La polio en el mundo (parte 2): los casos por virus derivado de la vacuna se multiplican

Segunda de tres partes dedicadas a la poliomielitis:

• Parte 1: coberturas vacunales, situación general y casos de polio por el virus salvaje tipo 1 (VP1).
• Parte 2: casos de polio por el virus derivado de la vacuna tipo 2 (VPdv2), nueva vacuna atenuada monovalente (VPOm), riesgos de extensión internacional de la polio y dificultades en la erradicación de la polio.
• Parte 3: resultados de la vigilancia epidemiológica de la polio en España.

Virus de la polio derivados de la vacuna

Desde 2016 se usa la vacuna antipolio oral bivalente (VPOb), con VP1 y VP3, junto con la vacuna inactivada trivalente (VPI), o solo esta última, en los programas de vacunación en el mundo. Adicionalmente, se usa la vacuna oral monovalente (VPOm), con VP2, excepcionalmente para el control de brotes por virus derivados de la vacuna tipo 2 (VPdv2) en áreas infrainmunizadas mediante intervenciones amplias y de corta duración.

Las vacunas antipolio orales contienen virus de la polio atenuados que se replican en la faringe y en el tracto intestinal del vacunado y después traspasan la barrera intestinal, dando lugar a respuestas inmunes a nivel local en la mucosa intestinal y sistémica. Los virus vacunales, como en el caso del virus natural, son excretados con las heces durante varias semanas. 

En poblaciones con niveles de inmunización reducidos los virus vacunales excretados pueden circular entre personas susceptibles, que nuevamente excretarán el virus en sus heces. En estos procesos de replicación y transmisión comunitaria ocurren fenómenos de recombinación y mutación genéticas que pueden dar lugar a virus (virus derivados de la vacuna, VPdv) con mayor neurovirulencia y capacidad para producir enfermedad paralítica en individuos susceptibles. 

El VPdv2 es el que está, actualmente, mostrando mayor capacidad para producir parálisis, probablemente por la cantidad cada vez mayor de niños (4 cohortes completas ya) que no han recibido la vacuna oral trivalente, suspendida a nivel global en abril de 2016 y sustituida por la vacuna bivalente sin VP2.

Polio por virus derivados de la vacuna

La parálisis por un VPdv es indistinguible de la causada por el virus salvaje, y ocurre sobre todo en personas recientemente vacunadas y en las expuestas a excretadores de virus vacunales, en áreas infrainmunizadas. En áreas con elevados niveles de vacunación, está relacionada con la inmunodeficiencia. 

El riesgo de parálisis por el VPdv es variable, dependiendo de: 

• Las coberturas vacunales.
• El tipo de vacunas y pautas vacunales usadas.
• El nivel de desarrollo socioeconómico del país.
• Los movimientos de personas con países vecinos u otros endémicos.
• Del número de dosis de vacuna oral recibidas, a nivel individual. En países menos desarrollados, los casos ocurren con mayor frecuencia en individuos que han recibido varias dosis de vacuna oral, mientras que en los más desarrollados, son más usuales en personas no vacunadas o tras la primera dosis de vacuna oral. 

Los brotes de polio por virus derivados de la vacuna, especialmente el VPdv2, están presentes en cuatro regiones de la OMS, y con tendencia creciente sobre todo en África (Weekly Epidemiol Rec. 2020;95(7):161-72). La vigilancia epidemiológica de la parálisis flácida aguda (PFA) no es satisfactoria en, al menos, diez países de los afectados (MMRW. 2020;69:623-9).

Se distinguen tres categorías de VPdv:

• VPdv circulante, cuando se aisla formando parte de cadenas de transmisión entre individuos (en inglés: circulating vaccine-derived poliovirus, cVDPV).
• VPdv relacionado con la inmunodeficiencia, aislado en personas con inmunodeficiencia (en inglés: immune-deficiency associated VDPV, iVDPV).
• VPdv no específico, cuando no se han comprobado las circunstancias de los casos anteriores (en inglés: ambiguous VDPV, aVDPV).

Más del 92 % de los casos se han clasificado como VPdv circulantes, mientras que los casos relacionados con la inmunodeficiencia son raros (poco más de 100 de estos casos desde 1962) (Lancet. 2018;392(10147):610-2). Desde que en 2016 se eliminó el VP2 de las vacunas orales, los casos de polio por VPdv2 en personas con inmunodeficiencia han disminuido drásticamente, aunque sí se aisla el microorganismo en estos pacientes aunque sin causar parálisis (MMWR. 2020;69(28):913-7).

Estimación del riesgo de parálisis por VPdv

En los países donde se usan las vacunas orales, se ha estimado un riesgo de polio por VPdv de 3,8 casos (2,9-4,7) por cada millón de nacimientos y 399 casos/año (306-490) (J Infect Dis. 2014;210 Supl 1:s380-9).

Una nueva vacuna oral monovalente frente al VP2

Se están desarrollando nuevas vacunas antipolio atenuadas monovalentes con VP2, con mayor estabilidad genética, y por ello, menor riesgo de reversión de la neurovirulencia (NPJ Vaccines. 2020;5:26 y Cell Host Microbe. 2020;27(5):736-751.e8):

• Datos recientes muestran que son inmunógenas y seguras para usar en programas de inmunización mixtos junto con la vacuna inactivada trivalente (Lancet. 2019;394:148-58). 
• La disponibilidad de esta nueva vacuna es una prioridad de la OMS, por lo que se están intensificando los esfuerzos para completar los estudios y poder utilizarla bajo condiciones excepcionales.

Una nueva vacuna oral atenuada frente al VP2 podría estar disponible próximamente para usar en situaciones de emergencia, y contribuir a acabar con el círculo vicioso constituido por el uso de la vacuna atenuada frente al VP2 usada para controlar brotes y los nuevos brotes causados por los virus derivados de dicha vacuna (VPdv2).

La polio sigue siendo una “emergencia de salud pública de interés internacional”

El Comité de Emergencias de la OMS ha decidido, en su reunión del 23 de junio de 2020, prorrogar la declaración de “emergencia de salud pública de interés internacional” (PHEIC, en inglés) (declarada inicialmente en mayo de 2014), basándose en las siguientes consideraciones:

• Incremento de casos por virus salvaje tipo 1 (VP1) en Afganistán y Pakistán, que destacó en 2019 y que se mantiene en este 2020.
• Incremento de los brotes causados por VPdv en países con coberturas vacunales bajas en varias regiones de la OMS: África, Mediterráneo oriental y Pacífico occidental.
• La pandemia de COVID-19 está teniendo un importante impacto global, y ha obligado a reducir la actividad de los programas de vacunación antipolio en numerosos países. A la vez, los sistemas sanitarios de numerosos países se ven debilitados y no pueden garantizar las intervenciones de inmunización y vigilancia epidemiológica.
• Reducción global de la inmunidad en la mucosa del tracto gastrointestinal frente al VP2, a medida que aumentan las cohortes de niños nacidos tras la suspensión del uso rutinario de la vacuna oral trivalente en 2016.
• Riesgo creciente de extensión internacional, tanto del VP1 como de los VPdv.

La erradicación de la polio no admite más demoras, pero el último tramo del camino está lleno de dificultades

Las dificultades son crecientes, no solo por la ingente financiación y compromiso político que se necesitan para mantener los actuales niveles de inmunización, como por la incertidumbre asociada a cuál es la mejor estrategia para lograr la eliminación completa de los poliovirus salvajes y de los derivados de las vacunas. Hoy se da la paradoja de que siendo las vacunas orales el artífice principal de la eliminación de la polio paralítica, a la vez son, hoy, la principal causa de polio. No obstante hay que recordar que en los últimos 10 años se han administrado unos 10.000 millones de dosis de vacuna oral que han causado unos 800 casos de polio vacunal, pero han evitado unos 6,5 millones de casos de polio por virus salvaje.

La erradicación de la polio exige, no solo la eliminación de los poliovirus salvajes (hoy ya solo circula el VP1), sino también de los derivados de las vacunas (Global Health. 2020;16:63). Por tanto, en algún momento habrá que prescindir completamente de las vacunas orales, pero es difícil determinar cuándo y cómo. Mientras, quedan dos opciones: 1) vacunación infantil con vacuna inactivada exclusivamente, válida en países libres de cualquier tipo de polio; y 2) vacunación infantil con pautas mixtas, vacuna oral (ahora bivalente, VP1 y VP3, pero se estudia cuándo pasar a una monovalente por la erradicación del VP3 en octubre de 2019) y vacuna inactivada (Int J Infect Dis. 2020;91:252-4, Lancet. 2018;392(10147):610-2).

Se debate cuál es la pauta mixta que proporciona mayor protección, pues las que comienzan con la vacuna oral previenen mejor los casos por VP1 pero facilitan la circulación de VPdv. La mejor estrategia no es la misma en todos los escenarios. En los países endémicos (Afganistán y Pakistán) probablemente sea mejor aún usar inicialmente la vacuna oral (que se puede utilizar desde el nacimiento) y después, al menos, una dosis de vacuna inactivada, hasta recibir, al menos, tres dosis en el primer año de vida. En los demás países, la pauta con la vacuna inactivada inicial (a partir de las 6 semanas de edad), seguida de, al menos, dos dosis de vacuna oral, evitará también algunos casos de polio por VPdv (Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 5;12(12):CD011260).

El uso creciente de la vacuna inactivada ha traído un nuevo problema, el del abastecimiento. Los fabricantes actuales no garantizan suficientes dosis para los programas de vacunación en el futuro cuando se prescinda de las vacunas orales. El uso puntual y provisional de dos dosis fraccionadas por vía intradérmica (20 % de la dosis usual) podría contribuir a solventar esta dificultad hasta poder asegurar la producción suficiente de dosis (Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 19;12(12):CD011780).

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Más información:

• Global Polio Eradication Initiative: vaccine-derived polioviruses; circulating vaccine-derived poliovirus.
• Global Polio Eradication Initiative: Estrategia para la fase final de la erradicación de la poliomielitis, 2019-2023. GPEI Strategy for control of cVDPV2 2020-2021 (julio de 2020). Strategy for the Response to type 2 circulating vaccine-derived poliovirus 2020-2021 (abril de 2020).
• OMS, marzo de 2016. Position paper.
• CAV, 16 de abril de 2020. La COVID-19 está afectando a la vacunación frente al sarampión y la polio a nivel global. 
• CAV, 26 de diciembre de 2019. El balance de la polio en 2019 no es optimista. 
• CAV, 28 de octubre de 2019. Erradicación mundial de dos de los tres virus de la polio. 
• Otras noticias anteriores sobre la polio y sus vacunas en esta web. 
• Las vacunas de la poliomielitis en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.