Vacunación materna frente a la tosferina: no todo está dicho

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Introducción

El efecto protector de la vacunación frente a la tosferina durante el embarazo está ampliamente demostrado y, de hecho, es una medida implementada desde 2012 en los programas de inmunización en un gran número de países en el mundo (Amirthalingam G, Arch Dis Child 2013; CDC, MMWR 2011). Diversos estudios (Amirthalingam G, Lancet 2014; Baxter R, Pediatrics 2017; Vargas-Zambrano JC, Vaccine 2023) han demostrado que la vacuna protege frente a la infección por Bordetella pertussis durante los primeros 6 meses de vida, especialmente en los dos primeros meses. A pesar de ello, la morbilidad y mortalidad siguen siendo altas en los lactantes pequeños, que representan, globalmente, del 70 al 90 % de todas las hospitalizaciones y muertes atribuibles a la tosferina.

Aunque existen datos sólidos que respaldan la eficacia de los programas de vacunación materna contra la tosferina, aún existe debate sobre algunos aspectos concretos, como son: la duración de la protección, la importancia de la edad gestacional en el momento de la vacunación y los posibles efectos sobre la respuesta inmunitaria infantil a la primovacunación contra la tosferina.

Varias publicaciones han planteado la preocupación por la posible interferencia entre los anticuerpos generados tras la vacunación durante el embarazo y transferidos por la placenta, y la respuesta de los lactantes a la primovacunación durante el primer año de vida, fenómeno conocido como blunting (Campbell H, J Med Microbiol 2018; Voysey M, JAMA Pediatr 2017; Knuutila A, Emerg Microbes Infect 2023). De hecho, se han realizado varios ensayos clínicos y estudios prospectivos de cohortes en los que se ha objetivado una respuesta inmune inferior en los hijos de madres vacunadas comparada con los hijos de madres no vacunadas (Wanlapakorn N, Clin Infect Dis 2020; Grassly NC, Vaccine 2023). 

Este mes de octubre 2023 se ha publicado en Pediatrics un estudio realizado en Australia en el que concluyen que, a pesar de una menor efectividad de la tercera dosis de vacuna acelular de tosferina en los hijos de madres vacunadas durante la gestación, no se registró una incidencia mayor de tosferina comparado con hijos de madres no vacunadas (Regan AK, Pediatrics 2023). Este estudio se comenta a continuación.

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Descripción del estudio: Maternal Pertussis Vaccination, Infant Immunization, and Risk of Pertussis

El objetivo de este estudio (Regan AK, Pediatrics 2023) ha sido evaluar la efectividad de la vacunación materna para prevenir la infección por Bordetella pertussis en lactantes, y la posible interferencia de anticuerpos (blunting) a nivel poblacional utilizando datos del mundo real. 

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes que incluyó 279·418 parejas madre-hijo utilizando los registros sanitarios en 3 territorios australianos (Norte, Queensland y Oeste). Durante el período de estudio, la vacunación materna frente a tosferina se recomendaba en cada embarazo entre las semanas 28 y 32. Se consideró a los lactantes como hijos de madres vacunadas frente a tosferina si las madres tenían documentada una dosis de vacuna, al menos, 14 días antes del parto. Siguiendo el Programa Nacional de Inmunizaciones, los niños en Australia reciben una dosis de vacuna hexavalente (DTPa-VPI-HB-Hib) con pauta 3+1 (2, 4, 6 y 18 meses). Se utilizaron los registros de vacunación para identificar la administración de las primeras 3 dosis de vacuna en los lactantes.  Las infecciones por tosferina en lactantes se identificaron por PCR utilizando los registros de enfermedades de declaración obligatoria.

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Resultados principales

• La vacuna fue administrada en el 51,7 % (144·429/279·418) de las gestaciones, generalmente entre las semanas 28 y 31. 
• La vacunación materna se asoció a un descenso global del 66 % en la incidencia de tosferina durante los primeros 6 meses de vida. 
• La incidencia de casos de tosferina fue de 82 casos por 100·000 habitantes entre los hijos de madres vacunadas, y de 157/100·000 en los hijos de madres no vacunadas.
• La efectividad de la vacuna fue del 70,4 % (IC95 %: 50,5-82,3 %) en los lactantes <2 meses de vida; disminuyó al 43,3 % (IC95 %: 6,8-65,6 %) entre los lactantes de 7-8 meses; y fue no significativa en los de >8 meses de edad (ver imagen adjunta). Por tanto, se pudo constatar una protección significativa mantenida durante 8 meses, 2 meses más que lo referido en otros estudios anteriores.

• Aunque la efectividad vacunal de las dos primeras dosis de DTPa fue similar en los hijos de madres vacunadas y no vacunadas, la efectividad de la tercera dosis fue menor en los hijos de madres vacunadas (76,5 % vs. 92,9 %; p=0,002) (ver tabla adjunta).

• A pesar de ello, la incidencia de tosferina en los lactantes que recibieron 3 dosis de DTPa fue similar en los hijos de madres vacunadas y en los de no vacunadas (20,7 casos/100·000 vs. 23,1 casos/100·000 (HR 0,70; IC95 %: 0,61-3,39).
• Independientemente del número de dosis de DTPa recibidas por los lactantes, las curvas de supervivencia indican una mayor frecuencia de tosferina en los hijos de madres no vacunadas, y desarrollo más precoz de la enfermedad (ver imagen adjunta). 

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Conclusiones del estudio

• La vacunación con vacuna acelular de tosferina alrededor de las 28 semanas de gestación previene el 65 % de los casos de tosferina en los lactantes durante los primeros 6 meses de vida.
• Aunque la efectividad vacunal de la tercera dosis de DTPa es inferior en los lactantes nacidos de madres vacunadas, no se observa un aumento en la incidencia de tosferina en estos niños en los primeros 18 meses de vida. Así, aunque exista una interferencia (blunting), los anticuerpos maternos y/o del lactante son suficientes para proteger a los hijos de madres vacunadas durante la gestación. 
• Estos resultados indican que la vacunación materna frente a tosferina protege a los lactantes de padecer la enfermedad durante un período de tiempo crítico por la mayor morbimortalidad asociada a la enfermedad en los primeros meses de vida. 

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Comentarios finales

Los resultados de este estudio, efectuado en Australia, son muy similares a los referidos recientemente por los CDC (US Centers for Disease Control and Prevention) en un estudio ecológico de casos de tosferina en lactantes registrados entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2019 (Skoff TH, JAMA Pediatr 2023). En este análisis se comparó la incidencia de tosferina en el período prevacunación materna (2000-2010) y el período posvacunación (2012-2019). Durante el período prevacunal, la incidencia de enfermedad en los menores de 2 meses se mantuvo estable, con un ligero incremento en los lactantes de 6-12 meses. Sin embargo, tras la introducción de la vacunación Tdpa durante el embarazo, la incidencia en lactantes <2 meses disminuyó de forma significativa, sin modificaciones importantes en los lactantes de 6-12 meses. 

Como se señala en el editorial de Pediatrics que acompaña al estudio comentado antes (Edwards K, Pediatrics 2023), estos resultados, al igual que los presentados por los australianos, apoyan el beneficio global de la vacunación materna con Tdpa, y no sugieren en modo alguno que el blunting tenga como resultado un aumento de casos de tosferina en los primeros 18 meses de vida. 

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Más información en esta web

• Otras noticias sobre la tosferina y sus vacunas.
• Vacunación de la tosferina, en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.
• Enfermedades prevenibles. Tosferina.
• Las vacunas una a una. Tosferina.

Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• Amirthalingam G. Strategies to control pertussis in infants. Arch Dis Child. 2013;98:552-5.
• Amirthalingam G, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet. 2014;384(9953):1521-8.
• Baxter R, et al. Effectiveness of vaccination during pregnancy to prevent infant pertussis. Pediatrics. 2017;139(5):e20164091.
• Campbell H, et al. Review of vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early infancy. J Med Microbiol. 2018;67:1426-56.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged <12 months - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(41):1424-6.
• Edwards K. Impact of Vaccination During Pregnancy on Infant Pertussis Disease. Pediatrics. 2023;152:e2023063067.
• Grassly NC, et al. Effect of maternal immunisation with multivalent vaccines containing inactivated poliovirus vaccine (IPV) on infant IPV immune response: A phase 4, multi-centre randomised trial. Vaccine. 2023;41:1299-302.
• Knuutila A, et al. Effect of immunization during pregnancy and pre-existing immunity on diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine responses in infants. Emerg Microbes Infect. 2023;12(1):2204146.
• Regan AK, et al. Maternal Pertussis Vaccination, Infant Immunization, and Risk of Pertussis. Pediatrics. 2023;152(5):e2023062664.
• Skoff TH, et al. US infant pertussis incidence trends before and after implementation of the maternal tetanus, diphtheria, and pertussis vaccine. JAMA Pediatr. 2023;177(4):395-400.
• Vargas-Zambrano JC, et al. Prenatal tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine effectiveness at preventing infant pertussis. Vaccine. 2023;41(18):2968-75.
• Voysey M, et al. The Influence of maternally derived antibody and infant age at vaccination on infant vaccine responses: an individual participant meta-analysis. JAMA Pediatr. 2017;171(7):637-46.
• Wanlapakorn N, et al. Quantity and Quality of Antibodies After Acellular Versus Whole-cell Pertussis Vaccines in Infants Born to Mothers Who Received Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccine During Pregnancy: A Randomized Trial. Clin Infect Dis. 2020;71(1):72-80.

Otras referencias

• Bagcchi S. Pertussis cases rise in Denmark. Lancet Infect Dis. 2023;23(11):469.
• Briga M, et al. Does maternal immunization blunt the effectiveness of pertussis vaccines in infants? A systematic review and modeling study. medRxiv. 2023, 25/oct. DOI: 10.1101/2023.06.08.23291137.

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