Vacunación en el embarazo: recomendaciones del CAV-AEP y de la SEGO

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Introducción

Durante el embarazo, los cambios fisiológicos en la respuesta inmunitaria favorecen que las gestantes sean más susceptibles a infecciones graves, tanto en ellas como en el feto, recién nacido (RN) y lactante. Todas las mujeres deberían entrar en el período reproductivo con su calendario vacunal correctamente cumplimentado, sobre todo en lo que respecta a enfermedades como tétanos, hepatitis B, sarampión, rubeola y varicela. Además de las vacunas actualmente recomendadas durante la gestación (tosferina, gripe, SARS-CoV-2 y VRS), en situaciones de riesgo las vacunas inactivadas podrían ser administradas en aquellas mujeres que no estuvieran correctamente inmunizadas con anterioridad, mientras que las atenuadas están contraindicadas.

A pesar de que la vacunación durante el embarazo es una medida preventiva muy importante, y de las recomendaciones de las autoridades sanitarias, las sociedades científicas y los profesionales sanitarios, las coberturas vacunales son claramente mejorables, especialmente en lo que respecta a la gripe y a la covid, por lo que todo profesional sanitario que atienda a la embarazada debe ser proactivo en aconsejarlas. El importantísimo aumento de casos de tosferina al que estamos asistiendo en los últimos meses, hace que adquiera todavía más importancia la mejora de coberturas de la Tdpa durante el embarazo, con el objetivo de proteger al RN y lactante en sus primeros meses de vida frente a esta enfermedad, que puede llegar a ser muy grave y causar incluso fallecimientos en ese grupo de edad. 

En el número de abril de la revista Anales de Pediatría (Álvarez Aldeán J, An Pediatr (Barc) 2024) se ha publicado un artículo de consenso sobre la vacunación en el embarazo. Este documento, que se presenta en esta nota, ha sido realizado gracias a la colaboración entre la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española de Pediatría a través de su Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Por parte de la primera, han participado María de la Calle Fernández-Miranda, Tatiana Figueras Falcón, Marta López Rojano y Anna Suy Franch, y por el CAV-AEP, Javier Álvarez Aldeán, Francisco J. Álvarez García, Antonio Iofrío De Arce e Irene Rivero Calle.

También se ha elaborado un documento largo con más texto y citas bibliográficos, que también se presenta ahora "Vacunación en el embarazo. Documento de consenso del CAV-AEP y la SEGO. Razones y bases de las recomendaciones"

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Generalidades sobre la vacunación durante la gestación

El objetivo de la vacunación en el embarazo es la protección tanto a la gestante como al feto o al recién nacido y lactante durante sus primeros meses de vida. A pesar de la adaptación inmunológica materna que se produce durante el embarazo, la inmunización en la embarazada es igual de efectiva que en las mujeres no embarazadas, y debe basarse en varios principios fundamentales, entre los que se encuentran:

• Que la enfermedad frente a la que se vacuna suponga un gran riesgo para la gestante, el feto, recién nacido o lactante pequeño
• Que la vacuna sea segura, tanto para la madre como para el feto, y eficaz en proteger frente a la enfermedad moderad-grave y hospitalizaciones
• Que la vacunación genere un gran paso transplacentario de anticuerpos IgG frente a esa enfermedad

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Evolución de las coberturas vacunales en embarazadas en España

Según los datos ofrecidos por SIVAMIN, plataforma del Ministerio de Sanidad de España donde se muestran los datos de las coberturas vacunales, desde el año 2017 hasta el 2020 la cobertura global en España de la vacuna frente a la gripe durante el embarazo fue aumentando progresivamente, desde el 29,6 % en 2017 hasta el 62,3 % en 2020, cumpliéndose por primera vez el objetivo de vacunación frente a la gripe en embarazadas (al menos, el 60 %). En 2021 se interrumpió este ascenso, ya que la cobertura bajó hasta el 55,2·%, y de nuevo en 2022 volvió a descender hasta el 53,5 %, aunque esta cifra es algo superior a los niveles previos a la pandemia covid. Por CC. AA., en 2022 destacan coberturas por encima del 75 % en Andalucía (82,13 %) y Comunidad Valenciana (77,20 %), mientras que, en el otro extremo, por debajo del 40 %, estaban Ceuta (17,87 %), Cataluña (31,13 %), Extremadura (32,96 %) y Melilla (33,86 %). 

Respecto a las coberturas con la vacuna Tdpa en embarazadas, desde 2017 (79,9 %) han ido ascendiendo progresivamente hasta el 87 % en 2021 y 2022. En ese último año, todas las comunidades autónomas y Melilla están por encima del 80 %, destacando La Rioja (99,4 %), Canarias (91,3 %), Asturias (91,1 %) y Castilla La Mancha (90,2 %). 

Respecto a la vacunación covid durante el embarazo en la temporada 2023-2024, hasta el 15 de enero, solo 2 países europeos han ofrecido datos: Irlanda (18,3 %) y España (6,5·%). 

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Vacunación frente a la tosferina

Hay diversas estrategias para prevenir la tosferina en los lactantes, como la estrategia del nido (que no ha demostrado eficiencia), la vacunación de adolescentes, la vacunación de embarazadas, la vacunación preconcepcional, y la vacunación en el posparto inmediato. Entre todas, la de las embarazadas es la más efectiva, ya que reduce el riesgo de hospitalización en menores de 2 meses y acorta la estancia hospitalaria. En 2012 comenzaron los primeros programas de vacunación de embarazadas en Argentina, EE. UU. y Reino Unido. En la actualidad, más de 40 países, 28 de ellos europeos, incluyen la vacunación frente a la tosferina.

En cuanto a efectividad vacunal (EV), un estudio reciente muestra una EV del 89 % para evitar hospitalización en menores de 3 meses y del 97 % para evitar fallecimientos, mientras que en otro estudio la EV frente a la enfermedad fue del 70,4 % a los 2 meses de edad y del 43,3 % a los 7-8 meses. 

Diversos estudios han mostrado que la vacunación con Tdpa en la gestación, produce concentraciones significativamente más altas de anticuerpos en bebés de hasta tres meses de edad, comparado con hijos de madres no vacunadas, se asocia a una disminución de la respuesta a las vacunas con componente de tosferina, aunque esto no se ha traducido en un mayor riesgo de enfermedad.

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Vacunación frente a la gripe

Las embarazadas tienen un mayor riesgo de enfermedad y hospitalización por la gripe que las mujeres en edad reproductiva no embarazadas. El embarazo es un factor de riesgo para el aumento de la gravedad y la muerte tanto con la gripe pandémica como en la gripe estacional. Se ha estimado que, en la cada temporada de gripe estacional, entre el 4 y el 22 % de las embarazadas van a desarrollar una enfermedad gripal y que en ellas el riesgo relativo para hospitalización se multiplica casi por 3 respecto de las no embarazadas. Hay evidencia de que la vacunación antigripal durante el embarazo disminuye el riesgo tanto de la enfermedad como de las complicaciones de la misma entre las gestantes y sus bebés hasta los 6 meses de edad.

Varios estudios han demostrado seguridad y eficacia de la vacunación durante el embarazo, con una reducción de hospitalizaciones y visitas a urgencias asociadas a gripe en <6 meses, con mayor EV frente a hospitalización en <3 meses (53 %). 

Uno de los factores que impide el incremento de coberturas es el desconocimiento por parte de los profesionales que atienden a las gestantes de la morbimortalidad de la gripe en la gestante, así como de la eficacia y seguridad de esta vacuna. Es, por tanto, una prioridad elaborar una estrategia multidisciplinar que forme e involucre a todos los profesionales en la información a la gestante de la importancia de esta vacunación.

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Vacunación frente al SARS-CoV-2

La embarazada tiene un mayor riesgo de enfermar gravemente por el SARS-CoV-2 en comparación con las no embarazadas. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 92 estudios entre embarazadas con infección por SARS-CoV-2 vs mujeres infectadas no embarazadas de la misma edad y sexo, encontró que el embarazo aumenta el riesgo de ingreso en unidades de cuidados intensivos y ventilación mecánica invasiva. En otra revisión sistemática de 111 estudios, que comparó los resultados de pacientes embarazadas infectadas con el SARS-CoV-2 con aquellas que no estaban infectadas, los autores concluyen que la infección aumenta significativamente las probabilidades de parto prematuro, preeclampsia, mortalidad materna, fetal o neonatal. 

Por contra, se ha demostrado que la vacunación materna contra el SARS-CoV-2 previene la enfermedad grave durante el embarazo y reduce el riesgo de resultados obstétricos adversos incluidas enfermedades hipertensivas del embarazo, parto por cesárea, parto pretérmino o con bajo peso para la edad gestacional, además de que han demostrado un excelente perfil de seguridad.

La mala comunicación de los riesgos de infección por ómicron, considerándola como una variante de menor gravedad, puede afectar negativamente la aceptación de la vacunación entre las mujeres embarazadas. 

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Vacunación frente al VRS

Hay disponible una vacuna, RSVPreF, destinada a la vacunación de la embarazada con el objetivo de, a través del paso de anticuerpos transplacentarios frente a la proteína F del VRS generados por la gestante tras la vacunación, proteger a los recién nacidos y lactantes hasta los 6 meses de edad frente a la enfermedad por VRS. 

En los ensayos clínicos, la EV frente a infección respiratoria del tacto inferior (IRTI) grave por VRS fue del 81,8 % (en los primeros 90 días de vida y 69,4 % (a los 6 meses, frente a IRTI por VRS atendida médicamente del 57,1 % en los primeros 90 días de vida y del 51,3 % hasta los 180 días, y frente a hospitalización del 67,7% en los primeros 90 días de vida y del 56,8% hasta los 180 días. No se detectaron señales de seguridad en las participantes maternas ni en sus hijos durante el seguimiento hasta 24 meses.

En España no ha estado disponible para la temporada 2023-2024, pero sí para la 2024-2025, aunque la recomendación del Ministerio de Sanidad para la próxima temporada para prevenir la enfermedad por VRS no la ha incluido como estrategia de salud pública en embarazadas. 

Esta vacuna, además de en Europa para su uso entre las 24 y 36 semanas de gestación, también ha sido aprobada en EE. UU., Canadá y Argentina para uso entre las 32 y 36 semanas, y en Reino Unido entre las 28 y 36 semanas de gestación.

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Resumen de las recomendaciones del consenso

La Asociación Española de Pediatría, a través de su Comité Asesor de Vacunas, y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomiendan las siguientes vacunaciones durante la gestación: 

• Frente a la gripe y a la covid, en cualquier trimestre del embarazo, y durante el puerperio (hasta los 6 meses) en aquellas que no hubieran sido vacunadas durante la gestación.
• Frente a la tosferina con Tdpa, entre las 27 y 36 semanas de gestación (el CAV-AEP da preferencia al intervalo entre las 27 y 28 semanas). 
• Frente al VRS con RSVPreF, entre las 24 y 36 semanas de gestación, de preferencia entre las 32 y 36 semanas.

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Más información en esta web

• CAV-AEP, 1 de abril de 21024. Vacunación en el embarazo. Documento de consenso del CAV-AEP y la SEGO. Razones y bases de las recomendaciones.
• CAV-AEP, 30 de octubre de 2023. Vacunación materna frente a la tosferina: no todo está dicho.  
• CAV-AEP, 17 de febrero de 2022. La vacunación de las embarazadas contra la covid, podría proteger a los recién nacidos.
• CAV-AEP, 27 de enero de 2022. Coberturas vacunales en España, 2020. Parte 4: vacunaciones en el embarazo.  
• CAV-AEP. Otras noticias relacionadas sobre vacunaciones en el embarazo.  
• CAV-AEP. Manuel de vacunas en línea del CAV. Anexo III. Vacunas y embarazo.  
• CAV-AEP- Calendario de inmunizaciones de la Asociación Española de Pediatría. Razones y bases de las recomendaciones 2024. Vacunación de la embarazada.  

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Referencias y enlaces recomendados

Generalidades

• Álvarez Aldeán J, et al. Vacunación en el embarazo. Documento de consenso del CAV-AEP y la SEGO. An Pediatr (Barc). 2024;100:268-74.
• Mackin DW, et al. The historical aspects of vaccination in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021;76:13-22.  
• Etti M, et al. Maternal vaccination: a review of current evidence and recommendations. Am J Obstet Gynecol. 2022;226:459-74.  

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Vacunación frente a la tosferina

• Amirthalingam G, et al. Optimization of Timing of Maternal Pertussis Immunization From 6 Years of Postimplementation Surveillance Data in England. Clin Infect Dis. 2023;76:e1129- 39.  
• Calvert A, et al. Optimising the timing of whooping cough immunisation in mums (OpTIMUM) through investigating pertussis vaccination in pregnancy: an open-label, equivalence, randomised controlled trial. Lancet Microbe. 2023;4:e300-8.  
• Regan AK, et al. Maternal Pertussis Vaccination, Infant Immunization, and Risk of Pertussis. Pediatrics. 2023;152:e2023062664.  
• Skoff TH, et al. US Infant Pertussis Incidence Trends Before and After Implementation of the Maternal Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccine. JAMA Pediatr. 2023;177:395-400.  
• Vargas-Zambrano JC, et al. Prenatal tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine effectiveness at preventing infant pertussis. Vaccine. 2023;41:2968-75.  

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Vacunación frente a la gripe

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• Mohammed H, et al. Safety and protective effects of maternal influenza vaccination on pregnancy and birth outcomes: A prospective cohort study. EClinicalMedicine. 2020;26:100522.  
• Sahni LC, et al. New Vaccine Surveillance Network Collaborators. Maternal Vaccine Effectiveness Against Influenza-Associated Hospitalizations and Emergency Department Visits in Infants. JAMA Pediatr. 2023;178(2):176-84.  
• Thompson MG, et al. Influenza Vaccine Effectiveness in Preventing Influenza-associated Hospitalizations during Pregnancy: A Multi-country Retrospective Test Negative Design Study, 2010-2016. Clin Infect Dis. 2019;68:1444-53.  

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Vacunación frente al SARS-CoV-2

• Bednarek A, et al. Vaccination Guidelines for Pregnant Women: Addressing COVID-19 and the Omicron Variant. Med Sci Monit. 2024;30:e942799.  
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• Rodriguez-Wallberg KA, et al. Outcomes of SARS-CoV-2 infection in early pregnancy—A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024, 20/ene. doi: 0.1111/aogs.14764.  
• Rahmati M, et al. Effects of COVID-19 vaccination during pregnancy on SARS-CoV-2 infection and maternal and neonatal outcomes: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2023;33:e2434.  
• Sturrock S, et al. Neonatal outcomes and indirect consequences following maternal SARS-CoV-2 infection in pregnancy: a systematic review. BMJ Open. 2023;13:e063052.  

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Vacunación frente al VRS

• Kampmann B, et al. Bivalent Prefusion F Vaccine in Pregnancy to Prevent RSV Illness in Infants. N Engl J Med. 2023;388:1451-64.  
• JCVI. Respiratory syncytial virus (RSV) immunisation programme for infants and older adults: JCVI full statement, 11 September 2023. [Internet] [consultado 30/mar/2024].  
• Fleming-Dutra KE, et al. Use of the Pfizer Respiratory Syncytial Virus Vaccine During Pregnancy for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus–Associated Lower Respiratory Tract Disease in Infants: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:1115-22.  

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