¿Qué pasa con la vacuna de la varicela?

Desabastecimiento de vacunas frente a la varicela

Información para los profesionales

28 de junio de 2014

Las vacunas frente a la varicela son de “uso hospitalario” en España

Hace pocos días, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) decidieron que Varivax® pasara a ser de “uso hospitalario” (igual que hizo antes con Varilrix®). Por lo tanto, a partir de ahora, esta vacuna tampoco estará disponible en las farmacias comunitarias de ninguna región española (desde el verano pasado todavía era posible adquirirla en las farmacias de Navarra, Ceuta y Melilla).

Ni el MSSSI ni la AEMPS han emitido nota informativa alguna, ni han dado explicaciones de qué razones de salud pública justifican esta tajante medida. Recientemente, el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha llevado a cabo una acción de reflexión, con el propósito de que sirva de apoyo a las autoridades que en cada país han de decidir si suman la vacunación frente a la varicela a los calendarios vacunales infantiles. El pasado 23 de junio concluyó la fase inicial de análisis y debate público. Desconocemos si el MSSSI o la AEMPS han participado en este proceso, pero lo que sí sabemos es que no han esperado a sus resultados para reforzar su posición de sinrazón y soberbia, eliminando toda posibilidad de obtener la vacuna en las oficinas de farmacia comunitarias, impidiendo por la fuerza el ejercicio de la capacidad de decisión de los padres sobre la salud de sus hijos y la obligación de los profesionales de información y prescripción de las medidas de prevención más oportunas para sus pacientes.

El CAV-AEP reafirma su recomendación de incluir la vacunación frente a la varicela en el calendario infantil sistemático, frente a la inaceptable propuesta de mínimos del MSSSI. Ahora bien, la decisión de catalogar la vacuna Varivax® como de “uso hospitalario”, igualando su estatus al de Varilrix®, impide que, siguiendo estas recomendaciones, los padres puedan adquirir la vacuna.

La OMS ha publicado hace pocos días un documento de posición en torno al uso de la vacuna de la varicela y la del herpes zóster. En él se destaca nuevamente que la primera es segura y efectiva y que, para evitar el riesgo de desplazamiento de la enfermedad a edades más allá de la infantil, debe asegurarse un elevado nivel de inmunización de niños y adolescentes, reduciendo así la tasa de individuos susceptibles en la población adulta al mínimo. Esto se lograría garantizando tasas de cobertura de la vacunación infantil por encima del 80 %, y también con el cribado y vacunación de adolescentes susceptibles.

El MSSSI y la AEMPS siguen sin explicar por qué razón lo que en Navarra es bueno, donde la vacunación infantil frente a la varicela ha demostrado una elevada efectividad, es malo para todas las demás regiones españolas. Nadie en su sano juicio podría poner sobre la mesa una sola razón (epidemiológica, clínica, social, etc.) de tal desbarajuste.

¿Qué hacer con los niños que han recibido una única dosis de vacuna de varicela?, caso de la Comunidad de Madrid hasta el pasado año y en otras regiones cuando los padres decidieron adquirir la vacuna para sus hijos. Probablemente el MSSSI no haya reparado en este nuevo problema que su decisión ha creado. El CAV-AEP solicita a los responsables de salud pública de las comunidades autónomas que habiliten un procedimiento eficaz para completar la vacunación con 2 dosis (y así asegurar el nivel de protección óptimo) a aquéllos niños que hayan recibido solo una dosis en cualquiera de los casos antes citados.

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30 de septiembre de 2013

● Hechos:

1. Breve recuerdo histórico de la vacunación frente a la varicela en España:

a. 1997: la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) autoriza la comercialización de Varilrix® (1).

b. 1998: el Ministerio de Sanidad recomienda la vacunación en personas con riesgo de varicela grave y todos sus contactos cercanos susceptibles (2).

c. 2003: la AEMPS autoriza la comercialización de Varivax® (1).

d. 2005: el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) del Ministerio de Sanidad amplia la recomendación de vacunación a la edad de 10-14 años en individuos susceptibles (2), medida que las comunidades autónomas (CC. AA.) españolas implementan de forma heterogénea en cuanto a la cohorte de edad elegida y número de dosis a aplicar (3) .

e. 2006-2008: las CC. AA. de Madrid y Navarra y las ciudades de Ceuta y Melilla establecen la vacunación infantil universal desde los 12-15 meses de edad (con una dosis en el caso de Madrid y 2 en las demás), que se mantiene hasta la fecha (3).

f. 2009: la AEMPS califica a Varilrix® de “uso hospitalario”.

g. 2013: el CISNS establece que la vacunación de rescate en adolescentes será a los 12 años y con 2 dosis de la vacuna (4); las CC. AA. deberían aplicar esta medida a partir de 2014, salvo las “excepciones que por motivos epidemiológicos se produzcan” [sic].

2. Actualmente, en España hay dos vacunas disponibles frente a la varicela: Varivax® (Sanofi Pasteur MSD) y Varilrix® (GlaxoSmithKline). Esta última, desde 2009, está autorizada por la AEMPS solo como medicamento de “uso hospitalario” (1) y, por tanto, no está disponible en el canal farmacéutico extrahospitalario, con lo que su administración queda restringida a los servicios de farmacia de los hospitales.

3. Desde el pasado mes de julio se están produciendo situaciones de desabastecimiento de la vacuna Varivax® (5) en las oficinas de farmacia de casi todas las CC. AA. españolas (6), circunstancia que ha desconcertado a usuarios, centros sanitarios y farmacéuticos (7).

4. La AEMPS no ha emitido ninguna información a través del canal oficial (8), sin embargo, sí ha difundido notas escritas de carácter informal a través de los servicios de salud autonómicos (9), según las cuales ha decidido “no autorizar dosis de vacuna Varivax, salvo las que vayan al sistema de Vacunación Oficial de la Autoridades Sanitarias o a aquellas áreas en que las mismas han decidido vacunar en la primera infancia” [sic].

5. En la práctica, la situación actual en nuestro país es de desabastecimiento forzado de vacunas frente a la varicela en las farmacias, pese a que: a) la European Medicines Agency (EMA) las mantiene autorizadas y recomendadas; b) todos los países europeos disponen de ellas para su uso en las condiciones autorizadas; y c) la propia AEMPS no ha comunicado ninguna decisión de cambio respecto a la situación de autorización de ambas vacunas en las condiciones específicas de cada una de ellas.

6. Varias sociedades científicas relacionadas con las vacunas (Comité Asesor de Vacunas de la AEP -CAV-AEP-, Asociación Española de Vacunología -AEV- y Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene -SEMPSPH-) han publicado una nota expresando su preocupación por la situación de desabastecimiento de la vacuna contra la varicela (10). Igualmente la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) ha remitido una carta a la AEMPS en el mismo sentido (11).

● Argumentos de la AEMPS para bloquear la distribución de la vacuna Varivax®, manifestados a través de las notas informales no oficiales que ha hecho llegar a algunos servicios de salud autonómicos(9):

1. En los últimos 4 años, las coberturas vacunales estimadas con Varivax® en las CC. AA. españolas que no realizan vacunación infantil sistemática (todas, excepto Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla) son de un 38-76 %.

2. La vacunación sistemática frente a la varicela en la edad pediátrica podría inducir cambios en los patrones epidemiológicos de la varicela, consistentes en un aumento de los casos de varicela y herpes zóster (HZ) en la edad adulta.

3. En las CC. AA. donde no está implantada la vacunación infantil sistemática “hay un uso elevado de la vacuna […]. Esta situación contraviene la recomendación oficial de dichas CCAA, incumpliéndose además la propia Ficha Técnica de la vacuna” [sic].

4. No hay desabastecimiento puesto que “la falta de vacuna no afecta a los programas de vacunación de las Comunidades Autónomas”.

5. A destacar que el mencionado escrito informal y no oficial de la AEMPS contiene, en apoyo de las decisiones, 11 referencias bibliográficas, de las cuales 7 son previas a 2008, y la más reciente data de 2010.

● Ideas y razones para el debate científico:

La vacuna Varivax®

• No se ha puesto en duda ningún aspecto relativo a la eficacia y seguridad de la vacuna que suponga un cambio respecto a lo ya conocido.

La ficha técnica (FT) de Varivax® (última revisión de la AEMPS: abril 2013)

• La FT de Varivax® (5) establece como indicaciones terapéuticas (textualmente en la sección 4.1): a) la vacunación frente a la varicela en individuos a partir de 12 meses de edad; b) a partir de los 9 meses de edad, en situaciones epidemiológicas especiales; y c) la prevención posexposición. Por lo tanto el uso actual de la vacuna se ajusta absolutamente a lo referido en la FT.

• En la sección 4.2 (Posología y forma de administración) de la FT (5) figura textualmente que “El uso de Varivax® debe estar basado en las recomendaciones oficiales”, para, a continuación, describir las pautas de vacunación según la edad y otras circunstancias clínicas. Según la RAE (12), “posología” hace referencia al modo de administrar un medicamento, y no a las indicaciones de uso (que están recogidas en el apartado 4.1 de la FT (5)).

Desabastecimiento de vacunas frente a la varicela

• En la medida en que un producto aprobado no está disponible en las oficinas de farmacia para su uso según las indicaciones autorizadas, independientemente de las razones y otras circunstancias relacionadas, sí hay desabastecimiento. En el caso actual, el desabastecimiento no es responsabilidad del fabricante, que ha manifestado su capacidad de suministro a las oficinas de farmacia (13,14).

• La Administración Sanitaria tiene la responsabilidad de regular las condiciones que permitan el acceso de los ciudadanos a los medicamentos aprobados y su disponibilidad en las condiciones que correspondan en cada caso, en los centros sanitarios y en las oficinas de farmacia.

Falta de transparencia de la AEMPS

• La AEMPS ha tomado decisiones con un impacto muy importante en la salud infantil, de las que no ha informado a la propia población ni a los agentes de salud implicados (entre ellos los profesionales sanitarios).

• A día de hoy sigue sin haber una explicación pública de las decisiones adoptadas (8). Como en tantas ocasiones anteriores, población y profesionales han de enterarse del asunto tarde (hechos consumados) y a través de canales informales y ajenos a los del propio SNS.

Incongruencias de la AEMPS

• Parece ser que la vacuna Varivax® seguirá estando disponible en las oficinas de farmacia de Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla mientras mantengan la vacunación infantil en el calendario oficial (9,14), pero esta es una medida incongruente, y posiblemente con escaso fundamento legal, en la medida de que en todos los casos la propia AEMPS dice garantizar el suministro a los centros de vacunación para cubrir el uso “dentro de las recomendaciones oficiales” de las CC. AA.

• Otra incongruencia notable es cómo armonizar las medidas actuales tomadas por la AEMPS con la indicación contenida en la propia FT de la vacuna Varivax® y en las “recomendaciones oficiales” del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y de las CC. AA., en relación con la profilaxis posexposición, según la cual todo individuo susceptible que entre en contacto con un paciente con varicela debe/puede ser vacunado en un plazo de tiempo determinado, con el propósito de prevenir la enfermedad. ¿Cómo se entiende que sea deseable evitar la infección en los contactos (independientemente de sus circunstancias personales como la edad y otras de índole médica) de un paciente con varicela y no ser deseable evitarla en todos los niños?

Desconcierto entre profesionales, población y en los centros sanitarios

• La AEMPS no ha informado oficialmente a los profesionales ni a la población. Unos y otros se han encontrado con una situación de desabastecimiento inexplicado.

• Los centros sanitarios no han recibido, en general, instrucciones de cómo actuar ni cómo informar a los usuarios.

• La situación puede calificarse de indefensión e inseguridad.
Igualdad: derecho de los ciudadanos ante las decisiones de la Administración

• Las medidas tomadas por la AEMPS afectan de lleno y con contundencia a la igualdad, ética y legalmente necesaria dentro del SNS. En las CC. AA. españolas habrá distintos niveles de acceso a medidas de protección contra esta enfermedad inmunoprevenible.

• La población residente en regiones sin acceso a la vacuna contra la varicela podrá desplazarse a las regiones con acceso no restringido, y adquirirla mediante la correspondiente receta médica oficial-sin-financiación-pública, y esto podría causar costes y otros daños indirectos a la población, además de desajustes en la logística de las oficinas de farmacia.

Responsabilidad, libertad de prescripción y libertad para aceptar y utilizar o no aceptar la vacunación

• Las decisiones de las AEMPS afectan de lleno al principio de libertad de prescripción de los profesionales legitimados para tomar decisiones clínicas individuales y trasladar recomendaciones a sus pacientes.

• Se acepta que, salvo circunstancias epidemiológicas con grave riesgo para terceros que han de justificarse, los usuarios podrán ejercer su derecho a no aceptar cualquier vacunación, pero en este caso, paradójicamente, una decisión administrativa no explicada impide a los ciudadanos, por la vía de los hechos, el acceso a una medida preventiva con sólidos fundamentos científicos y amplia experiencia.

• Por tanto, esta medida atenta contra la libertad de decisión de los padres para poder tratar a sus hijos con arreglo a las indicaciones de su médico -sobre las bases del propósito de beneficencia y de las pruebas científicas disponibles-, contra la libertad de prescripción de los facultativos -basada en la legitimación profesional para ello-, contra los principios de libre circulación de productos y servicios dentro de la Unión Europea, e impide a distribuidores y oficinas de farmacia cumplir con su obligación de poner a disposición de los usuarios los medicamentos autorizados.

• Finalmente, citar la posible responsabilidad de la Administración Sanitaria ante posibles complicaciones de la varicela al impedir el uso de una medida preventiva sólidamente avalada por la experiencia (15,16).

Condiciones de financiación de los medicamentos

• Corresponde a la Administración Sanitaria determinar las condiciones de financiación de los medicamentos y, consecuentemente, la evaluación de los criterios de salud pública, coste-efectividad, impacto presupuestario y cuantas otras variables estipule la normativa legal aplicable.

• No se discute en este momento, por tanto, los aspectos relacionados con las condiciones de financiación de la vacuna frente a la varicela.

• Utilizar las vacunas según “las recomendaciones oficiales” significa que las administraciones sanitarias financian determinadas vacunas cuando se usan en las condiciones que se determinan, pero no puede entenderse que los demás usos autorizados de las vacunas pasen a ser considerados inapropiados. El ejemplo de la vacuna frente al rotavirus ilustra muy bien esta cuestión; las “recomendaciones oficiales” no incluyen a esta vacuna en los calendarios de vacunación infantil, pero su uso, según su FT, está a disposición de los profesionales y los padres de los niños. La AEMPS mezcla y confunde los conceptos de “recomendación oficial”, indicación terapéutica y financiación en el caso de la vacuna frente a la varicela.

Riesgos de la varicela y el herpes zóster en la población adulta en relación con la vacunación infantil sistemática: ¿qué fundamentos tiene?

• Se estima que en la población adulta (sin vacunación infantil sistemática) el 95 % de los individuos están inmunizados por haber padecido la infección natural. Tras la primoinfección el virus de la varicela-zóster (VVZ) permanece acantonado en los ganglios neurales, desde donde, eventualmente, puede reactivarse dando lugar al herpes zóster (HZ). Los factores que aumentan o protegen del riesgo para padecer HZ en la edad adulta son complejos y no bien conocidos.

La hipótesis de Hope-Simpson y las predicciones basadas en ella

• Hace ya casi 50 años, Hope-Simpson (17) expuso la hipótesis de que los repetidos contactos con el VVZ constituyen refuerzos inmunitarios (boosting) que harían mantener al virus confinado en los ganglios neurales evitando o haciendo menos probable su reactivación y expresión clínica en forma de HZ.

• En base a esta hipótesis se han construido modelos matemáticos que predecían que durante unos 30 años tras la introducción de la vacunación infantil sistemática, a medida que disminuye la circulación del VVZ y por tanto de los contactos espontáneos repetidos, podría registrarse un desplazamiento de la infección primaria a edades más avanzadas, y un aumento de HZ en la población adulta, especialmente después de los 50 años de edad (18). Además, este mismo modelo destacaba que este sería un efecto temporal, puesto que si se logra alcanzar y mantener en el tiempo un alto nivel de protección vacunal poblacional, finalmente, disminuiría la población susceptible.

• Esta hipótesis, simple y atractiva, sin embargo no ha sido aún corroborada, y, por tanto, requiere de más investigaciones. Está avalada por algunos trabajos empíricos llevados a cabo en las últimas décadas, pero otros estudios recientes han puesto de manifiesto que probablemente es un planteamiento excesivamente simple. En un estudio de reciente publicación, Ogunjimi et al, encuentran que los refuerzos externos existen, pero que no es igual para todas las personas ni todas las circunstancias, permaneciendo de esta forma sin aclarar el papel que juega, junto con otros factores no bien conocidos en el desarrollo del HZ tras la primoinfección natural o inducida por la vacunación. También pone de relieve la necesidad de mantener la vigilancia epidemiológica a largo plazo y del desarrollo de variables inmunológicas de protección medibles (19). Otro reciente estudio ha aplicado un modelo matemático a 3 países europeos (Italia, Reino Unido y Finlandia), encontrando que el impacto de la vacunación infantil sistemática sobre la epidemiología del HZ no es un hecho siempre cierto y que depende en buena medida de otras variables epidemiológicas y no solo del número de refuerzos externos (20).

Los datos epidemiológicos

• Los datos epidemiológicos reunidos hasta la fecha en países donde se hace vacunación infantil sistemática, aún siendo limitados, muestran una tendencia en dirección opuesta a las predicciones antedichas, esto es, de una disminución de la carga de enfermedad de varicela y HZ en todas las edades, en vacunados y en no vacunados. No obstante, hay que resaltar que estos datos son escasos y no permiten aún extraer conclusiones definitivas, por lo que es necesario mantener una rigurosa vigilancia epidemiológica en relación con estas enfermedades.

• Con cualquier vacuna, el impacto sobre la enfermedad es mayor cuanto mayor sea la cobertura vacunal. Sin embargo, en el caso de las vacunas de la varicela, coberturas moderadas no sólo proporcionan protección individual, sino que pueden tener, también, una repercusión colectiva relevante. El seguimiento activo de la varicela en tres estados de EE. UU. mostró que con coberturas del 40 % se produce una disminución global de los casos de varicela sin que la enfermedad aumente en las personas no vacunadas, incluidos los adultos (21). Otro estudio de los CDC ha mostrado que con coberturas tan bajas como el 26 % en 1997, se produce una disminución de la mortalidad asociada a varicela en los niños vacunados, sin que se constate ningún aumento en las personas no vacunadas (22).

• En EE. UU., donde la vacunación se lleva a cabo desde 1995 (dos dosis desde 2006 (23)), los estudios indican que se está produciendo una disminución de la incidencia de la varicela en adultos, con casi desaparición de la mortalidad relacionada con la varicela en todas las edades (24).
• En Navarra (vacunación infantil sistemática con 2 dosis desde 2007) se ha podido comprobar un descenso global acumulado de la tasa de incidencia de un 97,3 % hasta 2012 (98,5 % en niños de 1 a 8 años) y también en población no vacunada: 90,5 % en menores de 1 año y 92,4 % en mayores de 22 años. Y abundando en lo mismo, ha descendido la tasa de hospitalización global por varicela en un 89 % (en menores de 15 años 95 %). La efectividad vacunal, con al menos una dosis, se ha estimado en un 96,8-% (IC 95 %: 96,3-97,2 %) (25).

• Algunos estudios regionales (aunque no de forma uniforme) han mostrado una tendencia ascendente en la incidencia del HZ en EE. UU. No obstante, tras su análisis, se destaca que: a) esta tendencia parece que se inició antes de comenzar la vacunación sistemática; b) no parece estar relacionada con los cambios demográficos relativos a la edad; y c) hasta la fecha no hay evidencias de que esta tendencia esté afectada por la instauración de la vacunación infantil sistemática frente a la varicela (26).

• También se ha destacado que el virus contenido en la vacuna (atenuada) frente a la varicela puede, como el virus salvaje, causar una infección latente con riesgo de reactivación y HZ posterior, pero se ha estimado que este riesgo es claramente inferior que con el virus salvaje (27).

• Datos preliminares de Madrid recién publicados (vacunación infantil sistemática con una dosis desde 2006) muestran una tendencia descendente en los casos de HZ comunicados por la Red de Médicos Centinela en 2013 (28). Es decir, se han observado menos casos de HZ de los esperados a tenor de las tasas de incidencia previas.

Propuestas del CAV-AEP

1. Solicitar a la AEMPS información y explicaciones de las decisiones tomadas, que siempre debieran ser oportunas en el tiempo y en la forma.

2. Solicitar a la AEMPS que, atendiendo a las mejores razones científicas, y en sintonía con la EMA y demás países de la Unión Europea, sigan disponibles en las oficinas de farmacia las vacunas frente a la varicela, en la medida de que se mantengan sus propiedades de eficacia, efectividad y seguridad, y sometidas a la regulación y controles que sean requeridos por la normativa legal.

3. El CAV-AEP sigue considerando un objetivo primordial la consecución de un calendario único de vacunación, de forma que se mantenga el principio de igualdad en la prevención de la enfermedad, y el principio de racionalidad que facilite el cumplimento de las inmunizaciones en los niños que cambien de comunidad autónoma como lugar de residencia. El CAV-AEP estima que es necesario un esfuerzo colectivo de todos los agentes sanitarios y políticos implicados en la toma de decisiones sobre el diseño del calendario de vacunaciones para los niños españoles, y sigue ofreciendo su colaboración para la consecución de este sensato objetivo.

Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría
vacunasaep.org

● bibliografía:

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