VACUNACIÓN VHB Y VHA EN SD NEFRÓTICO CONGÉNITO

El síndrome nefrótico finlandés cursa con hipogammaglobulinemia secundaria por la pérdida urinaria, pero su inmunidad celular parece permanecer conservada, al menos en los primeros estadios de la enfermedad, por lo que cabe esperar que exista una respuesta de memoria inmunológica para este tipo de vacunas, más robusta cuanto más precoz haya sido la vacunación (antes del mayor deterioro de la función renal).

Respecto a la vacunación frente a hepatitis B, no nos refiere si la paciente se encuentra ya en diálisis y qué dosis se utilizó para la primovacunación. Lo aconsejable en este tipo de pacientes, con esperable peor respuesta de anticuerpos, elevado riesgo de diálisis de forma precoz y candidatos a transplante renal, es utilizar dosis doble del antígeno vacunal para realizar la pauta vacunal. Incluso se ha planteado la utilización de la vía intradérmica, que parece mostrar una mejor respuesta anamnesica y mayor duración en la protección. En la actualidad no existe criterio unánime en cuanto a la actitud ante un niño inmunodeprimido vacunado que no tenga títulos protectores, sobre administrar solo una dosis de refuerzo o la pauta completa de 3 dosis. Sin embargo, esta última opción parece asegurar mayor protección. El algoritmo recomendado actualmente para estas situaciones es el siguiente:

Si el control se realiza en una persona de riesgo y resultara negativo (anti-HBs <10 mUI/ml):

• Determinación de anti-HBs realizada dentro de 1-2 meses tras la dosis final de la serie vacunal: se administrará un nueva serie de 3 dosis, con pauta 0, 1 y 6 meses, y nuevo control posvacunal 1-2 meses después de finalizada la 2.ª serie.
• Determinación de anti-HBs realizada pasados más de 2 meses de la dosis final: el resultado negativo no implicará necesariamente una falta de respuesta a la vacunación, porque del 15 % al 50 % de las personas vacunadas negativizan los anticuerpos anti-HBs, no obstante, siguen protegidos por la memoria inmunológica que induce la vacunación. En este caso existen dos opciones igualmente válidas:
• 1) Aplicar una dosis de vacuna y hacer una nueva serología a los 1-2 meses y, si siguiera siendo negativa, aplicar entonces otras 2 dosis (0 y 5 meses). Si la determinación posterior de anti-HBs, 1-2 meses después de la última dosis, persistiese negativa, el individuo deberá ser considerado finalmente como no respondedor. En el caso de lactantes hijos de madres portadoras, si la pauta vacunal finaliza a los 6 meses de edad, se recomienda entonces la determinación de anti-HBs a los 9 meses de edad (3 meses despues de finalizada la pauta), buscando así evitar la confusión por la detección de anticuerpos relacionados con la administración neonatal de IGHB, por lo que sería aplicable esta opción si la serología anti-HBs posvacunal resultara negativa.
• 2) Aplicar una nueva serie de 3 dosis (0, 1 y 6 meses) y si la determinación posterior de anti-HBs, 1-2 meses después de la última dosis, persistiese negativa, deberá ser considerado finalmente como no respondedor (ver algoritmo de la figura 29.2).

Respecto a la vacuna frente a hepatitis A, dado que se ha demostrado que existe memoria inmunológica con una pauta de vacunación correcta, aun cuando se produjera descenso de anticuerpos, es probable que la protección en caso de exposición al virus continúe. No obstante, algunos autores recomiendan la revacunación por este rápido descenso de anticuerpos que se ha observado en estos pacientes. Existe consenso en la necesidad de monitorizar a aquellos pacientes con un riesgo constante de exposición a virus de hepatitis A y a aquellos que tengan pensado viajar a áreas de alto riesgo.

Un saludo