Manual de inmunizaciones: actualización de la vacunación frente al SARS-CoV-2

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Introducción

El Manual de Inmunizaciones en línea de la AEP continúa sus actualizaciones. En esta ocasión ha sido el capítulo 44, dedicado a la vacunación frente al SARS-CoV-2 (covid, COVID-19). 

Se han revisado todos los apartados y se han actualizado las referencias bibliográficas y los enlaces recomendados. Se incluyen las novedades en vacunación infantil contra la covid para nuestro país. En esta noticia se resumen los aspectos más destacados de dicho capítulo.

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Panorama general de la covid

El 5 de mayo de 2023, la OMS declaró el fin de la emergencia de salud pública de interés internacional (PHEIC, en inglés) por la covid, lo cual supuso un paso más en el cambio de rumbo de las políticas destinadas a luchar contra el SARS-CoV-2, dirigiendo ahora todos los esfuerzos a proteger a los más vulnerables (mayores de 60 años, personas con factores de riesgo y sus convivientes).

Durante el último año, como consecuencia de la abrumadora expansión de los linajes de ómicron y las elevadas coberturas globales de vacunación alcanzadas (aunque no especialmente en niños), se ha logrado un alto nivel de protección de la población en forma de inmunidad híbrida (vacunación sumada a la infección natural). Ello ha supuesto una disminución considerable de los ingresos hospitalarios y fallecimientos por covid en todas las edades. Sin embargo, aunque la carga de enfermedad y la morbimortalidad generada por el SARS-CoV-2 es muy inferior en niños con respecto a la observada en adultos mayores de 60 años, esta no es despreciable, especialmente en aquellos con factores de riesgo. 

Actualmente, nos encontramos en una fase de transición de la pandemia por SARS-CoV-2 en todo el mundo. Desde que ómicron se erigiese como la variante de SARS-CoV-2 preponderante, diferentes linajes y sublinajes se han ido sucediendo, en una deriva antigénica quizás más convergente pero en continua evolución. En la actualidad, los sublinajes de ómicron XBB.1 son los que predominan en toda nuestra geografía. 

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Impacto de la covid en la infancia y adolescencia española

Según datos recogidos en el Informe n.º 182. Situación COVID-19 en España a 5 de julio de 2023 (Centro Nacional de Epidemiología, CNE), observamos que:

• Las hospitalizaciones del grupo de 0-4 años han representado el 1,29 % de todos los ingresos por covid en España, el 0,29 % la franja de 5-9 y el 0,9 % la de 10-19 años.
• Si hablamos de los ingresos en UCIP por covid, un 0,66 % del total correspondían a pacientes de 0-4 años, un 0,18 % a los de 5-9 y un 0,6 % a los de 10-19. 
• De los fallecimientos por o con covid (es difícil diferenciarlo en los primeros períodos donde se testaba a todos los hospitalizados sistemáticamente) un 0,01 % del total tenía menos de 5 años, un 0,009 % de 5 a 9 y un 0,02 % de 10 a 19 años. 
• Las tasas de hospitalización, ingreso en UCI y muerte han sido netamente inferiores en el grupo de 0-19 años en comparación con la general y en los mayores de esta edad.

Ver estos datos en la tabla 44.1 del capítulo reseñado aquí.

Contando desde el inicio de la pandemia, la causa más frecuente de ingreso en UCIP asociada a la covid en los niños ha sido el síndrome multiinflamatorio sistémico pediátrico (SIMP). Sin embargo, la frecuencia de esta complicación durante el periodo de circulación de las variantes de ómicron se ha reducido más de un 90 % (Cohen JM, 2022), disminuyendo también, aparentemente, su gravedad. De dos de los estudios más importantes publicados en nuestro país en relación a niños hospitalizados por covid (García-Salido A, 2020; Tagarro A, 2022) se concluye que el SIMP fue la causa principal de ingreso en UCIP antes de la irrupción de ómicron, que los niños que ingresaron por SIMP eran mayoritariamente sanos previamente y que de los que requirieron ingreso hospitalario por complicaciones de la covid distintas a SIMP, especialmente los que precisaron UCIP o fallecieron, la mayoría presentaba factores de riesgo relacionados con enfermedades crónicas. Si, como se ha comentado, con los linajes de ómicron circulantes el SIMP es ahora muy infrecuente, se refuerza la adopción de una estrategia preventiva dirigida a los más vulnerables, a las personas con factores de riesgo para sufrir covid grave (ver tabla adjunta, tabla 44.3 del capítulo comentado aquí).

Pese a que la epidemiología de esta enfermedad a día de hoy no permite catalogarla aún como endémica (seguimos presentando picos de incidencia y no hay aún un umbral anual esperable bien definido), ni tampoco como estacional (presente durante todas las épocas del año), se ha apostado en muchos países por llevar a cabo una campaña vacunal contra la covid en sintonía con la de la gripe (estacional), intentando así optimizar coberturas de ambas en una población diana común. Esto se desprende de las últimas recomendaciones emitidas desde el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Español (CISNS) en lo que a vacunación contra covid y gripe se refiere, publicadas en septiembre de 2023 (Recomendaciones covid-gripe CISNS 2023).

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Necesidad de actualización en la composición de las vacunas contra la covid

La evolución del SARS-CoV-2 hacia la variante ómicron y sus linajes y sublinajes: BA.1, BA.1.1, BA.2, BA.2.12.1, BA.4, BA.5, XBB, BQ.11, BA 2.75.2 y BA.2.86, le ha hecho capaz de escapar a la acción de los anticuerpos neutralizantes, tanto producidos en el laboratorio (terapéuticos, monoclonales), como de los inducidos por las vacunas o la infección, lo que ha acarreado una pérdida de efectividad vacunal frente a la infección que puede perderse totalmente en solo 3 (Price AM, 2022; Dorabawila V, 2022; Cohen-Stavi CH, 2023; Tan S, 2022). Sin embargo, pese a la pérdida relativamente temprana de la efectividad frente la infección (Mallah N, 2023), algo que ocurre también, por ejemplo, con gripe, la protección frente a la enfermedad grave sigue siendo alta (Watanabe A, 2023).

Recientemente, importantes organismos internacionales y agencias reguladoras (ECDC, CDC, EMA y FDA), siguiendo recomendaciones del Technical Advisory Group on COVID-19 Vaccine Composition (TAG-CO-VAC) de la OMS, han apostado por no recomendar los preparados vacunales que contengan la cepa ancestral de Wuhan, proponiendo la utilización de vacunas monovalentes contra el linaje de ómicron XBB.1 (sublinajes XBB.1.5 y XBB.1.16) para vacunar a individuos mayores de 6 meses. Dicha decisión se basa en los datos que muestran diferencias en términos de efectividad entre vacunas monovalentes con variante ancestral y bivalentes con linajes de ómicron para prevenir visitas a urgencias por covid en niños (Link-Gelles R, 2023) y cómo la efectividad generada por vacunas de ARNm desactualizadas decae en pocos meses, como ya se ha comentado antes.

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Preparados adaptados a nuevos linajes de ómicron disponibles en niños

En la actualidad, a diciembre de 2023, las vacunas aprobadas por la EMA para su uso en niños en Europa, recientemente actualizadas a la variante ómicron XBB.1.5, son las que contienen ARNm codificante de la proteína de la espícula (S) del virus: Comirnaty (Pfizer/BionTech) y Spikevax (Moderna), y una de proteína S recombinante Nuvaxovid (Novavax), esta última para su uso en mayores de 12 años. Las formulaciones aprobadas para los niños contienen menor cantidad de ARNm que las diseñadas para mayores de 12 años y adultos (ver sus fichas técnicas, aquí).  

Para esta temporada, en nuestro país solo estará disponible para su uso en menores de 12 años la formulación infantil de Comirnaty adaptada, pero en la tabla adjunta se especifica la composición y pauta recomendada de las dos vacunas de ARNm aprobadas por la EMA para esta franja de edad.

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Recomendaciones del CAV-AEP

Este comité recomienda para esta temporada 2023-2024 la vacunación con preparados de ARNm de linaje XBB.1.5 de la variante ómicron de SARS-CoV-2 de los niños mayores de 6 meses con factores de riesgo para desarrollar covid grave (ver tabla 44.3) y de convivientes de personas especialmente vulnerables mayores de esa edad.

La pauta recomendada de vacunación con Comirnaty de linaje XBB.1.5 de la variante ómicron de SARS-CoV-2 es la siguiente:

• En población de más de 5 años con criterios de vacunación: una sola dosis (10 mcg en 5 a 11 años y 30 mcg en los de 12 o más años). La indicación de una sola dosis es porque la probabilidad de que a esa edad se haya mantenido algún contacto con el virus es altísima.
• En población entre 6 y 59 meses que requiera vacunación (3 mcg):
  • Si no hay antecedente de vacunación o infección previa: se administrarán un total de tres dosis, con una pauta de 0-3-8 semanas (la segunda a las 3 semanas de la primera y la tercera a las 8 semanas de la segunda).
  • Si hay antecedente de vacunación o infección previa: una sola dosis.

En personas con alto grado de inmunosupresión mayores de 6 meses (trasplantados de progenitores hematopoyéticos o de órgano sólido, fallo renal crónico, infección por VIH con recuento de CD4 <200 cel/ml, inmunodeficiencias primarias combinadas o graves y aquellas sometidos a ciertas terapias inmunosupresoras) requerirán de una dosis adicional que deberá administrarse, salvo contadas excepciones a las 12 semanas de la anterior.

Pese a que la vacunación de los niños sanos ha dejado de ser una prioridad a nivel mundial, en la hoja de ruta del Grupo Consultivo Estratégico de Expertos en Inmunización de la OMS (WHO-SAGE) de marzo de 2023 se deja la puerta abierta a administrar la serie primaria de vacunas a niños y adolescentes según las prioridades del sistema de salud de cada país (WHO SAGE Roadmap 2023). En este contexto, máxime cuando transitamos desde una indicación sistemática, cabría la posibilidad de que los padres que deseen administrar la vacuna a sus hijos (sanos) puedan hacerlo, ya que, aunque las últimas formulaciones de vacunas contra la COVID-19 a día de hoy en niños pudieran conferir escasa protección contra la enfermedad sintomática en un futuro próximo, se han demostrado seguras y, como ha ocurrido con las anteriores versiones, es esperable que mantengan una considerable efectividad para prevenir formas de covid grave.

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Más información en esta web

• CAV-AEP, 18 de diciembre de 2023. Vacunación covid en niños y adolescentes: preguntas y respuestas. 
• CAV-AEP, 19/sep de 2023. Vacunación de la gripe y covid, 2023-24. Recomendaciones actualizadas del Ministerio de Sanidad.
• CAV-AEP, 3/sep de 2023. La EMA aprueba las nuevas vacunas de la covid adaptadas a ómicron XBB.1.5.
• CAV-AEP, 7/may de 2023. Covid: fin de la emergencia internacional, pero la pandemia y la vacunación siguen.
• CAV-AEP, 10 de enero de 2022 (actualizado en julio de 2023). Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIMP) y vacunas de la covid.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre el SARS-CoV-2.
• CAV-AEP, enero de 2024. COVID-19, en enfermedades prevenibles, para profesionales.
• CAV-AEP, octubre de 2023. Vacuna COVID-19, en "las vacunas una a una", información para familias.
• CAV-AEP. Vacunación del SARS-CoV-2, en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.

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Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• Centro Nacional de Epidemiología (CNE), Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), 2023. Informe n.º 182. Situación COVID-19 en España a 5 de julio de 2023.
• Cohen JM, et al. Lower Risk of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children With the Delta and Omicron Variants of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. Clin Infect Dis. 2023;76(3):e518-e521.
• Cohen-Stavi C, et al. BNT162b2 Vaccine Effectiveness against Omicron in Children 5 to 11 Years of Age. N Eng J Med. 2022;387(3):227-236.
• Dorabawila V, et al. Risk of Infection and Hospitalization Among Vaccinated and Unvaccinated Children and Adolescents in New York After the Emergence of the Omicron Variant. JAMA. 2022;327(22):2242-4.
• García-Salido A, et al. Severe manifestations of SARS-CoV-2 in children and adolescents: from COVID-19 pneumonia to multisystem inflammatory syndrome: a multicentre study in pediatric intensive care units in Spain. Crit Care. 2020;24(1):666. 
• Link-Gelles R, et al. Effectiveness of Monovalent and Bivalent mRNA Vaccines in Preventing COVID-19–Associated Emergency Department and Urgent Care Encounters Among Children Aged 6 Months–5 Years - VISION Network, United States, July 2022 - June 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:886-92.
• Mallah N, et al. COVID-19 vaccine effectiveness in children by age groups. A population-based study in Galicia, Spain. Pediatr Allergy Immunol. 2023;34(10):e14037.
• OMS, 10 de noviembre de 2023. WHO SAGE Roadmap for prioritizing uses of COVID-19 vaccines. 
• OMS, 5 de mayo de 2023. Statement on the fifteenth meeting of the IHR (2005) Emergency Committee on the COVID-19 pandemic.
• OMS. Technical Advisory Group on COVID-19 Vaccine Composition.
• Price AM, et al. BNT162b2 Protection against the Omicron Variant in Children and Adolescents. N Eng J Med. 2022;386(20):1899-909.
• Tagarro A, et al. Clinical spectrum of COVID-19 and risk factors associated with severity in Spanish children. Eur J Pediatr. 2022;181(3):1105-15. 
• Tan SHX, et al. Effectiveness of BNT162b2 Vaccine against Omicron in Children 5 to 11 Years of Age. N Eng J Med. 2022;387:525-32.
• Watanabe A, et al. Assessment of Efficacy and Safety of mRNA COVID-19 Vaccines in Children Aged 5 to 11 Years: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2023;177(4):384-94.

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