Vacuna frente al VPH en varones adolescentes en España

Se acaba de publicar la versión final del documento (PDF, 292 páginas): 

• Linertová R, et al. Vacuna frente al VPH en varones adolescentes: coste-efectividad e impacto presupuestario. Ministerio de Sanidad, Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2020. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, SESCS.

Este documento, un informe de evaluación de tecnologías sanitarias, ha sido elaborado por un equipo del Servicio Canario de Salud dirigido por Renata Linertová, por encargo del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) en octubre de 2020. Han participado como revisores externos, entre otros: Abián Montesdeoca Melián (Asociación Española de Pediatría, Comité Asesor de Vacunas, CAV-AEP), Nuria García Sánchez (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, AEPap; asesora del CAV-AEP) y Luis Ortigosa del Castillo (Sociedad Canaria de Pediatría de Santa Cruz de Tenerife; asesor del CAV-AEP).

Se presenta a continuación un breve resumen extraído del propio resumen con el que abre el documento.

[volver al principio]

Informes de evaluación de tecnologías sanitarias

Los informes de evaluación de tecnologías sanitarias (IETS) se planean y llevan a cabo a través de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Esta red está formada por las correspondientes agencias de varias comunidades autónomas:

• Instituto de Salud Carlos III.
• OSTEBA, Servicio de Evaluación de Tecnologías sanitarias.
• AQuAS, Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.
• ACIS, Axencia de Coñecemento en Saude, Unidade de Asesoramento Científico-técnico (avalia-t).
• AETSA, Evaluación de tecnologías sanitarias de Andalucía.
• Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
• Servicio de Evaluación y Planificación, Servicio Canario de Salud, SESCS. Informes de evaluación de tecnologías sanitarias.
• UETS-Madrid, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Madrid.

[volver al principio]

Vacuna frente al VPH en varones adolescentes: coste-efectividad e impacto presupuestario

Resumen en términos sencillos

[ver este apartado ampliado en el documento original]

Introducción

• El virus del papiloma humano (VPH) es una infección de transmisión sexual de la que 8 de cada 10 personas se contagiarán a lo largo de su vida. En la mayoría de los casos la infección es transitoria y no causa síntomas. Sin embargo, algunos tipos de VPH pueden causar ciertos cánceres (cuello uterino, genitales, ano, cabeza y cuello) y verrugas anogenitales.
• La vacunación frente al VPH protege contra la infección y transmisión de algunos tipos del virus. Actualmente, en España se vacuna a las niñas de 12 años, pero cada vez más países incluyen también a los niños en la vacunación frente al VPH (vacunación universal).

Preguntas de investigación

¿Sería rentable vacunar a los niños frente al VPH en España?, ¿cuánto costaría al sistema sanitario incluirlos en la vacunación? y la vacunación universal ¿daría lugar a nuevos problemas éticos?

Resultados clave

• La rentabilidad de la vacunación universal depende de muchos factores, como el país, el precio de la vacuna o qué porcentaje de niñas ya se están vacunando. En España resultaría rentable en el supuesto de que la vacuna ofrece protección contra todos los cánceres relacionados con el VPH.
• Para el presupuesto del sistema sanitario español, extender la vacunación a los niños de 12 años supondría un gasto adicional de 10-16 millones de euros al año.
• Desde el punto de vista ético, vacunar también a los niños sería justo, equitativo y no discriminaría a una parte de la población. 

Resumen

El documento comentado contiene un resumen de 7 páginas que se presenta a continuación. También se incluye un acceso al apartado correspondiente en versión completa en el documento original.

[volver al principio]

Introducción

[ver este apartado ampliado en el documento original]

El virus del papiloma humano (VPH) causa una infección de transmisión sexual. Más del 80·% de los individuos sexualmente activos contraerán una o más infecciones anogenitales por VPH durante su vida.

La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas y transitorias. Sin embargo, la infección persistente por VPH de alto riesgo puede conducir a lesiones precancerosas en el lugar de la infección en un pequeño porcentaje de personas, que dependerá del genotipo involucrado y de otros factores de la persona infectada. El VPH puede causar cáncer de cérvix, vulva, vagina, pene, ano y cabeza y cuello (orofaringe). Los genotipos de alto riesgo 16 y 18 son los más involucrados en estos cánceres. La infección por VPH de bajo riesgo, en particular por los genotipos 6 y 11, puede causar verrugas en el área anogenital, la boca o la garganta y la papilomatosis respiratoria recurrente (o papilomatosis laríngea).

Actualmente, están autorizadas por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) tres vacunas para la prevención de varias enfermedades relacionadas con el VPH: Cervarix (vacuna bivalente, 2-valente), Gardasil (vacuna tetravalente, 4-valente) y Gardasil 9 (vacuna nonavalente, 9-valente).

Si bien todos los países de la UE han introducido la vacunación frente al VPH en niñas preadolescentes, cada vez más países expanden la estrategia a los varones (vacunación universal). En concreto, en España, se recomienda la vacunación a las niñas de 12 años, y entre los 12 y los 18 años solo a las mujeres no vacunadas anteriormente o vacunadas parcialmente. Sin embargo, existe incertidumbre acerca del coste-efectividad de la estrategia de vacunación universal.

[volver al principio]

Objetivos

Objetivo general

• Determinar el coste-efectividad y el impacto presupuestario de la introducción de la vacunación frente al VPH en varones en España.

Objetivos específicos

• Determinar el coste-efectividad de la estrategia de vacunación universal de adolescentes (niños y niñas) frente al VPH en comparación con la estrategia de vacunar solo a niñas.
• Estimar el impacto presupuestario para el SNS que supondría la ampliación de la estrategia de la vacunación frente al VPH a los varones.
• Analizar las consideraciones éticas, legales, sociales, relacionadas con la perspectiva de los pacientes y organizacionales concernientes a la vacunación frente al VPH e identificar necesidades de investigación futura.

[volver al principio]

Metodología

[ver este apartado ampliado en el documento original]

Efectividad y seguridad

Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas recientes. Se evaluó su relevancia, viabilidad y transferibilidad. Se decidió adoptar los resultados de efectividad y seguridad de la revisión sistemática de la agencia de ETS de Irlanda (HIQA) publicada en diciembre de 2018.

Coste-efectividad

Se ha adaptado y actualizado la revisión sistemática de coste-efectividad del informe de HIQA, que fue previamente valorada con la herramienta de EUnetHTA como relevante para los objetivos de este informe.

Criterios de selección

Evaluaciones económicas completas que valoren un programa de vacunación universal frente al VPH en comparación con un programa de vacunación en niñas o no vacunación. Los estudios deberían incluir a niñas y niños a partir de 9 años de edad, con 2 o 3 dosis de una de las tres vacunas disponibles.

La búsqueda se realizó en 3 bases de datos electrónicas (Medline, EMBASE y WOS) en abril 2019 y se complementó con búsqueda manual. Se evaluó la relevancia de los estudios incluidos para el contexto español y la calidad se evaluó con dos herramientas específicas para modelos económicos (Philips et al. y grupo ISPOR). El análisis de coste-efectividad para España realizado por la industria farmacéutica fue detalladamente analizado y valorado críticamente.

Modelo de coste-efectividad para España

Se realizó un análisis de coste-efectividad de la vacunación universal frente a la vacunación de solo niñas en España, a través de una adaptación del modelo desarrollado por la agencia de ETS de Irlanda. Se trata de un modelo poblacional con un enfoque de Markov de tiempos discretos, en el que la población se mueve entre 5 estados mutuamente excluyentes (susceptibles / vacunados y no infectados / no vacunados e infectados / vacunados e infectados / muertos).

Se compararon siete estrategias diferentes, incluyendo las tres vacunas disponibles en todos los preadolescentes o en solo niñas, y la opción de no vacunar. Costes y beneficios fueron descontados con una ratio del 3 %. Los beneficios de la inmunización fueron medidos con años de vida ajustados por calidad (AVAC), que se consiguen con la reducción de la incidencia de las enfermedades atribuibles al VPH: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), cáncer cervical, cáncer anal, neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), cáncer vulvar, neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) y papilomatosis respiratoria recurrente (PRR). El cáncer de pene y de cabeza y cuello se consideraron solamente en un escenario. La medida de resultados final fue la ratio de coste-efectividad incremental (RCEI), que se comparó con el umbral de coste-efectividad (o disponibilidad a pagar) de España.

Análisis de impacto presupuestario

Se realizó un análisis de impacto presupuestario que informa del coste que supondría para el SNS la implementación de la estrategia de vacunación universal frente al VPH en comparación con la estrategia de vacunar solo a niñas. Se consideró la estrategia de vacunación con dos dosis a los 12 años de edad, con diferentes precios de las vacunas y diferentes coberturas vacunales.

Aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes

Se ha realizado una revisión narrativa de estudios primarios y secundarios que cubriesen aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes. Los criterios de inclusión y las fuentes de información fueron iguales que los de la revisión de coste-efectividad de este informe, salvo que se tuvo en cuenta la relevancia de los estudios para el análisis de los aspectos mencionados.

[volver al principio]

Resultados

[ver este apartado ampliado en el documento original]

Efectividad y seguridad

Los puntos clave de la eficacia (a partir de los ensayos clínicos) de la vacuna frente al VPH en varones, según el informe de ETS de Irlanda y el ECDC, fueron los siguientes:

• En cuanto a los resultados clínicos en varones, solo se dispone de la evidencia para la vacuna 4-valente, que es eficaz para prevenir infecciones persistentes relacionadas con el VPH 6, 11, 16 o 18, lesiones genitales externas y verrugas anogenitales a los tres años en varones adultos de 16 a 26 años; no hay evidencia suficiente sobre las lesiones intraepiteliales de pene, perineales y perianales ni para la infección o enfermedad relacionada con el VPH de ano y de cabeza y cuello.
• En cuanto a la inmunogenicidad, las vacunas 2-valente y 4-valente han mostrado unas ratios de seroconversión altas y una inmunogenicidad no inferior en varones adolescentes (9-15 años) en comparación con mujeres de la misma edad; la vacuna 9-valente mostró la no inferioridad en comparación con la vacuna 4-valente. 

Los principales hallazgos sobre la seguridad de la vacuna frente al VPH fueron, según el informe de ETS de Irlanda: 

• El riesgo de eventos adversos graves es similar en las vacunas frente al VPH en comparación con placebo o vacunas contra otra infección. 
• La tasa de mortalidad también es similar.

Coste-efectividad

La revisión sistemática del informe de Irlanda con 29 estudios incluidos fue actualizada con 5 estudios nuevos. En total se analizaron 34 evaluaciones económicas, 17 de ellas realizadas en Europa. La mayoría fueron modelos dinámicos de transmisión y en 18 existía algún tipo de conflicto de interés. La calidad metodológica de las evaluaciones económicas incluidas fue considerada entre moderada y buena. Las principales áreas problemáticas fueron la utilización de fuentes de datos antiguas para la modelización y/o de otros países, la falta de búsqueda sistemática para estimar los parámetros de los modelos o la brevedad de la información sobre la modelización. Se ha observado una tendencia temporal favorable sobre el coste-efectividad de la vacunación universal. Así, los estudios de los últimos 3 años son más favorables a la vacunación universal que en los años anteriores, sobre todo antes del 2011, cuando se empleaban 3 dosis de la vacuna y el precio era más elevado.
Dieciséis estudios (10 con conflicto de interés) fueron valorados como relevantes para el contexto español, de los cuales 5 concluyeron a favor de la vacunación universal, otros 5 en contra y 6 estudios encontraron la vacunación universal coste-efectiva en alguno de los escenarios considerados. Cuatro estudios evaluaron la nueva vacuna 9-valente (3 de ellos con conflicto de interés) y solamente uno de ellos, realizado en Italia, encontró la vacunación universal coste-efectiva frente a la vacunación de niñas. Los parámetros con más influencia sobre el coste-efectividad de la vacunación universal fueron el precio de la vacuna, la cobertura vacunal en niñas y el umbral de coste-efectividad. El precio por dosis se ha reducido a lo largo de los últimos 12 años y se observaron grandes diferencias entre los precios oficiales del mercado y los negociados entre el fabricante y las autoridades sanitarias en cada país.

Un modelo dinámico de transmisión desarrollado por el fabricante (MSD) en EE. UU. y adaptado a la situación de España en 2019, simuló coste-efectividad de 5 estrategias de vacunación frente al VPH. En el caso base no se incluyó la protección contra el cáncer de cabeza y cuello. Se asumió una cobertura vacunal del 77,8 % en niñas y del 55 % en niños. Costes y beneficios fueron descontados al 3 %. Se consideraron tanto los precios oficiales (78,03 €, 104 € y 120 € por dosis de la vacuna 2-, 4- y 9-valente) como los precios negociados (29,16 €, 29,16 € y 40 € por dosis de la vacuna 2-, 4- y 9-valente). Usando la vacuna 9-valente con los precios oficiales, la vacunación universal no sería coste-efectiva (RCEI 53.244 €/AVAC) pero sí con los precios negociados (RCEI 12.142 €/AVAC). El análisis de sensibilidad determinístico univariante demostró la influencia de: (a) la cobertura vacunal (al aumentar la cobertura en mujeres empeora el coste-efectividad de la vacunación universal); (b) de la tasa de descuento de beneficios (al utilizar el 1,5 % en vez del 3 % la vacunación universal es coste-efectiva incluso con los precios oficiales); y (c) de la inclusión de la protección frente al cáncer de cabeza y cuello en el análisis (la vacunación universal es coste-efectiva incluso con los precios oficiales). No se dispone del análisis de sensibilidad para los precios negociados.

El modelo de MSD fue valorado positivamente en cuanto a su estructura, consistencia, datos utilizados, análisis realizado e interpretación de resultados. Las principales limitaciones están en: (a) la existencia del conflicto de interés, por ser financiado el estudio por la industria; (b) las estrategias de comparación que no incluyen la vacunación universal con otras vacunas que la 9-valente; (c) las fuentes de algunos datos que no provienen de España o son relativamente antiguas; y (d) un análisis de sensibilidad demasiado limitado.

Modelo de coste-efectividad para España

El modelo adaptado para este informe asumió en su caso base una cobertura vacunal del 80% en niñas y del 70,16 % en niños y se usaron los precios por dosis fijados en el Acuerdo Marco para la selección de suministradores de vacunas: 27,09 € para la vacuna 2-valente; 29,16 € para la 4-valente y 45 € para la 9-valente. Se compararon las dos estrategias más efectivas: la RCEI de la vacunación universal con la vacuna 9-valente, en comparación a la vacunación de niñas con la vacuna 9-valente, se estimó en 34.040 €/AVAC, por lo tanto, en el caso base la vacunación universal no sería coste-efectiva. En términos de casos de enfermedades evitados, tras 20 años desde el cambio de estrategia, la vacunación universal evitaría 207 casos de cáncer de cérvix y 15.330 episodios de verrugas anogenitales, en comparación con la vacuna 4-valente en solo niñas.

El análisis de sensibilidad reveló que la vacunación universal con la vacuna 9-valente se convierte en una estrategia coste-efectiva cuando:

• Se incluye la protección de la vacuna contra el cáncer de cabeza y cuello y pene (21.353 €/AVAC);
• Se utiliza una pauta mixta con una dosis de la vacuna 9-valente y una de la 2-valente (19.649 €/AVAC);
• El precio por dosis baja a 27,9 € (24.999 €/AVAC);
• La tasa de descuento de los beneficios baja al 1,5% (23.994 €/AVAC).

Análisis de impacto presupuestario

El impacto presupuestario acumulado a cinco años de vacunar a todos los adolescentes de 12 años de edad, frente a solo niñas, se estimaría en un total de 82,7 millones con la vacuna 9-valente y de 49,8 millones con la vacuna 2-valente, para el total de España, asumiendo los precios negociados y la cobertura en niños del 70,16 % y en niñas del 80 %.

Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales y relacionados con los pacientes

La mayor parte de los argumentos éticos encontrados son favorables a la universalización de la vacunación en cuanto a justicia, equidad y no discriminación. La ampliación de la cobertura vacunal a varones evita desigualdades, ya que no todas las personas están en la misma situación socioeconómica o tienen prácticas dentro de la heteronormatividad. Los argumentos en contra de la vacunación de los varones se refieren a la seguridad y son refutados por la evidencia al respecto. No se han encontrado argumentos éticos robustos en contra de la vacunación al conjunto de la población, excepto una recomendación temporal de la OMS de suspender la implementación de los programas de vacunación universal debido a la escasez de dosis en el mercado mundial.

La aceptabilidad general de la vacuna es positiva, especialmente cuando se recomienda desde el Consejo Interterritorial del SNS. El conocimiento sobre el VPH y la vacunación para niños varones es bajo. Se demanda más información sobre el VPH, su transmisión y consecuencias, así como sobre la efectividad y seguridad de la vacuna. Antes de la vacunación se debe informar sobre los beneficios y riesgos asociados a la vacuna de una forma clara y con información actualizada y relevante.

Necesidades de investigación

Se necesitan más datos, y su incorporación en los modelos de coste-efectividad, sobre la eficacia y efectividad de las vacunas frente al VPH para la población masculina, la protección cruzada, la duración de la protección, patrones de transmisión sexual y eficacia de la dosis única o la pauta mixta, entre otros. Es imprescindible establecer una vigilancia epidemiológica que combine datos clínicos de diferentes áreas del sistema sanitario.

[volver al principio]

Conclusiones

Se puede consultar, también, el apartado dedicado a la discusión de los resultados mostrados en las páginas 163 a 171 del documento original.

• El coste-efectividad de la vacunación universal frente al VPH ha sido evaluado en numerosos estudios económicos. Las conclusiones son variadas y dependen de un número de factores, como el precio de la vacuna, la cobertura vacunal, el umbral de coste-efectividad del país, el descuento de los beneficios o las enfermedades incluidas en el análisis. El modelo económico realizado por el fabricante (MSD) adaptado para España sugiere que la vacunación universal con la vacuna 9-valente podría ser coste-efectiva.
• El modelo realizado para este informe estimó que la vacunación universal en España, con la vacuna 9-valente, aporta más beneficios que otras estrategias, pero en comparación con la vacunación solo de niñas no es coste-efectiva en el caso base conservador.
• Este modelo muestra, que la vacunación universal frente al VPH sería coste-efectiva en España si el modelo tiene en cuenta la protección frente algunos cánceres adicionales (cabeza y cuello, pene) o si el precio de la vacuna se reduce. Asimismo, la pauta mixta, con las vacunas 9-valente y 2-valente, podría ser una estrategia coste-efectiva, pero sería necesaria evidencia más robusta sobre su efectividad.
• El impacto presupuestario anual de la vacunación universal se situaría entre 10 y 16 millones de euros, dependiendo de la vacuna usada y la cobertura de vacunación.
• La vacunación universal cumpliría con consideraciones éticas de justicia, equidad y no discriminación. En algunos países se ha observado buena aceptabilidad a la vacunación universal, así como un aumento de la misma al mejorar el conocimiento sobre la enfermedad y las vacunas.

[volver al principio]

Recomendaciones

• Según el criterio de coste-efectividad en el caso base, la vacunación universal no sería una estrategia coste-efectiva. Sin embargo, tanto la inclusión de los beneficios en la prevención de otros cánceres, como una reducción en el precio de la vacuna, la convertirían en una opción coste-efectiva. Además, existen argumentos a su favor en cuanto a las consideraciones éticas de justicia, equidad y no discriminación. 
• Por todo eso, sería recomendable introducir la estrategia de vacunación universal frente al VPH con una pauta vacunal de dos dosis a los 12 años de edad para ambos sexos en España, con la condición de revisar su coste-efectividad con nuevas evidencias sobre la efectividad, costes o pautas alternativas.

[volver al principio]

-oOo-

Más información

• CAV-AEP. Vacunación frente al VPH en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre el VPH y sus vacunas en esta web.
• CAV-AEP. Vacunas del virus del papiloma humano: información para familias y adolescentes.
• Linertová R, et al. Cost-effectiveness of extending the HPV vaccination to boys: a systematic review. J Epidemiol Community Health. 2021;75:910-6.

[volver al principio]