Las vacunas frente al ébola: ¿en qué punto estamos?

En 1976 se identificó por primera vez el virus del Ébola en dos brotes simultáneos ocurridos entonces en Sudán del Sur y cerca del río Ébola, en la Rep. Dem. del Congo (RDC). Desde entonces se han registrado 10 brotes de la enfermedad por este virus. El brote más extenso se desarrolló en 2014-2016 en Guinea, Sierra Leona y Liberia y se saldó con más de 28·000 casos y más de 11·000 muertes. Actualmente el continente africano está sufriendo el 10.º brote, segundo ya en lo que va de año.

El virus del Ébola es uno de los tres géneros (Ebolavirus) de la familia de los filovirus (Filoviridae) junto con los virus de Marburg y Cuevavirus. Se conocen 5 especies de virus del Ébola: Zaire (EBOV, antes ZEBOV), Bundibugyo (BDBV), Sudán (SUDV), Reston (RESTV) y Taï Forest (TAFV, antes Côte d'Ivoire).

Vacunas frente al ébola en desarrollo

Recientemente la revista The Lancet ha publicado un resumen de la situación del desarrollo de vacunas frente al virus del Ébola (Lancet. 2018 Aug 10. pii: S0140-6736(18)31710-0).

Los autores conforman el grupo PREVAC (Partnership for Research on Ebola Vaccination) que conduce un ensayo en fase 2 en Guinea, Liberia, Sierra Leona y Mali, en el que prueban tres estrategias de vacunación frente al ébola en personas a partir de un año de edad (vacuna Ad26.ZEBOV más un refuerzo con MVA, vacuna rVSV-ZEBOV con/sin refuerzo y placebo). El grupo PREVAC está patrocinado por el Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM, Francia), US National Institutes of Health (NIH, EE. UU.), The London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM, RU) y el West African Clinical Research Consortium (WAC). 

Tras la correspondiente búsqueda en ClinicalTrials.gov, en junio de 2018, los autores han identificado un total de 36 estudios ya completados y otros 14 en curso. Solo uno de ellos ha llegado a mostrar datos de eficacia clínica (Lancet. 2017;389:505-18).

Tres son los productos candidatos a vacuna frente al ébola con un desarrollo más avanzado y prometedor:

• rVSV-ZEBOV (V920), producto de Merck para usar como dosis única. Basado en un virus de la estomatitis vesiculosa (VSV) viable, en cuyo genoma se ha insertado un gen que expresa en superficie una glicoproteina de la especie Zaire del virus del Ébola.  
• Ad26.ZEBOV, producto de Janssen/Bavarian Nordic GmbH, basado en un adenovirus 26 humano, que sirve como vector que expresa en superficie una glicoproteina de la especie Zaire, para usar en un régimen secuencial en el que la dosis de refuerzo es un producto con otro vector (vaccinia Ankara) que expresa proteínas de las distintas especies del virus ébola (MVA-BN-Filo).
• chAd3-EBO-Z, producto de GSK para administrar en dosis única o en pautas mixtas con otros productos (MVA-BN-Filo). Basado en un adenovirus tipo 3 de los simios, que expresa glioproteinas de la especie Zaire del virus del Ébola y que puede usarse en regímenes mixtos con otras vacunas.

Otros productos:

• MVA-BN-Filo es un producto recombinante multivalente frente a las especies Zaire y Sudán del virus del Ébola y el virus Marburg.
• En China se investiga una vacuna (Ad5-EBOV) basada en un adenovirus tipo 5.
• En Rusia se investiga otro producto (GamEvac-Combi) que usa un VSV heterólogo como vector en la dosis inicial y un adenovirus tipo 5 en la de refuerzo.

Vacunas en pruebas

• La vacuna rVSV-ZEBOV es la que cuenta con un desarrollo más avanzado. El único estudio que ha aportado datos de eficacia clínica con una vacuna frente al ébola ha mostrado unos datos de eficacia del 100 % (IC 95 %: 68,9-100; p=0,0045), aunque la interpretación de estas cifras ha sido cuestionada (Lancet. 2018;391:1021-2). En conjunto, los estudios disponibles muestran que la vacuna rVSV-ZEBOV tiene un perfil de seguridad aceptable y que la respuesta inmune se mantiene al menos 2 años después (Lancet Infect Dis. 2018;18:738-48, Lancet Infect Dis. 2018;18(7):699-700).
• La vacunación con Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo cuenta con escasos datos de resultados, entre los que se cuentan una inmunogenicidad que se ha mantenido durante al menos 1 año con un buen perfil de seguridad.
• La vacuna chAd3-EBO-Z tanto en regimen con dosis única, como en pautas mixtas con refuerzos con otros productos, cuenta con datos de seguridad aceptable y eficacia algo menor que las anteriores.

Muchas e importantes cuestiones por aclarar

Hay aún numerosas brechas en el conocimiento de la enfermedad del Ébola y del papel de las vacunas en su control. Por ejemplo:

1. La vacunación de la población infantil. En el brote de 2014-2016 el 21 % de los casos fueron niños y adolescentes menores de 16 años, con una mortalidad en este grupo del hasta el 80 % (NEJM. 2015;372(13):1274-7). Basados en los escasos datos disponibles, en los brotes de este año 2018 se están incluyendo en el programa de vacunación de contactos a todos los niños desde los 12 meses de edad.
2. Mujeres gestantes. En los estudios realizados y en la vacunación en curso en 2018 se han excluido a las mujeres gestantes, pero, por razones obvias, urge reunir datos referidos a este grupo de población, tanto de la seguridad como de las opciones de uso de las vacunas en estudio.
3. Lo mismo puede decirse respecto a las personas inmunocomprometidas, especialmente por infección por el VIH, ya que no se cuenta con datos de eficacia y seguridad de las vacunas en estudio en este grupo de personas.
4. La rapidez de desarrollo y la duración de la respuesta inmunológica son aspectos cruciales, junto con la correlación entre esta y la protección clínica. La necesidad de dosis de refuerzo complica mucho los planes de control de la enfermedad, por razones logísticas y de aceptabilidad.
5. Seguridad. Si bien los datos disponibles muestran que las vacunas en estudio tienen perfiles de seguridad aceptables/buenos, se necesitan estudios en gran escala para aclarar de forma definitiva este aspecto. Mientras no se cuente con esta información no podrán completarse los expedientes de autorización de un producto por las agencias reguladoras, lo que dificulta, a su vez, nuevas investigaciones.
6. Aceptabilidad social. Este es un aspecto clave, pues, como se ha demostrado, sin la complicidad social no se podrán llevar a buen puerto los estudios. Contar con expertos en comunicación y mediadores sociales para contrarrestar los bulos y reconducir los temores de los ciudadanos es una necesidad crítica (en los últimos años, varios estudios han debido ser abandonados por la huida de los participantes).
7. ¿Pueden los enfermos que sobreviven portar el virus?, y con ello poder ser fuente de nuevos contagios y brotes posteriormente. Esta es una posibilidad abierta a partir de algunos informes sobre casos puntuales (Lancet Infect Dis. 2018;18:1015-24).

Como se ve, aún queda mucha tela por cortar, pero la cooperación internacional y la ciencia están en ello.

Uso de la vacuna rVSV-ZEBOV como parte de la respuesta a los brotes en 2018

La vacuna rVSV-ZEBOV se ha utilizado como parte de la respuesta de emergencia en los brotes ocurridos en la RDC en 2018: en el primero, entre mayo y julio, se vacunaron a 3481 personas y en el segundo, todavía hoy en curso, se utiliza desde el día 8 de agosto pasado (habiéndose vacunado ya más de 4500 personas, hasta la fecha). La población diana ha sido en ambos casos los sanitarios y los contactos de los casos. No se cuenta aún con un análisis y recopilación de los resultados.

Con fecha 1 de agosto, la OMS ha confirmado que: el uso de la vacuna rVSV-ZEBOV debe seguir siendo parte de la respuesta a un brote, pero que si la estrategia de abordaje en anillos no fuera posible por la inseguridad de la región, se podría valorar una vacunación de base geográfica como alternativa; y que si el brote es ocasionado por una especie de virus distinta a Zaire, debe valorarse, como alternativa, el uso de las demás vacunas en fase de investigación.

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Más información:

• OMS: Ebola virus disease.
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