La vacunación del virus del papiloma (VPH) con una sola dosis podría acercar el objetivo final

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Introducción

Las vacunas del virus del papiloma humano (VPH) se autorizaron en España en octubre de 2007 y se incluyeron en los calendarios de las comunidades autónomas (CC. AA.) a lo largo de 2008. Ha sido en 2023 cuando se ha ampliado añadiendo la vacunación a los chicos varones en los calendarios oficiales. 

La pauta vacunal estándar en adolescentes contempla dos dosis en adolescentes entre 9 y 14 años, y tres dosis en los de 15 o más años y en caso de inmunosupresión de cualquier edad. La mayoría de las CC. AA. utilizan la vacuna nonavalente (cap. 42 del Manual de inmunizaciones en línea de la AEP).

En la actualidad, el cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más común en las mujeres en el mundo, causa unas 350·000 muertes (el 90 % de ellas en países de ingresos bajos o medios), y más del 95 % de los casos está causado por tipos oncogénicos del VPH, de transmisión sexual. ¿Es posible eliminar la infección persistente por el VPH (tal vez, erradicar al propio virus) y, así, evitar las enfermedades derivadas de ello (sobre todo el cáncer de cuello de cérvix)? Este es el objetivo, sin duda aún está lejano, pero que se estima posible. Y en medio, la vacunación como principal, aunque no única, herramienta para ello.

Se presenta en esta nota algunas de las cuestiones debatidas en la última reunión del IPVC (International Papillomavirus Conference & Basic, Clinical and Public Health Scientific Workshops) celebrada en Washington (EE. UU.) en el pasado mes de abril, a través, entre otras fuentes, de las notas publicadas por el Vaccine Education Center del The Children’s Hospital of Philadelphia.

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Pasos adelante y barreras a derribar

Tres de las cuestiones debatidas, dos muy esperanzadoras y una decepcionante, fueron:

• Dos de los avances más emocionantes relacionados con la efectividad de una dosis única de la vacuna contra el VPH y la planificación global para la eliminación del cáncer de cuello uterino.
• Y, en contraste, la constatación de que las disparidades continúan existiendo, incluso en grupos de población dentro de países desarrollados.

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Solo una dosis de la vacuna contra el VPH es suficiente para proteger a algunas personas

En 2022, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que la vacuna contra el VPH podría usarse fuera de ficha técnica como una vacuna de dosis única en personas de 9 a 20 años de edad (Position paper, 2022; comunicado de diciembre de 2022). 

El primer país en hacer la transición, en 2022, fue Cabo Verde en África. En el mismo año, el Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización (JCVI) en Reino Unido (UK) también indicó que los menores de 25 años en el Reino Unido podrían recibir una dosis única y, a principios de 2023, Australia pasó a un esquema de dosis única (hasta los 26 años, excepto inmunodepresión). Otros países están utilizando actualmente un programa de dosis única o planean hacer la transición, incluidos varios programas de países financiados por Gavi.

Los estudios científicos que evalúan el potencial de protección contra el VPH con una sola dosis son prometedores, siguen en curso y generando datos:

• El seguimiento a largo plazo de los participantes de un ensayo clínico de un ensayo de Cervarix® en Costa Rica mostró una eficacia de la vacuna similar y títulos de anticuerpos séricos estables más de 10 años después (Kreimer AR, Vaccine 2018), y los datos no publicados presentados en el IPVC-2023 demostraron respuestas similares hasta 16 años después.
• Un estudio (Watson-Jones D, Lancet Glob Health 2022) comparó las vacunas contra el VPH bivalente y nonavalente en Tanzania mostró títulos de anticuerpos similares después de una, dos o tres dosis de cualquiera de las vacunas.
• Un estudio reciente en Kenia (Barnabas RV, NEJM Evid 2022) comparó la vacuna contra el VPH de dosis única bivalente y nonavalente, y demostró una eficacia de la vacuna del 97,5 % para ambas vacunas contra los tipos de VPH 16 y 18, y la vacuna nonavalente demostró una eficacia de la vacuna del 88,9 % al considerar los nueve tipos virales incluidos en la vacuna en comparación con el grupo de control.
• Un estudio ha encontrado que las mujeres que recibieron la vacuna tetravalente mantienen evidencias de respuesta serológica hasta 10 años después (Joshi S, Vaccine 2023).
• En la misma dirección apuntan nuevos datos preliminares del Ken She Study en Kenia (NCT03675256).

Recientemente, un amplio conjunto de entidades involucradas en la lucha contra el cáncer de cérvix ha firmado una declaración llamando la atención sobre el potencial de la pauta de una sola dosis como elemento clave en salud pública. 

Sin duda y sin mucho tardar, los demás países se plantearán si hacer la transición a la pauta de una única dosis, lo que tendrá como consecuencia inmediata una mejora sustancial de la aceptación de la vacunación y de sus costes.

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La eliminación del cáncer de cuello uterino es posible

En 2018, el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, declaró: “Una mujer muere de cáncer de cuello uterino cada dos minutos. Cada una es una tragedia y podemos prevenirla”. Con eso en mente, la OMS estableció objetivos para 2030 hacia la eliminación del cáncer de cuello uterino (Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem). Incluyen los siguientes:

• El 90 % de las niñas estén completamente vacunadas contra el VPH antes de los 15 años de edad.
• 70% de las mujeres son examinadas (cribado) con pruebas de alto rendimiento a los 35 años y nuevamente a los 45 años.
• 90% de las mujeres identificadas con enfermedad cervical reciben tratamiento.

Si bien la idea de eliminar el cáncer de cuello uterino suscita entusiasmo, varios oradores del IPVC-2023 señalaron que se necesitarán muchos años para alcanzar este objetivo (ver imagen de arriba) y que los esfuerzos actuales se están quedando atrás, particularmente en los países de escasos recursos.

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Las disparidades continúan existiendo, incluso en algunos grupos de población en los países sin problemas de suministro

En mayo de 2020, menos del 30 % de los países de ingresos bajos a medianos tenían programas nacionales de vacunación contra el VPH. En algunos países con programas, los suministros de vacunas continúan siendo limitados, lo que da como resultado programas de vacunación solo para niñas o para, sólo, algunas niñas. De hecho, de 117 países que informaron sobre sus programas de vacunación contra el VPH, 77 informaron que solo vacunaban a las niñas.

Sin embargo, incluso en países donde la oferta es suficiente y las recomendaciones incluyen a los adolescentes varones, las disparidades persisten. En la sesión de clausura del IPVC-2023, Douglas Lowy, director adjunto del Instituto Nacional del Cáncer, recordó que en los EE. UU., las mujeres hispanas y negras continúan sufriendo tasas más altas de cáncer de cuello uterino y muerte en comparación con las mujeres blancas. De hecho, la tasa de mortalidad de 2020 fue de 3,2 por 100·000 para mujeres negras y 2,5 por 100·000 para mujeres hispanas, en comparación con 2,1 por 100·000 para mujeres blancas. A nivel mundial, las mujeres en muchos países corren un riesgo aún mayor. En el informe de estadísticas de cáncer de 2020, Malawi tuvo la mayor incidencia con 40,1 casos por 100·000 y 28,6 muertes por 100·000 (Sung H, CA Cancer J Clin 2021).

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Más información en esta web

• CAV-AEP, 18 de mayo de 2022. La OMS estudia recomendar la vacunación del papiloma humano (VPH) con una dosis.
• CAV-AEP, 14 de febrero de 2022. Vacuna del papiloma: Reino Unido vacunará a todos los adolescentes con una sola dosis.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre el VPH y sus vacunas.
• CAV-AEP. Vacunación frente al VPH. En el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP (actualizado en enero de 2023).

Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• A statement on the potential to reach more girls with one dose of HPV vaccines. 24 de mayo de 2023.
• Australia, Department of Health and Aged Care, 6 de febrero de 2023. Change to single dose HPV vaccine.
• Baisley K, et al. Comparing one dose of HPV vaccine in girls aged 9-14 years in Tanzania (DoRIS) with one dose of HPV vaccine in historical cohorts: an immunobridging analysis of a randomised controlled trial. Lancet Glob Health. 2022;10(10):1485-93.
• Barnabas RV, et al. Efficacy of Single-Dose Human Papillomavirus Vaccination among Young African Women. NEJM Evid. 2022;1(5):EVIDoa2100056.
• Burger EA, et al. Health and economic benefits of single-dose HPV vaccination in a Gavi-eligible country. Vaccine. 2018;36(32Part A):48239.
• IPVC2023, 17-21 de abril de 2023. The 35th International Papillomavirus Conference & Basic, Clinical and Public Health Scientific Workshops.
• Joshi S, et al. Evaluation of immune response to single dose of quadrivalent HPV vaccine at 10-year post-vaccination. Vaccine. 2023;41(1):236-45.
• Kenya Medical Research Institute (KEMRI), Massachusetts General Hospital, 20 de abril de 2023. Single-Dose HPV Vaccine Highly Efficacious over three years, New Study Finds (NCT03675256).
• Kreimer AR, et al. Evidence for single-dose protection by the bivalent HPV vaccine - Review of the Costa Rica HPV vaccine trial and future research studies. Vaccine. 2018;36(32Part A):4774-82.
• Lei J, et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med. 2020;383:1340-8. Comentado en: Wald A. HPV Immunization and Cervical Cancer Risk: The Benefits Are Rea. NEJM Watch, 30 de septiembre de 2020.
• Lu P, et al. Human Papillomavirus Vaccination Trends Among Adolescents: 2015 to 2020. Pediatrics. 2022;150(1):e2022056597.
• Man I, et al. Evidence-based impact projections of single-dose human papillomavirus vaccination in India: a modelling study. Lancet Oncol. 2022;23(11):1419-29.
• Markowitz LE, et al. Human Papillomavirus Vaccination. N Engl J Med. 2023;388:1790-8.
• Moser CA, et al; Vaccine Education Center, The Children’s Hospital of Philadelphia. News & Views - HPV: Notes from IPVC2023, 23 de mayo de 2023.
• OMS, abril de 2023. IARC, International Agency for Research on Cancer. Protection from a Single Dose of HPV Vaccine. A major public health impact from IARC studies of vaccine efficacy.
• OMS, 20 de diciembre de 2022. WHO updates recommendations on HPV vaccination schedule.
• OMS, 16 de diciembre de 2022. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, December 2022. Weekly Epidemiol Rec. 2022;97(50):645-72.
• OMS, 17 de noviembre de 2020. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem.
• Singh D, et al. Global estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2020: a baseline analysis of the WHO Global Cervical Cancer Elimination Initiative. Lancet Glob Health. 2023;11(2):197-206.
• Sung H, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49.
• UK, Department of Health & Social Care, 5 de agosto de 2022. Independent report. JCVI statement on a one-dose schedule for the routine HPV immunisation programme. 
• Watson-Jones D, et al. Immunogenicity and safety of one-dose human papillomavirus vaccine compared with two or three doses in Tanzanian girls (DoRIS): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet Glob Health. 2022;10(10):1473-84.

Otras referencias

• Barnabas RV, et al. Durability of single-dose HPV vaccination in young Kenyan women: randomized controlled trial 3-year results. Nat Med. 2023;29:3224-32.

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