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Postura de la OMS sobre la vacuna de la rabia

23 mayo 2018
Fuente: 
OMS (Weekly Epidemiological Record).

OMS: “position paper” sobre vacunas

En los primeros 4 meses de 2018, la OMS ha publicado su postura sobre las siguientes vacunas: BCG, fiebre tifoidea y rabia.

Respecto a la rabia (World Epidemiol Rec. 2018;93(16):201-20), lo publicado por la OMS (que sustituye a las recomendaciones de 2010) incluye también un resumen y una presentación con los puntos clave.

Los documentos de position papers de la OMS son revisados por expertos externos y por el WHO Strategic Advisory Group of Experts (SAGE), mediante la metodología GRADE.

La rabia

La rabia es una zoonosis viral que causa unos 59·000 fallecimientos al año y la pérdida de 3,7 millones de años de vida ajustados por la discapacidad (AVAD/DALYs) en el mundo.

El control de la rabia humana se basa es dos pilares:

  1. La vacunación de los perros: el objetivo es una cobertura del 70 %.
  2. El manejo de las heridas y exposiciones de riesgo (profilaxis posexposición o PPE) con el lavado de la herida, la vacunación y la gammaglobulina (Ig) antirrábica.

Tipos de exposición al virus de la rabia

En el caso de la mordedura de un perro infectado, la gravedad del riesgo de transmisión de la infección por el virus de la rabia depende, sobre todo, del tipo y extensión de la herida y su localización (máximo riesgo si la mordedura se sitúa en el cuello y cabeza), pero también de la variante del virus implicado y del estadio de evolución de la infección en el animal atacante, puesto que ello determina la carga viral en la saliva. El virus de la rabia puede aislarse en la saliva, secreción ocular, orina y sistema nervioso de los animales infectados, pero no en su sangre.

Tipos de exposición al virus de la rabia
Tipo Características del contacto Exposición Riesgo de infección
I Perros: tocar, alimentar, lamidos sobre piel intacta No·exposición -
II Perros: mordisquear piel descubierta, arañazos o abrasión superficial sin sangrado Exposición 9-55 %
III Perros: mordedura o arañazo profundo, contaminación de mucosas o de heridas con saliva
Murciélagos: cualquier tipo de contacto directo
Exposición de alto riesgo

¿Cómo saber si un animal está infectado?, pues si no está infectado por el virus de la rabia no sería necesario realizar la PPE. Hasta ahora se ha utilizado un test de inmunofluorescencia indirecta en el examen posmortem del animal, lo cual requiere tiempo y medios técnicos refinados. Ahora se ha comprobado que una prueba de PCR (cuyo desarrollo ha sido promovido por los CDC) sencilla y más rápida muestra una sensibilidad importante, por lo que, de confirmarse, contribuiría a reducir el número de PPE que se realizan pues permitiría confirmar y descartar la infección en los animales con los que se ha tenido contacto de riesgo para la rabia con rapidez (PLoS ONE. 2018;13(5):e0197074).

Vacunas frente a la rabia y gammaglobulina antirrábica

En 1885, Louis Pasteur y Émile Roux elaboraron la primera vacuna antirrábica a partir de tejido nervioso de perros infectados, que se ha utilizado durante casi un siglo. Actualmente solo se usan vacunas inactivadas producidas a partir de virus cultivados en huevos de ave o células tipo VERO o diploides humanas, y que pueden contener albúmina y gelatina como estabilizantes. No contienen adjuvantes ni conservantes.

Las vacunas de los distintos fabricantes en distintas partes del mundo contienen una cantidad estándar de antígeno (1 dosis: ≥2,5 UI) y pueden ser administradas por vía intramuscular (IM) (dosis de 0,5 o 1 ml, según fabricantes) e intradérmica (ID), en cuyo caso la dosis a administrar es 0,1 ml sea cual sea el producto usado.

  • En España hay dos vacunas autorizadas: Rabipur (ficha técnica revisada en agosto/2017) y Vacuna antirrábica Mèrieux (febrero/2017).
  • También está disponible una gammaglobulina específica de origen humano, Imogam Rabia (150 UI/ml).

Esquema de Profilaxis PosExposición según la OMS

La propuesta de la OMS publicada ahora (World Epidemiol Rec. 2018;93(16):201-20) simplifica la pauta de uso de las vacunas y la Ig antirrábica. Admite que varios esquemas de vacunación son igualmente eficaces, y son:

  1. Dos dosis ID en la misma visita, en lugares anatómicos distintos, los días 0, 3 y 7 (total 6 dosis ID, en 3 visitas).
  2. Una dosis IM los días 0, 3, 7 y 14-21 días (total 4 dosis IM en 4 visitas).
  3. Dos dosis IM en lugares anatómicos distintos el día 0, y una dosis IM los días 7 y 21 (total 4 dosis IM, en 3 visitas).
Actuación según el tipo de exposición
  Exposición·tipo·I Exposición·tipo·II Exposición tipo III
Vacunación No indicada Elegir un esquema de los admitidos, comenzando cuanto antes Elegir un esquema de los admitidos, comenzando cuanto antes, pero recomendable incluso hasta 12 meses después
Ig·antirrábica No indicada No indicada Ig antirrábica indicada, comenzando cuanto antes, pero recomendable hasta 1 semana después de la primera dosis de la vacuna

La Ig antirrábica se administra en dosis única, mediante infiltración en/alrededor de la herida.

En los casos de exposición reincidente, en individuos que ya han recibido PPE con anterioridad, el esquema ha de adaptarse. La gestación y la lactancia materna no contraindican la PPE.

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