herramienta responsable del control de la pandemia de COVID-19. Se ha estimado que en el primer año de uso se salvaron más de 20 millones de vidas (Watson OJ, Lancet Infect Dis 2022) (ver figura adjunta). Además, han evitado un gran número de las graves complicaciones agudas y secuelas a largo plazo, como el síndrome de covid persistente y otras. Por último, han sido las vacunas quienes han permitido la vuelta a la normalidad anterior a la pandemia, la reincorporación al mundo laboral, la reactivación de la economía y la recuperación de las relaciones sociales. En los niños, las vacunas frente a la covid les ha devuelto el juego, la normalidad académica y escolar, las relaciones interpersonales y, en definitiva, todo lo necesario para su bienestar psicoafectivo, su salud mental y su desarrollo personal y social.

Es precisamente en estos días de relativa normalidad (si es que puede considerarse normalidad el que durante los últimos dos meses hayan fallecido por covid una media de 68 pacientes cada semana en nuestro país), cuando se corre el peligro de olvidar todo lo que la sociedad debe a las vacunas frente a la covid. Es por ello, que, aunque hay que seguir hacia adelante, no está de más mirar hacia atrás, para no perder de vista la magnitud de una tragedia que todavía no nos ha abandonado del todo.

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¿Por qué algunos proponen suspender la vacunación de los niños?

No escasean las voces, incluso entre el personal sanitario, que estiman que debe suspenderse la vacunación de los niños -más allá de aquellos con enfermedades o condiciones que suponen un riesgo alto de covid grave- invocando los siguientes argumentos: 

1. En la era ómicron las infecciones son más leves.
2. La infección en los niños es intrascendente y casi nunca se complica, de forma que muy pocos niños morirán por la covid.
3. Hemos entrado en una fase de endemia en la que el SARS-CoV-2 seguirá evolucionando hacia variantes menos virulentas.
4. El síndrome inflamatorio multisistémico es menos frecuente y grave en la era ómicron que en las épocas anteriores.
5. El síndrome de covid persistente es ahora también menos frecuente.
6. Las vacunas frente a la covid tienen efectos secundarios graves.

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¿Por qué vacunar a los niños frente a la covid, si, además, la mayoría de ellos ya se ha infectado?

Todo lo anterior concluye en la pregunta que abre este apartado. 

En primer lugar, hay que tener en cuenta que el hecho de que las infecciones por las variantes ómicron sean más leves que las de las variantes alfa o delta se debe precisamente a que una gran proporción de la población (niños y adultos) es inmune por infección previa o vacunación. En Hong Kong, durante la primera mitad de 2022 cuando circuló la variante ómicron, hubo innumerables muertes y se colapsaron sus sistemas sanitarios porque las infecciones afectaron a una gran proporción de personas mayores de 65 años no vacunadas. De hecho, la letalidad intrínseca de la variante ómicron BA.2 en las personas no vacunadas fue mayor que la de la cepa ancestral (Wong JY, medRxiv 2023).

En España, según datos de la RENAVE del Instituto de Salud Carlos III (Informe n.º 176, Situación de COVID-19 en España, 21 de abril de 2023), durante el último año (época de circulación de las variantes y subvariantes ómicron) han sido hospitalizados en nuestro país 5906 niños, de los que 220 han ingresado en la unidad de cuidados intensivos y 10 han fallecido (ver tabla adjunta). Estas cifras distan de ser la de una enfermedad intrascendente.

Ahora que la pandemia covid ha pasado a una fase endémica, existe la creencia generalizada de que todo irá mejorando, y es muy posible que sea así. Sin embargo, algunos expertos señalan que “endemia no significa ausencia de peligro” (Katzourakis A, Nature 2022; Veldhoen M, 2023), y hay claros ejemplos de enfermedades endémicas, como el paludismo o la tuberculosis, que causan miles de muertes cada año. Tampoco se puede asumir que un virus evolucionará forzosamente hacia variantes menos virulentas, sobre todo un virus como el SARS-CoV-2 en el que la infección se transmite muy precozmente, incluso antes del comienzo de los síntomas. De hecho, la infección por las variantes alfa y delta fueron más graves que la infección por la cepa original de Wuhan.

EL SARS-CoV-2 es un nuevo patógeno solo parciamente conocido. No se sabe cuáles pueden ser las consecuencias a corto y largo plazo de la infección (Keller J, NYT 2022). Cada vez más, en los adultos se describen secuelas a largo plazo, cardiovasculares, metabólicas, inflamatorias, etc. Aunque en el niño parecen ser mucho menos frecuentes, es fácil admitir que no es bueno infectarse por ningún patógeno, y menos si no se conocen todas las posibles consecuencias de la infección (Veldhoen M, 2023).

Es cierto que las vacunas monovalentes de la cepa ancestral proporcionan a los niños una escasa protección (de muy corta duración, además) frente a la infección por las variantes y subvariantes ómicron, pero, sin embargo, frente a infecciones graves la protección sigue siendo alta (Watanabe A, JAMA Pediatr 2023) (ver imagen adjunta).

La vacunación es útil, incluso en las personas que han sido infectadas previamente por el SARS-CoV-2. La inmunidad híbrida (la proporcionada por la infección más la vacunación) ofrece la mejor protección posible, ya que su efectividad es mayor y más duradera que la infección previa sin vacunación, frente a la infección y, sobre todo, frente las formas graves de covid (Bobrovitz N, Lancet Infect Dis 2023). 

Por otra parte, a la pregunta planteada más arriba se podría oponer la siguiente: ¿por qué no vacunar a los niños frente a la covid? La única respuesta posible sería porque no se dispone de vacunas lo suficientemente seguras y efectivas. Pero no es esta la realidad, ya que tras millones de dosis administradas las vacunas frente a la covid han demostrado ser extraordinariamente seguras, tanto a corto como a largo plazo. Los efectos secundarios de las vacunas de ARNm -únicas utilizadas hasta ahora en los niños- son efectos locales leves en el sitio de la inyección y algunos efectos generales, también leves, como cefalea, fiebre, cansancio y mialgias. 

Quizás el efecto secundario más temido de las vacunas de ARNm sea la miocarditis, que ocurre sobre todo en varones y tras la segunda dosis (ver tabla adjunta). Sin embargo, es una complicación muy poco frecuente, cuya incidencia en el grupo de 12-19 años es de 4-5 casos/100·000 y en el de 5-11 años, menos de 1/100·000 (Watanabe A, JAMA Pediatr 2023; Buchan SA, JAMA Pediatr 2023; Oster ME, JAMA 2022; Block JP, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; Witberg G, N Engl J Med 2022). En el registro VAERS de los CDC, no se ha encontrado ningún caso de miocarditis asociado a la vacuna en niños de 6 meses a 5 años, tras más de 1,5 millones de dosis (Shimabukuro T, CDC-ACIP 2022).

En la mayoría de los casos, la evolución es benigna (Oster ME, JAMA 2022; Kracalik I, Lancet Child Adolesc Health 2022), con recuperación en 2-3 días, aunque en algunos pacientes la resonancia magnética muestra algunas alteraciones (Kracalik I, Lancet Child Adolesc Health 2022), que no suponen ningún compromiso para la vida del paciente.

Un estudio reciente ha demostrado que en la mayoría de los pacientes con miocarditis asociada a la vacuna frente a la covid se detecta proteína S circulante junto con una activación del sistema inmune que se traduce en un aumento citoquinas proinflamatorias (Yonker LM, Circulation 2023). Se ha postulado que la miocarditis podría ser más frecuente tras la segunda dosis de vacuna, precisamente por un efecto acumulativo de la dosis de ARNm (Bozkurt B, Circulation 2023) (por la misma razón la mayor frecuencia de miocarditis asociada a la vacuna de Moderna versus la de Pfizer & BioNTech sería debida a la mayor cantidad de ARNm de aquella). Considerando este punto de vista, el aumento de los intervalos entre las dosis de primovacunación podría disminuir la incidencia de miocarditis, incrementando, a la vez la efectividad vacunal (Lai FTT, Nat Commun 2023).

El Ministerio de Sanidad ha recomendado la vacunación frente a la covid de todos los niños a partir de los 5 años de edad, y para los niños con riesgo de covid grave de 6-59 meses de edad (Min. Sanidad, 2022). Aunque las coberturas vacunales en niños mayores de 12 años han sido superiores al 90 %, en los niños de 5-11 años sólo un 46,3 % ha recibido una pauta completa y un 56 %, al menos, una dosis (Min. Sanidad, 2023). A los pediatras, nos corresponde informar a los padres sobre el riesgo/beneficio de la vacunación para intentar mejorar esta cobertura, haciendo además hincapié en la importancia de vacunar a los grupos de riesgo, administrándoles, además, los refuerzos indicados.

Aunque la vacunación de los niños de 6-59 meses contemplada por el Ministerio de Sanidad solo incluye a niños inmunodeprimidos, hay niños de este grupo edad con otras enfermedades o condiciones que también tienen un incremento del riesgo de covid grave. Estos niños también deberían ser vacunados, tal y como propone la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP, 2023).

La vacunación de niños y adultos que conviven con personas de alto riesgo, como sucede en el caso de la gripe y otras enfermedades inmunoprevenibles, es una forma de proteger a esta población vulnerable, que muchas veces tiene, además, una respuesta disminuida a las vacunas frente a la covid (Lee ARY Bin, BMJ 2022; Oosting SF, Lancet Oncol 2022).

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Vacunación de las embarazadas

Otro tema que concierne a los pediatras es la vacunación de la embarazada. Se ha demostrado que la infección materna por SARS-CoV-2 durante el embarazo se asocia a un incremento del riesgo de preeclampsia/eclampsia, complicaciones, ingreso en la UCIP y mortalidad maternal (Villar J, JAMA Pediatr 2021; Metz TD, JAMA 2022; Hudak ML, Pediatrics 2023). 

También aumenta la frecuencia de partos prematuros y complicaciones neonatales (Villar J, JAMA Pediatr 2021; Hudak ML, Pediatrics 2023). Las consecuencias a largo plazo en el feto son desconocidas, pero la infección en la gestante podría asociarse en alteraciones del neurodesarrollo a los 12 meses de edad (Edlow AG, JAMA Netw Open 2022). Además, un estudio reciente sugiere que el SARS-CoV-2 podría cruzar la placenta y causar infección y daño cerebral permanente en el feto (Benny M, Pediatrics 2023).

El beneficio de la vacunación en la embarazada ha sido demostrado también en la era ómicron y debería ser un objetivo prioritario (Jorgensen SCJ, BMJ 2023; Lipschuetz M, Nat Med 2023).

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Conclusiones

En resumen, el beneficio de la vacunación frente a covid en los niños, parece claramente superior a los riesgos. Mientras persista la incertidumbre actual acerca de la evolución de las infecciones por SARS-CoV-2, los pediatras deberíamos poner empeño en que las indicaciones del Ministerio de Sanidad se lleven a cabo.

En función de la situación epidemiológica y la vigilancia virológica, y en espera de nuevas vacunas, mantener las indicaciones vacunales actuales es la opción más adecuada, haciendo hincapié en la vacunación de los niños y adolescentes de alto riesgo (OMS, SAGE, 2023).

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Referencias bibliográficas

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Más información en esta web

• CAV-AEP, 15 de abril de 2023. Mesa redonda: “SARS-COV-2. ¿Y ahora qué?”. Gómez Rial J: ¿Qué nos espera?; Ruiz Contreras J: ¿Debemos cambiar la estrategia de vacunación en pediatría?  
• CAV-AEP. SARS-CoV-2. En: Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.
• CAV-AEP. Noticias sobre el SARS-CoV-2 y sus vacunas. 
• CAV-AEP. Recopilación de bibliografía sobre la vacunación de la covid y el embarazo y lactancia materna.

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Guías y recomendaciones en las comunidades autónomas

• Andalucía. ANDAVAC. Niños de 5 a 11 años. Vacunación COVID-19.
• Aragón. Vacunación COVID-19. 
• Asturias. AsturSalud, Programa de Vacunación COVID-19.
• Baleares. Vacunación y COVID-19.
• Canarias. Vacunación frente a COVID-19.
• Cantabria. Campaña de vacunación frente a la COVID-19.
• Castilla - La Mancha. Campaña de vacunación frente a la COVID-19.
• Castilla y León. Vacunación frente a COVID-19 en población infantil y adolescente. 
• Cataluña. Vacunació COVID-19 infantil a Catalunya. Vacunacions, informació i recursos per a professionals.
• Comunidad Valenciana. Vacunación COVID-19. Vacunación entre 5 y 11 años.
• Galicia. Programa gallego de vacunación.Plan gallego de vacunación frente al SARS-CoV-2
• Madrid. Campaña de vacunación frente a COVID-19 en la Comunidad de Madrid en otoño-invierno 2022.
• Murcia. Enfermedad por coronavirus COVID-19: campaña de vacunación en la Región de Murcia.
• País Vasco. Transparencia sobre el nuevo coronavirus (COVID-19). Vacunación Pediátrica.

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Guías y recomendaciones en otros países

• Australia. Department of Health and Aged Care. COVID-19 vaccines for children.
• Canadá. Canada health, Vaccines and immunization. Vaccines for children: COVID-19.
• EE. UU. CDC. Use of COVID-19 Vaccines in the United States. Interim Clinical Considerations.
• EE. UU. AAP, American Academy of Pediatrics. About COVID-19 Vaccine: Frequently Asked Questions.
• EE. UU. The Children’s Hospital of Philadelphia. What to Know about the COVID-19 Vaccine for Children Under 5.
• Países Bajos. Government of the Netherlands. Coronavirus vaccination for children aged 5 to 11 who are medically at risk.
• Reino Unido. UK Health Security Agency. Guidance. COVID-19: the green book, chapter 14a. Coronavirus (COVID-19) vaccination information for public health professionals.

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Otras referencias y enlaces recomendados (hasta junio de 2023)

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• Wong JY, et al. Intrinsic and effective severity of COVID-19 cases infected with the ancestral strain and Omicron BA.2 variant in Hong Kong. J Infect Dis. 2023, 27/jun. DOI: 10.1093/infdis/jiad236. Comentado en CIDRAP, 27 de junio de 2023.
• Yung CF, et al. BNT162b2 vaccine protection against omicron and effect of previous infection variant and vaccination sequence among children and adolescents in Singapore: a population-based cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2023, 15/may. DOI: 10.1016/S2352-4642(23)00101-3. ►En niños y adolescentes previamente infectados, la vacunación con BNT162b2 proporcionó protección adicional contra omicron BA.4 o BA.5 y variantes XBB en comparación con aquellos que permanecieron sin vacunar. La inmunidad híbrida frente a XBB fue menor que frente a BA.4 o BA.5, especialmente en adolescentes.

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