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Sarampión

Octubre 2014

1. INTRODUCCIÓN

El sarampión es una enfermedad infecto-contagiosa propia de la edad infantil causada por un virus, de habitual presentación epidémica y que se acompaña de una elevada morbimortalidad. Los programas de vacunación han logrado reducir la incidencia de la enfermedad de forma drástica en todos los países del mundo y en especial en los desarrollados.

Sin embargo, en toda la Unión Europea y a pesar de alcanzar elevadas coberturas vacunales, siguen produciéndose brotes de sarampión, incidentes especialmente en individuos susceptibles no vacunados.

 

2. El PATÓGENO

El virus ARN del sarampión pertenece al género de los Morbillivirus de la familia de los Paramyxoviridae.

El genoma del virus del sarampión ha sido secuenciado, lo que ha posibilitado la identificación de los distintos linajes del virus salvaje y sus distribuciones geográficas, esto permite sugerir o confirmar el origen de una epidemia.

El único reservorio es el ser humano, por lo que en teoría y dada la disponibilidad de una vacuna preventiva eficaz, podría ser erradicado de todo el mundo.

La vacuna induce protección frente a todas las cepas del virus, a través de una doble respuesta humoral y celular, detectándose a los 15 días anticuerpos séricos IgG, IgA, IgM, así como en secreciones nasales.

 

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

El sarampión es una enfermedad altamente contagiosa cuyo pico más alto de incidencia ocurre en los últimos meses de invierno y principio de primavera, con distribución universal y un patrón epidémico típico con ciclos bienales. En ausencia de vacunación, la mayoría de los casos ocurren en niños preescolares y escolares y muy pocas personas son susceptibles a los 20 años.

La incidencia mundial ha descendido a partir de la introducción de la vacuna en los países desarrollados en orden del 95 % al 99 %. Se calcula que en 1998 se produjeron más de 30 millones de casos ocasionando más de 745 000 muertes.

La progresión de las medidas de prevención del sarampión, centradas en la vacunación, ha permitido un espectacular descenso mundial del número de casos declarados anualmente, del orden del 77 % entre 2000 y 2012 (853 480 vs 226 722), correspondiendo a una incidencia de 14,6 casos por 100 000  habitantes y de 3,3/100 000/año, respectivamente. La reducción de su letalidad ha sido del 78 % (562 400 vs 122 000/año). No obstante, no se contempla aún la posibilidad cercana de su erradicación global, sino de eliminación regional. En la Región de las Américas se consiguió en 2002, pero se asume ya la imposibilidad de conseguirla en 2015 para las regiones de Europa, Este mediterráneo y África, como la OMS había prefijado.

En Europa, entre julio de 2013 y junio de 2014, se han comunicado 7116 casos de sarampión en los 30 países europeos de la EU/EEA. Ello supone una incidencia de 1,39 casos/100 000 habitantes. Se produjeron un muerto y una encefalitis aguda. 3 países notificaron el 77,3% de los casos: Holanda, Italia y Alemania. La incidencia más alta se produjo en niños menores de 1 año (6,23 casos/100 000), seguida de los niños entre 1 y 4 años (4,99). La letalidad del sarampión en países industrializados es aproximadamente de 1/10 000 casos notificados. En los países en desarrollo la tasa puede alcanzar el 2,5 %, siendo los lactantes de 6-11 meses los más afectados.

En España, antes de la introducción de la vacuna, se producían unos 150 000 casos anuales. En la década de los 80 se introdujo la triple vírica (TV) frente al sarampión, la rubeola y las paperas, lográndose coberturas muy altas, en torno al 80 %, disminuyendo drásticamente la enfermedad. En 1994 se logró reducir la incidencia en un 95 % con respecto a la de la era prevacunal y 10 años después se alcanzó la menor incidencia de la enfermedad (0,05 casos/100 000 habitantes).

Durante 2005-2007 se produjeron en nuestro país 10 ondas epidémicas importantes elevando la incidencia, pero en el 2008 se logró de nuevo disminuirla hasta 0,7/100 000 a pesar de haber habido 4 brotes y 299 casos confirmados. En el último periodo contabilizado (VII/2013-VI/2014) se declararon 200 casos (0,43/100 000), comprendiendo algunos brotes a partir de casos importados.

El modo de transmisión de la enfermedad es de persona a persona y a través de las secreciones (gotas) nasofaríngeas infectadas.

El sarampión es muy contagioso, de forma que más del 90 % de la población susceptible no inmunizada se infecta tras haber tenido contacto con un enfermo.

El virus contenido en las gotas de las secreciones puede permanecer durante varias horas en el ambiente (aire) y contaminar las superficies durante más de dos horas.

El periodo de transmisibilidad está comprendido desde dos a cuatro días antes del inicio del exantema y hasta cuatro días después de la aparición del mismo, siendo el periodo prodrómico el de máxima contagiosidad por la tos tan importante existente. 

La invasión del virus (viremia) tiene lugar a través del epitelio respiratorio 2-3 días después de la exposición con replicación del virus en el lugar de la inoculación. Entre 5-7 días después se produce una 2.ª viremia importante que dura entre 4-7 días con replicación del virus en la piel, conjuntivas, aparato respiratorio y otros órganos internos.

 

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

Período de incubación: por término medio su duración es de 10 u 11 días; como cifras extremas pueden señalarse de 7 a 21 días. Para la mayoría de los autores es asintomático. Otros valoran síntomas inespecíficos como cefaleas, quebrantamiento general, febrícula y trastornos gastrointestinales.

Período prodrómico o catarral: Su duración es de cuatro días y se caracteriza por presentar su comienzo con fiebre elevada. Uno de los síntomas más constantes es el catarro de mucosas (óculo-nasal) que se manifiesta por un coriza seroso y luego mucopurulento que provoca excoriaciones a nivel de las ventanas nasales y labio superior, siendo frecuentes las epistaxis. Posteriormente a las 12-24 horas, suele aparecer el de conjuntivas, encontrándose éstas intensamente hiperémicas y húmedas, fotofobia intensa y especialmente una tos seca y penosa como consecuencia de un catarro bronquial. Al 2.º-3.er día del inicio de los pródromos se observa en la mucosa geniana, pilares y úvula unas manchas de color rosado que confluyen escasamente y que constituyen el enantema. El signo más típico y de mas interés en este período catarral son las manchas de Koplik (manchas de color rojo vivo centradas por un punto blanco), semejantes a las salpicaduras de cal, situadas en la mucosa geniana a la altura del 1.º y 2.º molar, con carácter patognomónico, que suelen aparecer 2-3 días antes del periodo exantemático y que desaparecen poco después de haber aparecido la erupción. Su frecuencia es aproximadamente del 90 % de las observaciones.

Período exantemático: Comienza con un pico febril brusco de hasta 39-40 ºC con exacerbación de todos los síntomas previos, pero el más significativo es la tos, muy pertinaz y resistente a los fármacos habituales. Seguidamente aparecen unas eflorescencias detrás de los pabellones auriculares y en la raíz del pelo, son máculas de color rosado intenso de forma oval o redondeada que se hacen confluentes, dejando entre ellas zonas de piel indemne. Al segundo día de este período el exantema se extiende al tronco, extremidades superiores y al tercer día llega al abdomen, nalgas y piernas. Durante todo el periodo eruptivo el estado general se halla afectado, existiendo anorexia intensa, estreñimiento y los signos catarrales. La temperatura, muy alta al comienzo del exantema, va descendiendo hasta desaparecer 2-6 días después. 

Período de descamación: Los síntomas han remitido. Del exantema apenas quedan unas manchas pardas, iniciándose la descamación furfurácea que da a la piel un aspecto harinoso. El único síntoma que perdura es la tos, pero menos acusada que en períodos anteriores.

Aproximadamente el 30 % de los pacientes pueden presentar complicaciones. Las principales afectan al aparato respiratorio: laringitis/bronquitis (32 %), bronconeumonía, neumonías (6 %), que es la complicación asociada con mayor mortalidad.

- Otitis media (7 %), conjuntivitis purulenta, blefaritis y panoftalmía y ceguera.

- Estomatitis y diarrea (8 %).

- Encefalitis (0,1 %) que puede ser grave y dejar secuelas importantes.

- Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES). Es un trastorno crónico degenerativo poco frecuente (1/100 000 casos de sarampión), asociado con la persistencia de este virus del sarampión en el sistema nervioso central. Se manifiesta años después del padecimiento de la enfermedad.

 

5. PREVENCIÓN

La inmunización frente al sarampión es la única medida preventiva eficaz. Actualmente se practica mediante la vacuna triple vírica. Una dosis a los 12 meses procura tasas de seroconversión superiores al 96 %, que prácticamente alcanzan el 100 % tras una 2.ª dosis de la vacuna. Coberturas del 83 % al 94 % permiten inmunidad de grupo, interrumpir la transmisión y propiciar la eliminación del virus causal.

En los niños menores de 6 meses que hayan estado en contacto con otros niños infectados, se administrará inmunoglobulina polivalente en dosis única en los 6 primeros días de posexposición, no estando indicada la vacuna. Esta puede prevenir la enfermedad en los mayores susceptibles si se administra en un plazo inferior a las 72 horas desde el contacto.

Ir al capítulo de la vacuna del sarampión en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

 

6. TRATAMIENTO

No existe ningún tratamiento específico eficaz para el sarampión.

La OMS recomienda la vitamina A, ya que puede disminuir la morbilidad y la mortalidad, efecto comprobado en países de baja renta. Se recomiendan 200 000 UI de Vitamina A durante dos días en todos los niños de 12 meses de edad o mayores cuando se confirme que se trata de un sarampión. Dosis más bajas se recomiendan en lactantes de 6-12 meses: 100 000 UI por día y en menores de 6 meses 50 000 UI. Para los niños con déficit de vitamina A, se recomienda una dosis posterior 2-4 semanas después.

No existe terapia antiviral específica, sin embargo el interferón α, ribavirina y otros antivirales se pueden usar cuando la enfermedad es muy grave y particularmente en casos de encefalitis.

Las infecciones secundarias bacterianas son la mayor causa de mortalidad y morbilidad. Los antibióticos estarán especialmente indicados en caso de neumonía y otitis media.

Se proporcionará tratamiento de apoyo para las distintas complicaciones de la enfermedad y en los casos sin complicaciones, habitualmente se precisará soporte con líquidos (soluciones de rehidratación oral), antipiréticos y terapia nutricional. 

 

7. BIBLIOGRAFÍA

- CDC. Global Control and Regional Elimination of Measles, 2000-2012. MMWR 2014;63:103-7.

- European Centre for Disease Prevention and Control. Measles and rubella monitoring, July 2014 – Reporting on July 2013 – June 2014 surveillance data and epidemic intelligence data to the end of July 2014. Disponible en: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/measle-rubella-monitoring-july-2014.pdf

- González Hachero J, González Soria MD. Sarampión y rubéola. En: Moro M, Málaga S, Madero I (eds). Cruz Tratado de Pediatría. 11.ª ed. Madrid. Ed. Médica Panamericana 2014: p. 878-85.

- Moreno D, Álvarez F, Aristegui J, Cilleruelo MJ, Corretger JM, García N, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2014. An Pediatr (Barc) 2014;80:55.e1-37 

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Texto elaborado por:

Josep María Corretger Rauet, pediatra, Consell Assessor de Vacunacions, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya (Barcelona). Vocal del CAV de la AEP.