Viruela del mono en humanos: incremento de casos y limitadas opciones de prevención con vacunas

Fecha de actualización: 20 de mayo de 2022

Contenido

Introducción ● Los casos de viruela del mono detectados en 2022 [ver] ● La viruela del mono [ver] ● Epidemiología [ver] ● Virus de la viruela del mono [ver] ● Transmisión [ver] ● Manifestaciones clínicas [ver] ● Pronóstico [ver] ● Prevención [ver] ● Vacunas frente a la viruela humana y las infecciones humanas de viruela del mono [ver] ● ACAM2000 [ver] ● Aventis Pasteur Smallpox Vaccine (APSV) [ver] ● Jynneos / Imvanex / Imvamune [ver] ● Beneficio/riesgo de la vacunación frente a la infección [ver] ● La viruela del mono: una infección con una epidemiología cambiante, una consecuencia no deseada de la erradicación de la viruela humana probablemente impulsada por el cambio climático y otros factores [ver] ● Más información y referencias [ver] ● Historial de actualizaciones [ver]

Ver también
● CAV-AEP, 23 de mayo de 2022. Posible papel de la vacunación frente a la viruela del mono [ver] ● CAV-AEP, 26 de mayo de 2022. La vacunación contra la viruela en España en los años anteriores a su erradicación [ver]

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Introducción

Recientemente se han notificado casos de infección humana de la viruela del mono en Reino Unido y ayer, 18 de mayo de 2022, las autoridades de Salud Pública de Madrid (España), Portugal, Canadá y EE. UU. han informado de posibles nuevos casos en estudio, pendientes de confirmación.

En los últimos años se había llamado la atención por el incremento de casos y la aparición creciente de estos en países no endémicos, pero la presentación de múltiples casos en un breve periodo de tiempo resulta un evento extraordinario. Se hace una breve reseña sobre los hechos y su posible significado.

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Los casos de viruela del mono detectados en 2022

En Reino Unido se han registrado hasta la fecha nueve casos confirmados de viruela del mono en humanos, según informaciones del 18 de mayo de la UK Health Security Agency (UKHSA) y de la OMS. El primero fue el 7 de mayo (con el antecedente de un viaje previo a Nigeria, donde se han registrado brotes), los dos siguientes el 14 de mayo (convivientes, pero no relacionados con el anterior), cuatro más el 16 de mayo y los dos últimos ayer 18 de mayo (no relacionados con los anteriores). La mayoría de los casos corresponden a hombres que se autodescriben como bi- u homosexuales con actividad sexual con otros hombres. No se han identificado otros vínculos entre ellos, aunque dos de ellos compartían algunos contactos. Todos los casos están infectados por el clado viral de África Occidental, que causa infecciones menos graves en comparación con el clado de África Central.

En España, ayer 18 de mayo de 2022, las autoridades de Salud Pública de Madrid han informado de que se han confirmado siete casos y se estudian hasta un total de 23 posibles casos, que están pendientes de confirmación. Esta noticia ha sido ampliamente difundida en los medios de comunicación generales (ABC, El Mundo, El País, La Vanguardia, Vozpópuli, 20minutos, etc.). El propio servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), en palabras de su responsable, Pablo L. Ortiz Romero, ha llamado la atención en redes sociales por el agrupamiento de casos atendidos en los últimos días.

También se han notificado nuevos casos confirmados o en estudio en Italia, Suecia, Portugal, EE. UU. y Canadá.

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La viruela del mono

Una descripción detallada de los aspectos importantes de la viruela del mono puede encontrarse en estas fuentes: UK Health Security Agency (UKHSA), 18/may de 2022, OMS, 19/may de 2022, CDC, 17/nov de 2021 y ECDC, dic/2019. 

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Epidemiología 

Es una enfermedad viral zoonótica propia del África central y occidental y que ocasionalmente afecta a otras regiones. 

La viruela del mono (o del simio o símica) fue descrita por primera vez en 1958 en una instalación de mantenimiento de monos para la investigación en Dinamarca. El primer caso humano se describió en 1970 en la Rep. Dem. del Congo (RDC, antes denominada Zaire); era un niño de 9 años, el único de su familia no vacunado contra la viruela.

Desde entonces se han notificado casos humanos de forma regular, y creciente (Reynolds MG, Trends Microbiol 2012) en países del África central y occidental como, además de la RDC: Benín, Camerún, Rep. Centroafricana, Gabón, Costa de Marfil, Liberia, Nigeria, Rep. del Congo, Sierra Leona y Sudán del Sur. RDC, sobre todo, y Nigeria han notificado la mayoría de los casos:

• En Nigeria: 558 casos y 8 muertes entre 2017 y 2021. Hasta abril de 2022 se han registrado 15 casos.
• En RDC, en los dos primeros meses de 2022: 704 casos y 37 muertes. En este país se ha señalado un aumento de 20 veces de la incidencia de la enfermedad entre la década de 1980 y la de 2000 (Rimoin AW, PNAS 2010).

Fuera de África se han notificado casos en personas procedentes de países africanos afectados y otros infectados a partir de animales importados, en EE. UU., Israel, Singapur y Reino Unido. El primer gran brote fuera de África ocurrió en 2003, en EE. UU., con 47 afectados. El origen estuvo en "perritos de las praderas" (una variedad de ardilla) que a su vez habían estado en contacto con roedores infectados importados de Ghana. La sucesión de brotes de un pequeño número de casos muestra una tendencia ascendente, con cuatro brotes en 2021 (dos en EE. UU. y otros dos en Reino Unido).

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Virus de la viruela del mono

Junto con los virus de la viruela humana, el virus vaccinia (el utilizado en la vacuna de la viruela) y el virus de la viruela bovina, entre otros, el virus de la viruela del mono pertenece al género Orthopoxvirus, subfamilia Chordopoxvirinae, familia Poxviridae, orden Chitovirales, clase Pokkesviricetes, filo Nucleocytoviricota, reino Bamfordvirae y taxo Varidnaviria (ICTV, International Committee on Taxonomy of Viruses).

El genoma del virus de la viruela del mono está formado por ADN de doble hebra, un tamaño aproximadamente de unos 250 nm y unos 260.000 pares de bases.

Se desconocen los reservorios naturales del virus, pero se ha comprobado que roedores y monos africanos pueden comportarse como pasos intermedios y transmitir la infección a humanos. Se han identificado dos clados del virus genéticos distintos: de la cuenca del Congo en el África central (más virulento y transmisible) y el de África occidental. Se cree que la división geográfica entre los dos clados está en Camerún, ya que este es el único país donde se han detectado ambos clados del virus de la viruela símica.

Otro poxvirus que causa enfermedades humanas es el virus del moluscum contagiosum. 

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Transmisión

La transmisión del virus de la viruela del mono ocurre cuando una persona entra en contacto con el virus desde otra persona, un animal portador o con materiales contaminados con el virus. Este entra a través de la piel dañada (aunque puede no ser apreciable a simple vista), el tracto respiratorio o las mucosas (ojos, nariz, boca, genital). La transmisión de animal a humano puede ocurrir por mordedura o arañazo, contacto directo con carne de animales silvestres o fluidos corporales con la piel/mucosas (también es posible por contacto indirecto con objetos contaminados, como la ropa de cama). 

Se cree que la transmisión de persona a persona ocurre principalmente a través de gotitas respiratorias de gran tamaño, por lo que se requiere un contacto cercano prolongado. Otros métodos de transmisión de persona a persona incluyen el contacto directo o indirecto con fluidos corporales o piel/mucosas. También se ha documentado la transmisión desde la placenta de una mujer infectada al feto. La cadena de transmisión más extensa documentada incluye 6 infecciones sucesivas, por lo que se estima que la transmisión persona a persona no es muy eficaz.

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Manifestaciones clínicas

Se cree que hay infecciones asintomáticas, aunque no se ha determinado en qué magnitud (Hammarlund E, Nat Med 2005). La evolución clínica de las infecciones conocidas hasta el momento sigue un patrón:

• Periodo de incubación de 1-2 semanas (5-21 días).
• Periodo de invasión (0-5 días): fiebre, cefaleas, cansancio y linfadenopatías.
• Periodo exantemático (1-3 días después del comienzo de la fiebre): las lesiones, en número variable, son inicialmente eritema, después pápulas, versículas y, finalmente, pústulas, que tienden a concentrarse en cara y extremidades, también en mucosas (oral y genital) y conjuntivas; típicamente, las lesiones tienden a evolucionar de forma uniforme, siendo, por tanto, de morfología similar.

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Pronóstico

Es una enfermedad, por lo general, autolimitada, con una duración total de 2-4 semanas. Los casos más graves ocurren, clásicamente, en niños y jóvenes (las personas de más de 40-50 años, que fueron vacunados contra la viruela, parecen conservar cierta protección contra la viruela del mono). Las complicaciones incluyen las sobreinfecciones bacterianas, neumonía, sepsis y encefalitis. La afectación ocular puede ocasionar daño corneal permanente y ceguera. 

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Prevención

Las medidas de prevención recomendadas son:

• Evitar el contacto con los enfermos y los animales (salvajes y mascotas) que puedan portar el virus y con los objetos y materiales que hayan estado en contacto con estos (por ej. la ropa de cama en contacto con las lesiones de personas infectadas).
• Aislamiento de los pacientes. Uso de equipos de protección personal para la atención a estos pacientes. Rastreo de contactos.
• Higiene de manos con jabón o gel hidroalcohólico.
• No hay vacunas específicamente dirigidas a la viruela del mono, aunque las de la viruela humana de tercera generación pueden proporcionar alguna protección.

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Vacunas frente a la viruela humana y las infecciones humanas de viruela del mono

Las vacunas originales de la viruela (primera generación) ya no están disponibles en el mundo.

Se han desarrollado nuevas vacunas (de segunda y tercera generación) basadas en el virus vaccinia con actividad frente a la viruela humana y la del mono, pero tienen una disponibilidad muy limitada (CDC, diciembre de 2019, aquí y aquí; OMS, mayo de 2016).

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ACAM2000

En mayo de 2017 la FDA aprobó la vacuna ACAM2000, una vacuna (de segunda generación) con virus vaccinia atenuado con capacidad de replicación, que se administra en dosis única por vía percutánea mediante la técnica de punción múltiple. Es una vacuna de uso muy limitado (personal de laboratorios de alto riesgo y unidades militares), sobre todo después del desarrollo de otra vacuna similar a partir de un virus similar no replicante.

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Aventis Pasteur Smallpox Vaccine (APSV)

Es una vacuna similar a ACAM2000, aún en investigación, que también se administra mediante la misma técnica de punción múltiple.

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Jynneos (EE. UU.) / Imvanex (Unión Europea) / Imvamune (Canadá)

Es un producto desarrollado por Bavarian Nordic. Es una vacuna atenuada, con virus vaccinia Ankara modificado (MVA-BN) no replicante (tercera generación). Está autorizada para la prevención preexposición de la viruela humana solo en personas de 18 o más años de edad, ya que no se dispone de estudios en población pediátrica. Es inmunógena, pero se desconoce la duración de la protección (Overton ET, Int J Infect Dis 2020). Se administra en dos dosis por vía subcutánea con 4 semanas de intervalo. Pueden valorarse dosis de recuerdo si persiste el riesgo después de 3 años de la vacunación inicial. 

La profilaxis posexposición también es posible si se administra antes de 4 días tras la exposición (si se administra 4-14 días después puede conseguir reducir las manifestaciones clínicas).

Se estima que esta vacuna también podría proteger de la viruela del mono en humanos (alrededor del 85 %, según la experiencia con las vacunas usadas antes de la erradicación de la viruela), aunque esta indicación no ha sido evaluada formalmente (Fine PEM, Int J Epidemiol 1988; Hammarlund E, Nat Med 2005).

Aspectos regulatorios:

• La EMA recomendó la autorización de uso condicional a Jynneos (otras marcas comerciales según países: Imvanex, Imvamune) en julio de 2013 para la prevención de la viruela humana. La ficha técnica actual se puede consultar en este enlace. 
• La FDA aprobó esta vacuna en septiembre de 2019. Los CDC limitan el uso de esta vacuna para la prevención de la viruela humana y la del mono en contextos de emergencia, además del personal de laboratorios de algo riesgo biológico.

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Beneficio/riesgo de la vacunación frente a la infección

Para la mayoría de las personas que han estado expuestas a la viruela del mono, los riesgos de la enfermedad son mayores que los riesgos de la vacuna de la viruela y de la viruela del mono:

• La viruela del mono es una enfermedad seria, potencialmente grave. Provoca síntomas que pueden ser intensos e incapacitantes. En regiones de África sin acceso a los cuidados sanitarios ha mostrado cifras letalidad del 1-10 %, sobre todo en personas jóvenes y niños.
• Por el contrario, la mayoría de las personas que reciben la vacuna solo tienen reacciones menores, como fiebre leve, cansancio, linfadenitis y enrojecimiento y picazón en el lugar donde se aplica la vacuna. Sin embargo, se estima que estas vacunas también tienen riesgos más serios, incluso potencialmente fatales, que pueden afectar hasta a 1 y 2 personas de cada millón de personas vacunadas.

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La viruela del mono: una infección con una epidemiología cambiante, una consecuencia no deseada de la erradicación de la viruela humana probablemente impulsada por el cambio climático y otros factores

La epidemiología de la viruela del mono está cambiando. Aunque hay muchos aspectos aún poco conocidos de esta infección y las enfermedades derivadas, se aprecian tendencias que parece modificar el patrón visto hasta hace unos años: más casos fuera de las regiones clásicamente afectadas por esta zoonosis, afectación a personas de más edad y menos a los niños, patrones de transmisión distintos (incremento de la transmisión persona-persona en hombres que practica sexo con otros hombres, etc.). Algunos autores advierten de que de una infección tropical desatendida puede transformarse en un problema de salud pública de interés global (Bunge EM, PLoS Negl Trop Dis. 2022).  

La emergencia de la viruela del mono como patógeno humano probablemente esté causado por aspectos de salud global (Simpson K, Vaccine 2020), como:

• Cambio climático.
• Explotación excesiva y descontrolada de la selva tropical. Mayor exposición a especies animales salvajes.
• Conflictos políticos y violencia en áreas con presencia de la enfermedad.
• Elevada movilidad de las poblaciones, por distintas causas.
• Disminución de la inmunidad de grupo. Se estima que al menos el 70 % de la población mundial no tiene inmunidad frente a la viruela humana y del mono, tras la erradicación de la enfermedad en 1980 y el cese de la vacunación unos años antes.

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Nota: imágenes de la biblioteca de imágenes de Salud Pública de los CDC estadounidenses (Public Health Image Library, PHIL),

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Más información

• Branswell H. A CDC expert answers questions on monkeypox. STAT, 19/may de 2022.
• Branswell H. U.S. monkeypox case reported, as Spain, Portugal report infections in growing outbreak. STAT, 18/may de 2022.
• Branswell H. 5 things to know about monkeypox after a new case appeared in U.S. STAT, 17/nov de 2021.  
• Bunge EM, et al. The changing epidemiology of human monkeypox—A potential threat? A systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(2):e0010141.  
• CDC, 17/nov de 2021. Monkeypox.
• ECDC, dic/2019. Factsheet for health professionals on monkeypox.
• Fine PEM, et al. The Transmission Potential of Monkeypox Virus in Human Populations. Int J Epidemiol. 1988;17(3):643-50.
• Hammarlund E, et al. Multiple diagnostic techniques identify previously vaccinated individuals with protective immunity against monkeypox. Nat Med. 2005;11:1005-11.
• JYNNEOS® (MVA-BN) Smallpox (Monkeypox) Vaccine Description 2022.
• OMS, 9/dic de 2019. Monkeypox.
• OMS, 16/may de 2022. Monkeypox - United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland.  
• Overton ET, et al. MVA-BN as monkeypox vaccine for healthy and immunocompromised. Int J Infect Dis. 2020;101(supl 1):464. 
• Reynolds MG, et al. Outbreaks of human monkeypox after cessation of smallpox vaccination. Trends Microbiol. 2012;20(2):80-7.
• Rimoin AW, et al. Major increase in human monkeypox incidence 30 years after smallpox vaccination campaigns cease in the Democratic Republic of Congo. PNAS. 2010;107(37):12262-7.
• Rivas R. Qué es la viruela del simio que acaba de aparecer en Reino Unido y qué implica. The Conversation, 17/may de 2022. 
• Science Media Centre, SMC, 18/may de 2022. Qué sabemos sobre el nuevo brote de viruela de los monos.
• Simpson K, et al. Human monkeypox - After 40 years, an unintended consequence of smallpox eradication. Vaccine. 2020;38(33):5077-81. 
• UK Health Security Agency (UKHSA), 16/may de 2022. Monkeypox cases confirmed in England – latest updates. Latest updates on cases of monkeypox identified by the UK Health Security Agency (UKHSA).
• UK Health Security Agency (UKHSA), 18/may de 2022. Guidance. Monkeypox. The epidemiology, symptoms, diagnosis and management of monkeypox virus infections.
• Yong E. So, Have You Heard About Monkeypox? A new viral outbreak is testing whether the world has learned anything from COVID. The Atlantic, 19/may de 2022.

Otras referencias

• Adler H, et al. Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK. Lancet Infect Dis. 2022, 27/may. DOI: 10.1016/S1473-3099(22)00228-6.  
• Dye C, et al. Investigating the monkeypox outbreak. BMJ. 2022;377:o1314.
• FACME, AEDV, SEIMC, semFYC y AEP, 1/jun de 2022. Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas de viruela del mono.
• Harris E. What to Know About Monkeypox. JAMA. May 27, 2022. doi:10.1001/jama.2022.9499.
• McCollum AM, et al. Human Monkeypox. Clin Infect Dis. 2014;58(2):260-7.
• Nigeria Centre for Disease Control, 2019. National Monkeypox Public Health Response Guidelines. 
• OMS, 25/may de 2022. Monkeypox: public health advice for gay, bisexual and other men who have sex with men.
• SEIP, 2/jun de 2022. Viruela del mono (monkeypox), v.1.
• Skeptical Raptor, 19/may de 2022. Monkeypox virus — what is it and is there a vaccine?
• Zumla A, et al. Monkeypox outbreaks outside endemic regions: scientific and social priorities. Lancet Infect Dis. 2022, 27/may. DOI: 10.1016/S1473-3099(22)00354-1.

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Historial de actualizaciones

• 20 de mayo de 2022.- Se ha descrito de forma más clara la taxonomía del virus y se ha corregido un error al incluir al virus varicela-zóster entre los poxvirus, cuando en realidad es un herpervirus.

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