Cirugía, anestesia y vacunaciones en tiempos de la covid-19

Los programas de vacunación frente a la covid-19 se mantendrán activos, muy probablemente, durante todo este año 2021 y alcanzarán a la mayoría de la población. Por ello es importante evitar las interferencias no justificadas de dicha intervención sobre los demás servicios, programas y actividades del sistema sanitario. 

En el caso de la actividad quirúrgica y de las intervenciones no quirúrgicas que necesitan sedación o la participación de los servicios de anestesia: ¿es necesario considerar la vacunación de la covid-19 en el momento de programar la actividad?, ¿cómo llevar a cabo las vacunaciones cuando se preve una intervención en un corto periodo de tiempo?

Cirugía, anestesia y vacunaciones en general

La cirugía y la anestesia no presentan interacciones e interferencias con las vacunaciones, en general. Tradicionalmente se ha considerado la posibilidad de que la cirugía y anestesia, por mecanismos no establecidos que incluyen el estrés elevado que a veces causan este tipo de intervenciones, podrían afectar a la respuesta inmunológica. Sin embargo, no hay pruebas de que este efecto se produzca de forma significativa. Tampoco de que las inmunizaciones administradas poco antes condicionen un peor resultado de las intervenciones quirúrgicas y la anestesia. 

Por lo tanto, a la hora de programar vacunaciones poco antes, durante o después de las intervenciones citadas y la hospitalización, las únicas limitaciones y precauciones vendrían impuestas por:

• La necesidad de evitar la coincidencia en el tiempo de la eventual reacción vacunal con la intervención y la hospitalización.
• La patología subyacente y los tratamientos recibidos antes por el paciente, que podrían condicionar algún grado de inmunodeficiencia, con una menor capacidad de respuesta a las inmunizaciones y una mayor susceptibilidad a las infecciones.
• La necesidad de administrar hemoderivados, bien por la patología subyacente o por la naturaleza de la cirugía prevista. Estos casos afectarían solo a las vacunas atenuadas, que deberán demorarse un tiempo, en función del tipo y dosis del producto recibido (ver apartado 7 del cap. 2 del Manual de Vacunas en línea).
• El estado clínico del paciente, cuya gravedad e inestabilidad podrían justificar la demora temporal de la vacunación.

En algunos casos concretos es necesario hacer un planteamiento específico y riguroso. Son los casos, por ejemplo, de la esplenectomía electiva, el trasplante de órganos y de la cirugía cardiaca que precise de la anticoagulación con salicilatos después. En estos casos hay que hacer una evaluación y preparación previa cuidadosa de las inmunizaciones, idealmente varias semanas antes de la intervención.

Vacunación frente a la covid-19

En el caso de las vacunas de la covid-19 aprobadas hasta ahora, las basadas en ARNm (Comirnaty de Pfizer/BioNTech y Covid-19 Vaccine de Moderna), son de aplicación los principios generales y recomendaciones establecidas para las demás vacunaciones. La naturaleza de las vacunas de la covid-19 no plantean la necesidad de consideraciones distintas, aparte de las adaptaciones operativas a la pauta de vacunación con dos dosis mediante un sistema de acceso escalonado de la población.

Recomendaciones generales aplicables a las vacunaciones, también a las de la covid-19

La información sobre estas cuestiones proviene, en su mayoría, de estudios observacionales, en general con un escaso número de participantes y en población infantil. Pese a ello, se considera que la hospitalización, así como las intervenciones de cirugía y las no quirúrgicas que necesitan anestesia, en general, no constituyen una contraindicación para recibir las vacunaciones que estén indicadas, las de la covid-19 entre ellas, ni estas justifican la suspensión de la intervención prevista (con las únicas excepciones y limitaciones señaladas antes).

Por lo tanto, no hay razones para demorar intervenciones o inmunizaciones necesarias en los pacientes, sino únicamente una acomodación de las agendas de ambas actividades, lo que, en todo caso, exige una evaluación individualizada de cada paciente.

La práctica de las inmunizaciones en pacientes con cirugía o anestesia programada puede regirse por los siguientes principios generales:

• Vacunas antes de la cirugía/anestesia programada: bastaría un intervalo de unos pocos días entre la vacunación y la intervención, simplemente para evitar que los posibles efectos secundarios tras la vacunación coincidan con la intervención. 
  • Al menos, 5-7 días para las vacunas inactivadas (efectos secundarios usualmente en las primeras 72 horas).
  • Al menos, 2 semanas para las vacunas triple vírica y varicela (también la vacuna atenuada del herpes zóster) (reacción vacunal posible a los 7-10 días de la vacunación). 
  • En el caso de la vacuna del rotavirus en lactantes pequeños, también 2 semanas, para evitar que la excreción viral por heces (hasta 1 semana después de la vacuna) ocurra durante su estancia hospitalaria.
• Vacunas después de la intervención: se aconseja esperar 1-2 semanas, una vez recuperada clínicamente la persona intervenida, según la complejidad de esta (o antes en caso de necesidad, por ejemplo, para la profilaxis posexposición).

En resumen, como norma general, el intervalo de tiempo recomendado entre vacunación e intervención sería de 5-7 días antes, para las vacunas inactivadas -las de la covid-19 entre ellas- (o 14 para las vacunas atenuadas), y 1-2 semanas después para cualquier vacuna. Estos intervalos podrían ser matizados por otros condicionamientos del paciente (comorbilidad, nivel de riesgo de exposición y gravedad, dificultad de captación posterior del paciente, etc.). Algunas guías proponen unos tiempos algo más prolongados para las vacunaciones previas a la intervención (una semana para las vacunas inactivadas y hasta 3 para las vacunas atenuadas), mientras que, por el contrario, otras conceden menos importancia a esta cuestión.

En el caso de la vacunación de la covid-19, debe tenerse en cuenta que la pauta vacunal con las vacunas aprobadas hasta ahora, incluye dos dosis (con un intervalo de 21 días para la vacuna Comirnaty y de 28 días para la vacuna de Moderna). Cuando coincida esta vacunación con una cirugía o anestesia, cuando sea posible, esta puede programarse una semana después de la primera dosis de la vacuna, con lo que la segunda dosis podría administrarse, al menos, 2 semanas después de la intervención. Si por necesidades clínicas ha de demorarse la segunda dosis, ésta debe administrarse lo antes que sea posible, sin necesidad de reiniciar la pauta vacunal.

En el caso de la cirugía urgente, lógicamente, la actuación viene determinada por las necesidades clínicas del paciente y de las opciones terapéuticas disponibles, condicionando a estas las demás consideraciones.

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Referencias bibliográficas

• American Academy of Pediatrics. Red Book, 2015. Vaccination During Hospitalization, Including Anesthesia and Surgery.
• Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APA). The timing of vaccination with respect to anaesthesia and surgery (documento en revisión).
• Australian Immunisation Handbook. Vaccination before or after anaesthesia or surgery (jun/2018).  
• Bertolizio G, Astuto M, Ingelmo P. The implications of immunization in the daily practice of pediatric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2017;30(3):368-75.  
• CDC, ACIP. General Best Practice Guidelines for Immunization. Contraindications and Precautions (nov/2020).
• Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Coadministración de las vacunas entre sí y con otros productos biológicos. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ene/2021  [consultado el 18/ene/2021].
• Ireland's Public Health Services. General Immunisation Procedures. Vaccination and anaesthesia or surgery (mar/2020).
• Public Health England. The Green Book, cap. 6. Contraindications and special considerations (oct/2020).
• Royal College of Surgeons of England. Vaccinated patients guidance (dic/2020).  
• The Royal Children´s Hospital Melbourne. Immunisation and Anaesthesia (ago/2020).

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Más información

• Otras noticias sobre el nuevo coronavirus y sus vacunas en esta web.
• Ministerio de Sanidad. Vacunación frente a la covid-19.
• FACME. Recomendaciones sobre vacunación de la covid-19.