El ébola en el Congo, cada vez peor

En 2018, en la República Democrática del Congo (RDC), se han registrado 2 brotes de infección por el virus del Ébola: el primero en el noroeste del país, entre mayo y julio, y con un total de 54 casos, de ellos 38 confirmados y una mortalidad, entre estos, del 44,7 %; el segundo, en el noreste, a miles de kilómetros del anterior, se declaró oficialmente a primeros del pasado agosto. Este segundo brote del año sigue activo en la actualidad y ya es el de mayor número de víctimas de los 10 habidos en la historia del país, desde que en 1976 se identificara por primera vez la enfermedad.

El décimo brote de ébola aun lejos de poder ser controlado

Es un hecho notable la diferencia entre los balances globales de los dos brotes de 2018: el segundo, aún muy activo, acumula ya, al acabar 2018, 608 casos, de ellos, 560 confirmados, con una mortalidad, entre estos, del 57,1·%.

Las estrategias e instrumentos de control han sido los mismos que en el anterior brote de mayo, que se saldó con un número limitado de víctimas y la extinción del mismo en menos de 3 meses: un liderazgo activo y eficaz del ministerio de sanidad congoleño, equipos de personas, fondos económicos y materiales desplazados a la zona por la OMS y otras entidades internacionales colaboradoras (Alliance for International Medical Action [ALIMA], Médecins Sans Frontières [MSF], etc.); solamente han faltado esta vez los equipos de los CDC estadounidenses, con gran experiencia a sus espaldas, que fueron retirados de la primera línea por orden del gobierno de los EE. UU., manteniendose solo un mínimo de efectivos en posiciones seguras. La razón aducida fue la inseguridad de la zona y el coste que conlleva el operativo.

Los conflictos armados y la inseguridad, principal causa de la falta de control

Esta, la inseguridad de la zona, ha sido probablemente la principal causa de la situación actual, caracterizada por: número de víctinas creciente, imposibilidad de poner en marcha en toda su extensión los programas de detección de enfermos y de identificación, vacunación y seguimiento de sus contactos.

Las causas de la inseguridad son, por una parte, la presencia y las acciones violentas de milicias armadas de distintos grupos e intereses y, por otra, la respuesta de la población y su resistencia a seguir las medidas de control de la infección, hasta el punto de ocultar a las personas enfermas, huir de los centros de diagnóstico y tratamiento, y mantener los entierros tradicionales (que están resultando una fuente de transmisión del virus frecuente). El miedo a las acciones de los grupos armados y las falsas creencias están siendo apoyadas por algunos líderes locales y sanitarios y curanderos tradicionales.

En los meses de agosto y septiembre funcionaron, como era de esperar, las medidas de control, pero en el mes de octubre las acciones armadas de las milicias, que ya no han cesado pese a los esfuerzos del gobierno congoleño, han condicionado la evolución del brote, con un creciente número de casos nuevos confirmados a diario (174 en el mes de diciembre). Y para rematar la desgracia, a finales del mes de diciembre han sido las revueltas, protagonizadas por gran número de ciudadanos las que han arrasado centros de diagnóstico y tratamiento y consultorios locales, las que han paralizado las tareas de diagnóstico y tratamiento de enfermos y control de contactos. Las consecuencias de estos actos se verán en las próximas semanas y a buen seguro que serán dramáticas.

Los niños, las mujeres y los sanitarios entre los que más sufren la enfermedad

Dos grupos poblacionales están sufriendo especialmente: por una parte, los niños, que son al menos una tercera parte de los casos, y centenares los que quedan huérfanos y sin amparo por la muerte de sus padres. Y también las mujeres mayores de 15 años, tal vez porque son ellas las que cargan con la mayor parte del cuidado directo de los enfermos de la familia.

También es reseñable, aunque es asunto de otra categoría, que más del 10 % de los casos se dan en sanitarios y voluntarios en tareas de atención a los casos y sus contactos, lo que denota la urgente necesidad de mejorar los protocolos, la formación y la observación de las medidas de protección de los citados profesionales (N Engl J Med. 2018;379:2490-1).

Vacunas

La vacuna rVSV-ZEBOV contiene un virus de la estomatitis vesiculosa escasamente patógeno atenuado, en el se insertan genes que condicionan la expresión en superficie de una proteína que, a su vez, provoca una respuesta inmune frente a la especie Zaire del virus del Ébola. Es el producto cuya investigación está más avanzada y cuenta con resultados preliminares de efectividad muy esperanzadores.

En el brote de mayo-julio de 2018 se decidió usar por primera vez esta vacuna, aún experimental. Se vacunaron a más de 3000 personas y se estima que su contribución al éxito en el control del brote, fue notable.

En el brote actual ya se han vacunado a más de 54 000 personas,fundamentalmente sanitarios, voluntarios locales y contactos de los casos confirmados. Es de reseñar que la inseguridad de la región ha provocado una suspensión temporal de los programas de vacunación a finales de diciembre. Los resultados del análisis de la información recolectada, tanto en el primer brote del año y sobre todo en el actual, despejará muchas dudas y es de importancia crucial y se esperan con sumo interés.

¿Qué pasará en 2019?

Los augurios no son buenos, pues a lo referido hasta ahora se añade la ubicación geográfica del brote, que ya afecta a grandes ciudades (Butembo, Beni) y muy cerca de enclaves fronterizos, ciudades populosas y nudos de comunicaciones con Uganda, Ruanda, Burundi y Sudán del Sur. En este último país y en Uganda ya se han comenzado a vacunar a los sanitarios, en previsión de la aparición de casos, lo que se considera casi inevitable.

En el pasado mes de octubre, un comité de expertos de la OMS decidió no declarar aún el brote como Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional (PHEIC), aunque se han mostrado muy procupados por la evolución del brote. No ha sido una decisión acertada según algunos expertos, que se muestran menos optimistas (N Engl J Med. 2018;379:2490-1). No es aventurado decir que la OMS revisará esta decisión a poco tardar, de no mejorar el panorama. Declarar la PHEIC permitiría situar el brote en la agenda política mundial y movilizar más recursos y fondos económicos. No son pocas las voces que reclaman, además, que los equipos de los CDC estadounidenses vuelvan al terreno (JAMA. 2018, nov 29).

Respecto al conflicto armado, si la evolución de los acontecimientos se complicara, al Consejo de Seguridad de Naciones Unidas le quedarían pocas opciones aparte de la propia intervención directa en la zona. Por el momento, lo que sí parece seguro es el aprovechamiento del brote de ébola en la contienda política alrededor de las elecciones presidenciales previstas para 2019, las primeras en décadas (Lancet. 2019;393(10167):p104).

En suma, nos espera un 2019 muy difícil.

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