Vacuna del papiloma: Reino Unido vacunará a todos los adolescentes con una sola dosis

Fecha de actualización: 6 de agosto de 2022

Introducción

El Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) es el principal comité asesor del gobierno de Reino Unido (RU) en materia de vacunaciones. Hace pocos días, el Department of Health and Social Care del RU ha informado de que el JCVI ha emitido una recomendación preliminar para modificar la pauta de vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) de sus adolescentes de ambos sexos pasando a una única dosis de la vacuna nonavalente. Ver la nota informativa completa, aquí.

Como último paso previo a la recomendación final, el JCVI ha abierto un periodo de consulta abierta hasta el mes de marzo de 2022, para recolectar otros datos y evidencias que pudiera no haber considerado hasta el momento. Este comité refiere que en 2018 inició la evaluación de la eficacia y efectividad de las pautas con dosis única y que ya en junio de 2020 creía tener suficiente evidencia sobre ello, aunque las extraordinarias circunstancias del momento y la necesidad de completar la información relativa a la vacuna nonavalente (VPH9) les hicieron posponer la recomendación que ahora hacen.

Apunte histórico de la vacunación del VPH en Reino Unido

• Tras la aprobación de la primera vacuna del VPH en 2006, en 2008 se inició un programa de vacunación de las niñas de 12-13 años con tres dosis de vacuna bivalente (VPH2), acompañado de un rescate de las de 13-18 años. En 2012, se incorporó la vacuna tetravalente (VPH4) al programa de vacunación de las adolescentes.
• En 2014 se introdujo el primer cambio en el programa de vacunación, pasado a una pauta de dos dosis hasta los 14 años (incluido). En 2018 se incluyó en el programa de vacunación a los hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) hasta los 45 años de edad.
• En 2019 se amplia el programa de vacunación para incluir a los adolescentes varones de la misma edad, 12-13 años, y con la misma pauta que las niñas (2 dosis de VPH4).
• Ahora, en 2022, se llevará a cabo la sustitución de la vacuna VPH4 por VPH9 y se evaluará el cambio a pautas de dosis única en todos los adolescentes, si el JCVI eleva a definitiva su recomendación tras la consulta pública y el gobierno del RU decide su implantación efectiva.

Calendario vacunal actual 

Actualmente, el calendario vacunal de RU comprende una pauta de dos dosis de cualquiera de las tres vacunas del VPH disponibles a los 12-13 años de edad (esta pauta está autorizada entre los 9 y los 14 años), y una pauta de tres dosis a partir de los 15 años de edad y en los de cualquier edad desde los 9 años con inmunosupresión. Como se ha dicho, desde septiembre de 2019, la vacunación sistemática cubre también a los varones (también en Portugal y en Francia, desde 2020).

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Razones del JCVI para recomendar la dosis única frente al VPH en adolescentes

En 2014, cuando se recomendó una pauta de dos dosis en vez de tres, se consideraron principalmente los datos sobre la persistencia de la respuesta de anticuerpos (Ac), equivalentes con ambas pautas y con las dos vacunas disponibles en ese momento, VPH2 y VPH4; se estimó que los datos mostraban que dos dosis proporcionaría una protección (en términos de persistencia de Ac y de eficacia clínica) de, al menos, 10 años, y de calidad superior a la conferida por la infección natural. Por el contrario, para la pauta de dosis única se han podido evaluar ya datos de inmunogenicidad, eficacia y seguridad con las tres vacunas, las citadas y la vacuna VPH9.

Análisis post hoc de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) previos

Dos grandes ECA iniciados entre 2004 y 2009 han proporcionado datos muy relevantes: Costa Rica Vaccine Trial (CVT) (con vacuna VPH2) y el IARC Indian trial (VPH4). En ambos estudios se incluyeron un gran número de adolescentes con el propósito de evaluar la pauta de tres dosis. Sin embargo, un número importante de las participantes solo recibieron una o dos dosis. En análisis post hoc de estas ha permitido extraer importantes conclusiones:

• El ECA denominado Costa Rica Vaccine Trial (CVT) se inició en 2004. Además de la sólida evidencia de la seguridad y eficacia de la vacuna VPH2, los datos mostraron una eficacia similar contra la infección cervical por los tipos virales 16/18 del VPH entre las mujeres que recibieron dos, e incluso una dosis única, después de más de 10 años de seguimiento. Pueden consultarse aquí todas las publicaciones derivadas de este gran ECA.
• El ECA denominado IARC Indian trial se inició en 2009 con la participación de varias entidades de India y el International Agency for Research on Cancer (IARC) con sede en Lyon (Francia). Pretendía evaluar en 20.000 adolescentes la vacuna VPH4 en pautas de dos o tres dosis. El estudio se suspendió en 2010 por razones ajenas al mismo, de modo que algo más de 17.000 chicas recibieron un número variable de dosis, entre ellas casi 5000 una sola dosis. El seguimiento de estas participantes (junto con otras cohortes no vacunadas añadidas después) ha permitido comprobar una elevada efectividad para prevenir infecciones incidentes, así como infecciones persistentes por los tipos virales 16/18, independientemente del número de dosis recibidas (Sankaranarayanan R, Lancet Oncol, 2016).

Los hallazgos principales de los estudios derivados pueden consultarse en la nota del JCVI, y muestran en conjunto que una dosis proporciona un nivel de Ac menor que tres dosis pero unas 10 veces mayor que la infección natural y de forma prolongada, y que la eficacia vacunal no es inferior a la pauta de tres dosis. Todos estos resultados se mantienen después de, al menos, 11 años.

Estudios específicos de la inmunogenicidad y eficacia de una única dosis

Nuevos estudios se han enfocado en el estudio de una sola dosis de la vacuna VPH9. El JCVI ha evaluado datos publicados y otros no publicados procedentes de estos estudios:

• Estudio DoRIS (Dose Reduction Immunobridging and Safety Study), un estudio aleatorizado de la inmunogenicidad, seguridad e inmunopuente de una dosis de VPH2 y VPH9 en adolescentes de Tanzania (Baisley KJ, Contemp Clin Trials, 2021).
• Estudio KEN SHE, que examina la eficacia de una dosis de vacuna del VPH en adolescentes y jóvenes africanas (Barnabas RV, Trials, 2021).
• Estudio DEBS (delayed booster study): un estudio prospectivo abierto y no aleatorizado de una dosis y un refuerzo en un ensayo prospectivo, de un solo brazo, abierto, no aleatorizado sobre la inmunogenicidad de un programa de dosificación de refuerzo principal y diferido de la vacuna 9-valente en los Estados Unidos (Zeng Y, BMC Cancer, 2019).
• Single-Dose HPV Vaccine Evaluation Consortium (PATH).

Los hallazgos principales de estos estudios pueden consultarse en la nota del JCVI, y están alineados con lo mencionado antes.

Una revisión sistemática de programas de vacunación de distintos países (Markowitz LE, Vaccine, 2018), que incluyó 32 publicaciones procedentes de 10 países (ocho evaluaron la efectividad contra la infección por VPH, 9 frente a verrugas anogenitales y 15 frente a anomalías citológicas o histológicas cervicales), han destacado que la edad de comienzo de la vacunación es determinante para mantener la efectividad de las pautas de una o dos dosis similar a la de tres dosis.

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Conclusiones provisionales del JCVI

Las conclusiones y recomendaciones provisionales del JCVI pueden resumirse en:

• Una única dosis de las vacunas VPH2 y VPH4 produce Ac de forma intensa y duradera y presentan una efectividad frente a infección incidente y persistente similar a las pautas de 2 y 3 dosis, después de, al menos, una década.
• Los datos de la vacuna VPH9, con menor tiempo de observación, muestran que no son inferiores a los de VPH4 y permiten esperar que la protección se amplie a nuevos tipos virales (que en conjunto cubren más del 90 % de los casos de cáncer de cérvix).
• Un programa de vacunación de los y las adolescentes con una dosis tiene las ventajas añadidas de su menor coste, menor número de visitas y mayor aceptabilidad, aunque, por el contrario, plantea el inconveniente de un menor número de oportunidades para identificar individuos no, o mal, vacunados.
• Uno de los objetivos prioritarios de este momento son los adolescentes no vacunados como consecuencia de las interferencias de la pandemia en los servicios de salud.

Finalmente, la nota publicada por el JCVI enumera las principales referencias bibliográficas consideradas.

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Es posible alcanzar el objetivo de la eliminación del cáncer de cérvix a nivel global

Recientemente se han publicado los primeros datos poblacionales que demuestran la capacidad de la vacunación frente al VPH para reducir la incidencia del cáncer cervical (CIN3) (con vacuna VPH2: Falcaro M, Lancet, 2021; y con vacuna VPH4: Lei J, NEJM, 2020). Combinando la vacunación a edades tempranas y con coberturas elevadas, con los programas de cribado, es posible alcanzar el objetivo de eliminar (tal vez, erradicar) el cáncer de cérvix. Extender la vacunación, el cribado y otros cuidados de salud a las poblaciones de mujeres de los países con menos recursos que sufren la mayor parte de la carga de enfermedad, es el paso necesario para lograr el objetivo principal.

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Adenda, 6 de agosto de 2022.- Tras estudiar las propuestas y comentarios recibidos tras la publicación de las conclusiones provisionales del mes de febrero, ahora, el 5 de agosto, el JCVI ha publicado sus recomendaciones definitivas sobre la vacunación contra el VPH, que, resumidamente, son:

• Vacunación con una sola dosis a los adolescentes de ambos sexos y en el programa dirigido a hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) hasta los 25 años.
• Vacunación con dos dosis según el programa para HSH desde los 25 años.
• Vacunación con tres dosis a personas con inmunodeficiencias e infectados por el VIH.

Si finalmente las autoridades sanitarias aprueban la recomendación del JCVI, el cambio a la pauta de una dosis se llevaría a cabo en el curso escolar 2023-24.

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Más información

• Baandrup L, et al. One-Dose Human Papillomavirus Vaccination and the Risk of Genital Warts: A Danish Nationwide Population-based Study. Clin Infect Dis. 2020;73(9):e3220-6.
• Baisley KJ, et al. A dose-reduction HPV vaccine immunobridging trial of 2 HPV vaccines among adolescent girls in Tanzania (the DoRIS trial) - study protocol for a randomised controlled trial. Contemp Clin Trials. 2021;101:106266.  
• Barnabas RV, et al, KEN SHE Study Team. Single-dose HPV vaccination efficacy among adolescent girls and young women in Kenya (the KEN SHE Study): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2021;22(1):661.
• Basu P, et al. Vaccine efficacy against persistent human papillomavirus (HPV) 16/18 infection at 10 years after one, two, and three doses of quadrivalent HPV vaccine in girls in India: a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2021;22(11):1518-29.
• Brotherton JML, et al. Is one dose of human papillomavirus vaccine as effective as three?: A national cohort analysis. Papillomavirus Res. 2019;8:100177.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre las vacunas del VPH en esta web.
• CAV-AEP, 8/jul de 2019. Reino Unido extiende la vacuna del VPH a los adolescentes varones.
• Department of Health and Social Care, UK, 10/feb de 2022. Independent report. JCVI interim advice on a one-dose schedule for the routine HPV immunisation programme.
• DePinho RA. A single-dose HPV vaccine would have a big impact on cancer prevention. STAT, 20/feb de 2020.
• Falcaro M, et al. The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study. Lancet. 2021;398(10316):2084-92. Comentado en: Cruickshank ME, et al. Cervical cancers avoided by HPV immunisation. Lancet. 2021;398(10316):2053-5.
• Lei J, et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med. 2020;383:1340-8.
• Markowitz LE, et al. Human papillomavirus vaccine effectiveness by number of doses: systematic review of data from national immunization programs. Vaccine. 2018;36(s32Pt A):4806-15.
• Path, 2020. Resumen general de la evidencia actual publicada sobre la vacunación de dosis única contra el VPH.
• Path, Newton T. The public health impact of a single-dose HPV vaccination schedule. Path, 19/ene de 2021.
• Sankaranarayanan R, et al. Immunogenicity and HPV infection after one, two, and three doses of quadrivalent HPV vaccine in girls in India: a multicentre prospective cohort study. Lancet Oncol. 2016;17(1):67-77.
• Sonawanew K, et al. Prevalence of Human Papillomavirus Infection by Number of Vaccine Doses Among US Women. JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1918571. 
• Whitworth HS, et al. Efficacy and immunogenicity of a single dose of human papillomavirus vaccine compared to no vaccination or standard three and two-dose vaccination regimens: A systematic review of evidence from clinical trials. Vaccine. 2020;38(6):1302-14. 
• Zeng Y, et al. A Prospective, single-arm, open-label, nonrandomized, phase IIa trial of a 9-valent prophylactic HPV vaccine to assess immunogenicity of a prime and deferred booster dosing schedule among 9 to 11 year old girls and boys – clinical protocol. BMC Cancer. 2019;19:290.

Historial de actualizaciones

• 6 de agosto de 2022. Se añade la referencia a la decisión final del JCVI.

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