La vigilancia epidemiológica de la polio en España

Fecha de actualización: 22 de octubre de 2022

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El año 2022 está siendo un mal año para la poliomielitis en el mundo. Una enfermedad cuya erradicación está al alcance de la mano, pero que sigue ofreciendo resistencia. Se ha dicho mil veces: el virus de la polio aprovechará cualquier resquicio (infrainmunización) y si se le cede espacio (vacunación), reaparecerá. Este año se han registrado, hasta la fecha, 20 casos de polio por virus salvaje tipo 1 (14 en Pakistán, uno en Afganistán y 5 en Mozambique), se ha confirmado la reaparición del virus en el continente africano, después de cinco años sin la enfermedad y un único caso importado en Malawi en 2021. En 2020 fueron 140 casos y solo 6 en 2021, a nivel global. También en este 2022 se han detectado virus derivados de la vacuna tipo 2 (VPdv2) en aguas residuales en países con altos IDH como Reino Unido y Estados Unidos y un caso de parálisis en este último país. El año 2021, fue el año en el que las nuevas vacunas orales atenuadas han iniciado su andadura.

La amplia distribución de casos de parálisis por VPdv2, sobre todo en el continente africano, junto con la constatación de que las brechas de vacunación en países como Reino Unido y EE.·UU. muestra que el riesgo de importación de casos y eventual transmisión local es real, también en nuestro medio. Numerosos países europeos se encuentran en un nivel de riesgo intermedio de reintroducción de la polio. El desplazamiento de millones de personas desde Ucrania, con coberturas vacunales deficientes, supone un reto para toda la región europea.

Se comentan en esta nota algunas cuestiones de la polio en España: el estado de la vigilancia de la parálisis flácida aguda en niños de hasta 15 años, la descripción de un caso de polio importado en 2021 y, para acabar y en otro ámbito de cuestiones, se recoge una iniciativa legislativa relacionada con las personas afectadas por la polio hace varias décadas.

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Vigilancia de la parálisis flácida aguda en España, informe de 2021

El informe de 2021 ha sido publicado por el Centro Nacional de Epidemiología; es un documento presentado en formato PDF con 38 páginas. De este informe se han extraído los siguientes datos. 

En España la situación "libre de polio" se monitoriza con la vigilancia de la parálisis flácida aguda (PFA) en niños menores de 15 años, como recomienda la OMS. La vigilancia la realizan los servicios de vigilancia epidemiológica autonómicos y la red de laboratorios de PFA con la coordinación del Centro Nacional de Epidemiología y el Laboratorio de Poliovirus del Centro Nacional de Microbiología.

Para complementar la vigilancia de PFA y verificar la ausencia de poliovirus circulantes se realiza la vigilancia de enterovirus en muestras de pacientes con cuadros neurológicos distintos a la PFA. 

En 2021 se identificaron 31 casos de PFA y en todos salvo uno (ver más adelante) la búsqueda de poliovirus fue negativa. Y en todos los casos de identificación de enterovirus fueron virus no-polio. La pandemia de covid ha reducido la notificación de casos de PFA.

Desde que en 2002 la Región Europea de la OMS se certificó como “libre de polio”, cada país miembro debe establecer un plan nacional dirigido a mantener interrumpida la trasmisión de poliovirus en su territorio. En España el Plan de Acción para la Erradicación de la Poliomielitis se actualizó en 2016. El plan contiene cuatro áreas: el programa de vacunación, la vigilancia de poliovirus, el plan de respuesta ante la detección de un poliovirus y la contención de poliovirus en los laboratorios.

Para mantener un territorio libre de polio y evitar la reintroducción de poliovirus se requieren elevadas coberturas de vacunación y un sistema de vigilancia activo, que en España está basado en la vigilancia clínica de casos de PFA en niños y en la vigilancia de enterovirus en otros síndromes, principalmente neurológicos. Desde 1996 la cobertura nacional con primovacunación supera el 95 %. Sin embargo, desde 2020 las coberturas han experimentado un descenso, registrando un 94,3 % en 2020 y 92,3 % en 2021.

Resultados de calidad de la vigilancia de la PFA

En 2021 se notificaron 31 casos de FPA en menores de 15 años, con una tasa de 0,46 casos por 100·000 habitantes (inferior al objetivo del 1/100·000 establecido por la OMS). Cinco comunidades alcanzaron el objetivo (Aragón, Cantabria, Cataluña, Com. Valenciana y Murcia). Tres de cada cuatro tenían 5 o más años de edad y todos estaban correctamente vacunados. 

En la tabla adjunta se muestran los indicadores de calidad de la vigilancia de la PFA en la última década. En 2020 (primer año de pandemia) se produjo una notable reducción de los casos notificados, mientras que en 2021 casi se han alcanzado los valores de la serie histórica previa, siempre por debajo del objetivo del 1 caso por 100·000 habitantes. Los demás indicadores, salvo el del porcentaje de casos con seguimiento a los 60-90 días, se sitúan en valores inferiores a los requeridos por la OMS.

En cuanto al diagnóstico final de los pacientes con PFA: en el 93,3 % (28 casos) fue de síndrome de Guillain-Barré y en un caso botulismo.

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Un caso de polio importado en Murcia en 2021

Se trata de una niña de 5 años procedente de Senegal que a primeros del mes de julio de 2021 presentó parálisis flácida aguda (PFA) y a primeros del mes de agosto fue trasladada a Murcia, de forma programada, para recibir tratamiento. En Senegal había sido vacunada con 4 dosis de vacuna oral y una dosis más de vacuna inactivada en el primer año de vida. Tras unos días de ingreso hospitalario, queda al cuidado de una familia local y tras unas semanas de tratamiento rehabilitador vuelve a su país en la segunda semana del mes de septiembre. Durante su ingreso hospitalario se obtuvieron muestras respiratorias (virus coxsackie B4) y de heces (enterovirus). Los servicios sanitarios que trataron a la niña no notificaron el caso de PFA.

Tras un mes de estancia en España, en septiembre, el caso fue detectado por los servicios regionales de Salud Pública en la búsqueda retrospectiva mensual para la notificación reglamentaria de "cero casos". Entonces se recuperó la muestra de heces en la que, finalmente, se identificó un virus de la polio derivado de la vacuna tipo 2, confirmado en el Centro Nacional de Microbiología y en el centro de referencia de la OMS en el Instituto Robert Koch (Berlín, Alemania).

A partir de la identificación del poliovirus se puso en marcha de forma rápida una serie de actuaciones con los servicios clínicos implicados y las entidades de salud pública, a nivel nacional y regional, involucradas en la respuesta en estos casos (ver imagen adjunta). Se identificaron un total de 42 contactos, 20 de ellos estrechos y 6 de ellos en otras comunidades (Madrid y Canarias, que también participaron en la respuesta). En todos ellos se analizaron dos muestras de heces; también en dos tomas de aguas residuales de la zona de residencia del caso. En todos ellos, los análisis de detección de poliovirus fueron negativos. Todos los contactos estaban correctamente vacunados y las coberturas vacunales regionales están en el 94-96 %, pese a todo lo cual se ofreció la administración de una dosis de vacuna inactivada a los contactos estrechos.

Los datos mostrados proceden del informe del Centro Nacional de Epidemiología de vigilancia de la PFA correspondiente a 2021, de una comunicación rápida publicada en EuroSurveillance (Chirlaque López M, Euro Surveill 2021) y del informe de cierre de evento de salud pública por parte del Ministerio de Sanidad, de fecha del 21 de diciembre de 2021.

Este caso pone de manifiesto una brecha en la vigilancia epidemiológica de la PFA, pues los servicios hospitalarios implicados en la atención a la paciente no notificaron el caso a los servicios regionales de Salud Pública, por lo que no se pusieron en marcha las actuaciones de respuesta establecidas en el Plan de acción en España para la erradicación de la poliomielitis" hasta varias semanas después.

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La polio en la "Ley de memoria democrática"

El pasado 27 de julio de 2022 el Congreso de los Diputados remitió al Senado el "proyecto de ley de Memoria Democrática". Así se cumplen los primeros pasos en la tramitación de la iniciativa remitida por el gobierno español a las Cortes Generales en agosto de 2021. Con la eventual aprobación del Senado, el proyecto de ley volvería al Congreso de los Diputados para su tramitación final.

Preámbulo

En el apartado cuarto del preámbulo (pág. 13), se dice:

"En este deber de memoria se inscribe la disposición adicional undécima como reconocimiento institucional y moral de la sociedad democrática a la justa demanda de verdad que reivindican los afectados por la polio, efectos tardíos de la polio y post-polio, que sufrieron las consecuencias de decisiones, carentes de cualquier mecanismo de transparencia o control social y democrático, de un régimen dictatorial que tenía el deber legal de actuación y las competencias necesarias para hacer frente a la pandemia de la poliomielitis, lo que provocó el fallecimiento o maltrato de niños y niñas, familias destrozadas y arruinadas, madres con sentimientos de culpabilidad y personas sobrevivientes con graves secuelas físicas, agravadas con el tiempo, en una nueva enfermedad neurológica crónica, degenerativa y progresiva como la post-polio, y secuelas psicológicas para el resto de su vida."

Disposiciones adicionales

En la disposición adicional undécima (pág. 45), se dice:

"Reconocimiento a las personas afectadas por el poliovirus durante la dictadura franquista. En reconocimiento del sufrimiento padecido por las personas que fueron afectadas por el poliovirus durante la pandemia que asoló a España a partir de los años cincuenta del siglo XX, el Gobierno promoverá investigaciones y estudios que esclarezcan la verdad de lo acaecido respecto de la expansión de la epidemia durante la dictadura franquista, así como las medidas de carácter sanitario y social en favor de las personas afectadas por la polio, efectos tardíos de la polio y post-polio, que posibiliten su calidad de vida, contando con la participación de las entidades representativas de los afectados sobrevivientes a la polio."

Comentarios a esta iniciativa legislativa

La inclusión de la mencionada alusión a los afectados por la polio en las décadas de 1950 y 1960 en el "proyecto de ley de Memoria Democrática" ha merecido comentarios desde el ámbito jurídico (por ej. este de Verónica del Carpio), el político (por ej. este de Beatriz Gimeno), el periodístico (La Vanguardia, 11 de octubre de 2020; Newtral, 12 de septiembre de 2021; Consalud, 7 de julio de 2022; El Periódico, 15 de julio de 2022; EPE, 21 de julio de 2022; y El Salto, 27 de julio de 2022) y desde las asociaciones de afectados por la polio, por ej.: 

• Asociación Afectados de Polio y Síndrome Post-polio de España, 25 de julio de 2022. Ley de Memoria Democrática 2022, personas con polio y síndrome post-polio, primera parte.
• Associats de Polio i postpolio de Catalunya, noviembre de 2020. Carta al director general de Memoria Democrática, Ministerio de Presidencia, Relaciones con las Cortes y Memoria Democrática.
• Asociación Malagueña de Afectados Polio y Postpolio AMAPyP. 23 de julio de 2022. Los 'niños de la polio', sobre la ley de memoria democrática: "Tenemos verdad, nos falta justicia y reparación".

Sobre el "reconocimiento" del que habla esta iniciativa legislativa, de ser aprobada en los términos expuestos, no tendría efectos jurídicos más allá del mero "reconocimiento y reparación moral".

La iniciativa legislativa mencionada fue finalmente aprobada el 19 de octubre de 2022 (Ley 20/2022, de 19 de octubre, de Memoria Democrática. BOE núm. 252, de 20/10/2022), sin cambios en lo que se refiere a los párrafos comentados.

Puede encontrarse información sobre las primeras campañas de vacunación contra la polio en España y sus condicionantes políticos en las siguientes referencias: Tuells J, Gac Sanit 2019; Tuells J, Gac Sanit 2021; Valenciano Clavel L, Rev Esp Salud Pública 2013; y Zafra Anta MA, Canarias Pediátrica 2021.

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Más información

• CAV-AEP, 22 de agosto de 2022. La polio reaparece en Estados Unidos, el riesgo es real en todo el mundo. 
• CAV-AEP, 4 de julio de 2022. Vacunas de la polio: nuevo documento de posición de la OMS.
• CAV-AEP, 24 de junio de 2022. Virus de la polio en aguas residuales en Londres: ¿qué significa y qué importancia tiene?
• CAV-AEP. Otras noticias sobre la polio y sus vacunas en esta web.
• CAV-AEP. Las vacunas frente a la polio en el Manual de vacunas en línea de la AEP.
• Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III. Plan de acción en España para la erradicación de la poliomielitis. Vigilancia de la parálisis flácida aguda y vigilancia de enterovirus en España. Informe 2021.
• Chirlaque López M, et al. An imported case of vaccine-derived poliovirus type 2, Spain in the context of the ongoing polio Public Health Emergency of International Concern, September 2021. Euro Surveill. 2021;26(50):pii=2101068.
• de Arístegui Fernández J. Erradicación de la poliomielitis. An Pediatr (Barc). 2003;58(55):2-11.
• Dirección General de Salud Pública, Ministerio de Sanidad, 21 de diciembre de 2021. Informe de cierre de evento. Caso de poliovirus tipo 2 derivado de la vacuna (PVDV-2) en España con vínculo epidemiológico con Senegal.
• Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Vigilancia en Salud Pública. Poliomielitis / Parálisis flácida aguda.
• López-Perea N, et al. Parálisis flácida aguda y enterovirus en Espana. Resultados de la vigilancia en 2019. Vacunas. 2021;22(1):28-38.
• Ministerio de Sanidad. Plan de acción en España para la erradicación de la poliomielitis, 2016.
• Tuells J. La batalla de Madrid por las vacunas antipoliomielitis (1963): ciencia, ideología y poder en la primera campaña de inmunización masiva en España. Gac Sanit. 2019;33(5):480-4.
• Tuells J, et al. Noticiero español NO-DO (1943-1975). La difusión de la ciencia como instrumento legitimador del franquismo: la poliomielitis y otras enfermedades inmunoprevenibles y NO-DO (1943-1975). La difusión de la ciencia como instrumento legitimador del régimen franquista: la poliomielitis y otras enfermedades inmunoprevenibles. Gac Sanit. 2021;35(3):289-92.
• Valenciano Clavel L. Gestación y realización de la primera campaña nacional de vacunación antipoliomielítica en España. Rev Esp Salud Pública. 2013;87(5):455-60. (incluido en un número especial dedicado al 50.º aniversario de la vacunación frente a la polio).
• Zafra Anta MA, et al. Breve historia de la poliomielitis en España, 1945-1965. Su impacto en la prensa de la época y similitudes con la actual pandemia de Covid-19. Canarias pediátrica. 2021;45(1):56-66.

Otras referencias

• Bagcchi S. A polio survivor's memoir. Lancet Infect Dis. 2022;22(12):1679.
• John TJ, et al. Lessons from Vaccine-Related Poliovirus in Israel, UK and USA. Vaccines. 2022;10(11):1969.
• Martini M, et al. The fight against poliomyelitis through the history: past, present and hopes for the future. Albert Sabin's missing Nobel and his “gift to all the world's children”. Vaccine. 2022;40(47):6802-5.
• Ministerio de Sanidad, Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), 25 de octubre de 2022. Riesgo asociado a la importación de poliovirus en España tras la reciente identificación de casos de poliomielitis y la detección de poliovirus en aguas residuales en países de nuestro entorno.
• Walter K, et al. What Is Polio? JAMA. 2022;328(16):1652.

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