Europa registra un aumento de los casos de difteria

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El ECDC y la OMS-Europa han advertido de un aumento de casos de difteria sobre todo entre la población inmigrante en la Región Europea.

Difteria en Europa

La difteria es una enfermedad rara en Europa. Se ha registrado una media de 52 casos cada año entre 2016 y 2020 en el conjunto de la Unión Europea (UE) y países del Espacio Económico Europeo (EEE). Alrededor del 50 % de estos casos fueron causados por Corynebacterium diphtheriae. Y de estos, la mitad con manifestaciones cutáneas, el 20 % fueron formas respiratorias, y el resto formas mixtas o no clasificadas. Durante este período de cinco años, 69 casos de C. diphtheriae en once países de la UE/EEE se clasificaron como importados.

En el periodo 2010-2019 mientras que en el mundo se registraron más de 87·000 casos, en la Región Europea de la OMS solo fueron 451 casos. La cobertura vacunal fue del 95 % en 32 de 52 países de la región y solo seis de ellos informaron de coberturas menores del 90 %. La mayoría de los casos se dan en adultos mayores de 30 años (Muscat M, Euro Surveill 2022).

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Aumento de casos en los últimos meses de 2022

El pasado 11 de octubre, la OMS-Región Europea advirtió de un repunte del número de casos de difteria en la región, en personas refugiadas o solicitantes de asilo procedentes de países de África y Asia (casi un tercio de ellos procedentes de Afganistán). Se habían registrado 144 casos en Alemania, Austria, Francia, Italia, Noruega, Reino Unido y Suiza (una tercera parte de ellos con una cepa toxigénica confirmada). La OMS acaba recomendando considerar este diagnóstico en caso de lesiones cutáneas ulcerosas o dolor faríngeo en personas en las circunstancias mencionadas y procedentes de distintos países, sobre todo Afganistán. 

Por su parte, el ECDC, más recientemente, el 5 de diciembre, informa de que son un total de 232 casos los registrados: 154 en la UE/EEE, la mayoría en Alemania y Austria, con un caso en España; también, 25 casos en Suiza y 53 más en Reino Unido. El brote de Suiza ocurrió en un centro de refugiados procedentes, sobre todo, de Afganistán (Kofler J, Euro Surveill 2022).

El ECDC estima que el riesgo de extensión de la difteria en los países con elevadas coberturas vacunales es muy bajo, aunque no puede descartarse que afecte a personas no vacunadas o con inmunodepresión. A la vez, aconseja extremar las precauciones en los centros de acogida de personas refugiadas, ofrecer la vacunación a todos los susceptibles, además de vigilar las coberturas vacunales en el conjunto de la población.

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Aumento de casos de difteria entre los solicitantes de asilo en Reino Unido a partir del mes de octubre de 2022

Reino Unido (RU), con fecha del 3 de enero de 2023, ha confirmado un total de 72 casos de difteria en la población solicitante de asilo en Inglaterra en el año, de los cuales 67 se han detectado en el último trimestre de 2022. Se trata de casos con confirmación de Corynebacterium diphtheriae toxigénico mediante pruebas de PCR. 

Entre los casos, mayoritariamente varones jóvenes, se han registrado 2 casos de difteria respiratoria grave y un fallecimiento. También 25 casos de difteria cutánea o colonización de heridas, 5 casos de difteria respiratoria y 14 portadores sin síntomas conocidos. Finalmente, un caso de enfermedad mixta, cutánea y respiratoria, y otros dos con otras presentaciones.  

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La reemergencia de la difteria es una realidad en distintas áreas del mundo

En Australia se han registrado, en 2022, los dos primeros casos de difteria desde hace 30 años, en dos niños no vacunados.

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Difteria

La difteria es una enfermedad causada por cepas productoras de toxinas de las bacterias Corynebacterium. Hay 3 especies que potencialmente pueden producir toxinas:

• C. diphtheriae (asociada con la propagación epidémica de persona a persona a través de gotitas respiratorias y contacto cercano).
• C. ulcerans y C. pseudotuberculosis (ambas menos comunes a nivel mundial y tradicionalmente asociadas con el contacto con animales de granja y productos lácteos y, más recientemente, para C. ulcerans, con animales de compañía).

Para que una cepa produzca toxina tiene que estar infectada por un bacteriófago que contenga el gen Tox de la toxina diftérica. 

La difteria se transmite de persona a persona, generalmente a través de gotitas respiratorias, y también por contacto directo con las lesiones de las formas cutáneas. Las personas portadoras, incluso las vacunadas, también pueden transmitir la infección. Esta es prevenible mediante vacunación. 

Tras la infección, con un período de incubación habitualmente corto (2-5 días), la toxina liberada a nivel local puede producir las lesiones características en las mucosas afectadas (amígdalas, faringe, laringe, nariz), pudiendo causar la obstrucción de las vías respiratorias. Una vez absorbida la toxina, puede actuar sobre otros órganos y causar miocarditis, parálisis y nefritis. 

La difteria puede presentarse con una variedad de presentaciones clínicas (ver imagen de arriba):

• La difteria respiratoria clásica se caracteriza por el “cuello de toro” hinchado y con seudomembranas fuertemente adheridas que obstruyen las vías respiratorias.
• Una forma respiratoria más leve en la que los pacientes presentan dolor de garganta o faringitis puede ocurrir en individuos inmunizados o parcialmente inmunizados.
• Las presentaciones cutáneas, caracterizadas por úlceras de "borde enrollado", también son comunes, particularmente en las regiones tropicales. Las lesiones o heridas cutáneas han sido las presentaciones más usuales descritas entre los casos de migrantes hasta la fecha.

La confirmación de laboratorio generalmente se realiza mediante el aislamiento en el paciente de cepas toxigénicas de C. diphtheriae, C. ulcerans o C. pseudotuberculosis. 

En Reino Unido, desde abril de 2014, se ha utilizado un test de PCR en tiempo real para confirmar la especie y la presencia del gen Tox como prueba de primera línea para corinebacterias toxigénicas. Si se detecta el gen Tox, la expresión de la toxina diftérica se confirma mediante la prueba de Elek modificada. Las acciones de Salud Pública se inician sobre la base de la detección del gen de la toxina mediante pruebas PCR.

El tratamiento clínico implica la administración inmediata de la antitoxina diftérica para los casos graves y la eliminación con los antibióticos apropiados:

• Antitoxina diftérica. Antes del uso de la antitoxina diftérica (ATD) las tasas de letalidad eran elevadas. No eran raros los brotes con letalidad superior al 50 %. Sin embargo, el uso precoz de ATD por vía IV tiene un elevado efecto protector. La ATD obtenida del suero equino es el producto más usual. El riesgo de anafilaxia tras su uso se ha estimado como muy raro (UKHSA: aquí y aquí).
• El uso de antibióticos, para eliminar el microorganismo y evitar su propagación, no sustituye a la ATD y debe considerarse en todos los casos, con pautas adaptadas a cada situación clínica (UKHSA).  

El manejo de Salud Pública de los casos de difteria incluye la identificación, evaluación y profilaxis (quimioprofilaxis y vacunación) de los contactos cercanos. La infección no siempre induce la producción de niveles adecuados de anticuerpos frente a la toxina diftérica, por lo que todos los casos confirmados o probables deben recibir una dosis de refuerzo (salvo que hubieran recibido una en los 12 meses previos) de una vacuna antidiftérica (según la edad) o una pauta completa si no habían sido vacunados antes.

Fuentes: Manual de vacunas en línea de la AEP, ECDC, CDC y UKHSA.

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Vacunación contra la difteria en la Unión Europea

Todos los países de la Unión Europea contemplan la vacunación contra la difteria en sus programas de vacunación (ECDC Vaccine scheduler: diphtheria), si bien con recomendaciones muy variables:

• Todos incluyen entre 4 y 6 dosis antes de los 14-16 años, comenzando a los 2 o 3 meses de edad.
• Todos excepto nueve incluyen, también, dosis posteriores con, nuevamente, pautas muy variables: desde una dosis a los 65 años hasta dosis de refuerzo periódicas cada 5, 10 o más años. Algunos, además, recomiendan la vacunación de las mujeres gestantes con una vacuna Tdpa.
• Once países contemplan la vacunación obligatoria en algún momento en niños y adultos.

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Más información

• CAV-AEP. Otras noticias sobre la difteria y sus vacunas en esta web.
• CAV-AEP. Difteria. Manual de Vacunas en línea de la AEP.
• CAV-AEP, 25 de enero de 2021. Epidemiología y clínica de la difteria: una visión actual.
• CAV-AEP, 2 de diciembre de 2019. Epidemiología de la difteria en el mundo, 2000-2017.
• CAV-AEP, 15 de enero de 2018. Tétanos y difteria en España.
• ECDC, 5 de diciembre de 2022. Increase of reported diphtheria cases among migrants in Europe due to Corynebacterium diphtheriae, 2022.  
• ECDC. Increase of reported diphtheria cases due to Corynebacterium diphtheriae among migrants in Europe - 6 October 2022. ECDC: Stockholm; 2022.
• Kofler J, et al. Ongoing toxin-positive diphtheria outbreaks in a federal asylum centre in Switzerland, analysis July to September 2022. Euro Surveill. 2022;27(44):pii=2200811.  
• Muscat M, et al. Diphtheria in the WHO European Region, 2010 to 2019. Euro Surveill. 2022;27(8):pii=2100058. Comentado en EurekAlert, 24 de febrero de 2022.
• UK Health Security Agency. Public health control and management of diphtheria in England, 2022 guidelines.  
• UK Health Security Agency, 16 de diciembre de 2022. Collection. Diphtheria: guidance, data and analysis. The diagnosis, vaccination, surveillance epidemiology of diphtheria.

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Imágenes de difteria

• UK Health Security Agency, 16 de diciembre de 2022. Collection. Diphtheria: guidance, data and analysis. The diagnosis, vaccination, surveillance epidemiology of diphtheria.
• Kole AK, et al. Respiratory Diphtheria. N Engl J Med. 2013;369:1544.  
• Sah R, et al. Diphtheria. N Engl J Med. 2019;381:1267.  
• Wilson IE, et al. Cutaneous Diphtheria. N Engl J Med. 2018;378:e17. 

Otras referencias

• Badenschier F, et al. Outbreak of imported diphtheria with Corynebacterium diphtheriae among migrants arriving in Germany, 2022. Euro Surveill. 2022;27(46):pii=2200849.
• Dall C. ECCMID research highlights diphtheria outbreaks in migrants to Europe. CIDRAP, 13 de abril de 2023.
• ECDC, 18 de agosto de 2023. Epidemiological update: Diphtheria cases in Europe.

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