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10. Vacunación de niños prematuros

SECCIÓN III. Inmunización en circunstancias especiales

Actualizado en junio de 2018

Capítulo 10 - Vacunación de niños prematuros

  1. Puntos clave
  2. Introducción
  3. Conceptos y aspectos prácticos
  4. Inmunogenicidad, reactogenicidad y seguridad
  5. Difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, Hib
  6. Hepatitis B
  7. Meningococo C
  8. Neumococo
  9. Tuberculosis
  10. Gripe
  11. Rotavirus
  12. Vacunas combinadas
  13. Otras vacunas
  14. Calendario propuesto
  15. Bibliografía
  16. Enlaces de Interés

Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación de niños prematuros. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; jun/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-10

1. Puntos clave

  • El recién nacido prematuro (RNP) es especialmente vulnerable a las infecciones debido a la inmadurez de las barreras cutáneomucosas y del sistema inmunológico y a situaciones circundantes a su condición que también pueden influir en la respuesta inmunitaria.
  • Durante los dos primeros años de vida el riesgo de infecciones por bacterias capsuladas, como neumococo y H. influenzae tipo b, es mayor en los prematuros que en los nacidos a término.
  • El prematuro debe ser vacunado de acuerdo a su edad cronológica, independientemente de su edad gestacional y de su peso al nacimiento.
  • Es sumamente importante iniciar la vacunación a los 2 meses. Salvo en situaciones excepcionales, NO SE DEBE RETRASAR la edad de la vacunación y si fuera preciso se administrarán todas las vacunas en el hospital, incluida la vacuna del rotavirus.
  • La respuesta inmunológica a las vacunas en los RNP es similar a la obtenida en el recién nacido a término (RNT) para DTPe, DTPa, polio 1 y 2, neumococo y meningococo, pero inferior para hepatitis B, Hib y polio 3.
  • Los lactantes que fueron prematuros menores de 28 semanas y pesaron <1500 g tienen mayor riesgo de apnea y bradicardia en las 48-72 horas después de la vacunación, pero estos fenómenos son transitorios.
  • La seguridad de las vacunas en los RNP es alta y la reactogenicidad es similar a la de los recién nacidos a término.
  • Los RNP que permanecen ingresados deben estar clínicamente estables y libres de acontecimientos cardiorrespiratorios, en particular las apneas y bradicardias, en el momento de la vacunación.
  • La vacunación frente a la hepatitis B se hará de acuerdo con el estado serológico de la madre y siguiendo la pauta general establecida.
  • Las vacunas frente al rotavirus son eficaces, seguras e inmunógenas en esta población. Con las necesarias precauciones, se pueden administrar en las unidades neonatales si alcanzan la edad límite de inicio de la vacunación estando aun ingresados. No hay experiencia en RNP con patología intestinal grave previa o actual.
  • Todos los RNP deben recibir la vacuna antigripal a partir de los 6 meses de edad cronológica, en especial los menores de 32 semanas de edad gestacional o los que padecen patología crónica.
  • Las vacunas combinadas son las más adecuadas para esta población. Las vacunas hexavalentes son seguras e inmunógenas, facilitando en gran manera su programa de vacunación.

2. Introducción

Las tasas de prematuridad van en aumento en nuestro país, al tiempo que los avances médicos hacen posible la supervivencia de recién nacidos cada vez con menor edad gestacional. En los países de nuestro entorno, las tasas de RNP se sitúan entre el 7-10 % del total de nacimientos y en EE. UU. superan el 13 %. Se considera RNP aquel que nace con <37 semanas de gestación, si bien el verdadero interés por su alta morbimortalidad se centra en los <32 semanas de edad gestacional (EG) y <1500 g de peso y, sobre todo, en los menores de 28 semanas de EG y <1000 g.

Muchos niños prematuros cumplen los 2 meses de edad –fecha del inicio del calendario de vacunación– ingresados en la unidad neonatal, lo que plantea algunas peculiaridades en sus pautas de vacunación.

Algunos tratamientos de los RNP carecen de evidencia científica suficiente y se fundamentan en extrapolaciones de estudios en adultos o niños mayores. Esto es lo que sucede en el caso de las vacunaciones: hay pocos estudios, muy pocos aleatorizados, de escaso tamaño muestral y con errores sistemáticos y sesgos. Los estudios con suficiente validez interna (rigor científico) y externa (capacidad de generalización) son escasos a la hora de concretar la eficacia, seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad de las diferentes inmunizaciones en el RNP.

3. Conceptos y aspectos prácticos

3.1. Prematuridad e infección

Las infecciones son un punto clave en el manejo de los RNP, tanto las adquiridas de forma perinatal, como las nosocomiales. Diversas razones explican la susceptibilidad del RNP a las infecciones:

  • Además de la inmadurez de su sistema inmunológico, tiene menores concentraciones séricas de anticuerpos, que desaparecen antes que en los niños nacidos a término. Esto es debido a que su transporte por la vía transplacentaria ocurre principalmente a partir de las 28 semanas de gestación El paso de anticuerpos es un mecanismo activo, limitándose a las inmunoglobulinas de tipo IgG. La concentración sérica de inmunoglobulinas al nacer se correlaciona directamente con las semanas de gestación: suponen el 50 % a la 28-32 semanas y sólo alcanza una concentración similar a la madre después de las 34 semanas.
  • Estos niños responden bien a los antígenos proteicos, pero durante los dos primeros años de vida la respuesta a los antígenos de polisacárido, dependientes de las células B, es pobre. De ahí su facilidad para adquirir infecciones por bacterias con cápsulas de polisacáridos, como el Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) o Streptococcus pneumoniae.
  • Algunas situaciones clínicas pueden condicionar una respuesta disminuida a los antígenos vacunales: los bajos valores de inmunoglobulinas específicas al nacimiento y el descenso en las concentraciones de inmunoglobulinas en los primeros meses de vida (que se produce antes en los RNP que en los RNT). Otros factores implicados son la frecuente desnutrición en estos niños, el tratamiento prolongado con esteroides, la menor tasa de lactancia materna, etc.
  • La vulnerabilidad del RNP a las infecciones determina la prioridad de llevar a cabo sus inmunizaciones de una forma correcta. Está demostrado que en los RNP el cumplimiento de los calendarios de vacunación se retrasa. La mayoría de los retrasos del esquema de inmunizaciones se produce en los primeros 6 meses de vida y se explican por varios hechos: la frecuencia de patología intercurrente que contraindica temporalmente la vacunación (pocas veces) y el temor o desconocimiento (no justificables) sobre la seguridad y reactogenicidad de las vacunas en estos niños (la mayoría).

3.2. Aspectos prácticos de las vacunas

  • Cronología: los RNP deben recibir un esquema similar al RNT, comenzando su programa de vacunación a los 2 meses de edad cronológica (posnatal), independientemente de su edad gestacional o peso al nacimiento, incluso si están ingresados.
  • Lugar de administración: debido a la cantidad reducida de tejido celular subcutáneo, en los primeros 6 meses de vida las vacunas de administración intramuscular deben inyectarse en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo, donde existe mayor cantidad de masa muscular. Se recomienda usar agujas más cortas, siendo de elección para ellos las de 25 G, 16 mm.
  • Número de inyecciones: el número de inyectables sigue creciendo en los calendarios de vacunación. La experiencia acumulada en el RNP con las vacunas combinadas (en particular las hexavalentes), demuestra una correcta seguridad y una buena respuesta inmune, consiguiendo que la vacunación sea mejor tolerada con un menor número de pinchazos.
  • Dosis: la dosis unitaria (o carga antigénica) de cada vacuna es siempre similar a la empleada en un RNT. No hay fundamento para el uso de dosis reducida o fraccionada y, por el contrario, esta práctica puede terminar en una respuesta inmune inadecuada.
  • Intervalos: entre una y otra dosis del mismo antígeno deben existir, igual que en el resto de los niños, entre 4 semanas y 6 meses, aunque el intervalo mínimo suele ser, en general, de 8 semanas, dado el calendario implantado en España.
  • Vacunación del RNP hospitalizado: si el niño está hospitalizado cuando cumple los 2 meses debe ser vacunado teniendo en cuenta su estabilidad clínica. Se considera estable cuando se encuentra en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilación mecánica ni terapia esteroidea o para infecciones graves, sin alteraciones metabólicas, cardiovasculares o respiratorias significativas. En los grandes prematuros de <28 semanas y/o <1500 g hay un mayor riesgo de padecer diversos acontecimientos cardiorrespiratorios (ACR) como apneas, desaturaciones y bradicardias durante las 48-72 h siguientes a la vacunación; estos eventos son asimismo más frecuentes en aquellos que los venían presentando con anterioridad. Es difícil definir en ellos la estabilidad clínica: el niño no debe haber presentado pausas de apnea, al menos, los 7 días anteriores a la vacunación y debe mostrarse estable en el resto de ACR. La vacunación puede, aunque de manera transitoria, empeorar su curso clínico, reapareciendo o aumentando el número de apneas o incrementando las desaturaciones o bradicardias. El niño debe estar monitorizado y, si se planea el alta, no debe vacunarse el mismo día, sino 48 o 72 horas antes. 
  • Protección indirecta: la completa inmunización de las personas que conviven en el domicilio es obligada, para proteger al prematuro frente a infecciones inmunoprevenibles como la gripe, tosferina, etc. Todos, niños y adultos, deben tener al día los calendarios de vacunación. Los padres, cuidadores y todos los hermanos de estos niños deberían recibir anualmente la vacuna antigripal.

Otra estrategia a considerar es la vacunación de la mujer embarazada en el segundo o tercer trimestre de gestación. La vacunación frente a la tosferina se ha mostrado como la estrategia más efectiva para evitar la tosferina grave en el lactante pequeño. Lo que sucede es que, con las recomendaciones actuales de vacunar entre las 27 y 32 semanas, buena parte de los RNP no se pueden beneficiar de esta medida. Por este motivo algunos países como el Reino Unido han establecido estrategias de vacunación más temprana (entre 20 y 32 semanas). La vacunación antigripal en este período no solo protege a la mujer embarazada (con alto riesgo de complicaciones y de hospitalización), sino también al lactante durante los primeros meses de vida (cuando la vacuna aún no puede ser indicada en el niño). Existe, así mismo, evidencia de que la vacunación de la mujer embarazada retrasa el primer episodio de gripe y disminuye su gravedad en el niño.

Una posibilidad, pocas veces considerada, es la vacunación de la mujer durante el puerperio inmediato. Esta medida podría evitar la infección de la madre y la consecuente exposición del lactante, en especial las de transmisión aérea. Las vacunas a considerar serían: la vacuna antivaricela (indicada si no existe historia de exantema vesiculoso en la madre) y la vacuna antirrubeola (en mujeres susceptibles sin historia fiable de vacunación y con medición de IgG antirrubeola negativa), así como refuerzos de vacunas como los toxoides (tetánico y diftérico) y la tosferina (en el caso de que no hubiese recibido la vacuna por el parto prematuro). La “estrategia del nido” frente a la infección por Bordetella pertussis en el recién nacido y el lactante, especialmente si fue prematuro, consiste en inmunizar a ambos padres, e incluso a otros adultos que conviven en el mismo domicilio. La duración de la inmunidad inducida por las vacunas antitosferina es de 5 a 10 años, por lo que una importante proporción de los adultos y adolescentes son susceptibles a esta infección. En los RNP, especialmente aquellos de menor edad gestacional y que tuvieron patología respiratoria aguda o crónica, es recomendable además de la vacunación de la madre durante la gestación, recomendar la vacunación frente a la gripe estacional del entorno familiar (padres, hermanos y otros convivientes). 

Otra medida de protección indirecta del RNP en el ambiente hospitalario es la administración de la vacuna antigripal anual, la Tdpa cada 10 años, la hepatitis B y la vacuna antivaricela a todo el personal susceptible que trabaja en las unidades de neonatología.

4. Inmunogenicidad, reactogenicidad y seguridad

  • Inmunogenicidad: la capacidad de respuesta del sistema inmunológico comienza ya intraútero y madura progresivamente. Las células T y B se hallan presentes desde la semana 14 y, así, los prematuros con 25-27 semanas con infecciones intrauterinas muestran aumentos de las cifras de las inmunoglobulinas de las células precursoras, aunque la función de las células presentadoras de antígenos está disminuida; los defectos más profundos se observan en el comportamiento de las células B. La inmadurez inmunológica de los RNP condiciona, junto con otros factores, su aumento de susceptibilidad a las infecciones y una menor respuesta a algunos antígenos vacunales. La memoria inmunológica es escasa por su carencia de células T y B de memoria, al no haber tenido contacto previo con antígenos, pero se va forjando a medida que se producen las exposiciones antigénicas. Aunque la producción de anticuerpos en el RNP es algo inferior a la del RNT, en general, se alcanzan concentraciones protectoras de anticuerpos a todos los antígenos vacunales al completar las dosis necesarias para la primovacunación. Sin embargo, los datos publicados son con pautas 3+1. La información sobre la protección a largo plazo otorgada por las vacunas es escasa. Los datos disponibles sugieren que logran una adecuada protección, similar a la observada en el RNT; se demuestra con ello que, a partir del segundo año de vida, han adquirido la memoria inmunológica. En un estudio observacional con una cohorte de 16 niños <28 semanas vacunados a los 2, 4 y 6 meses se encontró que las tasas de anticuerpos eran comparables a las obtenidas en los RNT para todos los antígenos, excepto para Hib y polio 3 (que fueron inferiores). En la cohorte de niños RNP que recibieron 3 dosis de hexavalente en el primer año de vida, los estudios de inmunogenicidad previos a la dosis de refuerzo de los 18 meses mostraron unas tasas de seroprotección inferiores para Hib, hepatitis B y polio 3 comparados con los RNT. La administración de una cuarta dosis de vacuna hexavalente produjo una respuesta potente para todos los antígenos, aunque algo menor para la hepatitis B. En el 5.º año de vida no se encontraron en esta cohorte diferencias tanto en la persistencia de anticuerpos como en la respuesta a DTPa.
  • Reactogenicidad: aunque, en general, la reactogenicidad en el RNP se considera inferior a la de los RNT, algunos estudios han mostrado en las 48-72 horas tras la vacunación de prematuros con las vacunas DTP, tanto de célula completa (DTPe) como acelulares (DTPa), que se produce un aumento, entre 2 y 5 veces, de episodios de apnea y bradicardia. El incremento del riesgo ocurre, sobre todo, en prematuros <28 semanas, con peso <1500 gramos al nacer o que padecieron sepsis antes de la vacunación. No se han encontrado diferencias entre las vacunas pentavalentes y hexavalentes, aunque con estas últimas la experiencia comunicada es escasa.
  • Seguridad: las reacciones adversas de las vacunas son similares en frecuencia e intensidad en los RNP y en los RNT y con tendencia a mostrarse menos reactogénicos, excepto lo ya comentado en el apartado anterior. En los diversos ensayos clínicos realizados se ha podido comprobar una menor reactogenicidad, un exceso de celo por parte de los padres a la hora de recoger y comunicar cualquier acontecimiento adverso y una notable diferencia en la aparición de acontecimientos adversos graves (pero atribuibles a la prematuridad y no a las vacunas).

5. Difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

5.1. Difteria, Tétanos y Tosferina

Los toxoides diftérico y tetánico son inmunógenos en los RNP y no se encuentran diferencias significativas en tasas de seroprotección cuando se comparan con los RNT. La respuesta a la vacuna de tosferina de célula completa (DTPe) se considera adecuada, aunque se le atribuyó una alta reactogenicidad. La aparición de las vacunas antitosferina acelulares (DTPa), mucho menos reactogénicas, han sido una excelente alternativa para evitar estas complicaciones.

En general, la respuesta inmune obtenida con DTPa en los RNP ha sido variable, pero satisfactoria, tanto cuando se administra de forma aislada como combinada con Hib, HB o VPI o diversas formulaciones entre ellas. Se han obtenido buenas respuestas inmunológicas a los tres componentes antigénicos de tosferina con las vacunas hexavalentes. En un estudio de efectividad se obtuvieron resultados similares con la vacuna acelular y la de célula completa. La mayoría de los RNP son capaces de generar una respuesta inmune celular específica tras la administración de las vacunas antitosferina acelulares (y no solo un incremento en los títulos de anticuerpos).

5.2. Poliomielitis

La respuesta en los RNP frente a esta vacuna, siguiendo diversos esquemas (solo polio oral atenuada [VPO] o VPI o intercalando ambas, con dos o tres dosis), es, en general, buena y bastante uniforme. Los niños ingresados en el hospital no deben recibir la VPO, debido al riesgo de diseminación del virus en las salas de neonatología; esto no es problema porque no está comercializada en España.

La inmunogenicidad con VPI es, en general, satisfactoria; faltan estudios y parecen responder peor los más prematuros. La menor respuesta se produce frente al serotipo 3 y se prolonga a lo largo del tiempo tras las diversas dosis de refuerzo. En los RNP la respuesta de la inmunidad celular (células T) frente a la VPI parece similar a los RNT, aunque con algunas limitaciones.

5.3. Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Existen pocos y dispares estudios en los RNP con vacunas conjugadas frente al Hib. Los niños <32 semanas de edad gestacional mostraron una respuesta inferior a los RNT, medida por las tasas de seroconversión y GMT (títulos medios geométricos de IgG). La causa de esta baja respuesta se debe a varios factores: 1) la menor capacidad de respuesta inmune de los RNP; 2) el esquema de vacunación utilizado en los estudios iniciales (2, 3 y 4 meses) en lugar del más inmunógeno (2, 4 y 6 meses); 3) la asociación de vacuna Hib con DTPa; 4) el tipo de proteína con la que se conjuga el polisacárido PRP; 5) tratamientos prolongados con esteroides en niños con displasia broncopulmonar. Por otra parte la totalidad de los estudios hasta ahora ofrecen resultados con pautas 3+1. Todas estas causas pueden justificar que la respuesta a la vacuna Hib sea menor en magnitud y duración que la que se produce en los RNT.

Los niños <28 semanas pueden quedar mal protegidos tras la primovacunación: es por ello necesario no retrasar esta inmunización, y es posible que, en el futuro, se llegue a la conclusión de que necesiten otra dosis en la primovacunación y el refuerzo en el 2.º año. En el estudio con vacuna hexavalente la respuesta inmunológica tras la primovacunación disminuía con la edad gestacional: un 20 % de niños <28 semanas sin respuesta y un 40 % con títulos <1 µg/ml.

En un estudio de eficacia de la vacunación sobre la enfermedad invasora por Hib se mostró un ligero incremento en el número de casos en los RNP, explicable por la menor respuesta observada al emplear un esquema acelerado. En otro estudio retrospectivo, realizado en el Reino Unido, revisando los fallos vacunales verdaderos en niños que presentaron enfermedad invasora por Hib, 18 de 165 eran niños en los que se encontró como causa principal su prematuridad. Hasta el momento, los argumentos para no establecer una pauta reforzada con una dosis más (3+1) se basan en la inmunidad de grupo, gracias a la elevada cobertura vacunal.

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6. Hepatitis B

La vacuna frente a la hepatitis B ha sido la más estudiada en los RNP, si bien los estudios han sido muy heterogéneos; diferentes dosis (entre 2, 5 y 20 µg), pautas de vacunación (3 o 4 dosis), sola o combinada con otros antígenos, grupos control (históricos o sin grupo control) o criterios de inclusión (bien en función de la edad gestacional o del peso). En la mayoría de los datos publicados, la respuesta serológica tiene que ver con la edad gestacional, de modo que cuanta más inmadurez, menor es la respuesta. En general se admite que, tras las tres dosis recomendadas, la mayoría de los prematuros alcanzan títulos >10 mUI/ml de anti-HBs a los 9 a 12 meses de edad, por lo que es una vacuna segura y se puede administrar a cualquier edad gestacional o peso al nacimiento. 

Al igual que en los RNT la vacunación de los prematuros frente a la hepatitis B pasa por considerar el estado materno en cuanto a esta infección: Todos los recién nacidos prematuros que sean hijos de madre con HBsAg positivo, independientemente de su peso al nacer, deben recibir una dosis de vacuna monocomponente frente a la hepatitis B y una de gammaglobulina específica hiperinmune anti hepatitis B (IGHB) en las primeras 12 horas después de nacer. Luego han de seguir con 3 dosis más de vacuna para completar la pauta, según las circunstancias.

Como sucedía con anterioridad a 2017 en algunas CC. AA. de España que incluían una dosis monocomponente neonatal (RN, 1-2 y 6 meses), en los menores de 2000 g era preciso retrasar la primera dosis hasta el mes de edad para que resultase suficientemente inmunógena.

En la actualidad todos los niños reciben 3 dosis de vacuna combinada a partir de los 2 meses, y los hijos de madres portadoras de HBsAg 4 dosis de vacuna: la monocomponente de recién nacido, seguida de la serie de 3 hexavalentes a los 2, 4 y 11 meses de edad. Por lo tanto, en España ya no es preciso tener en cuenta el peso al nacimiento, a ningún efecto, a la hora de la vacunación frente a la hepatitis B. En función de la serología materna, el esquema será como sigue:

  • Si son hijos de madres HBsAg negativas se aplicará el calendario vigente sin modificaciones (3 o 4 dosis, según la comunidad autónoma de residencia).
  • Si son hijos de madres HBsAg positivas deberán recibir 4 dosis, administrando la primera y la inmunoprofilaxis con IGHB en las primeras 12 horas de vida. Las 3 dosis restantes se aplicarán en forma de hexavalentes, de acuerdo con el calendario sistemático, a los 2, 4 y 11 meses de edad.
En los hijos de madres portadoras se realizará un control serológico posvacunal (HBsAg y anti-HBs) al finalizar la serie completa (1-2 meses después de la finalización de la última dosis). 

7. Meningococo C

Existen pocos trabajos en los que se haya estudiado la inmunogenicidad frente al meningococo C. En un estudio con prematuros <32 semanas con vacuna conjugada con la proteína CRM197, se obtuvieron tasas de seroprotección (99 %) y valores de GMT inferiores al RNT, aunque no significativos. Otros estudios muestran un nivel similar de títulos protectores tras la primovacunación y la persistencia de anticuerpos fue similar al año y, aun cuando ambos grupos desarrollaron la memoria inmunológica, la respuesta tendió a ser menor en el grupo de RNP. Con la misma vacuna y un esquema 3, 5 y 11 meses, se consiguió una buena respuesta inmune y con las tres dosis una potencial efectividad similar a la obtenida con una cuarta dosis después del primer año.

A raíz de los fallos vacunales observados en el Reino Unido y España, se autorizó la administración de una dosis de recuerdo en el segundo año de vida. Ante este cambio en el esquema de vacunación para todos los lactantes, es lógico que los RNP deban ser vacunados con una dosis de recuerdo en el segundo año de vida, preferentemente entre los 12 y 15 meses. Actualmente, se recomiendan igual que en los RNT una pauta (1+1+1) con una serie primaria de una dosis a los 4 meses (la pauta de dos dosis, a los 2 y 4 meses, aunque posible ya no se aplica en ninguna comunidad) y dos refuerzos, uno a los 12 meses y otro a los 12 años.

8. Neumococo

Los RNP (particularmente los menores de 32 semanas), tienen hasta 9 veces más probabilidad de presentar una infección invasora por Streptococcus pneumoniae que los RNT. El estudio Kaiser en EE. UU. demostró eficacia, seguridad e inmunogenicidad con la vacuna heptavalente (VNC7) en niños prematuros y de bajo peso. Las dos nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas, la 10-valente (VNC10) y la 13-valente (VNC13) son bien toleradas y, aunque la respuesta inmune es menor en los RNP respecto a los RN término, la mayoría de los niños alcanzan el dintel protector de anticuerpos al finalizar la serie de vacunación con la pauta 3+1.

La pauta actual de vacunación conjugada neumocócica en todas las CC. AA. de España consta de tres dosis de VNC13: 2 dosis de primovacunación (2 y 4 meses) y un refuerzo a los 11 meses. 
Por su mayor vulnerabilidad frente a la infección invasora por este patógeno los niños prematuros menores de 32 semanas o de 1700 g de peso deben seguir una pauta 3+1, sin VNP23 (vacuna polisacárida de 23 serotipos), salvo que se asocien otros factores de riesgo.

9. Tuberculosis

El principal factor de riesgo de tuberculosis es la exposición domiciliaria a un contacto con un paciente bacilífero. Tradicionalmente la vacuna con bacilo de Calmette-Guerin (BCG) ha estado contraindicada en los RN que no alcanzaban los 2500 g de peso. La razón de no vacunar a los RNP se debe a que la respuesta a esta vacuna sería muy débil o no se produciría. Hay datos contradictorios sobre la respuesta vacunal a la BCG por parte de los RNP: si estos tienen una edad gestacional ≥32 semanas pueden ser vacunados al nacimiento y la respuesta será similar a los RNT; si son <32 semanas, la vacunación no se debe diferir siempre que el riesgo de exposición a la infección tuberculosa sea alto, pero si el riesgo es pequeño o no existe, la vacunación se debe retrasar a los 3-6 meses. Dos trabajos han mostrado una buena respuesta a la vacunación con BCG en niños prematuros, incluso de 30 semanas de gestación.

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10. Gripe

Los RNP tienen mayor riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y mortalidad por infecciones debidas al virus de la gripe (y se hace más notable en los niños con enfermedad pulmonar crónica u otras complicaciones asociadas con la prematuridad: desnutrición, retraso psicomotor, etc.). Por ello, se estima que deben recibir la vacunación antigripal a partir de los 6 meses de edad y lo antes posible del inicio de la temporada gripal (meses de septiembre u octubre), así como sus padres, contactos domésticos y cuidadores.

Los estudios de seguridad e inmunogenicidad con esta vacuna han mostrado tasas de seroprotección altas y niveles de anticuerpos similares a los de los recién nacidos a término, incluso en niños con enfermedad pulmonar crónica grave y peso extremadamente bajo al nacimiento. No se han descrito efectos adversos reseñables.

La pauta de vacunación se realizará con la vacuna antigripal inactivada tetravalente autorizada para el año en curso: 2 dosis de 0,5 ml separadas con un intervalo de 1 mes la primera vez que se vacunen. En los años sucesivos una sola dosis.

Hay estudios que demuestran una menor tasa de infección en lactantes cuyas madres han sido vacunadas durante el embarazo. En la pandemia de gripe A se encontró un alto nivel de morbilidad en niños con enfermedades crónicas, incluidos los RNP. Es por ello por lo que adquiere especial relevancia para su protección la vacunación de las madres durante el embarazo, las cuales, por otro lado, fueron incluidas como grupo de alto riesgo desde el principio de la epidemia.

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11. Rotavirus

La gastroenteritis por rotavirus (RV) puede ser una enfermedad especialmente grave en los RN prematuros y la administración de la vacuna frente al RV a estos pacientes de riesgo en el momento adecuado podría tener gran relevancia clínica. Ha existido, no obstante, preocupación con la aplicación de esta vacuna en estos niños. En teoría, los bajos títulos de anticuerpos recibidos de la madre podrían incrementar los efectos adversos. La colonización intestinal por bacterias y/o virus se ha considerado un factor patogénico clave en la aparición de la enterocolitis necrotizante del prematuro, en la que se ha visto involucrado el rotavirus. En los lactantes que fueron prematuros la infección por rotavirus puede ser más grave y la hospitalización más frecuente.

La seguridad y la eficacia de las vacunas parecen similares en los RNP y en los RNT, aunque solo un pequeño número de niños ha sido evaluado. Hasta que nuevos datos estén disponibles, la ACIP y la OMS consideran que los beneficios de esta vacuna superan a los hipotéticos riesgos. La vacuna pentavalente de rotavirus ha mostrado tener similar reactogenicidad en los RNP y en los RNT, aunque el estudio no fue diseñado para estudiar la respuesta en los RNP. En un ensayo clínico con placebo llevado a cabo en Europa con la vacuna monovalente de rotavirus en niños nacidos entre 27 y 36 semanas de gestación, la vacuna fue inmunógena y bien tolerada. Fueron excluidos del estudio los niños que habían padecido previamente alguna patología intestinal grave, población esta en la que se debe valorar individualmente la conveniencia de indicar esta vacuna.

La escasez de estudios en RNP aconsejaba que estos niños no recibiesen la vacuna mientras estuviesen ingresados y se recomendase en aquellos prematuros de 25-36 semanas, tras el alta hospitalaria, estando clínicamente estables y con el mismo esquema de vacunación que los lactantes a término. 
Sin embargo, hoy día existe una mayor experiencia, recomendaciones (ESPID) y datos publicados, de modo que varios países como Australia, Nueva Zelanda o Reino Unido y ahora, también, la AEP, siguiendo las recomendaciones establecidas y adoptando las precauciones necesarias para evitar la posible transmisión del virus de la vacuna, han establecido la vacunación para los RNP a la misma edad de administración que los RN a término y como es posible que buena parte de ellos puedan alcanzar, estando aun ingresados, la edad de las 12 semanas, edad límite establecida en general para la administración de la 1.ª dosis.

12. Vacunas combinadas

A las conocidas ventajas de disminuir el número de pinchazos con el consiguiente dolor y disconfort, reducir el número de visitas, facilitar la comprensión y desarrollo de los programas de vacunación, disminuir gastos, optimizar la prevención, etc., se añade en el caso de los RNP la dificultad técnica para poner tantas inyecciones, con la separación adecuada, en los diminutos muslos de los más pequeños; se tiene que producir una mezcla de las diversas vacunas cuyos efectos son realmente desconocidos.

La vacunación de RNP con la vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) es segura y produce tasas de seroprotección en más del 90 % de los niños frente a difteria, tétanos, tosferina, aunque la media geométrica de los anticuerpos frente a Hib (anticuerpos anti-PRP) y hepatitis B es menor que en los RNT. Tras una dosis de refuerzo, se produce una potente respuesta de memoria y la tasa de seroprotección frente a Hib a largo plazo (títulos de anti PRP ≥1 µg/ml) se alcanza en el 100 % de los niños. Más recientemente, y con la misma vacuna, se han comunicado resultados similares tras la primovacunación, pero estratificando los RNP por peso en lugar de por edad gestacional.

13. Otras vacunas

La vacuna frente al meningococo B (Bexsero) puede administrarse a RNP con la misma pauta que los a término, aunque deberá considerarse el posible riesgo de apnea y la necesidad de control respiratorio durante 48-72 horas tras la primovacunación en niños muy prematuros (nacidos ≤28 semanas de gestación) y, en particular, a aquellos con un historial previo de inmadurez respiratoria. Como el beneficio de la vacunación es alto en este grupo de niños, esta no debería anularse ni retrasarse.

La prevención de la enfermedad invasora por Streptococcus del grupo B (SGB) excluye a los RNP, puesto que la detección de portadoras se realiza entre las 35-37 semanas. Esto hace que, para prevenir la infección, se recomiende la administración de penicilina en todos los partos pretérmino con los problemas que ello conlleva (posibles resistencias, hemocultivos falsamente negativos…), de ahí que tenga gran interés el desarrollo de una vacuna. Algunos ensayos clínicos en fases I, II y III han mostrado seguridad e inmunogenicidad para las vacunas conjugadas frente a SGB, pero faltan todavía muchas cuestiones a resolver, entre ellas la diferente distribución de serotipos de SGB en las distintas localizaciones geográficas, por lo que la utilidad de estas vacunas podría ser diferente dependiendo del país en que se apliquen; valorar lo que supondrían las bajas tasas de anticuerpos que presentan los RNP en el momento del nacimiento, al tiempo que una vez que se conozca la efectividad de la vacuna será necesario encontrar la población diana y el régimen de administración más adecuado.

No hay razones para pensar que los RNP van a responder de manera diferente a los RNT frente a las vacunas del 2.º año de vida. Los títulos de anticuerpos frente al sarampión, la rubeola, la parotiditis y la varicela están muy disminuidos o ausentes en los RNP, en particular en los <28 semanas, de aquí que pudiera estar indicada la vacunación a los 6-9 meses en casos de exposición, sobre todo al sarampión. Una segunda dosis se pondría 3 meses después. No debería haber problemas con la vacuna antihepatitis A ya que se administra a partir de los 12 meses.

14. Calendario propuesto

Aún hoy en día, son necesarios datos adicionales para determinar cuál es el mejor esquema de vacunación para los RNP. Aun cuando hay pocos datos que apoyen estas recomendaciones y, salvo la vacunación conjugada frente al neumococo en la que se recomienda una pauta 3+1, se acepta para los RNP el mismo calendario y con la misma cronología que en los nacidos a término, incluyendo por lo tanto la vacunación frente al rotavirus y al meningococo B, a las que debe añadirse la vacunación antigripal en periodos de campaña estacional, a partir de los 6 meses de edad cronológica.

Para finalizar hay que considerar que, atendiendo a la menor respuesta de algunos antígenos (como Hib y hepatitis B), que los pocos datos disponibles lo son con pautas 3+1 (y no con las actuales 2+1 de muchos países, como el nuestro), y aun cuando hasta el momento no parece representar un problema de salud pública en este colectivo, algunos países y algunas comunidades autónomas españolas (Asturias, Cataluña, País Vasco y la Comunidad Valenciana) proponen una pauta específica 3+1 con la vacuna hexavalente.

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16. Enlaces de Interés

 

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