La polio reaparece en África

Fecha de actualización: 15 de mayo de 2024

El pasado 17 de febrero, el gobierno de Malawi confirmó la detección de un caso de poliomielitis (polio) en una niña de 3 años que presentó síntomas generales y parálisis en el mes de noviembre pasado. Es el primer caso de polio salvaje en África en más de 5 años, aunque se le considera un caso importado.

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Polio salvaje en Malawi (África)

Según informes de la OMS y de GPEI (Global Polio Eradication Initiative) de la fecha indicada, se ha confirmado un caso de polio en una niña de 3 años en Malawi (en la capital, Lilongwe) en noviembre de 2021. Tras los estudios virológicos y genéticos correspondientes se ha establecido que se trataba de un virus salvaje de la poliomielitis tipo 1 (VP1) emparentado con una cepa que circuló en 2019 en la provincia de Sindh de Pakistán, lo que significa que el virus ha circulado sin ser detectado un tiempo prolongado (Roberts L, Science, 2022). No se han dado a conocer más detalles del caso, ni cómo y cuándo pudo llegar el virus a Malawi, pero se le considera un caso importado.

La detección de un caso de polio es un evento de extraordinaria importancia (se estima que hay un caso de polio paralítica por cada 200 infecciones). Consecuentemente con esto, la OMS, el GPEI, el propio gobierno de Malawi y otras entidades implicadas están poniendo en marcha, de forma urgente, equipos de análisis e intervención con objeto de intensificar las labores de inmunización para cubrir bolsas de población infrainmunizadas y mejorar el estatus inmunitario global, y las de vigilancia epidemiológica y análisis virológicos.

África fue declarada libre de polio salvaje el 25 de agosto de 2020, después del último caso registrado en el norte de Nigeria en 2016. El caso notificado ahora en Malawi no compromete el estatus del continente africano, pues es un caso importado, pero podría llegar a hacerlo si se iniciaran nuevas y sucesivas cadenas de transmisión entre niños y adultos susceptibles de grupos de población infrainmunizados. En 2013 se encontró un VP1 en muestras ambientales en Israel y se registró en Siria un brote de polio por un VP1 salvaje procedente de Pakistán que se saldó con 17 casos confirmados, y que fue controlado en unos meses.

Malawi

Malawi está situado en el sureste del continente africano, tiene una superficie similar a la de Castilla y León y Galicia juntas, y unos 18 millones de habitantes. Ocupa el puesto 174 según el Human Development Index (HDI) Ranking, con una esperanza de vida al nacer de 64,3 años, una media de 4,7 años de escolarización, y unos ingresos medios per cápita de 1035 dólares/año.

Pese a las dificultades, con la asistencia de Gavi, UNICEF y otras entidades, mantiene un buen nivel de coberturas vacunales básicas desde hace unos años (UNICEF, jul/2021): por ej. en 2020, primera y segunda dosis de sarampión 90 y 75 %, respectivamente, tres dosis de vacuna oral de polio en el primer año de vida 93 % y, al menos, una dosis de vacuna antipolio inactivada, 91 %.

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Estado de la polio en el mundo

En 2021 solo se notificaron 5 casos de polio salvaje, cuatro de ellos en Afganistán y el caso restante en Pakistán. Estos dos países son, hasta ahora y desde hace ya unos años, el único reducto del único virus salvaje de la polio activo (VP1), después de la erradicación del VP2 en septiembre de 2015 y del VP3 en octubre de 2019. En los últimos dos años, dos factores, uno ya conocido y otro nuevo, han dificultado la lucha contra la polio en estos lugares: la inestabilidad política de la región (ahora especialmente en Afganistán) y la irrupción de la pandemia de covid que ha acaparado recursos y debilitado a los sistemas sanitarios y de vigilancia epidemiológica.

La evolución de los casos de polio por virus salvaje y por virus derivados de las vacunas se muestra en la imagen del comienzo de esta nota (fuente: GPEI). En cuanto a la polio por virus salvajes tipo 1 (VP1) y después del bache de 2019 y 2020, en el año 2021 se han notificado solo 5 casos, aunque no se descarta que el debilitamiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica por la pandemia de covid haya facilitado el subregistro de casos.

El repunte extraordinario de casos por virus derivados de las vacunas (sobre todo del VPdv2) comprobado entre 2019 y 2021 (sobre todo en 2020, ver imagen adjunta -Thompson, Lancet Infect Dis, 2021-) es causa de una gran preocupación por su potencial capacidad de extensión a países vecinos (en 2020, afectó a 24 países, la mayoría de ellos africanos). Las causas de este repunte de casos pueden ser (GPEI, UNICEF, jun/2021):

• Coberturas de vacunación insuficientes debido a la limitación de recursos de los países afectados y a los problemas de suministro de las vacunas orales e inactivadas (dosis fraccionadas de estas últimas).
• Disminución de los niveles de inmunidad de las mucosas al VP2 entre los niños pequeños, nacidos después del cambio de la vacuna oral trivalente a la vacuna oral bivalente (VP1 y VP3) en 2016 (Cooper LV, Lancet Infect Dis, 2022; Yan D, J Infect Dis, 2021).
• Patrones de migración regional que dan lugar a que muchos niños no puedan ser captados en las campañas de vacunación.
• Campañas de vacunación extraordinarias de limitadas intensidad y alcance (problema intensificado por la pandemia).
• Riesgo de nuevos brotes por el uso de la vacuna oral monovalente para el VP2 para el control de brotes y para la mejora de la inmunidad de poblaciones infrainmunizadas en áreas con baja cobertura de inmunización después del cambio mencionado antes. Esta circunstancia puede perder peso, manteniendo los beneficios de su uso, si realmente funciona como se espera la nueva vacuna atenuada que se está desplegando desde 2021 (Wahid R, NPJ Vaccines, 2022).

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El largo y sinuoso camino hasta la erradicación de la polio

Mientras exista polio en un solo rincón del mundo, todos los países están en peligro. El objetivo de erradicar todo vestigio de este virus es alcanzable, pero recorrer los últimos tramos de esta larga carrera necesitarán de grandes y continuados esfuerzos de la comunidad internacional y los países afectados (esfuerzos financieros, políticos y científicos) (Thompson, Lancet Infect Dis, 2021; Cochi SL, J Infect Dis, 2021). Pakistán y Afganistán son, hasta ahora, los últimos reductos del virus salvaje de la polio, pero su abordaje enfrenta difíciles barreras.

El control de los brotes de polio por virus derivados de las vacunas necesita del uso de las propias vacunas atenuadas, mediante intervenciones de elevada intensidad y alcance y corta duración; y la propia vacuna atenuada sigue siendo la herramienta más eficaz para afrontar este riesgo (la "paradoja de la vacuna atenuada", causa y, a la vez, solución del problema, Dowle WE, Rev Med Virol. 2003).

Esperamos que las acciones puestas en marcha en Malawi aborten cualquier posibilidad de extensión en la región, y que en un corto espacio de tiempo pueda contemplarse el final de este episodio como se ha abierto, con un caso importado nada más, que no es poco.

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Adenda, 18 de marzo de 2022.- Se presentan nuevos datos de interés.

Polio por VP1 salvaje en Malawi

• La Oficina de la OMS para África ha publicado una nota fechada el 4 de marzo de 2022, informando de las primeras medidas tomadas por el gobierno de Malawi en colaboración con la OMS, que comprenden tanto la realización de una campaña extraordinaria con vacuna oral bivalente atenuada, el refuerzo de la vigilancia epidemiológica sobre personas susceptibles y muestras ambientales y el refuerzo de la vigilancia en los países vecinos. UNICEF ha informado de que, en las próximas semanas, se llevarán a cabo varias rondas de vacunación masiva dirigida a casi 3 millones de niños.
• Se ponen en marcha campañas de vacunación. La primera ronda estará dirigida a 9,4 millones de niños menores de 5 años en Malawi, Mozambique, Tanzania y Zambia, y las tres rondas siguientes están programadas para abril, junio y julio y también incluirán niños en Zimbabue. El objetivo es administrar 80 millones de dosis de la vacuna antipoliomielítica oral bivalente recomendada por la OMS a 23 millones de niños.

Notificación de un caso de polio en un niño israelí no vacunado causado por un virus derivado de la vacuna

• Más de 30 años después del último caso en Israel (1989); no se han dado a conocer más detalles salvo que el niño y su familia no estaban vacunados frente a la polio. En 2013 se detectó la presencia del virus de la polio en aguas residuales pero no se notificó ningún caso de parálisis en Israel, aunque sí en el vecino Siria. Información procedente de una nota de prensa del Ministerio de Salud israelí fechada el 6 de marzo de 2022, un comentario en CIDRAP, 7/mar de 2022 y notas periodísticas locales (The Jesrusalem Post, Jewish News Syndicate y The Times of Israel, del 7 de marzo).
• Tras el primer caso notificado, en Israel se ha notificado la detección de virus de la polio en muestras de heces de un contacto asintomático del caso registrado previamente y en otra muestra aleatoria. El virus se ha identificado como un VPdv3. 
  Ministerio de Salud de Israel, 10/mar de 2022 y de la OMS, 10/mar de 2022.

OMS: Statement of the Thirty-first Polio IHR Emergency Committee, 11/mar de 2022. Extensión por tres meses de la declaración de Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional (PHEIC, en inglés). 

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Adenda, 20 de mayo de 2022.- La OMS informa de que Mozambique ha confirmado un caso de poliovirus salvaje.

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Adenda, 15 de mayo de 2024.- La OMS-África informa de que da por cerrado el brote de polio por virus salvaje tipo 1 ocurrido en Malawi y Mozambique en 2022:

• Han sido en total 9 casos, ocurridos entre febrero y agosto de 2022.
• El virus causante estaba genéticamente emparentado con el circulante en aquella época en Pakistán, por lo que se considera que el o los casos iniciales fueron importados, y consecuentemente este brote no afecta a la certificación de África como "región libre de polio salvaje autóctona" lograda en agosto de 2020.
• La respuesta involucró a cinco países (además de los citados: Tanzania, Zimbabwe y Zambia), se administraron más de 100 millones de dosis de vacuna antipolio y se han establecido 15 nuevos puestos estables de vigilancia y análisis de aguas residuales.
• La cooperación y sincronización de todos los países y entidades implicadas se considera una de las claves del éxito. 

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Más información

• BBC, 15/sep de 2015. Historia de la poliomielitis. 
• BBC, 19/feb de 2022. Malawi finds Africa’s first wild polio case in five years.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre la polio y sus vacunas en esta web.
• CAV-AEP. Las vacunas de la polio en el Manual de vacunas en línea de la AEP.
• Cochi SL, et al. The Long and Winding Road to Eradicate Vaccine-Related Polioviruses. J Infect Dis. 2021;223(1):7-9.
• Cooper LV, et al. Risk factors for the spread of vaccine-derived type 2 polioviruses after global withdrawal of trivalent oral poliovirus vaccine and the effects of outbreak responses with monovalent vaccine: a retrospective analysis of surveillance data for 51 countries in Africa. Lancet Infect Dis. 2022;22(2):284-94.  
• Dowdle WR, et al. Polio eradication: the OPV paradox. Rev Med Virol. 2003;13(5):277-91.
• GPEI, 17/feb de 2022. GPEI Statement on WPV1 in Malawi. Wild poliovirus type 1 detected in Lilongwe, Malawi.
• GPEI. Global Overview - Status of Polio Eradication. Information note for the special focus session on polio. 2021 Annual Session of the UNICEF Executive Board, 1-4 June 2021.
• GPEI, 15/nov de 2019. Fact sheet: Vaccine-derived poliovirus.
• Hashim A. 2022 Pakistan polio vaccinations key to eradication goal: Gates. Pakistan and Afghanistan are the last countries where polio remains endemic. Aljazeera, 17/feb de 2022.
• OMS, África, 14 de mayo de 2024. Timely outbreak response, enhanced surveillance halts wild poliovirus transmission in Southern Africa. ►Comentado en: CIDRAP, 14 de mayo de 2024.
• OMS, África, 17/feb de 2022. Malawi declares polio outbreak.
• Roberts L. In new setback for eradication campaign, poliovirus from Pakistan shows up in Africa. Health officials hope to squash outbreak quickly. Science. 2022, 18/feb. DOI: 10.1126/science.ada1444.
• Thompson KM. Polio eradication: what kind of world do we want? Lancet Infect Dis. 2021;22(2):161-3.
• Wahid R, et al. Evaluating stability of attenuated Sabin and two novel type 2 oral poliovirus vaccines in children. NPJ Vaccines. 2022;7:19.
• Wellcome, 16/feb de 2022. From epidemics to eradication: how the world is ending polio.
• Yan D, et al. Implication of a High Risk for Type 2 Vaccine-Derived Poliovirus Emergence and Transmission After the Switch From Trivalent to Bivalent Oral Poliovirus Vaccine. J Infect Dis. 2021;223(1):113-8.

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Otras referencias

• Ahmad M, et al. Immunogenicity of Fractional Dose Inactivated Poliovirus Vaccine in India. J Pediatr Infect Dis Soc. 2022;11(2):60-8.
• Aziz AB, et al. One full or two fractional doses of inactivated poliovirus vaccine for catch-up vaccination in older infants: A randomized clinical trial in Bangladesh. J Infect Dis. 2022, 16/may. DOI: 10.1093/infdis/jiac205.
• Khan JA. Female polio worker shot dead in Peshawar. The News, 3/mar de 2022.
• OMS, Mediterráneo Oriental, 24/feb de 2022. Statement condemning killing of 8 polio health workers in Afghanistan.
• O’Connor P, et al. Readiness for Use of Type 2 Novel Oral Poliovirus Vaccine in Response to a Type 2 Circulating Vaccine-Derived Poliovirus Outbreak — Tajikistan, 2020–2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:361-2.
• Trueba G, et al. Achieving high immunogenicity against poliovirus with fractional doses of inactivated poliovirus vaccine in Ecuador-results from a cross-sectional serological survey. Lancet Reg Health Americas. 2022, 28/mar. DOI: 10.1016/j.lana.2022.100235.

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Historial de actualizaciones

• 21 de mayo de 2022. Se añade una adenda con información de un nuevo caso de polio salvaje en Mozambique.
• 18 de marzo de 2022. Se añade una adenda con información complementaria.

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