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Tosferina

Abril 2022

1. INTRODUCCIÓN

La tosferina es una infección respiratoria aguda bacteriana muy contagiosa, caracterizada por un comienzo insidioso similar a un cuadro catarral,  seguido de una tos paroxística prolongada que, con frecuencia, se acompaña de un estridor inspiratorio característico (“gallo”).

• Aunque se ha considerado siempre una “enfermedad infantil”, en las dos últimas décadas se detecta con progresiva frecuencia en personas de mayor edad. Actualmente, en los países occidentales, hay dos picos de incidencia, los lactantes menores de 3-4 meses, en los que presenta una importante morbimortalidad y los adolescentes/jóvenes adultos, en los que se presenta como un cuadro de tos prolongada y que actúan como transmisores de la infección.

 

2. EL PATÓGENO

Bordetella pertussis, pequeño coco-bacilo aerobio Gram negativo, es el agente causal de la tosferina.

• Su patogenicidad deriva sobre todo de la liberación de toxinas y de sustancias antigénicas (toxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa, pertactina, adenilciclasa, citotoxina traqueal), que se producen tras la adherencia del microorganismo a los cilios del aparato respiratorio mediante fimbrias, produciendo lesión local.

• Otras especies de Bordetella pueden causar enfermedad en el hombre. La B. parapertussis puede provocar un síndrome pertusoide, pero generalmente más benigno al no producir toxina.

 

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

El reservorio de B. pertussis es exclusivamente humano. Penetra en el organismo por vía aérea a través de secreciones respiratorias. El período de incubación habitual es de 7-10 días, pero puede llegar hasta 21 días.

• La tosferina es muy contagiosa, presenta una tasa de ataque de hasta el 90 % de los contactos no inmunes en el domicilio. La máxima contagiosidad se produce durante el período catarral y las primeras 2 semanas de tos, pero varía según la edad del paciente, el estado inmunitario previo y el tratamiento seguido: 5 días después de un tratamiento eficaz cesa la transmisión.

• La tosferina es endémica a nivel mundial, con brotes epidémicos cada 3-5 años.

• La incidencia de esta enfermedad disminuyó drásticamente en los países con altas tasas de vacunación. Sin embargo, se está produciendo un nuevo incremento, sin llegar a la incidencia de la era prevacunal. En la Unión Europea, entre 1998 y 2018 se han registrado cinco oleadas epidémicas y desde 2010, se ha producido una epidemia sostenida, que conserva el patrón cíclico, alcanzando entre 2012-2015 la incidencia más elevada de los últimos 50 años.

• En España, la tosferina es una enfermedad de declaración obligatoria individualizada y, al igual que en el resto de países, se viene constatando un incremento de casos que afectan especialmente a lactantes menores de tres meses, que todavía no han recibido la serie primaria de la vacuna, y a mayores de 15 años que han perdido la inmunidad protectora, natural o adquirida, debido a que, ni la infección natural ni la vacunación, producen inmunidad permanente. Son preocupantes los casos que se dan en menores de 3 meses, que es el grupo más vulnerable por la frecuencia de complicaciones y la alta letalidad (1,41·%). Por ello las acciones preventivas deben dirigirse fundamentalmente a proteger a este grupo, sobre todo con la vacunación de la embarazada, y a tratar de disminuir la incidencia en los adolescentes /adultos que actúan como reservorio y fuente de infección.

 

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

Las manifestaciones clínicas pueden variar desde formas prácticamente asintomáticas hasta el clásico “síndrome pertúsico”. Lo característico es que la tosferina conste de tres fases diferenciadas: catarral, de estado o paroxística y convalecencia, que se desarrollan a lo largo de 6-12 semanas.

• En la  fase catarral, durante una a dos semanas, el niño presenta congestión nasal y conjuntival, estornudos y febrícula ocasional, siendo indistinguible de un resfriado común.

• La fase de estado o paroxística, se caracteriza por la presencia de una intensa tos en accesos, con “gallo”, de predominio nocturno, a menudo emetizante, que se prolonga de 4 a 6 semanas. En recién nacidos, prematuros y lactantes menores de 2 meses la clínica puede consistir en episodios de apnea y cianosis, sin tos. Los demás lactantes suelen sufrir quintas (tos paroxística) de tos muy intensas, con congestión seguida de cianosis y crisis de apnea. En los niños inmunizados y en los adultos, la tos puede ser menos aparatosa y orientativa.

• La fase de convalecencia, con un lento declive de la tos, dura de 2 a 3 semanas, pero puede prolongarse hasta 10 semanas.

• En la analítica es característica la presencia de una acusada leucocitosis con linfocitosis.

• Las complicaciones inciden sobre todo en los lactantes menores de 6 meses de edad. Incluyen apneas, sobreinfecciones respiratorias bacterianas como la neumonía, encefalopatía con convulsiones, desnutrición e incluso muerte súbita inesperada.

• El 90 % de las hospitalizaciones se dan en niños menores de 1 año. La letalidad se concentra sobre todo en los menores de 3 meses, en lactantes menores de 2 meses es de alrededor del 1 % y del 0,5 % en lactantes mayores, ocurre por un cuadro conocido como tosferina maligna, en el que se produce un fallo cardiorrespiratorio con hipertensión pulmonar refractaria, asociada a shock cardiogénico y fallo multiorgánico.

 

5. DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico de sospecha es clínico, se debe plantear en el lactante con una tos de las características descritas, sin otra aparente causa que la justifique y en los que presentan pausas de apnea.

• En cualquier edad, todo paciente con tos en accesos, de predominio nocturno (no asma), de más de 14 días de duración debe incluirse en el diagnóstico diferencial la tosferina.

• La tosferina debe diferenciarse de otras infecciones respiratorias que cursan con tos prolongada, aunque su expresión clínica no suele ser exactamente superponible. Sus agentes etiológicos más frecuentes son adenovirus, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

• La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en secreciones rinofaríngeas es el test más rápido y eficiente de confirmación diagnóstica. El cultivo del bacilo, obtenido de la nasofaringe, aun siendo el patrón diagnóstico de referencia, es más complejo, lento y de baja sensibilidad. La serología frente a alguno de los antígenos de la Bordetella es menos utilizada.

• El rendimiento de la PCR y del cultivo disminuyen a partir de las 3 semanas de evolución de los síntomas.

 

6. PREVENCIÓN

• Ante la sospecha clínica de tosferina, incluso antes de esperar la confirmación del laboratorio, se realizará, si es posible, una profilaxis de exposición, fundamental en medio hospitalario (aislamiento respiratorio) hasta 5 días después del comienzo del tratamiento antibiótico.

• Para una correcta prevención es necesario conocer ciertos conceptos.

1- Definición de caso, criterio clínico:

A- Persona que presenta tos durante, al menos, dos semanas CON, al menos, uno de estos tres signos:

- Tos paroxística.
- Estridor inspiratorio.
- Vómitos provocados por la tos

O bien

B- Niños menores de un año con episodios de apnea.

Los casos se clasificarán posteriormente en:

- Caso sospechoso: persona que cumple los criterios clínicos.
- Caso probable: persona que cumple los criterios clínicos y tiene vínculo epidemiológico con un caso confirmado.
- Caso confirmado: persona que cumple los criterios clínicos y de laboratorio (aislamiento de B. pertussis mediante cultivo, detección del ácido nucleico de B. pertussis mediante PCR, respuesta de anticuerpos específicos de B. pertussis).

2- Definición de brote: Se considerará brote la aparición de dos o más casos de tosferina relacionados y que, al menos, uno de ellos sea confirmado.

• Los contactos estrechos de riesgo, de cualquier edad y estado vacunal deben recibir quimioprofilaxis. Aunque no hay suficiente evidencia para determinar los beneficios del tratamiento profiláctico de los contactos con un caso de tosferina esta medida puede prevenir o limitar la transmisión secundaria de la enfermedad, para conseguirlo debe instaurarse antes de los 21 días de evolución de la fase paroxística del caso. Los antibióticos y las pautas y dosis recomendadas para la profilaxis de los contactos son los mismos que los recomendados para el tratamiento de la enfermedad. 

• Asimismo se revisará su estado vacunal, de forma que:

- Niños no vacunados o incompletamente vacunados según su edad: iniciar la vacunación o completar las dosis restantes.
- Niños mayores de 12 meses que hayan recibido la 3.ª dosis hace más de 6 meses: administrar la 4.ª dosis.
- Niños menores de 7 años que hayan recibido la cuarta dosis (pauta 3+1) o la tercera dosis (pauta 2+1) hace más de 3 años, si todavía no han recibido la quinta o cuarta dosis, respectivamente: una dosis de recuerdo.
- Adolescentes y adultos que no hayan recibido 1 dosis de vacuna frente a la tosferina o que ya hayan pasado más de 10 años de la misma: una dosis de recuerdo.

• En los casos documentados de tosferina, y como quiera que se desconoce la duración de la inmunidad natural, se recomienda que los niños completen la serie primaria de vacunación con DTPa, si son menores de 7 años.

• La vacunación no sustituye a la quimioprofilaxis.

• La medida más eficaz para la prevención primaria de tosferina es la vacunación. Para prevenir la tosferina grave en lactantes lo más efectivo es la vacunación de la mujer en el embarazo.

Ir al capítulo de la vacuna de la tosferina en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

 

7. TRATAMIENTO

El tratamiento antimicrobiano mejora la enfermedad si se administra durante el periodo catarral. Una vez establecida la tos pertusoide tiene poco impacto sobre su evolución clínica, pero limita la transmisión del bacilo cuando se inicia en el transcurso de los 21 días desde su comienzo.

Se efectúa con macrólidos orales. Los más empleados son:

- Azitromicina con la pauta de 5 días (10 mg/kg el 1.er día y 5 mg/kg, entre el 2.º y el 5.º día). En menores de 6 meses se utilizan 10 mg/kg/día los 5 días. En todos los casos en una sola dosis diaria. Una hora antes de tomar alimentos.
- Claritromicina (15 mg/kg/día, cada 12 horas, 7 días).
- Eritromicina (40 mg/kg/día, cada 8 horas, durante 14 días).
La azitromicina es de elección en lactantes menores de un mes de vida, por su significativa menor tendencia a asociarse a una estenosis hipertrófica de píloro.

• En los pacientes de menor edad puede ser necesario el empleo de oxigenoterapia suplementaria, así como la monitorización de las crisis de apnea. Otras medidas de soporte incluyen un ambiente relajado, un clima de altura, una dieta adaptada. El salbutamol puede disminuir la intensidad de las crisis. 

 

8. BIBLIOGRAFÍA

-Álvarez García FJ, Cilleruelo Ortega MJ, Alvárez Aldeán J, et al, en representación del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2022. An Pediatr (Barc). 2022;96:59.e1-10.

- American Academy of Pediatrics. Pertussis (Whooping cough). En: Kimberlin DW, Barnett ED; Lynfield R, Sawyer MH, eds. Red Book 2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. Italca, IL: American Academy of Pediatrics 2021: p. 589-91.

- Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria. Madrid, 2013.

- European Centre for Disease Prevention and Control. Pertussis. Annual Epidemiological Reports on pertussis.

- Cornia P, Lipsky B. Pertussis infection: Epidemiology, microbiology, and pathogenesis [Internet]. UpToDate. 2022.

- Tardío E, Sánchez E. Tos ferina. En Corretger-Rauet, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga Llop FA (eds). Infectología Pediátrica. Bases diagnósticas y tratamiento. 2.ª ed. Caracas, Ed. Amolca; 2011. pp 336-40.

- Wodi AP, Murthy N, Bernstein H, et al. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:234-7.