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Hepatitis B

Agosto 2015

1. INTRODUCCIÓN

• La hepatitis B es una infección del hígado causada por el virus de la hepatitis B (VHB). La enfermedad puede tener un curso agudo o crónico, pudiendo en estos casos conducir a una cirrosis o a la aparición de un carcinoma hepatocelular.

• El riesgo de desarrollar una hepatitis crónica depende de la edad a la que se produce la primoinfección: el 90-95 % de los niños infectados por vía perinatal evolucionan a la cronicidad, mientras que solo el 5-10 % de los adultos que contraen la enfermedad desarrollan formas crónicas.

• La prevención de la enfermedad se basa fundamentalmente en la inmunización, tanto activa como pasiva, así como en las medidas de control en el manejo de la sangre y otros fluidos corporales, junto con los hemoderivados utilizados en tratamientos diversos.

 

2. EL PATÓGENO

• El VHB es un pequeño virus perteneciente a la familia Hepadnaviridae y su genoma consta de una cadena circular de ADN. Hay 4 serotipos principales (adr, adw, ayr, ayw) y 8 genotipos (de la A a la H).

• Los tres antígenos principales del virus son:

- Antígeno de superficie (HBsAg), marcador esencial en el diagnóstico de la infección. Puede ser detectado en suero 30-60 días después de la infección. Todas las personas con HBsAg positivo se consideran con capacidad infecciosa y pueden transmitir el VHB.

- Antígeno del core (HBcAg), fijado al hepatocito, por lo que no puede ser detectado en suero.

- Antígeno e (HBeAg), asociado a elevada replicación viral y contagiosidad.

• Cada uno de estos antígenos origina una respuesta de anticuerpos: anti-HBs, anti-HBc y anti-HBe.

• A través del análisis de los diferentes marcadores virales es posible determinar la etapa de infección, que puede ser aguda, fase de convalecencia o de cronicidad del paciente en estudio. Los anticuerpos anti-HBs indican inmunidad, mientras que la persistencia de HBsAg indica infecciosidad, que será mayor en caso de que el antígeno HBeAg sea también positivo. La respuesta serológica a la vacunación se mide por la presencia de anticuerpos anti-HBs, considerándose protegido con > 10 mUI/ml.. 

 

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

• La hepatitis B es una enfermedad de distribución universal y es el tipo más grave de hepatitis viral. Se estima que existen 280 millones de portadores y que mueren anualmente 780  000 personas por esta causa. Según los últimos datos de la Unión Europea, el grupo de edad entre 25 y 44 años es el que presenta mayor tasa de nuevas infecciones, seguido por el grupo de 15 a 24 años.

• En España anualmente se declaran alrededor de 800 casos de hepatitis B (777 en 2014 y con mediana en 2009-2013 de 804 casos). La tasa de incidencia anual de hepatitis B fue de 1,6/100 000 habitantes en 2014.

• La máxima prevalencia de la hepatitis B se registra en el África subsahariana y Asia oriental. En esas regiones, la mayor parte de las infecciones con el virus de la hepatitis B se producen en la infancia, y entre el 5 y el 10 % de la población adulta está infectada de forma crónica.

• En los últimos años se está observando un descenso en la incidencia de nuevos casos, debido fundamentalmente a la introducción de la vacuna en la mayor parte de los calendarios de vacunación.

• Las vías de transmisión son:

- Perinatal de madre a hijo. El riesgo de transmisión vertical varía entre el 90 % en gestantes con HBsAg y HBeAg positivo y el 20 % en gestantes con HBsAg positivo, HBeAg negativo y anti-HBe positivo. El cribado sistemático de HBsAg durante la gestación ha conseguido disminuir notablemente esta vía de transmisión.

- Sexual. Por relaciones tanto heterosexuales como homosexuales.

- Parenteral. El cribado sistemático de las donaciones de sangre y órganos ha eliminado de forma casi total el riesgo de transmisión a través de transfusiones o trasplantes.

- Contacto directo con sangre de un individuo infectado.

• El virus de la hepatitis B puede permanecer viable fuera del organismo hasta 7 días. No se transmite por agua, alimentos, ni por contactos ocasionales en el lugar de trabajo.

• Tras la infección por el VHB, el primer marcador serológico de infección que aparece es el antígeno HBsAg, que puede ser detectado en suero a las 4-6 semanas de la infección. Todas las personas con HBsAg positivas se consideran infecciosas. Los anticuerpos anti-HBs se detectan en suero tardíamente, en general 3 meses después de la infección, y tras la negativización del antígeno de superficie e indican curación de la infección.

• El antígeno HBcAg nunca se detecta en suero. Los anticuerpos anti-HBc son los primeros que aparecen en respuesta a la infección. Se desarrollan en todos los casos y no son protectores. Inicialmente son de clase IgM y desaparecen pocas semanas después de la infección, por lo que resultan útiles para el diagnóstico de infección aguda reciente. Más tarde aparecen los de clase IgG, que permanecen detectables de forma indefinida. La presencia simultánea en suero de anticuerpos anti-HBs y anti-HBc es indicativa de infección pasada y curada, con inmunidad duradera.

• El HBeAg indica replicación viral activa con alta contagiosidad. Este antígeno puede estar presente tanto en formas agudas como crónicas de la infección. En las hepatitis agudas se detecta al comienzo de la enfermedad y desaparece antes que el HBsAg, lo que se considera como signo de buen pronóstico al reflejar el cese de la replicación viral. Por el contrario, la persistencia del HBeAg refleja alta probabilidad de evolución a la cronicidad. El desarrollo de anticuerpos anti-HBe es un marcador de buena evolución, pues se asocia a una reducción en la replicación y a un descenso de la infecciosidad. Los anticuerpos anti-HBe aparecen tardíamente, a los 5-6 meses de la infección aguda, y persisten varios años después de resuelta la infección.

• Existen métodos de cuantificación en suero del ADN del VHB. Los resultados son muy útiles para determinar la infecciosidad, el pronóstico y la respuesta al tratamiento. 

Tabla 1. Interpretación de la serología de la hepatitis B

Determinación Resultado Interpretación
HBsAg Negativo Susceptible
anti-HBc Negativo
anti-HBs Negativo
HBsAg Negativo Inmune por vacunación
anti-HBc Negativo
anti-HBs Positivo con ≥10 mUI/ml
HBsAg Negativo Inmune por infección natural
anti-HBc Positivo
anti-HBs Positivo
HBsAg Positivo Infección aguda
anti-HBc Positivo
IgM anti-HBc Positivo
anti-HBs Negativo
HBsAg Positivo Infección crónica
anti-HBc Positivo
IgM anti-HBc Negativo
anti-HBs Negativo
HBsAg Negativo 4 interpretaciones posibles*
anti-HBc Positivo
anti-HBs Negativo

*
1. Puede ser la convalecencia de una heptatitis B
2. Puede ser una inmune desde hace tiempo y que la prueba no sea capaz de detectar niveles muy bajos de anti-HBs
3. Puede ser un susceptible con falso positivo anti-HBc
4. Puede ser una infección crónica con niveles indetectables de HBsAg

Traducido de CDC. Hepatitis B. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13th Edition. 2015

 

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

Infección aguda

• La expresividad clínica y bioquímica de la infección aguda por VHB es muy variable, y comprende desde la hepatitis fulminante, que ocurre en un 1 % de los casos, hasta las formas asintomáticas, que representan el 70 % de los casos en adultos y más del 90 % en niños.

• El período de incubación es de 45 a 180 días, con una media de 120 días. Los síntomas consisten en anorexia, malestar, náuseas, vómitos e ictericia. Coincidiendo con la aparición de la ictericia suele detectarse algún grado de coluria e hipocolia. La enfermedad aguda puede durar hasta 3 meses.

• La infección aguda se caracteriza por la presencia en suero de HBsAg y títulos altos de anticuerpos anti-HBc IgM. En los casos de infección aguda autolimitada, estos marcadores desaparecen en el curso de pocas semanas. El anticuerpo anti-HBc IgG aparece poco después y permanece de forma indefinida. El anti-HBe suele detectarse después del anti-HBc IgG. El último marcador en aparecer es el anti-HBs. El período comprendido entre el aclaramiento del HBsAg y la aparición del anti-HBs se denomina período ventana. 

Infección crónica

• Se define como portador crónico del VHB al sujeto que persiste con HBsAg positivo durante más de 6 meses. El riesgo de desarrollar estado de portador crónico varía inversamente con la edad a la que se produce la infección: 90-95 % en recién nacidos y lactantes, 25-50 % en niños menores de 5 años y 5-10 % en adultos. Los portadores crónicos tienen riesgo de desarrollar cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular.

• Los pacientes con infección crónica por VHB muestran, a lo largo de su vida, diferentes fases en función principalmente de cambios en la capacidad de reconocimiento inmunológico del huésped:

- Fase de alta replicación: presencia de HBeAg positivo, elevación de transaminasas y carga viral elevada (ADN-VHB>105 copias/ml).

- Fase de inmunoeliminación: descenso de la carga viral, negativización del HBeAg y aparición de anti-HBe.

- Fase de baja replicación: también conocida como estado de portador de HBsAg. Se caracteriza por la negatividad del HBeAg, positividad de anti-HBe y carga viral muy baja o indetectable con función hepática normal o con mínimas alteraciones ocasionales. Desde la fase de portador se puede producir reactivación de la replicación viral y de la alteración funcional hepática a lo largo de la vida. Un bajo porcentaje de pacientes (0,5-1 % anual) llega a eliminar el HBsAg, lo que se conoce como resolución de la infección.

- Reactivación: tras un tiempo de normalidad funcional en los portadores con anti-HBe, puede reaparecer disfunción hepática con elevada replicación viral. La gran mayoría de estos casos están producidos por una mutación viral, manteniendo HBeAg negativo. Esta situación se conoce como hepatitis crónica HBeAg negativa, y es frecuente que progrese a cirrosis.

• Entre los casos de hepatitis crónica en la edad pediátrica se observa evolución a cirrosis en el 3-5 % y a hepatocarcinoma en el 1-4 % de los casos. Generalmente el intervalo de tiempo entre la primoinfección por VHB y el desarrollo de hepatocarcinoma es largo, entre 30 y 35 años, y parece demostrado que se precisa una fase prolongada de replicación viral activa. 

 

5. PREVENCIÓN

• Existen dos medios de inmunización frente a la hepatitis B: inmunización activa mediante la vacuna y pasiva con la inmunoglobulina específica, que confiere protección temporal mientras se produce la respuesta vacunal.

• Como profilaxis posexposición en niños no vacunados debe emplearse una dosis de inmunoglobulina específica intramuscular (0,06 ml/kg, dosis mínima 0,5 ml, dosis máxima 5 ml) e iniciar de forma inmediata la vacunación.

Ir al capítulo de la vacuna de la hepatitis B en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

 

6. TRATAMIENTO

• En los casos de hepatitis crónica por VHB, el objetivo del tratamiento incluye:

- En pacientes con HBeAg positivo, conseguir la seroconversión a anti-HBe con normalización de la función hepática.

- En pacientes con HBeAg negativo, normalizar la función hepática e impedir la progresión del daño histológico.

• La decisión de iniciar tratamiento se basa en el patrón evolutivo de las cifras de transaminasas y niveles de ADN-VHB a lo largo, como mínimo, de 6-12 meses, así como de la lesión histológica presente.

• La indicación de tratamiento antiviral es absoluta en pacientes con hepatopatía grave y en hepatitis crónica HBeAg negativa. Los fármacos indicados en estos casos son tenofovir o entecavir, por su elevada potencia y baja resistencia. En pacientes con HBeAg positivo y elevación de transaminasas puede optarse por interferón o antivirales de alta potencia (tenofovir o entecavir).

• El tratamiento de la hepatitis crónica por VHB en la infancia debe restringirse a pacientes muy seleccionados. La forma más frecuente de hepatitis B crónica en niños es la presencia de HBeAg positivo con lesión histológica no grave, y en estos casos el tratamiento es más controvertido. El interferón consigue seroconversión en la tercera parte de los casos. Los antivirales más eficaces (tenofovir o entecavir) no han sido estudiados en niños. La lamivudina o el adefovir, que sí han sido investigados y empleados, inducen resistencias y tienen una efectividad limitada, por lo que no deben emplearse. 

 

7. BIBLIOGRAFÍA

- Boletín Epidemiológico Semanal. Volumen anual 2013. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III. Ministerio de Economía y Competitividad. Bol Epidemiol Sem. 2013;21(12):143-55. Disponible en: http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/851/991

- European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B virus infection. Annual Epidemiological Report 2013. Reporting on 2011 surveillance data and 2012 epidemic intelligence data. Stockholm: ECDC; 2013:45-7.

- JM Bayas, M Bruguera. Vacuna antihepatitis B. En: Vacunaciones preventivas. Luis Salleras (ed). 2.ª ed. 2003; 281-304.

- L Hierro. Hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B. En: Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. Sociedad española de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica (eds). 3ª ed. 2012; 397-408.

- M Garcés, J Díez-Domingo. Hepatitis B. En: Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (eds). 2012; 373-84.

- P Codoñer, J Brines. Hepatitis víricas agudas. En: Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. Sociedad española de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica (eds). 3ª ed. 2012; 381-96.

 

Texto elaborado por:

Manuel Merino Moína, pediatra, C. S. El Greco, Getafe. Madrid y por María José Cilleruelo Ortega, pediatra, médico adjunto del Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid. Ambos, vocales del CAV de la AEP.