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Tosferina

Noviembre 2014

1. INTRODUCCIÓN

La tosferina es una infección respiratoria aguda bacteriana muy contagiosa, caracterizada por un comienzo insidioso similar a un cuadro catarral,  seguido de una tos paroxística prolongada que, con frecuencia, se acompaña de un estridor inspiratorio característico (“gallo”).

• Aunque se ha considerado siempre una “enfermedad infantil”, se detecta con progresiva frecuencia en personas de mayor edad, pero manteniendo una importante afectación de lactantes pequeños.

 

2. EL PATÓGENO

Bordetella pertussis, pequeño coco-bacilo aerobio Gram negativo, es el agente causal de la tosferina.

• Su patogenicidad deriva sobre todo de la liberación de sustancias antigénicas (toxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa, pertactina, adenilciclasa, citotoxina traqueal), que se producen tras la adherencia del microorganismo a los cilios del aparato respiratorio mediante fimbrias.

• Otras especies de Bordetella pueden causar enfermedad en el hombre. La B. parapertussis puede provocar un síndrome pertusoide, pero generalmente más benigno al no producir toxina.

 

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

El reservorio de B. pertussis es exclusivamente humano. Penetra en el organismo por vía aérea a través de secreciones respiratorias. El período de incubación habitual es de 7-10 días, pero puede llegar hasta 21 días.

• La tosferina es muy contagiosa, presenta una tasa de ataque de hasta el 90 % de los contactos no inmunes en el domicilio. La máxima contagiosidad se produce durante el período catarral y las primeras 2 semanas de tos, pero varía según la edad del paciente, el estado inmunitario previo y el tratamiento seguido: 5 días después de un tratamiento eficaz cesa la transmisión.

• La tosferina es endémica a nivel mundial, con brotes epidémicos cada 3-5 años.

• La incidencia de esta enfermedad disminuyó drásticamente en los países con altas tasas de vacunación. Sin embargo, se está produciendo un nuevo incremento, con un desplazamiento desde las edades clásicas de su presentación (menores de 5 años) hacia la adolescencia y edad adulta, pero manteniendo altas tasas y formas muy graves en lactantes pequeños. Se ha observado  una declinación gradual de la inmunidad protectora, natural o adquirida, pues ni la infección natural ni la vacunación producen inmunidad permanente.

• En España, la tosferina es una enfermedad de declaración obligatoria individualizada.

 

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

La tosferina se inicia con una fase catarral de una a dos semanas de duración: congestión nasal y conjuntival, estornudos y febrícula ocasional.

• La fase de estado consiste en una intensa tos en accesos, con “gallo”, de predominio nocturno, a menudo emetizante, que se prolonga de 4 a 6 semanas. En recién nacidos, prematuros y lactantes menores de 2 meses la clínica puede consistir en episodios de apnea y cianosis, sin tos. Los demás lactantes suelen sufrir quintas (tos paroxística) de tos muy intensas, con crisis de apnea. En los niños inmunizados y en los adultos, la tos puede ser menos aparatosa y orientativa.

• La fase de convalecencia, con un lento declive de la tos, dura de 2 a 3 semanas, pero puede prolongarse hasta 10 semanas.

• El diagnóstico de sospecha es clínico. Una tos de las características descritas, sin otra aparente causa que la justifique, lo evoca significativamente. La constatación de unas acusadas leucocitosis y linfocitosis al final del período catarral, lo apoyan.

• La tosferina debe diferenciarse de otras infecciones respiratorias que cursan con tos prolongada, aunque su expresión clínica no suele ser exactamente superponible. Sus agentes etiológicos más frecuentes son adenovirus, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

• La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en secreciones rinofaríngeas es el test más rápido y eficiente de confirmación diagnóstica. El cultivo del bacilo, obtenido de la nasofaringe, aun siendo el patrón diagnóstico de referencia, es más complejo, lento y de baja sensibilidad. La serología frente a alguno de los antígenos de la Bordetella es menos importante.

• El rendimiento de la PCR y del cultivo disminuyen a partir de las 3 semanas de evolución de los síntomas.

• Las complicaciones inciden sobre todo en los lactantes menores de 6 meses de edad. Incluyen apneas, sobreinfecciones respiratorias bacterianas, encefalopatía con convulsiones, desnutrición e incluso muerte súbita inesperada.

• La letalidad en lactantes menores de 2 meses es de alrededor del 1 % y del 0,5 % en lactantes mayores, afectando sobre todo a los no vacunados.

 

5. PREVENCIÓN

• Ante la sospecha clínica de tosferina, incluso antes de esperar la confirmación del laboratorio, se realizará, si es posible, una profilaxis de exposición, fundamental en medio hospitalario (aislamiento respiratorio) hasta 5 días después del comienzo del tratamiento antibiótico.

• Para una correcta prevención es necesario conocer ciertos conceptos.

1- Definición de caso, criterio clínico:

A- Persona que presenta tos durante, al menos, dos semanas CON, al menos, uno de estos tres signos:
Tos paroxística.
Estridor inspiratorio.
Vómitos provocados por la tos

O bien

B- Niños menores de un año con episodios de apnea.

Los casos se clasificarán posteriormente en:
- Caso sospechoso: persona que cumple los criterios clínicos.
- Caso probable: persona que cumple los criterios clínicos y tiene vínculo epidemiológico con un caso confirmado.
- Caso confirmado: persona que cumple los criterios clínicos y de laboratorio (aislamiento de B. pertussis mediante cultivo, detección del ácido nucleico de B. pertussis mediante PCR, respuesta de anticuerpos específicos de B. pertussis).

2- Definición de brote: Se considerará brote la aparición de dos o más casos de tosferina relacionados y que, al menos, uno de ellos sea confirmado.

• Los contactos cercanos de cualquier edad y estado vacunal deben recibir quimioprofilaxis con macrólidos, con idéntica posología que para el tratamiento de la enfermedad. Este tratamiento puede prevenir o limitar la transmisión secundaria de la enfermedad. Para conseguirlo debe instaurarse antes de los 21 días de evolución de la fase paroxística. Asimismo se revisará su estado vacunal, de forma que:

- Niños  no vacunados o incompletamente vacunados según su edad: iniciar la vacunación o completar las dosis restantes.
- Niños mayores de 12 meses que hayan recibido la 3.ª dosis hace más de 6 meses: administrar la 4.ª dosis.
- Niños menores de 7 años que hayan recibido la 4.ª dosis hace más de 3 años, si todavía no han recibido la 5.ª dosis: una dosis de recuerdo.
- Adolescentes y adultos que no hayan recibido 1 dosis de vacuna frente a la tosferina o que ya hayan pasado más de 10 años de la misma: una dosis de recuerdo.

• La vacunación no sustituye a la quimioprofilaxis.

• La medida más eficaz para la prevención primaria de tosferina es la vacunación.

Ir al capítulo de la vacuna de la tosferina en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

 

6. TRATAMIENTO

El tratamiento antimicrobiano mejora la enfermedad si se administra durante el periodo catarral. Una vez establecida la tos pertusoide tiene poco impacto sobre su evolución clínica, pero limita la transmisión del bacilo cuando se inicia en el transcurso de los 21 días desde su comienzo.

Se efectúa con macrólidos orales. Los más empleados son:
- Azitromicina (10 mg/kg/24 horas, 3 días), o bien la pauta de 5 días (10 mg/kg el primer día y 5mg/kg entre el 2.º y el 5.º día, en una sola dosis cada día).
- Eritromicina (40 mg/kg/día, cada 8 horas, durante 14  días).
- Claritromicina (15 mg/kg/día, cada 12 horas, 7 días).
La azitromicina es de elección en lactantes menores de un mes de vida, por su significativa menor tendencia a asociarse a una estenosis hipertrófica de píloro.

• En los pacientes de menor edad puede ser necesario el empleo de oxigenoterapia suplementaria, así como la monitorización de las crisis de apnea. Otras medidas de soporte incluyen un ambiente relajado, un clima de altura, una dieta adaptada. El salbutamol puede disminuir la intensidad de las crisis. 

 

7. BIBLIOGRAFÍA

- American Academy of Pediatrics. Pertussis (Whooping Cough). In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012.

- Faulkner A, Scoff T, Martin S, Cassiday P, Tondella ML, Liang j, et al. Pertussis. VPD Surveillance Manual, 5.ª ed, 2011. [Consultado 9 nov 2014]. Disponible en http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt10-pertussis.pdf

- Tardío E, Sánchez E. Tos ferina. En Corretger-Rauet, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga Llop FA (eds). Infectología Pediátrica. Bases diagnósticas y tratamiento. 2.ª ed. Caracas, Ed. Amolca; 2011: p:336-40.

- Moreno-Pérez D, Álvarez García F.J, Arístegui Fernández J, Cilleruelo Ortega  MJ, Corretger Rauet JM, García Sánchez N, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2014. An Pediatr (Barc). 2014;80:55.e1-37.

- Van Esso-Arbolave D, Campins-Martí M. Tos ferina. En Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid, Exlibris Ed. 2012: p. 483-93.

- Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Instituto de Salud Carlos III.  Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. 2013. [Consultado el 9 nov 2014] Disponible en http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnic...

 

Texto elaborado por:

Nuria García Sánchez. Pediatra de Atención Primaria. PACS Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza, y Josep María Corretger Rauet. Pediatra. Consell Assessor de Vacunacions, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya (Barcelona). Ambos, vocales del CAV de la AEP.