Posicionamiento de la OMS sobre la vacunación contra la rubeola

En este mes de julio la OMS ha actualizado su posicionamiento sobre la vacunación contra la rubeola, cuya versión previa data de julio de 2011.

En la web específica del position paper sobre la rubeola, los documentos disponibles son:

• Versión completa del documento: Weekly Epidemiol Rec. 2020;95(27):306-24. 
• Resumen, PDF de 3 páginas, en inglés.
• Presentación, PDF de 11 páginas, en inglés.
• Además de cuantiosa documentación técnica.

La novedad más relevante hace referencia a la vacunación concomitante con la de la fiebre amarilla, admitida en la actualidad. El documento también actualiza los datos de efectividad vacunal, duración de la protección y seguridad de la misma en el embarazo. A continuación se presenta un breve resumen del posicionamiento de la OMS.

La rubeola

El interés de la rubeola radica en su capacidad teratogénica (síndrome de rubeola congénita, SRC). La rubeola es la causa más importante de anomalías congénitas:

• La infección adquirida en las primeras 8-10 semanas de gestación causa con frecuencia la muerte fetal y el aborto espontáneo. La infección materna hasta la semana 16-20 da lugar a los daños sobre los tejidos fetales que conforman el SRC.
• Se estima una incidencia global actual de 100·000 casos de SRC cada año.
• Antes de las vacunas antirrubeola la incidencia era de: 0,1-0,2/1000 recién nacidos en épocas no epidémicas, y de 0,8-4 casos/1000 en temporadas epidémicas.

Fuera de la gestación, la rubeola es una enfermedad respiratoria leve que se transmite a través de las gotitas a individuos susceptibles de cualquier edad, y en todo el mundo. La infección natural es causa frecuente de artralgia/artritis en mujeres adultas, y de encefalitis en 1/6000 casos o más en algunos brotes.

La contagiosidad de la rubeola es notablemente inferior a la del sarampión. Se han hecho distintas estimaciones de su R0: entre 3,4 y 7,8 (Epidemiol Infect. 2000;125:635-50); entre 6 y 7 (OMS, junio de 2018); aunque la estimación de esta variable y su interpretación están sujetas a importantes incertidumbres (Emerg Infect Dis. 2019;25(1):1-4).  

Vacunación contra la rubeola

Las vacunas antirrubeola son vacunas atenuadas. La mayoría de las vacunas disponibles están elaboradas con la cepa Wistar RA 27/3 del virus de la rubeola obtenida en cultivos de células humanas WI-38 o MRC-5, y su composición está regulada por la OMS. En distintos países se disponen de distintas formulaciones, vacuna monocomponente o combinada con alguno o todos los siguientes virus: sarampión, parotiditis y varicela (en España, solo se dispone de vacunas triple [con sarampión y parotiditis] y tetravírica, también con varicela).

La vacuna de la rubeola es muy inmunógena, induce una respuesta similar a la infección natural. Una sola dosis administrada entre los 9-18 meses de edad induce una respuesta en el 99 % (IC 95 %: 98-99 %) y la segunda alcanza casi al 100 % (99-100 %) (Centre for Infectious Disease Control, The Netherland, septiembre de 2019). Los niveles de seroconversión son similares con las vacunas combinadas, e igualmente con la administración concomitante con otras vacunas inactivadas o vivas. 

El objetivo de la vacunación antirrubeola es interrumpir la circulación del virus y evitar la infección de las gestantes y los casos de SRC. 

• Al final de 2019, 21 países aún no han introducido la vacunación de la rubeola: 16 de ellos en África y los cinco restantes en la región del Mediterráneo Oriental.
• En la Región Europea de la OMS, en 2019, en once de 53 países (21 %) la rubeola aun es endémica (OMS, junio de 2019) a pesar de la vacunación, por no alcanzar y mantener en el tiempo coberturas suficientes.

La vacunación antirrubeola incluye distintas estrategias no excluyentes entre sí: la vacunación universal infantil, las campañas de rescate de adultos o mujeres en edad fértil susceptibles y el cribado serológico de las mujeres durante la gestación. El uso preferente de vacunas combinadas con la del sarampión condiciona la estrategia vacunal al logro del control del mismo, que precisa de objetivos más exigentes que el caso de la rubeola.

La inmunización frente a la rubeola necesita una única dosis, pero los programas de vacunación con vacunas combinadas incluyen habitualmente dos dosis para cumplir el mismo objetivo frente al sarampión. La primera dosis a los 9-12 meses de edad en países con elevada incidencia del sarampión, y a los 12-15 meses en los demás. Se estima que para interrumpir la circulación del virus de la rubeola en la comunidad es necesario alcanzar y mantener una cobertura vacunal de, al menos, el 80 %. Sin embargo, para alcanzar el mismo objetivo con el sarampión, la cobertura vacunal objetivo es de ≥95 %.

Se ha estimado la efectividad vacunal en un 97 % (IC 95 %: 92-99) (CIDC, The Netherland, septiembre de 2019), y ha sido demostrada en el mundo real por la eliminación de la enfermedad en amplias regiones del mundo. La duración de la protección es prolongada, posiblemente toda la vida, habiéndose demostrado que la seroconversión persiste más de 20 años (J Infect Dis. 2012;206(10):1542-8). También se ha comprobado repetidamente el balance favorable en cuanto al coste/efectividad, pues el coste del tratamiento y el impacto de los casos de SRC es muy elevado.

Es una vacuna muy segura. Entre los efectos adversos, destacan:

• Trombopenia transitoria: incidencia 1/30.000 dosis (10 veces inferior que en el caso de la infección natural) o 2,6 casos/100·000 dosis.
• Riesgo de convulsión febril (CF) atribuida a cualquier vacuna con el componente del sarampión:
  • Riesgo de CF asociado a la vacuna del sarampión en el segundo año de vida, 7-10 días después de la vacunación comparado con el resto del año: razón de tasas de incidencia 3,4 a 6,5 (de 4 a 9,5 CF adicionales/10·000 dosis de cualquier vacuna), mayor a los 16-23 meses de edad comparado con la de 12-15 meses que es casi basal (incidencia basal de CF: 10-20/1000 niños de 12-23 meses de edad y año) (JAMA Pediatr. 2013;167(12):1111-7).
  • En el caso de la primera dosis de vacuna tetravírica, 7-10 días después: 4,3/10·000 dosis (IC 95 %: 2,6-5,6), que es aproximadamente dos veces el riesgo asociado al uso de las vacunas triple vírica y varicela separadas administradas a la vez. El riesgo de CF es máximo cuando la primera dosis de vacuna tetravírica se administra entre los 12 y 23 meses de edad (5-12 días después, 7 casos/10·000 dosis, una CF adicional por cada 2600 vacunados, CDC, junio de 2020).

No se han observado casos de anomalías congénitas o SRC en lactantes nacidos de mujeres vacunadas de forma inadvertida en el embarazo o en campañas de vacunación masiva (pese a lo cual se mantiene como una contraindicación para la vacunación).

Recomendaciones de la OMS sobre la vacunación contra la rubeola

Aspectos destacados:

• Todos los países deben introducir la vacunación antirrubeola, y asegurar una cobertura con una dosis de al menos el 80 %, pues de lo contrario no se interrumpe la circulación del virus y aumentan los riesgos en las mujeres gestantes. Por razones programáticas, se recomienda usar las vacunas combinadas con el sarampión, en pautas de dos dosis, con el objetivo de ≥95 % de cobertura vacunal. Mientras el objetivo citado se alcanza, se recomienda la vacunación de rescate de las mujeres en edad fértil susceptibles.
• En caso de brotes de sarampión, puede vacunarse a partir de los 6 meses de edad, siendo esta una dosis no contabilizable.
• La vacuna de la rubeola se puede coadministrar con cualquier vacuna inactivada. En el caso de las demás vacunas atenuadas inyectables, también se pueden administrar en la misma visita o separarlas, al menos, 4 semanas. En este punto se incluye la vacuna de la fiebre amarilla, pues se estima que la interferencia entre ambas vacunas administradas a la vez, que no compromete la seroconversión, no justifica los inconvenientes derivados de la demora de cualquiera de ellas (Weekly Epidemiol Rec. 2018;93(49):661-80).

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Más información:

• OMS, todos los "position paper".
• CAV-AEP, 10 de octubre de 2019. Avances en la eliminación de la rubeola y el síndrome de rubeola congénita en el mundo.
• OMS, octubre de 2019. Rubeola: hechos y datos.
• Otras noticias anteriores sobre la rubeola y sus vacunas en esta web.
• Las vacunas contra la rubeola en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.