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Cólera

Abril 2020

1. INTRODUCCIÓN

• El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por el consumo de alimentos o de agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. Constituye una amenaza mundial para la salud pública y es un indicador de inequidad y de falta de desarrollo social. Las estimaciones de la OMS indican que cada año se producen en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera y entre 20 000 y 140 000 defunciones por esta causa.

 

2. EL PATÓGENO

• La enfermedad está producida por una bacteria de la familia Vibrionaceae, en forma de coma y gramnegativa, que pertenece al grupo con antígeno O1 de la especie Vibrio cholerae, tanto del biotipo clásico, como El Tor. Los serotipos implicados son Ogawa e Inaba. Se conocen más de 200 serogrupos del Vibrio cholerae, según el polisacárido del antígeno O de la membrana externa, pero solo los serogrupos O1 y O139 tienen verdadera importancia. El serogrupo O139 únicamente se ha aislado muy esporádicamente en los últimos años. Ambos serogrupos producen un cuadro clínico semejante.

 

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

• La enfermedad del cólera puede presentarse de forma endémica, epidémica o como casos esporádicos (generalmente importados). Se consideran endémicas las zonas en las que, en 3 de los últimos 5 años, se han producido casos confirmados de transmisión local (se excluyen los casos importados). Y se consideran brotes y epidemias de cólera cuando se produce, al menos, un caso confirmado de transmisión local en una zona donde habitualmente no hay cólera o se eleva el número de casos por encima de lo esperado.

• El acceso insuficiente a fuentes de agua salubre y la ausencia de instalaciones de saneamiento son factores de riesgo fundamentales en esta enfermedad. En la actualidad, las zonas de riesgo características son las barriadas periurbanas, sin infraestructuras básicas, así como los campos de personas desplazadas, con dificultades para adquirir los requisitos mínimos de agua salubre y saneamiento. Los reservorios de V. cholerae son habitualmente el ser humano y las fuentes de agua salada y caliente, como los estuarios y zonas costeras. Se cree que el calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para el crecimiento de la bacteria.

• Todas las regiones del mundo notifican sus casos de cólera a la OMS, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (2005), aprobado en la Asamblea 58.ª (WHA-58-3). El número de casos de cólera notificados a la OMS es elevado en los últimos años. Durante 2017 se notificaron 227 391 casos de 34 países, incluidas 5654 muertes. En Yemen, durante el 2017 y 2018, se ha producido la mayor epidemia de la historia reciente, con más de 1 millón de casos. Haití, República Dominicana y Cuba (en menor medida) siguen notificando casos en el continente americano. Y Kenia y Tanzania presentaron varios brotes epidémicos durante 2017 y 2018. El número de casos importados y notificados por países diferentes de los de adquisición de la enfermedad suele ser bajo (89 casos en 2015 y 47 en 2016). Los casos banales suelen contabilizarse como diarrea del viajero.

• Zambia llevó a cabo durante el 2018 una campaña de vacunación destinada a 1 millón de personas. Según los datos del ECDC (figura 1), hasta el 20 de diciembre de 2019, Yemen había presentado 33 885 casos y seis muertes y RD Congo 1 918 casos y 29 muertes. Los casos de cólera continúan siendo notificados desde África oriental, el Cuerno de África y el Golfo de Adén en los últimos meses. También se han notificado brotes de cólera en la parte occidental y meridional de África y en algunas zonas de Asia.

Figura 1. Resumen mundial del cólera.

Fuente: ECDC Cholera worldwide overview. https://www.ecdc.europa.eu/en/all-topics-z/cholera/surveillance-and-dise...

• En nuestro país, en los años 70 se produjeron tres epidemias de cólera, que afectaron a Zaragoza, Barcelona, Valencia y Murcia (año 1971); Galicia (1975); Málaga y Barcelona (1979). En todas las ocasiones se trató de epidemias con una amplia distribución y una incidencia de 200-300 casos. Desde entonces no se ha producido ningún brote y los casos detectados han sido todos importados. En la actualidad, debido a la elevada cobertura de los sistemas de agua potable y saneamiento, el cólera no supone una amenaza en nuestro medio.

• En España, las medidas de prevención se orientan a los viajeros con riesgo de enfermar, que son aquellos que visitan áreas endémico-epidémicas y mantienen un estrecho contacto con la población autóctona, especialmente los trabajadores sanitarios y de ayuda en emergencias en campos de refugiados, ya que pueden consumir alimentos crudos o insuficientemente cocinados, mariscos y agua no potabilizada u otros alimentos contaminados; incluso el viajero vacunado debe ser prudente con respecto a los alimentos y bebidas que consuma. Las medidas que impidan o comprometan el movimiento de las personas, alimentos u otros bienes no están epidemiológicamente justificadas y nunca se ha probado que fueran efectivas para controlar el cólera.

 

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

• El cólera es una infección aguda del intestino delgado producida por la bacteria gramnegativa Vibrio cholerae, la cual secreta una toxina que causa una diarrea acuosa profusa, que lleva a deshidratación, oliguria y colapso circulatorio. De manera típica, la infección se produce por la ingesta de agua o mariscos contaminados. 

• El período de incubación para el cólera es de 1 a 3 días. Una gran proporción de las personas infectadas por V. cholerae no presenta síntomas, aunque la bacteria se elimina en sus heces durante un periodo variable, de 1 a 10 días tras la infección, lo que permite el retorno al medio ambiente, con el consiguiente riesgo de infección de otras personas. 

• Las personas sintomáticas suelen presentar síntomas leves o moderados, y una pequeña proporción presenta diarrea acuosa aguda con deshidratación grave, que puede ser mortal si no se trata. En general, los síntomas iniciales son una diarrea abrupta, indolora y acuosa, y vómitos. Hay una ausencia típica de náuseas. Las pérdidas en heces en los adultos pueden exceder de 1 litro por hora, pero en general son mucho menores. A menudo, las deposiciones consisten en un líquido blanco carente de materia fecal (heces en agua de arroz).

• La pérdida grave de agua y electrolitos resultante produce sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y pérdida marcada de la turgencia tisular, con ojos hundidos y piel con “signo del pliegue” positivo. Se produce hipovolemia, hemoconcentración, oliguria y anuria, y una acidosis metabólica grave con pérdida de potasio (pero con concentraciones séricas normales de sodio). Si el cuadro no se trata, evoluciona a colapso circulatorio, cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede producir necrosis tubular renal.

• La mayoría de los pacientes están libres de la V. cholerae en las 2 semanas posteriores al cese de la diarrea; son raros los portadores crónicos en el tracto biliar. Un episodio previo de cólera clínico induce una protección de serotipo específico frente a la enfermedad clínica tras la exposición subsiguiente.

 

5. PREVENCIÓN

• Actualmente se dispone de cuatro vacunas frente al cólera, todas ellas se administran por vía oral. 

• Tres de ellas se encuentran precalificadas por la OMS: Dukoral, Shanchol y Euvichol. Las tres requieren dos dosis para lograr una protección plena. Además, en 2016 se ha aprobado en EE. UU. una vacuna viva atenuada frente al cólera, Vaxchora, de una sola dosis y por el momento para mayores de 18 años. Dukoral y Vaxchora son monovalentes frente al serogrupo O1 y Sanchol y Euvichol son bivalentes frente a O1 y O139. Otras vacunas desarrolladas, pero que no han obtenido la precalificación de la OMS son: mORC-VaxTM y Cholvax, ambas vacunas bivalentes frente a O1 y O139, la primera desarrollada en Vietnam y la siguiente en la India; OraVacs, vacuna inactivada de célula completa con toxina recombinante de la subunidad B, desarrollada en China y  HillCholTM, también de célula completa, de la cepa recombinante Hikojima (MS1568).

• El preparado disponible en España es una vacuna inactivada de bacterias muertas, junto a la subunidad B de la toxina colérica (recombinante), para administración oral con neutralización del jugo gástrico (Dukoral - Valneva Sweden AB) para niños a partir de los 2 años de edad y adultos, frente al serogrupo O1 solamente y siempre que vayan a viajar o residir en países endémicos o con epidemia. Este preparado se conoce también como vacuna WC-rBS. No hay datos disponibles que apoyen el uso de Dukoral por debajo de los 2 años de edad.

• La toxina lábil al calor (LC) del E. coli enterotoxigénico (ECET) es estructural, funcional e inmunológicamente similar a la toxina colérica recombinante del componente TCBr incluido en esta vacuna. Estas dos toxinas presentan reactividad inmunológica cruzada. Ello implica que la vacuna puede proteger de los cuadros diarreicos producidos por ECET productoras de la enterotoxina termolábil LC, que constituyen una proporción variable dentro de las diarreas del viajero.

 

6. TRATAMIENTO

Reposición hídrica

• Es esencial la reposición de los líquidos perdidos. Los casos más leves pueden tratarse con fórmulas de rehidratación oral estándares. La corrección rápida de la hipovolemia grave puede salvar la vida del paciente. Es importante también la prevención o la corrección de la acidosis metabólica y de la hipopotasemia. En los pacientes hipovolémicos y muy deshidratados, debe realizarse una reposición con líquidos isotónicos por vía IV. También debe administrarse agua libremente por vía oral. Para reponer las pérdidas de potasio, pueden agregarse a la solución IV 10 a 15 mEq/l de cloruro de potasio, o pueden administrarse por vía oral 1 ml/kg de solución de bicarbonato de potasio 100 g/l, 4 veces al día. El aporte de K+ es especialmente importante en los niños, que toleran poco la hipopotasemia.

• Una vez restablecido el volumen intravascular (fase de rehidratación), las cantidades administradas para reponer las pérdidas continuas deben ser iguales al volumen perdido por las heces (fase de mantenimiento). Se confirma si el grado de hidratación es el adecuado mediante un examen clínico frecuente (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia de la piel, excreción urinaria). No deben usarse plasma, expansores del volumen plasmático ni vasopresores en lugar del agua y los electrolitos.
La solución acuosa oral de agua y electrolitos es eficaz para reemplazar las pérdidas por heces, puede usarse después de la rehidratación IV inicial, y ser la única forma de rehidratación disponible en zonas endémicas donde es limitada la provisión de líquidos parenterales. 

• Los pacientes con deshidratación leve o moderada y con posibilidades de beber, pueden rehidratarse con la solución oral (aproximadamente 75 ml/kg en 4 horas). Aquellos que presenten un mayor grado de deshidratación necesitan más cantidad y pueden requerir su administración mediante una sonda nasogástrica.

• La solución de rehidratación oral (SRO) recomendada por la OMS contiene 13,5 g de glucosa, 2,6 g de cloruro sódico, 2,9 g de citrato trisódico dihidratado (o 2,5 g de bicarbonato potásico), y 1,5 g de cloruro potásico por litro de agua bebida. Esta solución se prepara mejor usando paquetes presellados, ampliamente disponibles, de glucosa y sales; un paquete se mezcla con 1 litro de agua limpia. El uso de estos sobres de SRO preparados reduce al mínimo la posibilidad de error, cuando personas no entrenadas mezclan la solución. Si los sobres de SRO no están disponibles, se puede preparar un sustituto razonable mezclando media cucharada pequeña de sal y 6 cucharadas pequeñas de azúcar con 1 litro de agua potable. La SRO debe continuar administrándose ad libitum después de la rehidratación, en cantidades que al menos igualen a las perdidas por heces y vómitos.

• Los alimentos sólidos deben empezar a administrarse cuando desaparezcan los vómitos y cuando el paciente recupere el apetito.

Antimicrobianos

• El tratamiento temprano con un antibiótico oral eficaz erradica los vibrios, reduce el volumen de las deposiciones en un 50 % y detiene la diarrea en 48 horas. La elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad de V. cholerae que se aísla en la comunidad.

• Los fármacos eficaces para las cepas susceptibles son:

- Doxiciclina: para adultos, una sola dosis de 300 mg por vía oral o 100 mg dos veces en el día 1, a continuación, 100 mg una vez al día en los días 2 y 3; o una sola dosis de azitromicina oral de 1 g (recomendado para mujeres embarazadas) o 20 mg/kg para los niños

- Furazolidona: para adultos, 100 mg orales 4 veces al día durante 72 horas; para niños, 1,5 mg/kg 4 veces al día durante 72 horas

- TMP/SMX: para adultos, 1 comprimido de potencia doble 2 veces al día; para niños, 5 mg/kg (de TMP) 2 veces al día durante 72 horas

- Ciprofloxacino: para adultos, una dosis única de 1 g oral o 500 mg por vía oral una vez por día, durante 3 días

 

7. BIBLIOGRAFÍA

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- Shaikh H, Lynch J , Kim J, Excler J. Current and future cholera vaccines. Vaccine. 2020;38 Suppl 1:A118-26.

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