Vacunación de la hepatitis B: en camino hacia la eliminación en 2030

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Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que siguen produciendose anualmente 1,5 millones de nuevas infecciones por el virus de hepatitis B (VHB) en el mundo, con una carga global de 296 millones de personas con hepatitis crónica por el VHB, y 820·000 muertes anuales debidas a complicaciones como la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular (OMS, 2021). En un informe reciente, la OMS advierte de que las hepatitis B y C causan, hoy, unas 3500 muertes diarias en el mundo (OMS, 2024).

La vacunación frente al VHB constituye una medida crucial para la prevención de la hepatitis crónica causada por este virus y sus complicaciones. La OMS ha establecido el objetivo de alcanzar una cobertura mundial de vacunación frente al VHB del 90 % en 2030, ya que la realidad es que, actualmente, la cobertura media mundial es de solo el 46 %.

Acaba de publicarse en la revista Vaccines un artículo de revisión dedicado a analizar la situación actual de la infección por el VHB, el impacto de la vacunación y las estrategias planteadas para la eliminación de esta infección en la próxima década (Al-Busafi SA, Vaccines 2024). Resumimos en esta nota los puntos principales del artículo mencionado, además de algunos contenidos del Global hepatitis report 2024 de la OMS.

Casi a la vez, el ECDC ha publicado los informes epidemiológicos relativos al estado de la hepatitis B en la Unión Europea (ECDC, 2024).

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Impacto global de la infección por VHB

A pesar de todos los avances realizados en el control de la infección por el VHB, fundamentalmente mediante las vacunas y los antivirales, los CDC (EE. UU.) consideran que las hepatitis virales y sus complicaciones son la séptima causa de muerte a nivel mundial (Stanaway JD, Lancet 2016). 

El riesgo de desarrollar cirrosis, fallo hepático o carcinoma hepatocelular (CHC) en las personas con hepatitis crónica por el VHB es del 15-40 % (Fattovich G, Gastroenterology 2004). De gran trascendencia es el hecho de que alrededor del 90 % de los hijos nacidos de madres con antígeno de superficie del VHB (HBsAg) positivo desarrollarán una infección crónica, lo que supone un reto significativo a nivel global (Higgins DM, Obstet Gynecol Clin North Am 2023).

En 2022, la prevalencia global de infección por VHB en niños menores de 5 años se estimó en un 0,7 %, que corresponde a 5,6 millones de niños. Nigeria, Indonesia, China, Angola y Níger suman el 56,5 % de todas las infecciones en este grupo de edad (Razavi-Shearer D, Lancet Gastroenterol Hepatol 2023).

En conjunto, se observa un descenso global en la prevalencia de hepatitis crónica por VHB, especialmente en niños menores de 5 años, como consecuencia de los programas de vacunación, aunque con diferencias entre las regiones de la OMS. Así, en la región africana la prevalencia de infección en menores de 5 años es del 2,5 %, principalmente por pautas de vacunación incompletas y/o falta de administración de inmunoglobulina al nacimiento en hijos de madres con HBsAg positivo (Solomon-Rakiep T, Trop Med Infect Dis 2023). 

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Objetivo OMS: eliminación de la hepatitis por VHB en 2030

Entre los objetivos para la eliminación de la hepatitis por VHB en 2030, la OMS hace hincapié en la importancia de la vacunación como arma esencial para reducir el número de nuevas infecciones, aunque este objetivo debe ir unido a un mejor acceso a métodos diagnósticos y medidas terapéuticas (Waheed Y, World J Gastroenterol 2018). 

La eliminación del VHB para 2030 representa un hito crucial para la salud mundial, cuyo objetivo es reducir significativamente la carga de esta infección viral y sus complicaciones. Entre los objetivos planteados por la OMS se incluyen (CDC, 2021): 

• Reducción de un 90 % de incidencia de nuevos casos de hepatitis VHB (equivalente a una prevalencia <0,1 % de HBsAg en niños menores de 5 años) 
• Reducción de un 65 % de la mortalidad relacionada con el VHB.
• Cobertura de vacunación infantil completa frente al VHB del 90 %.
• Administración de primera dosis de vacuna al nacimiento en el 90 %.

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Vacunación frente a la hepatitis B

Desde los años 90 del siglo pasado, la prevención de la infección por el VHB mediante la vacunación ha sido objeto de una ingente investigación. La efectividad de las vacunas del VHB se puede medir de dos formas: la capacidad de inducir respuesta de anticuerpos protectores (anti-HBs) y la prevención de la transmisión madre-hijo. 

A nivel global, la vacunación frente al VHB ha logrado reducir la prevalencia de la infección en niños menores de 5 años desde un 4,7 % al principio de los años 90 a un 1,3 % en 2015 (Zhao H, Hum Vaccin Immunother 2020) y a un 0,7 % en 2022 (Razavi-Shearer D, Lancet Gastroenterol Hepatol 2023).

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Prevención de la transmisión vertical

La transmisión vertical (madre-hijo) del VHB representa una de las principales vías de infección, especialmente en regiones con alta prevalencia como el sudeste asiático y China. La OMS estima que en 2015, 65 millones de mujeres en edad fértil tenían una infección crónica por el VHB, con el riesgo subsiguiente de transmisión a sus hijos, y el 90 % de los hijos infectados al nacimiento tienen riesgo de evolucionar a una infección crónica (Shan S, Clin Liver Dis 2021; Higgins DM, Obstet Gynecol Clin North Am 2023). 

La prevención de la transmisión vertical constituye una de las bases para lograr el objetivo de erradicar la hepatitis por VHB en 2030 (Stevens CE, Biologicals 2017). Afortunadamente, la seguridad y efectividad de la vacuna del VHB ha conseguido reducir significativamente la transmisión madre-hijo, como se ha demostrado en múltiples estudios (Poovorawan Y, JAMA 1989; Milne A, J Med Virol 2002).

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Vacunación universal frente al VHB

La OMS inició el programa de vacunación universal en 1991. En 2022, 190 países tienen incluida la vacuna en sus calendarios (OMS, 2023). La estrategia consiste en proporcionar la vacuna a todos los recién nacidos, independientemente del estado serológico materno. Numerosos estudios corroboran la eficacia de estos programas de vacunación masiva, demostrando un impacto significativo en la reducción de la incidencia de infección por el VHB, especialmente en regiones con una alta carga de enfermedad, llegando a alcanzarse una efectividad vacunal superior al 95 % en países que implementaron de forma precoz el programa de vacunación, como Taiwan (Chiang CJ, Jama 2013), Irán (Moghadami M, Braz J Infect Dis 2019) o China (Luo Z, Int J Infect Dis 2012). 

En 2019, la cobertura global en el mundo con tres dosis de vacuna VHB llegó al 85 %, lo que supone un incremento marcado respecto al año 2000, en el que la cobertura fue del 30 %. La inclusión de la vacunación infantil en más de 180 países ha disminuido la transmisión del VHB y la prevalencia de la hepatitis crónica (Nelson NP, Clin Liver Dis 2016). En regiones con endemia baja de VHB, la prevalencia del estado de portador de HBsAg tras la implantación de la vacuna puede descender a cero, lo que supone una trayectoria prometedora hacia la eliminación y erradicación del virus (Chen DS, J Hepatol 2009).

Otros efectos de la vacunación frente al VHB:

• Reducción de infecciones agudas y/o fulminantes por VHB.
• Reducción de hepatitis crónica por VHB.
• Reducción en la incidencia de nefropatía membranosa asociada a infección VHB.
• Reducción en la incidencia y prevalencia de carcinoma hepatocelular.

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Éxitos y retos pendientes

Los programas de vacunación constituyen la piedra clave en la lucha contra la infección por el VHB. A finales de 2022, la OMS comunicó que 190 países (97 % del total) habían integrado la vacunación neonatal en sus programas de vacunación (PAI, Programa Ampliado de Inmunizaciones). Las coberturas de vacunación con pauta completa de tres dosis pasaron del 1 % en 1990 a 84 % en 2022 (OMS, 2023). 

La vacunación del VHB ha conseguido una reducción del 95 % de las hepatitis crónicas, así como un descenso de la prevalencia global del VHB desde un 10 % en 1980 hasta un 2,9 % en 2020, lo que supone una medida elemental en la prevención de infecciones crónicas y de carcinoma hepatocelular (Flores JE, Vaccines 2022). 

El impacto de la vacunación trasciende la protección individual, salvaguardando a comunidades enteras y a generaciones futuras de las devastadoras consecuencias de las infecciones por el VHB. Este efecto de inmunidad colectiva es evidente en países con programas de vacunación infantil con alta cobertura, observándose una disminución notable en la transmisión tanto entre grupos vacunados, como en los no vacunados (Meireles LC, World J Hepatol 2015). 

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Progresos hacia el objetivo de la eliminación del VHB en 2030

Desde su introducción en 1982, la vacuna VHB se ha convertido en la piedra clave para conseguir controlar este virus y, de hecho, es la intervención fundamental que maneja la OMS para conseguir la eliminación del virus en 2030. Entre 2015 y 2020, la cobertura global de la tercera dosis ha aumentado del 82 al 85 %, y la dosis neonatal aumentó del 38 al 43 % (Smith S, J HEP Rep 2019). 

La vacunación infantil, especialmente en zonas de elevada endemia, ha permitido un descenso de la prevalencia de positividad de HBsAg desde un 9,8 % en 1984 a 0,6 % en 2004 (Chiang CJ, JAMA 2013). Y los efectos de la vacunación se han extendido originando un descenso en la prevalencia de infección crónica y del carcinoma hepatocelular. 

Según la definición epidemiológica, la eliminación del VHB implica reducir su incidencia a cero en áreas geográficas específicas debido a esfuerzos deliberados con ese fin. La iniciativa de la OMS para 2030 incluye, también, estos tres objetivos: establecimiento de un mundo libre de transmisión de VHB, acceso por parte de los individuos infectados a sistemas de cuidado seguros y cualificados, y eliminación de las hepatitis víricas como amenaza para la salud pública, aunque asumiendo que probablemente no se alcance la eliminación total (OMS, 2021). 

Las medidas para la eliminación mundial del VHB incluyen la implementación de la inmunización universal contra el VHB, los tratamientos antivirales para madres con elevadas cargas virales en el tercer trimestre para prevenir la transmisión vertical, la detección del VHB en donantes de sangre, la adopción de prácticas seguras de inyección, la implementación de programas estrictos de control de infecciones para reducir las infecciones por el VHB y la disponibilidad de tratamientos antivirales para pacientes con infección por el VHB (OMS, 2017). 

Los retos para el objetivo establecido por la OMS son muchos. Alcanzar una cobertura del 90·% de vacunación de VHB, incluyendo la dosis neonatal, es difícil, especialmente en regiones como África, donde la cobertura estimada para la dosis neonatal de vacuna del VHB es del 11 % (Nayagam S, J Viral Hepat 2020). Asimismo, en países con recursos escasos será difícil alcanzar el objetivo de hacer llegar el tratamiento antiviral al 80 % de la población que lo precise, teniendo en cuenta que en la actualidad menos del 5 % de los pacientes con infección por VHB tienen acceso a estos medicamentos (OMS, 2017). 

Si bien se han logrado avances notables, alcanzar los ambiciosos objetivos de la OMS para la eliminación del VHB para 2030 requiere abordar las barreras persistentes que obstaculizan las intervenciones efectivas de prevención, diagnóstico y tratamiento. El enfoque principal durante los próximos seis años debería ser la prevención mediante la vacunación neonatal universal a escala mundial. Además, la educación sanitaria, adaptada a diferentes poblaciones de alto riesgo, es crucial para aumentar la conciencia sobre los factores de riesgo de infección por VHB, las consecuencias de la enfermedad hepática crónica y los beneficios de las pruebas de detección y los regímenes de tratamiento eficaces. 

El camino hacia la eliminación del VHB exige un compromiso sostenido, una mejor coordinación entre los diversos programas de prevención del VHB y mayores esfuerzos para diagnosticar y tratar a las personas candidatas. Dada la importante incidencia de transmisión madre-hijo, es crucial realizar pruebas de detección del VHB en mujeres embarazadas. Si se detecta una infección, la administración inmediata de HBIG a los recién nacidos es vital para prevenir la transmisión. Abordar los desafíos en la administración de HBIG en los países de bajo o medio IDH, donde la transmisión vertical es prevalente, subraya la necesidad de estrategias de diagnóstico y tratamiento del VHB en mujeres en edad fértil para reducir la incidencia de transmisión a sus hijos (OMS, 2024). En general, el diagnóstico y tratamiento a gran escala de las personas infectadas por el VHB es imprescindible para lograr la eliminación del VHB (Razavi-Shearer D, Lancet Gastroenterol Hepatol 2023). 

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El camino por delante: mantener el progreso más allá de 2030

Para lograr un avance continuo en la eliminación del VHB más allá de 2030 se deben establecer sistemas de salud sólidos, implementar una vigilancia continua y establecer campañas de vacunación accesibles. La integración de estas medidas en la Atención Primaria de salud, junto con el fomento de la participación comunitaria, fortalece los esfuerzos de prevención. La sostenibilidad a largo plazo de este progreso depende de la gestión proactiva del VHB, con especial énfasis en el papel fundamental de la vacuna contra el VHB. 

Las innovaciones en la tecnología de las vacunas, incluidas las vacunas terapéuticas o multiantigénicas, prometen mejorar la accesibilidad y la eficacia general en la prevención y el tratamiento. Desarrollar nuevas vacunas contra el VHB con atributos mejorados, como termoestabilidad, cobertura más amplia e inmunidad más duradera, es fundamental para erradicar la hepatitis más allá de 2030. Fomentar las innovaciones en los métodos de administración de vacunas contra la hepatitis es otro punto de importancia.

Igualmente, los avances en pruebas de diagnóstico rápido y nuevas terapias antivirales pueden permitir agilizar el diagnóstico temprano, simplificar los procedimientos de tratamiento y mejorar los resultados de los pacientes. La integración de herramientas digitales para la recopilación de datos y la gestión de programas optimiza la asignación de recursos y adapta las intervenciones, mejorando así la eficacia del programa. Abordar los determinantes sociales de la salud, reducir las disparidades en salud y fomentar la colaboración global es indispensable para garantizar el éxito a largo plazo (Howell J, J Hepatol 2021).

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Conclusiones

Casi 300 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por infecciones por VHB, lo que representa una importante amenaza para la salud pública mundial, y las complicaciones derivadas de esta infección constituyen la séptima causa de mortalidad. 

La OMS ha formulado el objetivo de eliminar el VHB en 2023 y una estrategia para lograrlo.

La implementación de la vacuna contra el VHB se convierte en una intervención fundamental y rentable, que contribuye a una reducción del 95 % en las infecciones por VHB. La prevalencia global del VHB ha disminuido sustancialmente de más del 10 % en la década de 1980 al 2,9 % en 2020, preservando millones de vidas y previniendo enfermedades hepáticas crónicas y casos de cáncer hepático. Aunque la adopción mundial de la vacunación contra el VHB se considera un éxito, el ambicioso objetivo de la OMS exige centrarse en aprovechar todo el potencial de la vacuna.

Los componentes integrales del programa para 2030 incluyen estrategias de prevención, vacunación perinatal y neonatal, seguimiento posvacunación, vacunación de rescate y registro de portadores. Mejorar la eficacia del programa implica una atención continua, aumentar la conciencia pública, erradicar el estigma y la discriminación, integrarse con los servicios de salud locales, involucrar a la sociedad civil, los formuladores de políticas de salud y las agencias de financiación, e implementar pautas simplificadas para el diagnóstico y el tratamiento. Mantener el progreso requiere un compromiso a largo plazo con la sostenibilidad y la innovación continua, con énfasis en el establecimiento de políticas nacionales, estrategias de microeliminación y vigilancia para monitorear el progreso y evaluar el impacto del programa en la incidencia, la mortalidad y los servicios.

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Más información en esta web

• CAV-AEP, 20 de noviembre de 2023. Infecciones que causan cáncer: papel de las vacunas.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre el VHB y su vacunación.
• CAV-AEP. Vacunación de la hepatitis B, en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.

Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• Al-Busafi SA, et al. Global Perspectives on the Hepatitis B Vaccination: Challenges, Achievements, andthe RoadtoElimination by 2030. Vaccines. 2024;12:288.  
• CDC, 19 de julio de 2021. Global Viral Hepatitis: Millions of People are Affected.
• Chen DS. Hepatitis B vaccination: The key towards elimination and eradication of hepatitis B. J Hepatol. 2009;50:805-16.  
• Chiang CJ, et al. Thirty-Year Outcomes of the National Hepatitis B Immunization Program in Taiwan. JAMA. 2013;310:974-6.  
• ECDC, 25 de abril de 2024. High burden of Hepatitis B and C persists in the EU/EEA.
• ECDC, 25 de abril de 2024. Hepatitis B - Annual Epidemiological Report for 2022.
• ECDC, 25 de abril de 2024. Prevention of hepatitis B and C in the EU/EEA, 2024.
• Fattovich G, et al. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Incidence and risk factors. Gastroenterology. 2004;127:S35-S50.
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• OMS, 15 de julio de 2021. Global progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections. Accountability for the global health sector strategies 2016–2021: actions for impact.  
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• OMS, 19 de abril de 2017. Global hepatitis report, 2017.  
• OMS, 9 de abril de 2024. Global hepatitis report 2024: action for access in low- and middle-income countries.  
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