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Encefalitis japonesa

Abril 2020

1. INTRODUCCIÓN

• La encefalitis japonesa (EJ) es la principal causa de encefalitis en muchos países de Asia y oeste del Pacífico. Está causada por un virus del género Flavivirus que se transmite por la picadura del mosquito Culex, no es posible la transmisión de persona a persona. Predomina en áreas rurales y periurbanas. 

• Aunque muchas infecciones pueden ser asintomáticas o leves, 1 de cada 250 pueden resultar en formas graves, ocasionando una mortalidad de un 30 % y una supervivencia con secuelas permanentes de un 30-50 %.

• Es más frecuente en edades jóvenes, aunque la introducción de la vacuna en Programas Nacionales de Inmunización puede desplazar la enfermedad a la edad adulta. Sin embargo los viajeros a países endémicos pueden verse afectados a cualquier edad, si bien el riesgo es bajo en general.

• La EJ es un problema de Salud Pública para los residentes en países endémicos y una potencial amenaza para los viajeros a estos destinos.

• Dada la gravedad de las formas clínicas y la ausencia de tratamiento, es fundamental una prevención adecuada, la cual se consigue mediante vacunas, que son seguras y eficaces. La evitación de las picaduras de mosquito es una medida complementaria y necesaria.

 

2. EL PATÓGENO

• El virus de la EJ es una arbovirus perteneciente al género Flavivirus, familia Flaviviridae, es tipo ARN de cadena simple, con envoltura lipídica y de glicoproteínas. Son partículas esféricas de 50 nm. Se han identificado 5 genotipos, el tipo 1 es el que más circula. Al parecer, la enfermedad humana es similar independientemente del genotipo que cause la EJ. Está relacionado con otros Flavivirus, como el de la fiebre amarilla, dengue, encefalitis de San Luis, fiebre del Nilo etc.

 

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

• Se trata de una zoonosis, el reservorio son animales vertebrados como el ganado porcino y las aves. El vector es el mosquito Culex que mantiene un ciclo enzoótico. El ser humano es un huesped final, ya que no es posible la transmisión de persona a persona, y la escasa viremia alcanzada no permite que las picaduras de mosquito resulten infectantes para ocasionar casos secundarios desde el enfermo. En la figura 1 se aprecia este ciclo de trasmisión.

Figura 1. Ciclo de transmisión del virus de la encefalitis japonesa.

Fuente: Hills S. MMWR 2019

• La transmisión se da en áreas rurales y periurbanas, con cultivos de arroz. En zonas templadas se transmite más en verano y otoño, mientras que en áreas tropicales y subtropicales se relaciona con la estación de lluvias o incluso todo el año.

• La EJ afecta a 24 países  de las regiones del sudeste de Asia y oeste del Pacífico, en los que millones de habitantes se encuentran expuestos. Inicialmente la EJ afectó a países como Japón, Korea, Taiwan y China, pero el virus se extendió hacia el sudeste de Asia, India, Bangladesh, Sri Lanka, Tibet y Nepal, incluso ciertas partes de Australia. Esta expansión del área de transmisión del virus de la EJ se atribuye a diversas razones como las migraciones, cambios en las prácticas de agricultura y el cambio climático. Ver los países endémicos en la figura 2.

Figura 2. Países en riesgo de encefalitis japonesa. 

Fuente: CDC Yellow Book 2020

• La incidencia global de la EJ se desconoce, aunque se ha estimado en 1,8/100 000; en niños sería 5,4 /100 000. Existen países de incidencia alta, media y baja. Cada año se comunican 68 000 casos, de ellos aproximadamente la mitad corresponden a China. La mayoría de los casos se producen en niños, en especial en los países que no han implementado un programa de vacunación, ya que si la vacuna se ha introducido en el Programa Nacional de Inmunización y las coberturas son altas, la incidencia baja a menos de 1 caso por 100 000 niños y año. En estas circunstancias puede observarse un desplazamiento de casos a sujetos en la edad adulta. Los viajeros de cualquier edad pueden adquirir la EJ.

• El riesgo para los viajeros a estos países es bajo, se estima en menos de 1 caso por millón de viajeros. Pero el riesgo se incrementa si son viajes de más de 1 mes, a zonas rurales, con actividades al aire libre y durante las épocas del año de mayor transmisión.

 

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

• El periodo de incubación es de 5-15 días.

• La mayoría de las infecciones son asintomáticas, algunas son leves cursando solo con cefalea y fiebre. Uno de cada 250 infectados desarrollará formas graves que pueden ocasionar un 30 % de mortalidad y un 30-50 % de supervivencia con secuelas del tipo de sufrimiento neurológico permanente como convulsiones, parálisis, alteraciones del habla, etc.

• En niños puede comenzar con dolor abdominal como forma más frecuente. Los casos graves rapidamente presentan fiebre elevada, cefalea, rigidez de nuca,desorientación, coma, parálisis flácida y convulsiones.

 

5. PREVENCIÓN

• La vacunación es la medida más importante, siendo complementaria la evitación de picaduras de mosquitos, como en otras arbovirosis.

Existen 4 tipos de vacunas:

- Vacunas derivadas de células de cerebro de ratón, actualmente desplazadas por razones de seguridad, no se utilizan actualmente.

- Vacunas vivas atenuadas basadas en la cepa SA-14-14-2, ampliamente usadas en países como China, India, República de Korea, Sri Lanka y Taiwan.

- Vacunas inactivadas derivadas de células Vero y adyuvadas con aluminio, basadas en la cepa SA-14-14-2. Es la única comercializada en Europa y Estados Unidos.

- Vacunas vivas atenuadas recombinantes (quimérica) basada en virus de fiebre amarilla (EJ-fiebre amarilla).

• Estas cuatro vacunas inducen la producción de anticuerpos neutralizantes que proporcionan protección frente a virus heterólogos de la EJ. La habilidad de inducir estos anticuerpos, por encima de 1:10, se considera un parámetro subrogado de protección. 

• En niños se producen los anticuerpos neutralizantes a un nivel adecuado a los 28 días de haber recibido la 2.ª dosis de primovacunación, persistiendo a los 11 meses en el 90 %. Después de la dosis de recuerdo la protección puede alcanzar unos 9 años.

• Las tres ultimas vacunas, que son la usadas en la actualidad, tienen un buen perfil de seguridad. Los únicos efectos detectados son reacciones locales y fiebre en niños. Están contraindicadas cuando existe una reacción anafiláctica a dosis previas.

• El embarazo se considera una precaución para las vacunas inactivadas, mientras que las atenuadas deben ser evitadas.

• El esquema de vacunación para la única vacuna comercializada en nuestro medio, Ixiaro, es el indicado en la tabla 1

• En los niños mayores de 3 años y los adultos la pauta de vacunación con Ixiaro requiere dos dosis de 0,5 ml con un intervalo de 28 días en la forma clásica y de 7 días en la pauta rápida (sólo autorizada en el grupo de edad de 18 a 65 años). En los niños más pequeños de 2 meses a 3 años las dosis deben ser de 0,25 ml (mitad de la dosis del adulto, ya que no se comercializan dosis pediátricas) y el intervalo entre dosis debe ser de 28 días, ya que aún no está autorizada la pauta rápida. La última dosis debe haber sido administrada, al menos, una semana antes de la posible exposición. Las personas con un riesgo continuado de contraer la EJ (personal de laboratorio o personas que residen en las regiones endémicas) deben recibir una dosis de recuerdo 12 meses después de la inmunización primaria. 

Tabla 1. Pauta de vacunación en viajeros con vacuna inactivada de células Vero, Ixiaro.

Vacuna Marca Edad Dosis Vía Pauta Recuerdo
Encefalitis Japonesa. Vacuna inactivada

Ixiaro

2 meses-2 años 0,25 ml

IM

0, 28 días >1 año tras la primovacunación
3-17 años

0,5 ml

IM

0, 28 días
18-65 años 0,5 ml IM 0, 7 días
>65 años 0,5 ml IM 0, 28 días

 

VACUNACIÓN EN PAISES ENDÉMICOS

• La Organización Mundial de la Salud, según un documento de posicionamiento de 2015, indica que la vacuna de la EJ debe estar integrada en los programas de vacunación de las áreas en que la enfermedad es una prioridad de salud pública. De los 24 países con riesgo de transmisión de EJ, 12, es decir el 50 %,  tienen programa de vacunación frente a la EJ. Se utilizan tanto vacunas atenuadas como inactivadas.

• El número de casos comunicados de EJ fue un 60 % menor en 2015 respecto a 2011, gracias a los esfuerzos de vacunación realizados en estos países. China e India pasaron de presentar el 95 % de casos al 55 %.

• Cuando las vacunas de la EJ se incluyen en los calendarios se produce una importante disminución de casos si la cobertura vacunal es alta y mantenida.

VIAJEROS A DESTINOS DE RIESGO

• Aunque el riesgo de los viajeros es bajo, deben recibir el consejo de vacunarse los viajeros al sureste de Asia u oeste del Pacífico, que tengan planeado pasar más de un mes en áreas endémicas y durante los meses de transmisión.

• Si el viaje dura menos de un mes, pero es a lugares rurales, con cultivos de arroz en las épocas de mayor transmisión del virus, según el alojamiento y tipo de actividades, también estaría indicada la vacuna de la EJ, según la pauta de la tabla 1.

 

6. TRATAMIENTO

• No existe tramiento antivírico y solo es posible el tratamiento de mantenimiento de la sintomatología que presenten.

 

7. BIBLIOGRAFÍA

- Amicizia D, Zangrillo F, Lai PL, Iovine M, Panatto D. Overview of Japanese encephalitis disease and its prevention. Focus on IC51 vaccine (IXIARO®). J Prev Med Hyg. 2018;59:E99-107.

- Campbell GL, Hills SL, Fischer M, Jacobson JA, Hoke CH, Hombach JM, et al. Estimated global incidence of Japanese encephalitis: a systematic review. Bull World Health Organ. 2011;89:766-74E.

- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hills SL, Lindsey NP, Fischer M. Japanese encephalitis. In: CDC Yellow Book 2020: health information for international travel. New York, NY: Oxford University Press; 2019. p 248-57. Disponible en: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-d....

- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hills SL, Walter EB, Atmar RL, Fischer M; ACIP Japanese Encephalitis Vaccine Work Group. Japanese encephalitis vaccine: recommendations of the AdvisoryCommittee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2019;68:1-33.

- Comité Asesor de Vacunas  (CAV-AEP). Encefalitis japonesa. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; abr/2020. [consultado el 15/abr/2020]. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-23

- Heffelfinger JD, Li X, Batmunkh N, Grabovac V, Diorditsa S, Liyanage JB, et al. Japanese Encephalitis surveillance and immunization - Asia and Western Pacific Regions, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:579-83.    

- Hills SL, Walter EB, Atmar RL, Fischer M; ACIP Japanese Encephalitis Vaccine Work Group. Japanese Encephalitis Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2019;68:1-33.

- Liu Xinyu, Zhao Xin, Na Rui, Li Lili, Warkentin Eberhard, Witt Jennifer, et al. The structure differences of Japanese encephalitis virus SA14 and SA14-14-2 E proteins elucidate the virulence attenuation mechanism. Protein Cell. 2019;10:149-53.

- World Health Organization. Japanese Encephalitis Vaccines: WHO position paper – February 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015;90:69-87.

- World Health Organization. Japanese encephalitis. 2019. Disponible en: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/japanese-encephalitis

- World Health Organization 2017. Japanese encephalitis: surveillance and immunization in Asia and the Western Pacific, 2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255697/1/WER9223-323-331.pdf