Sarampión

Junio 2012

1. INTRODUCCIÓN

Es una enfermedad infecto-contagiosa propia de la edad infantil causada por un virus capaz de producir epidemias, que se acompaña de una elevada morbimortalidad. Los programas de vacunación han logrado reducir la incidencia de la enfermedad de forma drástica en todos los países del mundo y en especial en los desarrollados, entre el 95 y el 99%.

En los últimos años en toda la Unión Europea y a pesar de alcanzar elevadas coberturas vacunales, siguen produciéndose brotes de sarampión, especialmente en individuos susceptibles no vacunados.

2. PATÓGENO

• El virus del sarampión RNA pertenece al género de los Morbillivirus de la familia de los Paramyxovirus.

• El genoma del virus del sarampión ha sido secuenciado, lo que ha posibilitado la identificación de los distintos linajes del virus salvaje y sus distribuciones geográficas, esto permite sugerir o confirmar el origen de una epidemia.

• El único reservorio es el ser humano, por lo que en teoría podría ser erradicado de todo el mundo.

• La vacuna produce protección frente a todas las cepas del virus, induciendo una doble respuesta humoral y celular, detectándose a los 15 días anticuerpos séricos IgG, IgA, IgM, así como en secreciones nasales.

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

• El sarampión es una enfermedad altamente contagiosa cuyo pico más alto de incidencia ocurre en los últimos meses de invierno y principio de primavera, con distribución universal y un patrón epidémico típico con ciclos bienales. En ausencia de la vacuna la mayoría de los casos ocurren en niños preescolares y escolares y muy pocas personas son susceptibles a los 20 años.

• La incidencia mundial ha descendido a partir de la introducción de la vacuna en los países desarrollados en orden del 95% al 99%. Se calcula que en 1998 se produjeron más de 30 millones de casos ocasionando más de 745.00 muertes.

• La OMS estima actualmente en 10 millones de casos y 200.000 muertes anuales y fijó en 2000 como objetivo una reducción de 74% en 10 años. No obstante, ya no se contempla la posibilidad cercana de erradicación, sino de eliminación regional. Sin embargo en la Región de las Américas se consiguió en 2002 la eliminación. En otras regiones de la OMS se está complicando alcanzar este objetivo que se espera en los próximos años en la Región Europea y Mediterráneo oriental fijados inicialmente para principios de 2010 y que se han retrasado hasta 2015, y para el Pacífico Occidental en 2012.

• En África se fijó una reducción de la mortalidad del 98% en 2012 respecto a la del año 2000, pero en el año 2009 existió un resurgimiento a gran escala en 30 países con brotes importantes hasta el 2010, con más de 64.000 casos y 1.100 muertes.

• En Europa en 2011 se han comunicado 30.567 casos de sarampión en los 29 países europeos participantes del EUVAC.NET. Ello supone una incidencia de 5,2 casos/100.000 habitantes. Se produjeron 8 muertes y 27 encefalitis agudas. Cinco países notificaron el 92% de los casos: Francia 53,1%, Italia 16,4%, Rumania 10,5%, España 6,2%, Alemania 5,6%. La incidencia mas alta se produjo en niños menores de 1 año (34,5/100.000), seguida de los niños entre 1 y 4 años (19,9/100.00). La letalidad del sarampión en países industrializados es aproximadamente de 1/100 casos notificados. En los países en desarrollo la tasa es de 3-6%, siendo los lactantes de 6-11 meses los más afectados.

• La incidencia en España antes de la introducción de la vacuna se producían unos 150.000 casos anuales. Desde la década de los 80 se introduce la triple vírica (TV) sarampión, rubeola y paperas, logrando coberturas muy altas, en torno al 80%, disminuyendo drásticamente la enfermedad. En 1994 se logró reducir la incidencia en un 95% con respecto a la de la era prevacunal y 10 años después se alcanzó la menor incidencia de la enfermedad (0,05 casos/100.000 habitantes).

• Durante 2005-2007 se produjeron en nuestro país 10 brotes importantes para elevar la incidencia, pero en el 2008 se logra de nuevo disminuir hasta 0,7/100.000 a pesar de haber habido cuatro brotes y 299 casos confirmados. En 2009 la incidencia fue de 0,10/100.000.

• El modo de transmisión de la enfermedad es de persona a persona y a través de las secreciones (gotas) nasofaríngeas infectadas.

• El sarampión es muy contagioso, de forma que más del 90% de la población susceptible no inmunizada se infecta tras haber tenido contacto con un enfermo.

• El virus contenido en las gotas de las secreciones puede permanecer durante varias horas en el ambiente (aire) y contaminar las superficies durante más de dos horas.

• El periodo de transmisibilidad está comprendido desde dos a cuatro días antes del inicio del exantema y hasta cuatro días después de la aparición del mismo, siendo el periodo prodrómico el de máxima contagiosidad por la tos tan importante existente.

• La invasión del virus (viremia) tiene lugar a través del epitelio respiratorio 2-3 días después de la exposición con replicación del virus en el lugar de la inoculación. Entre 5-7 días después se produce una 2ª viremia importante que dura entre 4-7 días con replicación del virus en la piel, conjuntivas, aparato respiratorio y otros órganos internos.

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

• Período de incubación: por término medio su duración es de 10 u 11 días; como cifras extremas pueden señalarse de 7 a 21 días. Para la mayoría de los autores es asintomático. Para otros encuentran síntomas inespecíficos como cefaleas, quebrantamiento general, febrícula y trastornos gastrointestinales.

• Período prodrómico o catarral: Su duración es de cuatro días y se caracteriza por presentar su comienzo con fiebre elevada. Uno de los síntomas más constantes es el catarro de mucosas (óculo-nasal) que se manifiesta por un coriza seroso y luego mucopurulento que provoca excoriaciones a nivel de las ventanas nasales y labio superior, siendo frecuentes las epistaxis. Posteriormente a las 12-24 horas, suele aparecer el de conjuntivas, encontrándose éstas intensamente hiperémicas y húmedas, fotofobia intensa y especialmente una tos seca y penosa como consecuencia de un catarro bronquial. Al 2º-3er día del inicio de los pródromos se observa en la mucosa geniana, pilares y úvula unas manchas de color rosado que confluyen escasamente y que constituyen el enantema. El signo más típico y de mas interés en este período catarral son las manchas de Koplik (manchas de color rojo vivo centradas por un punto blanco), semejantes a las salpicaduras de cal, situadas en la mucosa geniana a la altura del 2º molar, con carácter patognomónico, que suelen aparecer 2-3 días antes del periodo exantemático y que desaparecen poco después de haber aparecido la erupción. Su frecuencia es aproximadamente del 90% de las observaciones.

• Período exantemático: Comienza con un pico febril brusco de hasta 39-40 ºC con exacerbación de todos los síntomas previos, pero el más significativo es la tos, muy pertinaz y resistente a los fármacos habituales. Seguidamente aparecen unas eflorescencias detrás de los pabellones auriculares y en la raíz del pelo, son máculas de color rosado claro de forma oval o redondeada que se hacen confluentes, dejando entre ellas zonas de piel indemne. Al segundo día de este período el exantema se extiende al tronco, extremidades superiores y al tercer día llega al abdomen, nalgas y piernas. Durante todo el periodo eruptivo el estado general se halla afectado, existiendo anorexia intensa, estreñimiento y los signos catarrales. La temperatura, muy alta al comienzo del exantema, va descendiendo hasta desaparecer 2-6 días después.

• Período de descamación: Los síntomas han remitido. Del exantema apenas quedan unas manchas pardas, iniciándose la descamación furfurácea que da a la piel un aspecto harinoso. El único síntoma que perdura es la tos, pero menos acusada que en períodos anteriores.

• Aproximadamente el 30% de los pacientes pueden presentar complicaciones. Las principales afectan al aparato respiratorio: laringitis/bronquitis (32%), bronconeumonía, neumonías (6%), que es la complicación asociada con mayor mortalidad.

- Otitis media (7%), conjuntivitis purulenta, blefaritis y panoftalmía y ceguera.

- Estomatitis y diarrea (8%).

- Encefalitis (1 caso/1000 sarampiones) que puede ser grave y dejar secuelas importantes.

- Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES). Se trata de un trastorno crónico degenerativo poco frecuente (1/100.000 casos de sarampión), asociado con la persistencia del virus del sarampión en el SNC. Puede manifestarse años después.

5. PREVENCIÓN

• La inmunización frente al sarampión es la única medida preventiva eficaz.

• Se utilizan vacunas de virus vivos atenuados obtenidos mediante pases repetidos en células de embrión de pollo. Cada dosis de vacuna contiene al menos 1000 DICT50 (dosis infecciosa en cultivo de tejidos), trazas de neomicina, sorbitol y gelatina como estabilizantes. Se presenta en el mercado en forma combinada (sarampión, rubeola y parotiditis) (TV).

• La vacuna induce una respuesta inmunológica similar a la de la infección natural. La eficacia protectora es del 90-95% o incluso mayor.

• La respuesta inmunológica es humoral y celular. La seroconversión se produce en el 95% o más de los vacunados. A los 15 días de la vacunación se empiezan a detectar anticuerpos tipo IgA, IgM, IgG en suero y secreciones nasales.

• Cuando se administra la segunda dosis el porcentaje de seroconversión se acerca al 100%. Se necesitan dos dosis para lograr una adecuada inmunidad de grupo.

• En España y en sus distintas comunidades autónomas, los esquemas vacunales administran la primera dosis entre los 12-15 meses y la segunda entre los 3-6 años.

• El CAV de la AEP en sus últimas recomendaciones del Calendario de 2012, considera que, dados los brotes que se están produciendo en toda la Región Europea y en nuestro país, se administre la primera dosis de TV a los 12 meses de vida, aunque su aplicación entre los 12-15 meses es una alternativa aceptable. La 2ª dosis de TV debería ser administrada entre los 2-3 años de edad, preferentemente a los 2 años, ya que así se mejora el cumplimiento y se disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a los niños en riesgo (no vacunados o con fallo primario) y también se reduce la circulación del virus en la comunidad.

• La inmunización está indicada como vacunación sistemática en la población infantil, así como en adolescentes y adultos ≤44 años que no hayan recibido la vacuna y no presenten historia fiable de haber padecido la enfermedad.

• Cuando en los niños entre los 6-12 meses se administre una dosis de vacuna TV se deberá volver a vacunar a los 12-15 meses, siendo entonces la primera dosis válida del calendario. El intervalo mínimo entre dos dosis siempre será de, al menos, 1 mes.

• En los niños menores de 6 meses que hayan estado en contacto con otros niños infectados se administrará inmunoglobulina polivalente en dosis única en los 6 primeros días de postexposición, no estando indicada la vacuna.

• Los efectos adversos de la vacunación son:

Reacciones sistémicas, erupción y fiebre con una frecuencia entre 5-15% de los vacunados
Convulsiones febriles (raras)
Reacciones locales: calor, enrojecimiento, tumefacción.
Trombocitopenia con manifestaciones clínicas benignas y autolimitadas 1/30-40.000 vacunados.
En pacientes inmunocomprometidos puede desarrollarse el sarampión asociado al virus vacunal.
Encefalitis 1 caso/1.000.000 de vacunados, inferior a la encefalitis por la propia enfermedad.

• No se ha comprobado que la revacunación aumente el riesgo de aparición de efectos adversos.

6. TRATAMIENTO

• No existe actualmente ningún tratamiento específico eficaz para el sarampión.

• Vitamina A parece efectiva, siendo aconsejada por la OMS, ya que puede disminuir la morbilidad y la mortalidad, efecto comprobado en países pobres. Se recomienda 200.000 UI de Vitamina A durante dos días en todos los niños de edad 12 meses o mayores cuando se confirme que se trata de un sarampión. Dosis más bajas se recomiendan en lactantes de 6-12 meses 100.000 UI por día y en menores de 6 meses 50.000 UI. En los niños con déficit de vitamina A, se recomienda una dosis posterior 2-4 semanas después.

• No existe terapia antiviral específica, sin embargo el interferón α, ribavirina y otros antivirales se pueden usar cuando la enfermedad es muy grave y particularmente en casos de encefalitis.

• Las infecciones secundarias bacterianas son la mayor causa de mortalidad y morbilidad. Estarán especialmente indicados en caso de neumonía y otitis media.

• Se proporcionará tratamiento de apoyo para las distintas complicaciones de la enfermedad y en los casos sin complicaciones, habitualmente se precisará soporte con líquidos (soluciones de rehidratación oral), antipiréticos y terapia nutricional.

7. BIBLIOGRAFÍA

- CDC. Measles - United States, January-May 20, 2011. MMWR 2011; 60(20):666-668.

- ECDC. Surveillance report. European monthly measles monitoring (EMMO). Issue 8: 21 February 2012. Disponible en URL: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/SUR_EMMO_European-mon... [Consultado 26-05-2012].

- Moreno D, Álvarez F, Aristegui J, Barrio F, Cilleruelo MJ, Corretger JM, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2012. An Pediatr (Barc) 2012; 76(1): 42.e1-42.e23

- Moss WJ, Griffin DE. Measles. Lancet 2012; 379:153-164.

- Organización Panamericana de la Salud. Eliminación del sarampión. Guía Práctica. 2ª edición. Publicación científica y técnica nº 605. OMS, Washington, 2007: 1-69.

- Strebel PM, Papania MJ, Halsey NA. Vacuna del sarampión. En: PlotkinSA, Orenstein WA, Picazo JJ, Eds. Vacunas. 1ª (Ed Esp). Editorial Médica Awwe, SL. Madrid 2007: 397-450.

Texto elaborado por:

Francisco Barrio Corrales. Pediatra. Jefe de Servicio de Pediatría. Director de la Unidad de Gestión Clínica de Pediatría del Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga. Vocal del CAV de la AEP.

Junio 2012