Rotavirus

Junio 2012

1. Introducción

• La gastroenteritis aguda (GEA) es una de las enfermedades más comunes en los niños, siendo la segunda causa de morbilidad y mortalidad en la edad infantil a escala mundial. 

• El principal agente causal de la GEA es el rotavirus del grupo A, asociándose a una mayor gravedad que la causada por otros agentes infecciosos, con más riesgo de deshidratación y de necesidad de hospitalización.

• El rotavirus es la principal causa de diarrea infantil grave en todo el mundo e infecta prácticamente a todos los niños en los cinco primeros años de vida. 

• La historia natural de la enfermedad muestra una alta incidencia de infecciones repetidas en los dos primeros años de vida, gran parte de ellas asintomáticas, y una disminución de la gravedad del cuadro clínico en función del número de infecciones.

• Existen numerosos estudios realizados en Europa y en España que evalúan el impacto sanitario de la infección por rotavirus, la repercusión en la salud de los niños y de sus familias, el elevado coste sanitario de la asistencia que requiere esta enfermedad y asimismo el coste indirecto que representa para las familias y para la sociedad. Todos estos estudios justifican la vacunación como la única estrategia preventiva útil frente a esta enfermedad y establecen su balance de coste-efectividad beneficioso.

2. El patógeno

• El rotavirus es un virus de estructura icosaédrica, sin envoltura, y de un tamaño de 70 nm de diámetro. Está incluido en la familia Reoviridiae.

• Su genoma está constituido por un ARN segmentado, de doble cadena, y está envuelto por una cápside formada por tres capas proteicas concéntricas.

• La capa más externa está compuesta por las proteínas estructurales (VP4 y VP7). La cubierta media está formada por VP6, la más interna por VP2, y en menor cantidad por VP1 y VP3

• Los  rotavirus se clasifican en grupos y tipos (serotipos/genotipos), según las propiedades antigénicas de estas proteínas.

• La proteína VP6 es la determinante de la reactividad de grupo, reconociéndose en la actualidad 7 grupos A-G. El grupo asociado a la infección en la especie humana es el A.

• Hasta hace unos años, más del 90% de las cepas de rotavirus identificadas en todo el mundo pertenecían a cuatro combinaciones de VP7 y VP4: G1, G3 y G4 con P[8] y G2 con P[4]. En los últimos años han emergido claramente otros tipos G, siendo uno de los más detectados globalmente el G9, con circulación por todos los continentes.

3. Epidemiología y transmisión

• Los estudios epidemiológicos permiten estimar que la infección por rotavirus se da prácticamente en todos los niños durante los primeros 5 años de vida. 

• En países en vías de desarrollo es una causa importante de mortalidad. En países industrializados se asocia a una gran morbilidad, aunque con una muy baja mortalidad e incidencia de secuelas. 

• En la Unión Europea se ha estimado una incidencia anual de infección sintomática por rotavirus de cualquier gravedad de 134 a 310 episodios por cada 1000 niños menores de 2 años. 

• Los recientes estudios prospectivos de vigilancia realizados en distintos países europeos, incluido España, han confirmado la asociación de rotavirus a una forma de enfermedad más grave, con una mayor frecuencia de detección de rotavirus (> 40%) en los casos de diarrea que precisan hospitalización, que en los atendidos de forma ambulatoria.

• Aunque las infecciones por rotavirus pueden afectar a los niños varias veces durante la vida, generalmente las que suceden entre los 3 y 36 meses de edad son más graves, pudiendo causar diarrea importante con deshidratación.

• Las infecciones por este agente son más frecuentes en los últimos meses de otoño y durante el invierno, aunque cada vez son más habituales los brotes fuera de estas estaciones.

• Los rotavirus son una causa importante de gastroenteritis de origen nosocomial y también pueden afectar a adultos, especialmente a los que se encargan del cuidado de niños pequeños.

4. Clínica y complicaciones

• El espectro clínico de presentación de la infección por rotavirus varía desde síntomas leves, en los que predomina la diarrea aguda, líquida, con vómitos y fiebre, hasta cuadros más graves, en los que se asocia a distintos grados de deshidratación, con trastornos hidroelectrolíticos y shock, que en ocasiones requiere la hospitalización en unidades de cuidados intensivos pediátricos. En países en desarrollo es causa frecuente de mortalidad.

• El período de incubación es de 1 a 3 días y los síntomas se resuelven habitualmente entre 3 y 7 días, salvo cuando surgen complicaciones debidas a la deshidratación.

5. Prevención

• La persistencia en la infancia de una alta morbilidad debido al rotavirus, independientemente de la mejoría en las condiciones higiénicas y sanitarias, sitúa a la vacunación frente a este virus como la única estrategia con posibilidad de impacto sobre la prevención de la enfermedad.

• En términos generales, la vacuna frente a rotavirus sería de aplicación universal, sin que se puedan considerar grupos de riesgo, pues todos los niños estarían expuestos a la enfermedad. 

• En Europa hay dos vacunas disponibles frente a rotavirus actualmente:

- RotaTeq®, de Sanofi Pasteur MSD. Vacuna pentavalente bovina-humana reordenada. Utiliza la cepa de rotavirus bovino WC3. Contiene cinco cepas atenuadas, obtenidas por recombinación genética entre esta cepa y cepas de rotavirus humanos, que expresan cada una la proteína de superficie VP7 de los rotavirus humanos de los tipos G1, G2, G3 y G4 y la proteína VP4 del rotavirus humano correspondiente al genotipo P[8] .

- Rotarix®, de GlaxoSmithKline Biologicals. Vacuna monovalente humana atenuada. La cepa inicial era un rotavirus humano con especificidad G1 P[8], aislado de un niño con gastroenteritis. Esta cepa fue clonada y pasada por cultivos de células Vero para su atenuación, obteniéndose la cepa vacunal RIX4414. Este preparado no se encuentra disponible actualmente en España. 

• En Estados Unidos, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC recomendó en febrero de 2006 la introducción de la vacuna de rotavirus en el calendario vacunal a los 2, 4 y 6 meses de edad (sólo disponible RotaTeq®) y se incluyó en el calendario de vacunaciones sistemáticas del 2007.En abril de 2008 se autorizó Rotarix® y en junio de 2008 el ACIP actualizó sus recomendaciones vacunales incluyendo esta segunda vacuna ya disponible en Estados Unidos, no expresando preferencia por ninguna de los dos preparados. 

• En Europa, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (ESPID) recomiendan su incorporación en todos los calendarios europeos desde el año 2009. 

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó inicialmente su inclusión en los programas de inmunización de aquellos países en los que los datos de eficacia vacunal sugieran un impacto significativo en términos de salud pública. Posteriormente, una vez disponibles los resultados de los estudios de África y Asia, la OMS ha ampliado la recomendación de vacunación universal a todos los países del mundo.

• En España no está incluida en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Tampoco se contempla la financiación selectiva, dada la ausencia de grupos de riesgo específicos para esta enfermedad. Actualmente, en España, sólo está comercializada la vacuna RotaTeq®. 

• RotaTeq® se administra en tres dosis. La primera se puede administrar entre las 6 y las 12 semanas de vida. El intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas. Las tres dosis deben ser administradas antes de las 32 semanas de edad.

• Precauciones y contraindicaciones. Además de las generales de hipersensibilidad, la vacuna frente a rotavirus está contraindicada en los casos de: 

- Historia previa de invaginación intestinal

- Malformación congénita gastrointestinal no corregida que pueda predisponer a una invaginación intestinal

- Inmunodeficiencia combinada grave

• Se indica posponer la vacunación en los casos de enfermedad aguda febril, diarrea o vómitos.

• En marzo de 2010 surgió una alerta ante la información de la presencia de material genético de circovirus porcino en las vacunas frente a rotavirus.

• Ante estos hallazgos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y distintas agencias reguladoras de medicamentos de EE. UU. y Europa (la FDA americana y la Agencia Europea de Medicamentos, EMA), iniciaron un exhaustivo proceso de investigación, poniendo en marcha diversos estudios para evaluar las implicaciones de la presencia de estas partículas de circovirus porcino en estas vacunas y, de forma unánime, han concluido que no representan un problema para la salud humana, estableciendo que no existe ninguna razón para limitar el uso de estas dos vacunas. 

• Con los datos actualmente disponibles, se confirma que estos hallazgos no representan un riesgo para la salud de los niños que han recibido estas vacunas y no afectan a la seguridad ni a la eficacia de las mismas, y tanto distintas sociedades científicas como las agencias reguladoras de vacunas consideran que la vacunación frente a rotavirus constituye una medida preventiva recomendable para todos los niños de nuestro país.

• El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, en su calendario de vacunaciones 2012, establece unos grados de recomendación para aquellas vacunas no financiadas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) que permiten priorizar las vacunas disponibles en función de la epidemiología, la morbimortalidad de las enfermedades y la disponibilidad de recursos sanitarios. En base a estos criterios, la vacunación frente a rotavirus es considerada actualmente por la AEP como una vacuna recomendada en la infancia.

6. Tratamiento

• Las gastroenteritis por rotavirus son procesos autolimitados y de corta duración. No existe un tratamiento específico de la gastroenteritis por rotavirus como tal, por lo que éste es exclusivamente sintomático y de las complicaciones derivadas de su infección. 

7. Bibliografía

- Detección de ADN de circovirus porcino en las vacunas frente a rotavirus: Rotarix® y RotaTeq®. Documento de consenso de las sociedades científicas AEP, AEV, SEIP y SEGHNP. Actualización del 3 de diciembre de 2010. Disponible en: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/Vac_RV_AEP_AEV_SEIP_SEGHNP_dic-2010_3.pdf (Último acceso 29 de mayo de 2012)

- Moreno  D, Álvarez F, Arístegui J, Barrio F, Cilleruelo MJ, Corretger JM, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2012. An Pediatr (Barc) 2012; 76(1): 42.e1-42.e23.

- Patel MM, Steele D, Gentsch JR, Wecker J, Glass RI, Parashar UD. Real-world impact of rotavirus vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30:S1-S5.

- Román E, Ortigosa L. Situación actual de la vacuna frente a rotavirus. An Pediatr Cont. Sept-Oct 2011;9:320-5.

- Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C, Gray J, Mrukowicz J, Dagan R, et al.  European Society for Paediatric Infectious Diseases/European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46 Suppl. 2: S38-S48.

Texto elaborado por:

Luis Ortigosa del Castillo. Pediatra. Médico Adjunto del Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Profesor Asociado de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Vocal del CAV de la AEP.

Junio 2012