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Haemophilus infl. tipo b

Diciembre 2014

1. Introducción

El Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es un patógeno humano obligado y una causa importante de infección bacteriana invasora en niños y adultos. Antes de la introducción de una vacuna efectiva, Hib originaba más del 95 % de las enfermedades invasoras por Haemophilus influenzae (Hi) entre niños menores de 5 años de edad.

 

2. El patógeno

El Hi se divide en cepas encapsuladas o tipables y no encapsuladas o no tipables.

• Las cepas encapsuladas expresan 6 antígenos polisacáridos capsulares que permiten clasificarlas como serotipos a, b, c, d, e y f. Son el principal factor de patogenicidad de este germen. Estas cepas causan enfermedad invasora en personas de cualquier edad.

• Las cepas no tipables pueden producir también enfermedad invasora, pero por lo general ocasionan infecciones mucosales en niños sanos y ocasionalmente enfermedad invasora en inmunodeprimidos.

• Hib es un cocobacilo Gram negativo, inmóvil, encapsulado, no formador de esporas. El polisacárido capsular polirribosil ribitol fosfato (PRP) es su principal factor de virulencia.

• El PRP capsular protege al microorganismo de la fagocitosis y, en ausencia de anticuerpos anticapsulares, facilita su penetración en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

 

3. Epidemiología y transmisión

• Hib es responsable del 95 % de las infecciones invasoras en la población no inmunizada y es una importante causa de infecciones graves y a veces mortales, sobre todo en niños pequeños.

• La OMS, en 2008, estima que Hib causa 203 000 fallecimientos anuales en el mundo, habiendo introducido la vacuna en su calendario 186 países en el año 2013.

• El Hib fue la causa principal de meningitis bacteriana en EE. UU. y otros países del centro y norte de Europa durante la época prevacunal, antes de 1985, año en que se licenció en EE. UU. la primera vacuna frente a Hib. Por el contrario, en nuestro país y en el Reino Unido, la meningitis meningocócica fue más frecuente que la causada por Hib en este periodo de tiempo.

• En la etapa prevacunal la incidencia de la enfermedad invasora por Hib en niños menores de 5 años se estimó en 41/100 000 en Europa, 60/100 000 en Latinoamérica y 88/100 000 en EE. UU.

• La edad es un importante factor de riesgo para la infección invasora por Hib. Los niños menores de 5 años son los de más alto riesgo. Dos tercios de los casos se presentan en los menores de 2 años, con un pico de incidencia entre los 10 y 12 meses de edad.

• Antes de la vacunación se estimó, en EE. UU., que uno de cada 200 niños sufría enfermedad invasora por Hib antes de los 5 años.

• La incidencia en España, en esta etapa, se estimó entre 8,4-26/100 000 niños menores de 5 años.

• Los estados de inmunosupresión incrementan el riesgo de infección por Hib. Hemoglobinopatías, asplenia, deficiencia de anticuerpos, infección VIH y procesos malignos se asocian a un incremento de las tasas de incidencia de enfermedad invasora por Hib.

• Otros factores de riesgo en niños son las deficientes condiciones socioeconómicas, hacinamiento familiar y asistencia a guardería en los menores de 2 años.

• La lactancia materna resulta protectora contra la infección, habiéndose demostrado que la leche de mujer contiene anticuerpos contra el PRP capsular.

• Entre los 6 y 12 meses se llega a los niveles de anticuerpos anticapsulares más bajos, tras la desaparición de los de origen materno, por tanto es la edad en la que es máxima la susceptibilidad frente a Hi, para los niños.

• Los menores de 2 años no producen una respuesta de anticuerpos frente al polisacárido capsular en la colonización ni en la enfermedad invasora.

• A partir de los 5 años se adquiere una inmunidad específica natural protectora por la colonización por Hib y otras especies de Haemophilus que producen inmunidad cruzada.

• La vacunación sistemática ha disminuido drásticamente la enfermedad grave por Hib y eliminado prácticamente la meningitis en los vacunados.

• La vacunación infantil produce inmunidad de rebaño al reducir los portadores nasofaríngeos entre los vacunados, disminuyendo, de ese modo, la exposición y transmisión del Hib a individuos no inmunizados.

• No se ha detectado reemplazo del Hib por otras cepas de Hi como consecuencia de la vacunación y así, dado que el principal serotipo patógeno es el b, la vacuna ha llevado a la práctica desaparición de la enfermedad invasora por este microorganismo. Su eficacia ha demostrado ser superior a la esperada durante el desarrollo de la vacuna.

• El único reservorio conocido para el Hib es el ser humano.

• El periodo de incubación se desconoce. Sin embargo, los individuos susceptibles desarrollan habitualmente la enfermedad dentro de los 7 días siguientes a la exposición a Hib.

• Los portadores son contagiosos mientras el germen permanezca en la nasofaringe. Este tiempo puede ser prolongado, incluso en ausencia de rinorrea.

• La transmisión persona a persona ocurre habitualmente a través de las gotitas de Pflügge, pero también puede producirse por contacto con secreciones respiratorias infectadas.

• En la etapa prevacunal, los niños menores de 5 años eran los reservorios de Hib con tasas de colonización nasofaríngea del 3 al 9 %.

• Los niños mayores y adultos son probablemente huéspedes para el microorganismo y pueden actuar como reservorios para la transmisión del Hib a individuos susceptibles.

• Estudios observacionales en la etapa prevacunal pusieron de manifiesto que los contactos domiciliarios o de guarderías de casos con enfermedad invasora por Hib tenían un riesgo incrementado de desarrollar la infección, comparados con la población general. Los grupos de riesgo fueron, en primer lugar, los menores de 5 años y los inmunocomprometidos.
Es importante recordar que los factores que se asocian a una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad invasora por Hib están probablemente en relación con el tamaño del inóculo bacteriano y con la presencia de una infección viral concomitante.

 

4. Clínica y complicaciones

El Hib causa infecciones invasoras como neumonía, bacteriemia o sepsis, meningitis, epiglotitis, artritis séptica, celulitis y pericarditis purulenta y, con menos frecuencia, otras tales como endocarditis y osteomielitis.

• También produce infecciones mucosales como sinusitis y otitis media, muchas veces precedidas de infección viral o exposición a factores de riesgo (guardería y humo de tabaco). Ocasionalmente, la cepas no tipables pueden producir también bronquitis y neumonía.

• Las infecciones por Hib son indistinguibles clínicamente de las infecciones causadas por otras bacterias.

• La definición de caso de enfermedad invasora por Hib, en la Unión Europea, es la siguiente:

• Criterios clínicos: no son relevantes para fines de seguimiento.

• Criterios de laboratorio: se requiere, al menos, uno de los 2 siguientes:

1.    Aislamiento de Hib en una localización normalmente estéril.
2.    Aislamiento de ácidos nucleicos de Hib en una localización normalmente estéril.

• Antes de generalizarse la inmunización, Hib fue la causa más común de meningitis bacteriana en niños en Europa y continúa siéndolo en la población no inmunizada a nivel mundial, sobre todo en los menores de 5 años.

• La incidencia más alta de enfermedad invasora por Hib en población no inmunizada se produce entre los 6 y 24 meses, debido a la protección pasiva por los anticuerpos maternos en los primeros meses y la maduración de la inmunidad natural después de los 2 años.

• Aproximadamente las 2/3 partes de las enfermedades invasoras por Hib son meningitis. La mortalidad por meningitis por Hib oscila entre un 5 % en los países desarrollados y un 40 % en los países en desarrollo. El riesgo de secuelas es alto y se producen en el 10-15·% de los supervivientes.

• Las secuelas más graves a largo plazo son la parálisis cerebral, epilepsia, hidrocefalia, ceguera y sordera neurosensorial. Otras menos severas pueden ser la sordera parcial, trastornos del comportamiento y del aprendizaje y problemas de lenguaje.

• Los síntomas y signos de meningitis por Hib son indistinguibles de los de otras meningitis bacterianas e incluyen fiebre, cefalea, fotofobia, vómitos, rigidez de nuca y alteraciones del sensorio. Los casos graves pueden presentar hipotonía, fontanela tensa, llanto quejumbroso, convulsiones y coma.

• La septicemia es la 2.ª forma clínica más común. Puede presentarse a cualquier edad. La bacteriemia oculta (bacteriemia sin foco) no es frecuente, pero precede esencialmente a todas las formas de enfermedad invasora. En la época prevacunal era la segunda causa de bacteriemia oculta en niños de 6-36 meses, después del Streptococcus pneumoniae. Es importante recordar que la bacteriemia oculta por Hi no es un cuadro benigno, como suele ser la neumocócica, sino que entre el 30 y el 50% desarrollan un foco clínico de infección grave (meningitis, neumonía o celulitis).

• Hib es también una causa importante de infecciones respiratorias en niños, estimándose en algunos estudios controlados que puede ser responsable del 21 % al 47 % de las neumonías confirmadas radiológicamente.

• La epiglotitis es una emergencia médica amenazante para la vida. Es el resultado de una infección de la epiglotis y tejidos vecinos que interfiere con la respiración. El pico de incidencia se produce entre los 5 y 10 años.

• La epiglotitis se presenta de forma aguda con fiebre alta, taquipnea, estridor inspiratorio y abundante babeo. El 70-90 % son bacteriémicas. La intubación y, a veces, la traqueotomía de urgencia pueden ser necesarias para evitar la obstrucción respiratoria y la muerte. La mortalidad es del 5-10 %, produciéndose por obstrucción abrupta de la vía respiratoria.

• El Hi puede ser la causa del 2-8 % de las sepsis neonatales precoces. La mayoría de los casos son producidos por cepas no tipables, presentes en el tracto genital materno. No se conoce bien la patogenia, pero se asocia a factores de riesgo, como prematuridad, recién nacido de bajo peso, rotura prematura de membranas y corioamnionitis. Hay algunos casos en niños nacidos por cesárea, lo que hace pensar que también se produce infección intrauterina. Es un cuadro muy precoz (2/3 debutan en el primer día de vida) y la mortalidad es elevada (55 %).

 

5. Prevención

Está basada en la vacuna, inmunización pasiva y quimioprofilaxis

• La inmunización pasiva prácticamente no se ha utilizado, al no estar comercializada la gammaglobulina hiperinmune humana obtenida de suero de adultos inmunizados frente a Hib. Se ha empleado en situaciones especiales de riesgo: niños con alto riesgo de infectarse y no respondedores a la vacuna (nativos de Alaska e indios americanos); asplenias funcionales; inmunodeprimidos; prevención de casos secundarios en domicilio y guardería, demostrándose que, tras la inyección IM, se obtenían altos títulos de anticuerpos.

• Actualmente la vacunación es la medida más eficaz para prevenir las enfermedades graves por Hib. El uso generalizado de la vacunación frente a Hib con vacunas conjugadas ha demostrado una gran eficacia, mayor de la esperada, no solo haciendo prácticamente desaparecer la enfermedad invasora por Hib, sino que ha reducido, de forma drástica, el número de portadores nasofaríngeos de Hib, lo que ha llevado al descenso de la transmisión de la enfermedad a los no vacunados y lactantes pequeños.

Para aquellos niños que hayan presentado la enfermedad invasora antes de los 24 meses edad y no estuviesen vacunados, se recomienda que reciban las dosis de vacuna de acuerdo con la edad, como si no estuvieran vacunados, iniciando la vacunación un mes después de haber pasado la enfermedad.

Ir al capítulo de la vacuna frente al Haemophilus influenzae tipo b en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

• La quimioprofilaxis ha demostrado su eficacia en la prevención de casos secundarios por Hib. Aunque la enfermedad por este germen como consecuencia de la aparición de casos secundarios es baja, 2 %, los niños menores de 4 años multiplican por 6000 el riesgo de hacer una enfermedad por Hib después de un contacto domiciliario.

La quimioprofilaxis puede proteger a las personas susceptibles de infectarse por Hib, evitando la colonización tras el contacto estrecho. Los antimicrobianos utilizados (Rifampicina) alcanzan niveles bactericidas a nivel intracelular y en la secreciones respiratorias.

Está indicada en todos los contactos domiciliarios (incluidos niños, adultos y el caso índice) de casos de enfermedad invasora por Hib, porque tienen riesgo incrementado de padecer la enfermedad. En esta situación, los niños menores de 4 años o aquellos con factores individuales de riesgo deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina y los no inmunizados, deben vacunarse.

La rifampicina se administrará en dosis de 20 mg/kg, una vez al día, 4 días (dosis máxima: 600 mg). En menores de 1 mes, la dosis será de 10 mg/kg y en adultos 600 mg por dosis.

Cuando haya dos o más casos de enfermedad invasora en el curso de 60 días en un jardín de infancia o en una escuela, deberán recibir quimioprofilaxis los contactos de la misma clase, incluyendo al personal que allí trabaje.

• Los niños tratados por enfermedad invasora por Hib deberían ser controlados en su nivel de anticuerpos, una vez recuperados y vacunarse si fuera necesario. Si este control no puede realizarse o son menores de 2 años han de vacunarse en cuanto sea posible, en la fase de convalecencia.

• Los pacientes tratados con antibióticos intravenosos efectivos para el Hib dejan de ser contagiosos después de 24 horas de iniciado el tratamiento.

• En todas las situaciones en las que exista riesgo de desarrollar un caso secundario, la familia debe ser informada y se ha de enfatizar la importancia de que se busque atención médica si los contactos del caso índice desarrollan, en los siguientes días, una enfermedad febril.

 

6. Tratamiento

Los antibióticos más efectivos, dada la frecuente producción por el Hib de betalactamasas, son la asociación amoxicilina-ácido clavulánico y las cefalosporinas de 3.ª generación, que tienen efecto bactericida y penetran bien en el LCR. No debe utilizarse cefuroxima (2.ª generación) que ha demostrado retrasar la esterilización del LCR.

• En infecciones invasoras graves se requiere inicialmente una terapéutica intravenosa con antibióticos bactericidas adecuados, que crucen la barrera hemato-encefálica. En la práctica se establece empíricamente el tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona.

• Las cefalosporinas de 4.ª generación, como la cefepima, se reservarán para casos resistentes a las anteriores o casos muy seleccionados, como infecciones nosocomiales o pacientes neutropénicos con cáncer.

• El meropenem puede representar también una alternativa en caso de resistencia documentada a las cefalosporinas de 3.ª generación.

• La dexametasona, especialmente si se administra con la primera dosis de antibiótico, puede reducir las secuelas en casos de meningitis. Dosis recomendada: 0,6mg/kg/día cada 6 horas, durante 4 días.

• Las infecciones no invasoras responden bien a la antibioterapia oral con amoxicilina-ácido clavulánico o las cefalosporinas orales de 2.ª o 3.ª generación..

 

7. BIBLIOGRAFÍA

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Texto elaborado por:

Teresa Hernández-Sampelayo Matos. Jefe de Servicio de Pediatria HGU Gregorio Marañón. Madrid. Vocal del CAV-AEP y José González Hachero. Pediatra. Catedrático de Pediatría de la Universidad de Sevilla. Asesor externo del CAV- AEP.