Nuevas vacunas de la polio prometen avances importantes para su erradicación

Las nuevas vacunas antipolio atenuadas parecen ser igual de seguras y eficaces que la vacuna de Sabin clásica, y tienen el potencial de acabar con los casos de polio causados por un virus derivado de esta vacuna, según se desprende de estudios publicados recientemente.

Poliomielitis

Se estima que uno de cada 100-200 infecciones por el virus de la polio resulta en parálisis. De estos, un 5-10 % fallecen y una proporción importante de los demás queda con secuelas definitivas graves. 

Los progresos en las últimas décadas han sido muy notables con las vacunas atenuadas derivadas de la original de Sabin (VPO) y las inactivadas de Salk (VPI), ambas desarrolladas hace ya más de 60 años. Sin embargo la creciente incidencia de polio por un virus derivado del contenido en la VPO (sobre todo por el virus tipo 2) y el objetivo de erradicación de todo vestigio de la poliomielitis exigen poder prescindir de las vacunas atenuadas, pero, paradógicamente, la persistencia de estos casos solo puede combatirse con estas vacunas orales. Por ello, el desarrollo de nuevas vacunas atenuadas se ha convertido en el principal objetivo de todas las entidades implicadas en el objetivo de la erradicación y de los países que sufren aún sus estragos.

En este camino hacia la erradicación de la polio, son destacables estos hitos:

• En 1999 se identificó por última vez un caso de polio por VP2 salvaje. En septiembre de 2015 se declaró erradicado el VP2 en todo el mundo. Y en octubre de 2019 se logró también la erradicación mundial del VP3.
• En abril/mayo de 2016 se suspendió en todo el mundo el uso de la vacuna oral trivalente, sustituyéndola por una bivalente (VP1 y VP3). La vacuna monovalente con VP2 se mantuvo exclusivamente para uso de emergencias en brotes.
• La polio por virus salvaje tipo 1 (VP1) se mantiene en Afganistán y Pakistán, mientras que los casos de polio por virus derivado de la vacuna están creciendo de forma extraordinaria en, al menos, 23 países de África y Asia: 98 casos de 2018, 378 en 2019 y 776 hasta primeros de diciembre de 2020.

En España, el último caso de polio se registró en 1988, y desde 2004 se usa la vacuna antipolio inactivada trivalente de forma exclusiva (ver una imagen de la evolución de la enfermedad y su vacunas de 1931 a 2019).

Polio por virus derivados de la vacuna atenuada clásica

Los brotes de polio por virus derivados de la vacuna de Sabin (VPdv) en África y Asia se producen como consecuencia de dos factores: la eliminación, en 2016, del VP2 de las vacunas orales en uso en todo el mundo (con la consiguiente reducción de la inmunidad frente a este virus) y la insuficiente cobertura con vacunas bivalentes (VP1 y VP3) atenuadas y las trivalentes inactivadas. Estos brotes por VPdv se están abordando actualmente con la vacuna de Sabin monovalente, lo que constituye una fuente continuada de virus de la polio poco estables. 

Los casos de polio por VPdv aumentaron notablemente en 2019 (378 casos frente a 98 en 2018. En este 2020 la tendencia se mantiene. En el informe de Global Polio Eradication Initiative (GPEI) del 8 de diciembre de 2020:

• Casos de polio por VPdv1: 18 en Yemen y uno de Malasia, frente a un total de 12 de 2019.
• Casos de polio por VPdv2: 757 en 2020 (con Afganistán, Pakistán y Chad a la cabeza), frente a 366 en todo 2019.

Nuevas vacunas atenuadas

Se trata de vacunas atenuadas monovalentes (frente al poliovirus tipo 2) para administración oral en las que se utiliza un virus modificado genéticamente para ser más estable y tener menor capacidad de mutación y neurovirulencia; los estudios se centran en dos variedades de virus. 

En 2019 estas vacunas se mostraron inmunógenas y seguras en un ensayo en fase 1 en adultos voluntarios previamente vacunados con la vacuna inactivada (Lancet. 2019;394(10193):148-58). Se probaron dos variedades de virus, S2/cre5/S15domV/rec1/hifi3 (nVPO2-c1) y S2/S15domV/CpG40 (nVPO2-c2), que resultaron similares. Este estudio se llevó a cabo en adultos previamente vacunados y en un contexto sin polio (Bélgica) para reducir los riesgos de diseminación ambiental del virus.

Ahora se han publicado dos estudios en fase 2 en adultos (Bélgica) y en lactantes y niños (Panamá) en los que se han probado las dos variedades de nueva vacuna atenuada impulsada y financiada por un conjunto de entidades internacionales (particularmente la Fundación Bill y Melinda Gates) y fabricadas por BioFarma (Indonesia), un productor de vacunas antipolio orales homologado por la OMS:

• De Coster I, et al. Safety and immunogenicity of two novel type 2 oral poliovirus vaccine candidates compared with a monovalent type 2 oral poliovirus vaccine in healthy adults: two clinical trials. Lancet. 2021;397(10268):39-45. 
• Sáez-Llorens X, et al. Safety and immunogenicity of two novel type 2 oral poliovirus vaccine candidates compared with a monovalent type 2 oral poliovirus vaccine in children and infants: two clinical trials. Lancet. 2021;397(10268):27-38. 

El mismo número de The Lancet incluye también un comentario en el que se destaca el valor de los anteriores estudios y las perspectivas que se abren con el uso de la nueva vacuna atenuada monovalente nVPO2-c1 (Lancet. 2021;397(10268):2-3).

En ambos estudios se han utilizado como grupos control, datos históricos de estudios en fase 4 con vacuna atenuada trivalente o monovalente llevados a cabo en 2015 y 2016, antes de la suspensión del uso de esta vacuna, lo cual es la principal limitación, pero impuesta por las restricciones de uso de vacunas atenuadas con el poliovirus 2 a nivel global desde 2016.

En el caso del estudio de De Coster, llevado a cabo en Bélgica, un total de 250 participantes recibieron (simple ciego) 1 o 2 dosis de vacunas nVPO2-c1 o nVPO2-c2 (los vacunados antes con vacuna atenuada), o bien dos dosis de cada una de ellas (los vacunados antes con vacuna inactivada), en ambos casos comparados con placebo. Los resultados ponen de manifiesto que ambas vacunas nuevas fueron seguras e inmunógenas, al menos al nivel de la vacuna atenuada clásica, lo que permitió afrontar la continuación de la investigación con estos nuevos preparados en niños (Lancet. 2021;397(10268):39-45).

En el estudio de Sáez-Llorens, llevado a cabo en Panamá, participaron 574 lactantes de 18-22 semanas de edad y 100 niños de 1-4 años de edad; en ambos casos el grupo de comparación recibió la vacuna atenuada monovalente clásica. Los dos nuevos preparados fueron seguros. En cuanto a la inmunogenicidad, las dosis baja y alta de nVPO2-c1 y la dosis alta de nVPO2-c2 no fueron inferiores a la vacuna clásica monovalente atenuada (Lancet. 2021;397(10268):27-38).

En ambos casos se estudió también la presencia de poliovirus en las heces de los vacunados comprobando que los virus excretados mantenían un elevado nivel de estabilidad genética.

Perspectivas a corto plazo

Estos estudios permiten avanzar en el estudio y uso de la variante nVPO2-c1 como la alternativa a la vacuna atenuada monovalente actual para el control de los brotes por virus derivados de este componente de la propia vacuna atenuada de Sabin.

En noviembre de 2020 esta ha sido la primera vacuna incluida en el Emergency Use Listing (EUL) de la OMS, lo que constituye una aprobación de emergencia y el primer paso para que los países que la necesite puedan usarla bajo condiciones muy restringidas.

La nueva vacuna atenuada, con menor capacidad de adquirir neurovirulencia, estaría destinada a campañas de vacunación extraordinarias y no a los programas de vacunación de rutina, que por el momento deberán elegir entre: a) vacuna atenuada bivalente (VP1 y VP3) y vacuna inactivada trivalente (idealmente, 3 dosis de VPO y 2 dosis de VPI); o b) vacuna inactivada (3-4 dosis) de forma exclusiva. En todo caso, dependiendo de la situación epidemiológica de cada región.

Una vez establecido que la nueva vacuna (nVPO2) es segura e inmunógena, solo queda por comprobar que es más estable y con menor riesgo de recuperación de la neurovirulencia que la vacuna de Sabin. Se espera que resulte varios cientos de veces más estable, pero, según algunos expertos, aunque solo fuera 10 veces más estable, probablemente permitiría abandonar el uso de la vacuna atenuada de Sabin, lo que sin duda constituiría un gran paso, tal vez un paso definitivo. Será una de las grandes ilusiones que traerá 2021.

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Más información:

• Centro Nacional de Epidemiología y Centro Nacional de Microbiología. ISCIII. Plan de acción en España para la Erradicación de la Poliomielitis. Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda y Vigilancia de Enterovirus en España, año 2019. 
• De Coster I, et al. Safety and immunogenicity of two novel type 2 oral poliovirus vaccine candidates compared with a monovalent type 2 oral poliovirus vaccine in healthy adults: two clinical trials. Lancet. 2021;397(10268):39-50.
• Lancet. Nota de prensa. New polio vaccine against strain that threatens eradication is safe and generates immune response in adults, young children, and infants. EurekAlert, 9/dic de 2020.
• MacDonald N, et al. Global vaccine action plan lessons learned I: Recommendations for the next decade. Vaccine. 2020;38(33):5364-71.
• Moffett DB, et al. Progress Toward Poliovirus Containment Implementation — Worldwide, 2019–2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:1330-3.
• Novel vaccines show good immune response against mutated polio strain. CIDRAP, 10/dic de 2020.
• Polio Global Eradication Initiative: nOPV2. 
• Saez-Llorens X, et al. afety and immunogenicity of two novel type 2 oral poliovirus vaccine candidates compared with a monovalent type 2 oral poliovirus vaccine in children and infants: two clinical trials. Lancet. 2021;397(10268):27-38.
• Thompson KM. Poliovirus vaccine options: another step forward. Lancet. 2021;397(10268):2-3.
• Otras noticias sobre la polio y sus vacunas en esta web.
• Las vacunas de la polio en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

Otras referencias:

• Saleem AF, et al. One-Year Decline of Poliovirus Antibodies Following Fractional-Dose Inactivated Poliovirus Vaccine. J Infect Dis. 2021;223(7):1214-21.
• Mashunye TR, et al. Fractional dose compared with standard dose inactivated poliovirus vaccine in children: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2021, 30/abr. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30693-9.
• Macklin GR, et al. Fractional-dose IPV in polio eradication. Lancet Infect Dis. 2021, 30/abr. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30774-X. 
• Bandyopadhyay AS, et al. Safety and immunogenicity of inactivated poliovirus vaccine schedules for the post-eradication era: a randomised open-label, multicentre, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2021;21(4):559-68.
• Murphy OC, et al. Acute flaccid myelitis: cause, diagnosis, and management. Lancet. 2020, 21/dec. DOI:10.1016/S0140-6736(20)32723-9.
• Cochi SL, et al. The Long and Winding Road to Eradicate Vaccine-Related Polioviruses. J Infect Dis. 2021;223(1):7–9.
• Ya D, et al. Implication of a High Risk for Type 2 Vaccine-Derived Poliovirus Emergence and Transmission After the Switch From Trivalent to Bivalent Oral Poliovirus Vaccine. J Infect Dis. 2021;223(1):113-8.
• Bandyopadhyay AS, et al. A Randomized Phase 4 Study of Immunogenicity and Safety After Monovalent Oral Type 2 Sabin Poliovirus Vaccine Challenge in Children Vaccinated with Inactivated Poliovirus Vaccine in Lithuania. J Infect Dis. 2021;223(1):119-27.
• Una nueva vacuna inactivada trivalente, con las cepas de Sabin, y de bajo coste, ha sido precualificada por la OMS, con fecha del 21/dic de 2020.