Empeora el brote de difteria iniciado en 2022 en Nigeria

Fecha de actualización: 24 de octubre de 2023

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Introducción

En 2022 se inició un brote de difteria en Nigeria, y en este 2023 se ha registrado un notable empeoramiento. En este texto se hace una breve reseña de las cifras y las claves del brote, así como de algunos apuntes sobre la enfermedad y su epidemiología.

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Brote de difteria en Nigeria, 2022-2023

Desde mayo de 2022 se ha registrado un aumento de los casos de difteria en Nigeria (OMS, 13/sep 2023; OMS, 27/abr 2023; CDC, 20/sep 2023; Nigeria CDC; Nigeria CDC, 25/sep 2023; OCHOA & OMS, 18/sep 2023), con un marcado incremento en julio de 2023:

• Hasta el 24 de septiembre de 2023 se han registrado un total de 11·587 casos sospechosos, de los cuales se han confirmado hasta ahora 7202. Según la OMS, entre julio y agosto de 2023 se han registrado 5898 casos sospechosos (ver imagen adjunta). 
• La letalidad ha sido de un 6,3 % (453 muertes).
• El 73,6 % de los niños eran menores de 15 años de edad (59 % entre 5 y 14 años), y solamente el 20 % estaba totalmente vacunado.

Sin embargo, UNICEF, basándose en datos del Nigeria Centre for Disease Control and Prevention (NCDC) estima que, desde el inicio de 2023 hasta el 13 de septiembre, se han producido 6048 casos confirmados y 10·077 sospechosos de la enfermedad (UNICEF, 19/sep 2023). Como en otros brotes, uno de problemas más acuciantes en Nigeria ha sido la escasez de antitoxina, ya que solo en la región de Kano se han administrado 2000 dosis, y se estima que se necesitan otras 5000 dosis adicionales. 

Casi todos los casos se han producido en las regiones del norte, políticamente inestables, especialmente en la región de Kano, donde han acontecido tres cuartas partes de los casos (ver imagen adjunta). Una vez más se demuestra la relación entre los conflictos bélicos y la emergencia de enfermedades inmunoprevenibles. 

El Ministerio de Salud de Nigeria, junto con la OMS y UNICEF, ha iniciado campañas de vacunación, especialmente en la región de Kano, en las que se han distribuido 2,7 millones de vacuna Td y 1,7 millones de dosis de vacuna pentavalente (DTPw-Hib-HB). 

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La difteria y su vacunación

La difteria es una enfermedad muy contagiosa causada por cepas toxigénicas (lisogenizadas o infectadas por un fago viral que contiene la información genética de la toxina) de Corynebacteriun diphtheriae y Corynebacterium ulcerans, y se transmite por contacto directo o por vía respiratoria (CDC, Pink Book, 2021):

• La toxina es un potente inhibidor de la síntesis proteica, que produce la necrosis de mucosas y membranas características de la enfermedad respiratorias, las úlceras de las formas cutáneas, y otras manifestaciones sistémicas, como miocarditis, polineuropatías, nefritis y trombocitopenia. 
• La letalidad de la enfermedad es del 5-10 %, pero sin el tratamiento con la antitoxina llega a ser tan alta como el 40 %.

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Vacunación

La vacuna frente a la difteria fue desarrollada por el biólogo y veterinario francés Gaston Ramon (1886-1963) (ver imagen adjunta) quien en 1923 inactivó la toxina diftérica con formol (Moloney PJ, Am J Public Health (NY) 1926), a la que más tarde se añadió el aluminio como adyuvante para aumentar su inmunogenicidad. Gaston Ramon fue nombrado director del Instituto Pasteur en 1939, pero no se le concedió el premio Nobel a pesar de que ha sido el científico más veces nominado (155 nominaciones), seguido de Emil Roux (115 nominaciones), quien el final del siglo XIX descubrió y aisló la toxina diftérica (Butler D, Nature 2016): 

• Desde el inicio, la vacuna frente a la difteria (toxoide diftérico), habitualmente formando parte de las vacunas DTPa/w o Tdpa, ha tenido un impacto extraordinario en la incidencia de la difteria, eliminando prácticamente la enfermedad en los países donde se ha logrado altas coberturas vacunales. 
• No existen estudios de efectividad del toxoide diftérico, pero se la ha inferido mediante la determinación del nivel de antitoxina obtenido tras la vacunación. Concentraciones iguales o superiores a 0,1 UI/ml se consideran plenamente protectoras y las superiores a 1,0 UI/ml se asocian con una inmunidad duradera contra la difteria. Entre el 95 y el 100 % de los adultos vacunados con 3 dosis y de los niños vacunados con 4 dosis de DTPa/w alcanzan concentraciones séricas de anticuerpos superiores a 0,1 UI/ml, con cifras medias entre 0,1 y 1 UI/ml. Esta inmunidad adquirida disminuye de forma progresiva hasta los 10 años.
• La antitoxina inducida por la vacuna no tiene ningún efecto sobre la transmisión, la adquisición o la colonización nasofaríngea de las cepas toxigénicas de C. diphtheriae, por lo que no existe inmunidad de grupo. La protección es individual y depende de que la persona tenga los títulos protectores necesarios de la antitoxina diftérica. 

Finalmente, es importante tener en cuenta que todas las personas que viajen a áreas con brotes deberían recibir una dosis de DTPa o Tdpa si no están totalmente vacunadas o no han recibido una dosis de refuerzo en los 5 años previos. 

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Estudio de seroprevalencia en España

El 2.º Estudio de Seroprevalencia realizado en España y publicado en septiembre de 2020 ha demostrado que la inmunidad frente a la difteria disminuye a partir de los 19 años de edad, hasta situarse en el grupo de 50-59 años en sólo el 23,8 % (19,3-25,6 %) con niveles de protección (títulos de antitoxina ≥0,1 UI/ml). Posteriormente, este porcentaje aumenta, posiblemente como consecuencia de la dosis de refuerzo administrada a los 65 años, pero en los 70-80 años de edad sigue siendo de solo un 42,6 % (38,0-46,9 %). Es muy probable que todas las personas con títulos <0,1 UI/ml sean susceptibles a la enfermedad, ya que, dada la rapidez con que la toxina diftérica se fija a los receptores celulares, no haya tiempo suficiente para que la memoria inmunológica entre en juego, antes de que ese evento tenga lugar.

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Tratamiento con antitoxina diftérica

La antitoxina diftérica se obtiene de suero de caballo inmunizado con la toxina diftérica. Fue obtenida por primera vez en 1890 por el alemán von Behring y el japonés Shibasaburo Kitasato, culminando la búsqueda de un medio para tratar la enfermedad, a la que entonces se conocía como “el ángel estrangulador de los niños”, por la gran cantidad de niños que mataba cada año, mediante la asfixia de la vía respiratoria alta.

Se utiliza como tratamiento de la difteria respiratoria (no en la difteria cutánea ni como prevención), y para que sea eficaz tiene que ser administrada muy precozmente, antes de que la toxina diftérica se fije en los receptores celulares, momento a partir del cual la antitoxina carece de efecto. Por esa razón, debe administrarse en los casos sospechosos de la enfermedad, incluso aunque no haya confirmación de laboratorio. 

Tradicionalmente, ha existido una escasez de toxina antidiftérica, como está sucediendo actualmente en el brote de Nigeria. La antitoxina es producida por muy pocas compañías farmacéuticas, de las que solo 3 de ellas han comunicado disponibilidad actual a requerimiento de UNICEF.

Además de la antitoxina diftérica, es esencial el tratamiento antibiótico frente a C. diphtheriae. Los antibióticos de elección son la eritromicina y claritromicina, y de segunda elección la azitromicina (CDC, Pink Book 2021). El tratamiento antibiótico se administra también a las personas colonizadas en la nasofaringe por cepas toxigénicas de C. diphtheriae.

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Más información en esta web

• CAV-AEP. Otras noticias sobre la difteria y su vacunación.  
• CAV-AEP, 19 de enero de 2023. Difteria: casos y vacunación en España.  
• CAV-AEP, 16 de enero de 2023. Europa registra un aumento de los casos de difteria.
• CAV-AEP, 25 de enero de 2021. Epidemiología y clínica de la difteria: una visión actual.
• CAV-AEP, 2 de diciembre de 2019. Epidemiología de la difteria en el mundo, 2000-2017.  
• CAV-AEP, 15 de enero de 2015. Tétanos y difteria en España.
• CAV-AEP. Difteria. En: Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.  
• CAV-AEP, 24 de octubre de 2023. Situación de la difteria en varios países africanos. Octubre de 2023. Brote de Nigeria. En: Salud global e inmunizaciones para profesionales y para familias.

Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• Butler D. Close but no Nobel: the scientists who never won. Nature. 2016, 11/oct. DOI: 10.1038/nature.2016.20781.
• CDC. Diphtheria. Pink Book, agosto de 2021.  
• CDC, 20 de septiembre de 2023. Diphtheria in Nigeria.  
• Historia de la veterinaria. Gaston Ramon (1886-1963).  
• ISCIII, RENAVE. Difteria.
• Los caballos que nos salvaron del “ángel estrangulador”. OpenMind BBVA, 11 de marzo de 2020.  
• Moloney PJ. The preparation and testing of diphtheria toxoid (anatoxine-Ramon). Am J Public Health (NY). 1926;16(12):1208-10.  
• Nigeria Centre for Disease Control and Prevention, NCDC, 25 de septiembre de 2023. Update on the Federal Government’s response to the Diphtheria Outbreak.
• Nigeria Centre for Disease Control and Prevention, NCDCP. An Update of Diphtheria Outbreak in Nigeria.
• OCHOA/ONU, 18 de septiembre de 2023. MSF urges immediate response to Nigeria’s worsening diphtheria outbreak.  
• OMS, 13 de septiembre de 2023. Diphtheria - Nigeria.  
• OMS, 27 de abril de 2023. Diphtheria - Nigeria.  
• OMS. Vaccination schedule for Nigeria.  
• UNICEF, 19 de septiembre de 2023. UNICEF Nigeria Humanitarian Situation Report No. 1 (Diphtheria outbreak): 16 September 2023.  
• UNICEF, febrero de 2017. Diphtheria Antitoxin: Market Update.

Otras referencias

• Kabir A. Nigeria enfrenta el brote de difteria “más grave de la historia mundial reciente”. Desde enero se han confirmado más de 8.000 casos y más de 500 muertes por esta enfermedad infecciosa prevenible en el país africano, donde la tasa de vacunación es muy baja. El País, 14 de octubre de 2023.
• Samaraseseka U. Diphtheria outbreak in west Africa. Lancet Infect Dis. 2024;24(2):e87.
• White NJ. Death from diphtheria. Lancet. 2024;403(10444):2590-1.

Historial de actualizaciones

• 24 de octubre de 2023. Se añaden los enlaces a las webs de "salud global e inmunizaciones" dirigidas a profesionales y familias.

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