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Neumococo

Noviembre 2019

1. Introducción

• Aunque las muertes por infecciones neumocócicas se han reducido a la mitad entre los años 2000 y 2015 en todo el mundo, durante este último año todavía fallecieron  294 000 niños de 1-59 meses de edad no infectados por el VIH, y 23 300 niños más con infección por el VIH. El 80 % de estas muertes ha sido debido a la neumonía. Se ha estimado que en el año 2015 hubo 8,9 millones de neumonías diagnosticadas clínicamente y 3,5 millones de neumonías neumocócicas graves en niños. La reducción de las muertes durante el quinquenio 2000-2015 tuvo lugar, sobre todo, a partir de 2010, y ha sido consecuencia de las introducción de las vacunas neumocócicas conjugadas (VNC) en los programas de vacunación de los países de renta baja.   

• En los países industrializados, las infecciones neumocócicas afectan a las edades extremas de la vida, aunque la introducción de las VNC ha desplazado la máxima incidencia desde los menores de 2 años a los mayores de 65. La mortalidad, mucho más baja que en los países de renta baja, se asocia casi exclusivamente a la meningitis.   

 

2. El patógeno

Streptococcus pneumoniae o neumococo es un coco Gram positivo que forma cadenas cortas o parejas. En la actualidad, hay 95 serotipos inmunológicamente distintos, que difieren según la estructura de su cápsula de polisacáridos.

• La cápsula de polisacáridos es esencial para la virulencia de la bacteria, toda vez que inhibe la opsonofagocitosis. Los anticuerpos frente al polisacárido capsular protegen frente a las infecciones neumocócicas. 

• Los serotipos neumocócicos difieren en las propiedades biológicas, el potencial patógeno e invasor, los síndromes que producen, su capacidad para colonizar la nasofaringe y las resistencias a antibióticos.

• Los serotipos contenidos en las VNC (serotipos vacunales o STV),  particularmente los serotipos 1, 5, 7F, 14 y algunos otros, tienen una gran capacidad invasora. Los serotipos no contenidos en las VNC (serotipos no vacunales o STNV)  tienen, en general un potencial invasor menor  que los STV aunque en alguno de ellos como el 8, 9N, 12F y 33F el potencial invasor es alto. 

 

3. Epidemiología y transmisión

La transmisión del neumococo se hace por vía respiratoria.

• La colonización nasofaríngea es la piedra angular de la epidemiología de las infecciones neumocócicas por varias razones. 1) es el paso previo a la infección; 2)  representa el reservorio de la enfermedad; y 3) condiciona la selección de resistencias por la exposición repetida de las cepas colonizadoras.a los antibióticos. Se ha estimado que entre un 25 % y un 60 % de los niños menores de 4 años albergan al neumococo en su nasofaringe. En los adultos, la colonización es menos frecuente, pero aumenta en aquellos que conviven con niños. La introducción de las VNC en los calendarios vacunales ha supuesto cambios drásticos en la colonización nasofaríngea, ya que el nicho ecológico creado por la desaparición de los STV ha sido ocupado  por los STNV. El impacto de este cambio en las infecciones invasoras (ENI) y no invasoras neumocócicas, que ha sido variable de unos países a otros, depende del potencial invasor de los serotipos reemplazantes y de otras circunstancias epidemiológicas.  

• La transmisión intrafamiliar del neumococo se ha demostrado no sólo entre hermanos, sino entre niños y adultos. Las cepas que colonizan la nasofaringe de los ancianos son similares a las de los niños que conviven con ellos.

• La distribución de serotipos varía a lo largo del tiempo y es diferente de unas áreas geográficas a otras, dependiendo de la presión selectiva de los antibióticos, la introducción de las VNC y de otros factores peor conocidos. 

• La introducción de las VNC de valencia ampliada (VNC10 y VNC13) ha dado lugar a una marcada disminución de la ENI por los STV, de manera que en  la actualidad la mayoría de los casos están producida por los STNV. En Madrid, la VNC13 casi ha eliminado los casos de ENI por el serotipo 19A, serotipo que asocia la resistencia de alto nivel a cefotaxina (en meningitis) y el 80 % de las multirresistencias y que llegó a causar un 25 % de las meningitis neumocócicas. Por el contrario, en la mayoría de los países, pero no en todos, donde se utiliza la VNC10 se ha producido un incremento del serotipo 19A. 

• El fenómeno del reemplazamiento de serotipos hace referencia al incremento de la incidencia de las infecciones por STNV en los países donde se utilizan las VNC. Ocurre sobre todo en las personas mayores de 65 años y en los niños objeto de la vacunación. En general, con las excepciones citadas más arriba, los STNV tienen menos potencial invasor que los STV. 

• El reemplazamiento de serotipos, disminuye el impacto final de las VNC sobre la ENI. Depende, en gran medida, de los cambios en la colonización nasofaríngea, de la capacidad  invasora de los STNV y de otros factores. Por razones no bien conocidas el fenómeno es muy diferente de unos países a otros. En los EE. UU., no se ha producido un incremento de la ENI por los STNV en ningún grupo de edad, mientras que en el Reino Unido ha tenido lugar un fuerte incremento de los serotipos 8, 9N y 12F que han llegado a producir más del 40 % de los casos de ENI. La situación de España, en el momento actual, parece ser intermedia entre los dos países. En Madrid, no se ha producido un incremento de la ENI por STNV en niños menores de 15 años, aunque se ha observado un aumento no significativo en los menores de 2 años. Los datos del Laboratorio de Referencia de Neumococo del  Centro Nacional de Epidemiología muestran que no se ha producido un incremento de ENI por STNV en menores de 18 años, pero sí en los mayores de esta edad, fenómeno que también se ha constatado en Madrid y Cataluña donde se ha producido un incremento del 13 % en este grupo de edad. En otro estudio de 6 hospitales de Cataluña, Madrid y el País Vasco no se encontró aumento de incidencia de ENI por STNV en adultos. De todas formas, ya que, con la excepción de Madrid, la vacunación universal con la VNC13 se inició a partir de 2015, estos hallazgos no pueden considerarse definitivos. 

 

4. Manifestaciones clínicas

• El neumococo provoca dos tipos de enfermedades: invasora (ENI) y no invasora.

• En los niños, las formas más frecuentes de ENI son la bacteriemia oculta, los empiemas y la neumonía bacteriémica. La meningitis es la forma invasora más grave con una mortalidad de hasta el 20 % y secuelas hasta en el 40 %. Otras formas de ENI son mastoiditis, artritis, peritonitis, etc. Las VNC han dado lugar a una disminución significativa de la carga global de todas estas formas de ENI, debido a la gran reducción de los casos causados por los STV.

• La enfermedad no invasora está representada por la OMA, la neumonía no bacteriémica y la sinusitis. El impacto de las VNC en estas formas de enfermedad ha sido mayor del esperado, según los estudios de eficacia. Esto se debe, en gran medida a la inmunidad de grupo.

• En pacientes con algunas enfermedades subyacentes (asplenia, inmunodepresión, trasplantes de órganos o de progenitores hematopoyéticos, asma grave, enfermedades neurológicas, etc.) las infecciones neumocócicas son más frecuentes y graves.

 

5. Prevención

Antibióticos profilácticos. Están indicados en las situaciones de asplenia orgánica o funcional para prevenir la sepsis neumocócica fulminante. Se recomienda utilizar penicilina, pero hay diferencias en los criterios sobre cuándo suspender el antibiótico. Algunas organizaciones recomiendan instaurar la profilaxis hasta los 5 años de edad, y en los mayores de esta edad suspenderla al cabo de un año después de la esplenectomía, si no se ha producido ninguna infección neumocócica. Otras proponen profilaxis durante 2 años después de la esplenectomía y, por último, algunas otras estiman que se debería ofrecer al paciente una profilaxis vitalicia.

• Vacunas antineumocócicas. Ir al capítulo de la vacuna frente al neumococo en el Manual de Vacunas en línea de la AEP

• La OMS recomienda la introducción de las VNC de valencia ampliada en todo el mundo, utilizando la vacuna y las pautas vacunales que se adapten a sus circunstancias epidemiológicas y sociales.

• Actualmente se están elaborando nuevas vacunas neumocócicas conjugadas que incluyen nuevos serotipos neumocócicos. Estas vacunas ayudarán a controlar la emergencia de los nuevos serotipos, aunque el impacto final será variable, dada la diversidad de STNV causantes de ENI de unos países a otros.

 

6. Tratamiento

Todas las infecciones neumocócicas fuera del sistema nervioso central pueden y deben ser tratadas con penicilina, ampicilina o amoxicilina. El tratamiento empírico de las meningitis debe hacerse con cefotaxima a dosis de 300 mg/kg/día sin necesidad de añadir vancomicina, ya que la VNC13 ha eliminado las cepas meníngeas resistentes a cefotaxima. Los macrólidos y la clindamicina tienen un papel muy limitado en las infecciones neumocócicas, dadas las tasas de resistencias.

 

7. BIBLIOGRAFÍA

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