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Meningococos

Noviembre 2014

1. Introducción

La enfermedad meningocócica es una infección grave, potencialmente letal, causada por Neisseria meningitidis, fundamentalmente de los grupos A, B, C, W135 e Y.

La incidencia de enfermedad meningocócica es variable, con ondas epidémicas de ciclo largo, y en los últimos años está disminuyendo en todos los países. En 2012, la incidencia global de enfermedad meningocócica invasora (EMI) en España fue de 1,04 casos/100 000, frente a 1,82 en el año 2007. Este descenso se debe, en parte, a la disminución observada en la incidencia de EMI por el serogrupo C, tras la introducción de la vacunación sistemática en los calendarios infantiles, aunque también se ha producido una disminución de la EMI por serogrupo B, cuya incidencia en España, en 2012, fue de 0,52 casos/100 000 frente a 1,13 casos/100 000 en 2007.

• Las formas clínicas más graves son en forma de meningitis y sepsis, con o sin meningitis asociada, que tiene una evolución rápidamente progresiva y puede llevar al fallecimiento de  un niño previamente sano en pocas horas. La letalidad de la EMI es del 10 % y de hasta el 25 % en adolescentes y adultos. El 10-30 % de los supervivientes desarrollan secuelas graves.

• La vacunación frente a la enfermedad es la mejor manera de controlarla. Actualmente están disponibles las siguientes vacunas antimeningocócicas:

-    Vacuna monovalente conjugada frente al meningococo C.
-    Vacuna tetravalente conjugada frente a los meningococos A, C, W135 e Y.
-    Vacuna monovalente frente al meningococo B (en España de uso exclusivamente hospitalario).

 

2. El patógeno

• El meningococo es una bacteria, diplococo aerobio Gram negativo, que se clasifica en 13 serogrupos, en función de la reactividad inmunológica de sus polisacáridos capsulares. Son 5 los principales serogrupos causantes de patología: A, B, C, W135 e Y.

• En Europa los serogrupos predominantes son el  B y el C.

• En los últimos años, tras la introducción de la vacuna antimeningocócica C, se ha reducido un 87 % la incidencia de infección por meningococo C.

 

3. Clínica y complicaciones

• El diagnóstico correcto y precoz de la enfermedad meningocócica es siempre un reto para el médico. Sus síntomas iniciales son inespecíficos (fiebre y catarro de vías altas), pero puede tener una evolución rápidamente progresiva hacia un cuadro de sepsis de evolución fatal en pocas horas.

• Las formas clínicas invasoras más frecuentes son: meningitis, bacteriemia y neumonía, esta última con incidencia del 10 % y predominio en ancianos.

• La sepsis meningocócica cursa con fiebre elevada de aparición brusca acompañada de exantema purpúrico o petequial, que puede progresar en pocas horas a púrpura fulminante, hipotensión, insuficiencia suprarrenal aguda, fallo multiorgánico, shock refractario y muerte.

• La forma que cursa solo con meningitis, sin shock, presenta una clínica típica: fiebre, cefalea, fotofobia, vómitos, rigidez de nuca y signos meníngeos. El líquido ceflorraquídeo muestra aumento de células (polimorfonucleares), hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. El pronóstico de la meningitis es mejor que el de la sepsis meningocócica.

• Otras formas clínicas menos frecuentes son miocarditis, endocarditis, pericarditis, artritis, conjuntivitis, uretritis, faringitis o cervicitis.

• El 10-30 % de los casos que sobreviven a una sepsis meningocócica desarrollan secuelas: amputaciones, cicatrices extensas por la necrosis cutánea, sordera o infartos cerebrales. Las meningitis sin shock suelen curar sin complicaciones, aunque ocasionalmente quedan secuelas auditivas, defectos cognitivos moderados o leves y epilepsia.

 

4.- Epidemiología y transmisión

• La enfermedad meningocócica es de distribución universal, siendo el hombre su único reservorio, y su transmisión es respiratoria.

• En la mayoría de los países la enfermedad es endémica, con tasas de ataque variables entre 0,5-5 casos/100 000 habitantes, apareciendo ocasionalmente epidemias. La OMS registra 500 000 casos anuales en todo el mundo, con 50 000 muertes. La incidencia y la distribución de serogrupos no es uniforme a lo largo del planeta.

• En África (cinturón de la meningitis) predomina el meningococo A, con incidencia de 1000 casos/100 000 habitantes/año, muchos de ellos asociados a meningitis.

• En Europa, la incidencia es de 1,1/100 000 habitantes/año, siendo los serogrupos más frecuentes el B (74 %) y C (14 %).

• En España, entre 2011 y 2012, se confirmaron 371 casos, lo que supone una incidencia de 0,8 casos/100 000/año. El serogrupo más frecuente fue el B (240 casos), seguido del C (60 casos). El resto de los casos fueron por otros serogrupos o no consiguieron ser tipados.

• El período de incubación es corto: 1-10 días, generalmente menor de 4 días.

• Es una enfermedad de predominio infantil, con dos picos de máxima incidencia: niños menores de 5 años (más frecuente en los menores de 1 año) y otro pico en adolescentes y adultos jóvenes.

• En todos los países la incidencia de enfermedad por serogrupo B es más alta en lactantes, mientras que el serogrupo C predomina en niños pequeños y produce brotes en adolescentes. Aquí, en España, donde la vacuna antimeningocócica C está en el calendario infantil, casi todos los casos por este serogrupo  se dan en adultos.

• La transmisión se realiza de persona a persona por contacto con las secreciones respiratorias de portadores asintomáticos o, excepcionalmente, por contacto directo con pacientes con enfermedad meningocócica.

• El 15-20 % de los adolescentes y menos del 1 % de los adultos son portadores asintomáticos. Ellos no suelen enfermar, pero tienen gran importancia epidemiológica por ser la fuente de transmisión de la enfermedad.

• Existen factores de riesgo, congénitos o adquiridos, que facilitan el desarrollo de la enfermedad meningocócica: déficit de complemento (C5-C9, properdina o del factor D) y la asplenia anatómica o funcional.

• La edad es un importante factor de riego, ya que es más frecuente en niños menores de 1 año; el pico de mayor incidencia es de 0-6 meses de edad.

• Otros factores asociados a mayor riesgo de desarrollar la enfermedad meningocócica son: hacinamiento, alcoholismo, fumadores pasivos, enfermedad reciente o concomitante de vías respiratorias altas.

• Los casos secundarios de enfermedad se dan en contactos domiciliarios, contactos de guardería (cuidadores y niños) y niños escolares. 

 

5. Prevención

Quimioprofilaxis. Indicaciones

• Indicada en las primeras 24 horas (hasta 10 días) en personas en contacto con un caso sospechoso de enfermedad meningocócica.

• Todas las personas convivientes con el caso índice.

• Todas las personas que hayan pernoctado en la misma habitación que el caso índice en los 10 días previos a la hospitalización.

• Personal sanitario y personas que hayan tenido contacto directo y sin protección (mascarilla) con las secreciones nasofaríngeas del enfermo (maniobras de reanimación, intubación traqueal, etc.).

• En guarderías o escuelas infantiles (niños menores de 5 años):

- Todos los niños y personal del aula.
- Si varias aulas del mismo centro tuviesen actividades en común, se valorará considerar contactos a todos, especialmente en las guarderías. En principio, no se considerarán contactos los compañeros de autobús, de recreo o de actividades limitadas en el tiempo.
- Si aparece otro caso en otra aula se considerará como contactos a todos los niños y personal de la guardería o escuela infantil.

• Centros escolares (primaria, secundaria, bachillerato):

- Solo si aparece más de un caso en la misma aula se considerará como contactos a todos los alumnos de la misma.
- Si aparecen 2 casos en el mismo centro, todos los alumnos de las aulas de donde proceden los casos.
- Si aparecen 3 o más casos en el plazo de un mes en, al menos, 2 aulas, se considerará como contactos a todos los alumnos y personal del centro.
- En los internados se considerarán como contactos a los vecinos de cama del caso índice.

• Se valorarán además contactos derivados de actividades sociales, recreativas y deportivas.

Quimioprofilaxis. Pautas

• Rifampicina: La rifampicina es el único antibiótico que presenta como indicación en su ficha técnica la prevención de casos secundarios de enfermedad meningocócica.

- Niños menores de 1 mes: 5 mg/kg/12 horas durante 2 días.
- Niños mayores de 1 mes y adultos: 10 mg/kg/12 horas, hasta un máximo de 600 mg, durante 2 días.
- La rifampicina no está recomendada en embarazo y lactancia, y produce interferencia con anticonceptivos orales. Contraindicada en insuficiencia hepática grave.

• Ceftriaxona: Puede usarse en el embarazo y la lactancia. Puede ser la primera opción en colectivos pediátricos en los que se prevean dificultades de administración o seguimiento.

- Menores de 15 años: 125 mg dosis única IM.
- Adultos: 250 mg dosis única IM.

• Ciprofloxacino:

- Adultos: como alternativa. 500 mg, dosis única, oral.
- No recomendada en el embarazo y lactancia. No recomendada en menores de 18 años. Considerada como de primera opción en colectivos de difícil administración o seguimiento. No interfiere con los anticonceptivos orales.

• Como alternativas de segunda línea, cuando las opciones anteriores no estén disponibles y nunca de forma rutinaria, pueden valorarse: a) en mayores de 1 mes de edad, ciprofloxacino oral 20 mg/kg, máximo 500 mg; y b) azitromicina oral 10 mg/kg, máximo 500 mg. En ambos casos en una única dosis.

Vacunas

Ir al capítulo de la vacuna del meningococo en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

 

6.- Tratamiento

• La mortalidad por enfermedad meningocócica se ha reducido drásticamente, pasando del 70-85 % en la era preantibiótica al 10-14 % en el momento actual.

• Es imprescindible el reconocimiento y tratamiento precoz de la enfermedad y su manejo adecuado en unidades de cuidados intensivos, ya que las formas más graves de sepsis meningocócica pueden tener en nuestros días una mortalidad del 40 %.

• El tratamiento de elección, si el meningococo es sensible, es la penicilina G sódica IV 250·000 U/kg/dosis (máximo 12 millones U/día) en 4 dosis, cada 6 horas. También son eficaces la cefotaxima IV 200 mg/kg/dosis cada 6 horas (dosis máxima de 8 g/día) y la ceftriaxona IV 75-100 mg/kg/dosis (dosis máxima 4 g/día), administrada cada 12-24 h.

• Se han descrito variantes genéticas de meningococo con resistencia a penicilina. En zonas en las que es un hallazgo frecuente, debe iniciarse tratamiento con cefalosporinas de 3.ª generación hasta tener datos de la sensibilidad, pudiendo posteriormente pasar a penicilina.

• El tiempo recomendado de tratamiento de la meningococemia y de la meningitis es de 7 días, pero podría reducirse a 5 días en el caso de buena evolución. En otras localizaciones dependerá de la evolución. 

 

7.- Bibliografía

- Cohn AC, McNeil JR, Clark TA, Ortega-Sanchez IR, Briere EZ, Meissner HC, et al. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013;62(RR-2):1-28.

- Fichas Técnicas de Bexsero, Meningitec, Menjugate Kit, Menveo, NeisVac-C y. Nimenrix. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/fichas-tecnicas-vacunas/resultados?d...

- MacNeil J, Cohn A, Meninigococcal Disease. En: Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. Ed. Roush SW, McIntyre L, Baldy LM. 5th edition, Atlanta, GA, 2012.

- Moreno-Pérez D, Álvarez García FJ, Arístegui Fernández J, Cilleruelo Ortega MJ, Corretger Rauet JM, García Sánchez N, et al. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2014. An Pediatr (Barc). 2014;80:55.e1-37.

- Peréz Marín P, Navarro Alonso JA.  Enfermedad invasiva por meningococo. En: Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012. Comité Asesor de Vacunas, Asociación Española de Pediatría: Ed Exlibris S.L. Madrid 2012. Pág. 385-97. ISBN: 978-84-92848-39-3.

- Peruski AH, Kludt P, Patel RS, DeMaria A. Secular trends in invasive meningococcal disease: what happened to invasive disease? Epidemiol Infect. 2014;142:2483-90.

 

Texto elaborado por:

María José Cilleruelo Ortiga. Pediatra. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda (Madrid ) y María Teresa Hernández-Sampelayo Matos. Pediatra. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Profesor Asociado de Pediatría. Universidad Complutense de Madrid. Ambas, vocales del CAV de la AEP.