Polio (parte 3): vigilancia epidemiológica en España

Tercera y última parte dedicada a la poliomielitis:

• Parte 1 (13 de julio de 2020). La polio en el mundo: coberturas vacunales, situación general y casos de polio por el virus salvaje tipo 1 (VP1).
• Parte 2 (16 de julio de 2020). La polio en el mundo: casos de polio por el virus derivado de la vacuna tipo 2 (VPdv2), nueva vacuna atenuada monovalente (VPOm), riesgos de extensión internacional de la polio y dificultades en la erradicación de la polio.
• Parte 3. La polio en España: resultados de la vigilancia epidemiológica.

La vacunación contra la poliomielitis en España

Algunas fechas y hechos relevantes:

• En los años 1958-1963 se notificaron las cifras más altas de polio de la segunda mitad del siglo. En el año de mayor incidencia, 1958: tasa de incidencia 700,4 casos/millón de habitantes, 2132 casos reconocidos y unas 200 muertes.
• Este periodo de tiempo vivió una confusa batalla entre los partidarios de la vacuna inactivada de Salk (disponible en España desde 1957) y los de la vacuna oral atenuada de Sabin, batalla en la que no faltaron los elementos ideológicos y de la lucha por el poder en las estructuras sanitarias de entonces. La vacuna antipolio oral trivalente se incluyó en los programas de vacunación en España en 1963-64. Las provincias de León y Lugo fueron las primeras, mediante un programa piloto en mayo de 1963 (acción que tampoco se libró de la polémica), programa que finalmente se extendió a todos los territorios a partir de noviembre de 1963 (Gaceta Sanit. 2019;33(5):480-4).
• En 1987 y 1988 se notificaron los últimos casos de polio autóctonos en España, en personas no vacunadas, en Andalucía.
• La encuesta de seroprevalencia de 1996 (última disponible a nivel nacional, en espera de la publicación de los resultados de la realizada en 2017-2018 [Rev Esp Salud Pública. 2019;93:e1-e16]) mostraba niveles protectores de anticuerpos en más del 94 % de la población.
• En 2004 se dejó de usar la vacuna oral trivalente en España, sustituyéndola desde entonces por la vacuna inactivada trivalente (VPI). Las coberturas vacunales se mantienen elevadas: entre 95,6 y 98,1 % en los últimos 15 años.

Casos de polio por virus derivado de la vacuna en España

Según datos del Ministerio de Sanidad (CCAES, 28 de noviembre de 2019) en los últimos 32 años solo se han notificado tres casos de polio y un caso más de aislamiento del virus pero sin enfermedad. En todos los casos se trataba de un virus de la polio derivado de la vacuna:

• 1999: un lactante de 5 meses de edad con polio por VPdv3, recuperado con parálisis residual.
• 2001: un lactante de 7 meses con inmunodepresión grave y polio por VPdv2, que falleció.
• 2005: un lactante de 14 meses procedente de Marruecos, con inmunodeficiencia (ID) por déficit del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II, recuperado con parálisis residual. Asociados a este caso se comprobó la transmisión del virus a tres de sus siete contactos domiciliarios, no vacunados, pero sin nuevos casos de la enfermedad (Emerg Infect Dis. 2008;14(11):1807-9).
• 2019: en un varón de 26 años de origen pakistaní pero residente en Barcelona desde 2010, con clínica respiratoria y digestiva (sin manifestaciones clínicas de polio), se detectó poliovirus (VPdv1 y VPdv3) en el exudado faríngeo y en heces. El paciente tenía una ID común variable, no había viajado a zonas con polio y pudo adquirir el virus a través de su pareja que había recibido la vacuna oral bivalente en 2017 en Pakistán poco antes de viajar de vuelta a España. Se comprobó la excreción mantenida de VPdv3 durante unos meses, pero ninguna transmisión a sus restantes contactos domiciliarios.

Los casos de polio en personas con inmunodeficiencia son, en general, raros: solo 149 casos documentados en el mundo desde 1961 a 2019. La mayoría de ellos eran niños menores de 2 años, y la importancia de estos casos desde el punto de vista epidemiológico reside en su capacidad para excretar virus por las heces durante un tiempo prolongado, desde unas semanas a pocos meses, aunque en algún raro caso la excreción se ha mantenido de forma prolongada durante años (MMWR. 2020;69:913-7).

El último de los casos notificados en España es el que motivó una evaluación rápida de riesgo llevada a cabo por el CCAES en noviembre de 2019, y cuya conclusión final fue: 

“Mientras haya circulación de poliovirus en el mundo existe la posibilidad de introducción de poliovirus salvajes, vacunales o derivados de la vacuna en España. Sin embargo, las altas coberturas vacunales, la calidad de los sistemas de vigilancia y la alta capacidad de detección y respuesta a posibles eventos relacionados con poliovirus en nuestro país, junto con los elevados estándares de saneamiento ambiental, hacen que el riesgo asociado a los mismos en España se considere muy bajo”.

Aunque el riesgo asociado a este poliovirus para la población general sea bajo, el objetivo de control de la poliomielitis en España es la ausencia de circulación de cualquier tipo de poliovirus. Por ello, cualquier detección de un poliovirus en España debe activar medidas de respuesta, como ocurrió en el caso registrado en Barcelona.

Plan de acción para la erradicación de la poliomielitis en España

En 1996 se constituyó el Grupo de Trabajo del Plan de Erradicación de la Poliomielitis, y en 1997 el Comité Nacional para la obtención del Certificado de Erradicación de la Poliomielitis, acompañando los planes europeos con el mismo fin. Toda la región europea logró el objetivo en junio de 2002.

En España, el primer plan para lograr y mantener la erradicación de la polio se elaboró en 1998, una revisión del mismo se publicó en 2007 y, finalmente, otra en 2016.

Este último documento elaborado en 2016 (PDF, 39 páginas) contempla las acciones necesarias para mantener el estatus de erradicación, que, muy esquemáticamente, descansan en cuatro pilares:

• Mantenimiento de las coberturas vacunales: monitorización de coberturas, identificación de poblaciones susceptibles, y vacunación de viajeros.
• Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica.
• Plan de respuesta ante la detección de poliovirus.
• Contención de poliovirus en laboratorios en la fase final de la erradicación mundial.

La vigilancia epidemiológica, a su vez, se basa en tres sistemas complementarios:

• Vigilancia de la parálisis flácida aguda (PFA) en menores de 15 años de edad.
• Estudio complementario de enterovirus en muestras clínicas.
• Vigilancia de poliovirus en muestras ambientales (aguas residuales).

Los indicadores muestran que la vigilancia de la PFA es, en general, de buena calidad, aunque su sensibilidad ha disminuido en los últimos años.

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Adenda, 8 de agosto de 2020. Pocos días después de la publicación de esta noticia, el Centro Nacional de Epidemiología ha publicado el documento Plan de acción en España para la erradicación de la poliomielitis. Vigilancia de la parálisis flácida aguda y vigilancia de enterovirus en España, 2019. El documento (PDF, 11 páginas) muestra los detalles de los 38 casos de PFA notificados en 2019 (diagnósticos finales: 33 síndrome de Guillain-Barré, tres de mielitis tgransversa y dos otras neuropatías). También aborda otras cuestiones como los indicadores de calidad del sistema de vigilancia epidemiológica y otras cuestiones referidas a la región europea de la OMS y a nivel global.

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Más información:

• Ministerio de Sanidad, Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Plan de acción en España para la erradicación de la poliomielitis, febrero de 2016.
• Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica:
  • Poliomielitis y parálisis flácida aguda.
  • Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica: Poliomielitis. Madrid, 2013 (revisados en 2016). 
  • Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda y Vigilancia de Enterovirus en España, hasta 2019.
  • Casos de poliomielitis y cobertura de vacunación frente a la poliomielitis con la serie primaria de vacunación, gráfica, España 1931-2018.
• Masa-Calles J, et al. Acute flaccid paralysis (AFP) surveillance: challenges and opportunities from 18 years’ experience, Spain, 1998 to 2015. Euro Surveill. 2018;23(47):pii=1700423.
• Otras noticias anteriores sobre la polio y sus vacunas, en esta web.
• Las vacunas de la polio en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

Imágenes del archivo de RTVE. Reportaje "¿Te acuerdas?: las vacunas", emitido el 11 de mayo de 2011, y que corresponden a distintos momentos de la vacunación con vacuna oral en los colegios.