Vacunas de la polio: nuevo documento de posición de la OMS

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La OMS ha actualizado recientemente dos de sus documentos de posicionamiento sobre las vacunaciones: son el del paludismo (malaria) en marzo pasado y de la polio en junio de este 2022. En esta nota se presenta una reseña de este último dedicado a la poliomielitis.

Los documentos de posición ("position papers") sobre vacunas se publican en una web específica y en la revista electrónica Weekly Epidemiological Record (WER). El documento relativo a la polio, que se comenta aquí, puede encontrarse en este enlace y en el número 52 del volumen 97 del WER, publicados el pasado 24 de junio. 

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Sobre los documentos de posición de la OMS

Los documentos de posicionamiento sobre vacunas tienen su origen en las recomendaciones del principal comité asesor, el SAGE (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization). Este comité utiliza el método GRADE para evaluar la calidad de la evidencia disponible (la metodología en su conjunto se explica aquí). A partir de la evaluación del SAGE, la OMS elabora el documento de posición de cada vacuna, que va dirigido especialmente a las autoridades y entidades responsables de los programas de vacunación de cada país, pero también, a profesionales, investigadores, medios de comunicación y público en general.

Posicionamiento sobre la vacunación de la polio

El documento de la polio, actualizado ahora, se había publicado en marzo de 2016. En este documento se presentaba lo fundamental de la suspensión del uso de la vacuna oral trivalente (VPOt) y su sustitución por la bivalente (VPOb), con los virus de la polio 1 y 3 (VP1 y VP3) de forma sincronizada en todo el mundo. El documento publicado ahora contiene información sobre la epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad y expone, con detalle, las vacunas orales (atenuadas) y las inactivadas disponibles, sus características, inmunogenicidad, eficacia y efectividad, duración de la protección, seguridad, coadministración con otras vacunas, pautas de vacunación, y uso simultáneo o secuencial de ambos tipos de vacunas. 

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Epidemiología

En 1988 se registraron más de 350.000 casos de polio paralítica en 125 países. La mayoría de los casos afectaba a los niños de menos de 5 años. Se fundó la Global Polio Eradication Initiative (GPEI) con el objetivo de erradicar la polio en el año 2000, objetivo que, obviamente, no se alcanzó, aunque sí una muy importante reducción de la incidencia de la enfermedad. Al final de 2021, los casos registrados son un 99,9 % menor que en 1988. El último caso de polio por el virus tipo 2 (VP2) ocurrió en India en octubre de 1999 y por el VP3 en noviembre de 2012 en Nigeria. Consecuentemente, la erradicación del VP2 se certificó en septiembre de 2015 y la del VP3 en octubre de 2019. En 2021 solo se registraron 6 casos de polio por virus salvaje (VP1) en Afganistán y Pakistán.

En 2016 se reemplazó, de forma sincronizada en todo el mundo, la vacuna oral trivalente (VPOt) por la bivalente (VPOb) con VP1 y VP3. Desde entonces con casos de parálisis por virus tipo 2 derivado de la vacuna han aumentado considerablemente. Las causas son varias, como la respuesta inadecuada en los brotes, campañas de vacunación insuficientes, etc. En 2020 se registraron 113 casos por virus derivados de las vacunas y 691 en 2021. 

Desde 2014, la situación de la polio en el mundo está declarada como "emergencia de salud pública de interés internacional", calificación que se revisa y actualiza cada tres meses.

Pronóstico de la exposición al virus

La exposición de una persona susceptible al virus de la polio puede derivar en:

• Infección asintomática (72 %).
• Enfermedad leve (aproximadamente 24 %).
• Polio no paralítica (meningitis aséptica) (aproximadamente 4 %).
• Polio paralítica (<1 %). A largo plazo, un 25-40 % de los niños con polio paralítica que se recuperan desarrollan, 15-40 años después, un síndrome pospolio, no infeccioso, con dolor y debilidad muscular.

Todos los infectados excretan el virus por las heces (durante unas 4 semanas) y por las secreciones faríngeas (unas 2 semanas).

Inmunidad natural tras la infección

Las personas inmunocompetentes desarrollan inmunidad humoral (IgG) y mucosal (IgA), que es específica de tipo sin inmunidad cruzada frente a otros tipos del virus de la polio.

Coste-efectividad de la erradicación

En 2020 se actualizó la evaluación comparada de los costes de las estrategias de control permanente de la infección, por un lado, y de la de erradicación, por otro. Para la primera, el control permanente, el coste se estimó en unos mil millones de dólares USA anuales hasta 2042, y la mitad más en los siguientes años hasta 2066. Para la estrategia de erradicación los costes estimados son menores, calculándose un ahorro del orden de 14.000 millones hasta 2050 comparada con la estrategia de control. Un elemento con gran influencia en el coste es el uso de la vacuna inactivada, por lo que se investiga el uso de pautas que contemplen las dosis fraccionadas.

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Posición de la OMS sobre la vacunación contra la polio

Según la OMS, todos los niños del mundo deben recibir una pauta de vacunación frente a la polio completa. Para ello se dispone de vacunas orales (VPO) atenuadas y vacunas inactivadas (VPI) inyectables, que pueden utilizarse en pautas que combinan ambas o bien utilizando solo la VPI.

Vacunación combinada con vacuna oral bivalente y vacuna inactivada

Con pautas de 3 dosis de vacuna oral (VPOb) y 2 dosis de vacuna inactivada (VPI):

• Vacuna oral: la pauta preferida comienza a las 6 semanas de edad y un intervalo mínimo entre dosis de 4 semanas.
• Vacuna inactivada: edad mínima de 14 semanas y segunda dosis no antes de 4 meses después.

En los países endémicos o con alto riesgo de importación del virus de la polio, la OMS recomienda una dosis de vacuna oral bivalente al nacimiento ("dosis cero", en el nacimiento o en los primeros 7 días de vida), seguida de la pauta mencionada antes. Los países con problemas de disponibilidad de la vacuna inactivada pueden recurrir a la dosis fraccionada (un quinto de dosis) por vía intradérmica.

Vacunación secuencial vacuna inactivada seguida de vacuna oral

En países con elevadas coberturas y bajo riesgo de importación del virus, pero preocupados por el riesgo de sufrir casos por virus derivados de la vacuna, según la OMS, se puede recurrir a pautas con vacuna inactivada inicialmente, 2 dosis, seguida de, al menos, otras dos dosis de vacuna oral bivalente.

Vacunación con vacuna inactivada únicamente

Recomendada en países con altas coberturas y bajo riesgo de importación del virus. En estos casos se recomienda una pauta primaria de 3 dosis, comenzando a las 6-8 semanas de vida, con un intervalo mínimo de 4 semanas entre dosis, seguida de una dosis de refuerzo administrada, al menos, 6 meses después de la tercera dosis. En los países en transición a pautas con VPI exclusiva se pueden considerar pautas alternativas.

Respuesta en brotes

En estos casos las vacunas orales son las indicadas (en cualquiera de sus formatos: mono, bi o trivalente). El uso y disponibilidad de vacunas orales se hace solo bajo control estricto de la OMS. Recientemente una nueva vacuna oral con el virus tipo 2 se ha desarrollado con el propósito de sustituir a las demás.

Precauciones y contraindicaciones

Las personas con inmunodeficiencias primarias deben recibir solo las vacunas inactivadas. También las personas inmunocomprometidas por distintas causas. Las personas con VIH clínica e inmunológicamente estables (CD4 >25 % en niños con menos de 5 años o recuento de >200 CD4 en los de más edad) puede recibir cualquier vacuna.

Coadministración con otras vacunas

Ambas vacunas, oral e inactivada, pueden coadministrarse con cualquier otra vacuna de los calendarios de vacunación infantil, con las salvedades de la vacuna oral de la polio con la vacuna frente al rotavirus, también oral, y la vacuna BCG. Sin embargo, no hay evidencias de interferencia con la vacuna oral del cólera.

Viajeros

Las personas procedentes de países con transmisión activa de virus salvajes o derivados de la vacuna deben estar completamente vacunados y recibir, además, una dosis de vacuna inactivada u oral bivalente, entre 1 y 12 meses antes del viaje. Los viajeros a países con transmisión activa deben estar completamente vacunados.

Profesionales sanitarios

Todos los profesionales sanitarios del mundo deberían estar completamente vacunados contra la polio, según la OMS.

Vigilancia epidemiológica

• Vigilancia del síndrome de parálisis flácida aguda (PFA) en menores de 15 años de edad. Indicadores de calidad: proporción de casos de PFA de causa distinta a la polio (sensibilidad suficiente: >2/100.000 niños menores de 15 años y año) y la recolección de muestras adecuadas de heces (en >80 % de los casos).
• Vigilancia ambiental de muestras de aguas residuales (ver la noticia sobre el hallazgo de virus de la polio en aguas residuales en Londres en 2022).
• Laboratorios de referencia homologados, de los que se dispone de 145 en todo el mundo.

Prioridades de investigación

Con el foco puesto en la erradicación, los objetivos prioritarios para la investigación serían:

• Estudios clínicos para evaluar la inmunogenicidad de distintas formulaciones y pautas de vacunas orales e inactivadas.
• La excreción prolongada del virus en personas inmunocomprometidas y las estrategias para evitarlo mediante fármacos antivirales y anticuerpos monoclonales.
• La efectividad y seguridad de las nuevas vacunas orales con mayor estabilidad genética.
• El desarrollo de nuevas vacunas inactivadas que eviten el uso de virus en su fabricación, mediante partículas virales no infecciosas.

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Más información

• Otras noticias sobre la polio y sus vacunas en esta web.
• La vacunación de la polio en el Manual de vacunas en línea de la AEP.
• Información sobre la polio para profesionales y sobre la vacunación para familias.
• Grehan K. Polio: we’re developing a safer vaccine that uses no genetic material from the virus. The Conversation, 24/junio de 2022.

Otras referencias

• John TJ, et al. Challenges en route to polio eradication. Lancet. 2022, 11/jul. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01274-0.
• Lai YA, et al. Global epidemiology of vaccine-derived poliovirus 2016–2021: A descriptive analysis and retrospective case-control study. eClinical Medicine. 2022;50:101508.
• Thompson KM. Effectiveness of a new vaccine for outbreak response and the increasingly complicated polio endgame. Lancet Global Health. 2022;10(12):1697-8.
• Zaman K, et al. Evaluation of the safety, immunogenicity, and faecal shedding of novel oral polio vaccine type 2 in healthy newborn infants in Bangladesh: a randomised, controlled, phase 2 clinical trial. Lancet. 2023;401(10371):131-9. ► La nOPV2 fue bien tolerada e inmunogénica en recién nacidos, con dos dosis, al nacer ya las 4 semanas, lo que dio como resultado que casi el 99 % de los bebés tuvieran anticuerpos neutralizantes protectores.

Nota: las imágenes mostradas proceden de la Public Health Image Library de los CDC de EE. UU.

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