Ministerio de Sanidad: actualización de la profilaxis de la rabia

-oOo-

Introducción

La rabia es una zoonosis trasmitida en nuestro medio, principalmente, por la mordedura de perros infectados (en otros países están implicados otros mamíferos y mascotas, y algunas especies de murciélagos). Es una enfermedad mortal una vez aparecidas las manifestaciones clínicas, pero prevenible virtualmente en todos los casos mediante el lavado de las heridas y el uso de las vacunas y la gammaglobulina antirrábicas.

En España no se han registrado casos de rabia adquirida localmente desde hace décadas, solo algunos casos ocasionales importados desde Marruecos, donde la enfermedad es endémica. En Ceuta y Melilla se detectan casos infrecuentes de rabia en perros, que podrían ser fuente de riesgo para los residentes y viajeros en la zona. Ver la noticia publicada hace pocos días sobre estas cuestiones.

La vacunación de la rabia no está incluida en los calendarios de vacunación, solo está recomendada en ciertas, y poco usuales, situaciones, antes o después de la exposición al virus (pre- y posexposición).

Las pautas de profilaxis de la rabia pre- y posexposición (PPrE y PPE, respectivamente) han ido evolucionando en los últimos años hacia esquemas menos complejos que facilitan su cumplimiento y reducen su coste (OMS, position paper, 2018).

A continuación, se presentan de forma resumida las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, publicadas en el pasado mes de julio.

[volver al principio]

Ministerio de Sanidad: vacunación frente a la rabia, julio de 2023

En la parte dedicadas a documentos técnicos relacionados con los programas de vacunación, el Ministerio de Sanidad ha publicado en el pasado mes de julio el documento titulado: "Vacunación frente a rabia y evaluación de respuesta inmune en humanos", aprobado por la Comisión de Salud Pública el 17 de junio de 2022 y revisado por la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones el 28 de julio de 2023 (formato PDF, con 8 páginas).

En el documento se incluyen las recomendaciones de profilaxis preexposición (PPrE), posexposición (PPE) y algunas consideraciones relativas al embarazo y lactancia materna y a las personas con inmunodepresión. 

Puede consultarse también el protocolo de actuación publicado por la Región de Murcia en abril de 2023.

[volver al principio]

Vacunas de la rabia

En el capítulo correspondiente en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP se expone toda la información relacionada con las vacunas disponibles.

Las dos vacunas disponibles son vacunas inactivadas:

• Rabipur (Bavarian Nordic), producida en células embrionarias de pollo. Polvo y disolvente, vial de 1 ml.
• Vacuna antirrábica Merieux (Sanofi Pasteur), producida en células diploides humanas). Polvo y disolvente, vial de 1 ml. Con frecuencia hay problemas de disponibilidad de esta vacuna.

Vía de administración: ambas vacunas pueden administrarse por vía intramuscular (IM) (dosis: 1 ml, en el deltoides o cara antero-externa del tercio medio del muslo [nunca en el glúteo]) o intradérmica (dosis: 0,1 ml).

 [volver al principio]

Profilaxis preexposición

La profilaxis preexposición (PPrE) se recomienda a aquellas personas que tienen un riesgo elevado de exposición al virus de la rabia y otros lisavirus.

Aunque no elimina la necesidad de tratamiento adicional y vacunación tras la exposición al mismo, lo simplifica, ya que, en general, elimina la necesidad de administrar inmunoglobulina antirrábica (con la excepción de las personas con inmunodepresión) y disminuye el número de dosis a administrar.

Para determinar si es necesaria esta profilaxis es preciso realizar previamente una evaluación del riesgo de exposición al virus (a cargo de los servicios de salud pública). El listado de personas y circunstancias que puede hacer recomendable la PPrE se muestra en la tabla de la página 2 (ver tabla adjunta) del documento del Ministerio de Sanidad mencionado.

La pauta comprende dos dosis (0 y 7 días), salvo en inmunocomprometidos y circunstancias de riesgo especialmente elevado, que incluyen una tercera dosis (0, 7 y 21-28 días). La vacunación debe completarse, preferiblemente, al menos 2 semanas antes de la exposición prevista. 

[volver al principio]

Profilaxis posexposición

La profilaxis posexposición (PPE), al igual que la PPrE, requiere de una evaluación previa del riesgo por parte de los servicios de Salud Pública: país o área en la que tuvo lugar el contacto o de donde provenga el animal, especie del animal, estado clínico y vacunación del animal, disponibilidad del animal para observación, tipo de contacto y situación inmunológica de la persona expuesta. 

En base a dicha evaluación se decidirá si es necesario llevar a cabo profilaxis antirrábica con vacuna sola o con inmunoglobulina antirrábica. La modalidad de profilaxis se elige en base al tipo de exposición (categorías I, II y III) y si se ha recibido o no profilaxis preexposición (ver figura adjunta). La pormenorización de las categorías de riesgo según el tipo de exposición muestra una relativa variabilidad, sobre todo en la categoría I, en distintas guías internacionales (ver las propuestas de UK Health Security Agency, UKHSA, enero/2023, donde se especifican los riesgos asociados a los murciélagos; Australian Immunisation Handbook, junio/2018).

Independientemente del resultado de la evaluación citada, en todos los casos se lavará la zona expuesta con agua y jabón lo antes posible (esta medida reduce por sí misma el riesgo de rabia considerablemente). También las mucosas se lavarán con agua abundante. Cuando sea posible, se añadirá la aplicación de un antiséptico.

También, de forma complementaria, se valorará la necesidad de tratamiento antibiótico y profilaxis antitetánica.

En caso de necesitar vacunación, esta se iniciará lo antes posible, pero aún puede emprenderse con cierta demora (periodo de incubación variable y, a veces, prolongado).

Inmunoglobulina:

• Dosis de 20 UI/kg, vía IM, tanto para niños como para adultos, y se administrará preferiblemente, aunque en jeringas distintas, coincidiendo con la primera dosis de vacuna. No se debe sobrepasar la dosis calculada para evitar interferir con la respuesta a la vacuna.
• Imogam Rabia (Sanofi Pasteur, 150 UI/ml, vial de 2 ml y 300 UI). Con frecuencia hay problemas de disponibilidad de este producto.
• Berirab P (CSL Behring; disponible como medicamento extranjero) se presenta en forma de jeringas precargadas de 2 ml (al menos, 300 UI) o 5 ml (al menos, 750 UI). 
• La dosis completa de inmunoglobulina, o tanto como sea anatómicamente posible (pero evitando un posible síndrome compartimental), se administrarán dentro o lo más cerca posible de la(s) herida(s) o zona de exposición, y en el mismo momento en que se administra la primera dosis de la vacuna (día 0, aunque puede administrarse hasta 7 días después de esta primera dosis). En caso de que no haya herida obvia, haya muchas pequeñas heridas o la exposición sea a través de aerosoles (p. e. exposición a murciélagos) se administrará la inmunoglobulina por vía IM en el lugar anatómico más próximo al lugar de exposición, en la medida en que sea anatómicamente factible. En caso de exposición de mucosas sin herida, además de la administración IM, se podría considerar el enjuague con inmunoglobulina.
• Ambos productos se almacenarán entre +2 y +8 ºC y no deben congelarse. Conservar el producto en el embalaje exterior para protegerlo de la luz. 

Vacuna e inmunoglobulina se administrarán con jeringas y agujas distintas y en lugares anatómicos, también, distintos.

En general, como con las demás vacunas, si se retrasa una dosis no es necesario reiniciar la pauta, sino que se completará con las dosis pendientes.

Intercambiabilidad: se recomienda usar la misma vacuna para todas las dosis, aunque por necesidades de disponibilidad se puede proseguir la pauta con la otra vacuna o usando indistintamente la vía intramuscular o intradérmica.

Tanto las vacunas como la inmunoglobulina antirrábica, si están indicadas, se pueden administrar durante el embarazo o la lactancia materna.

[volver al principio]

Dónde se realiza la profilaxis pre- y posexposición

La profilaxis pre- y posexposición se llevan a cabo en los centros de vacunación internacional y en los centros hospitalarios que los servicios regionales de salud determinen. Las vacunas antirrábicas no están disponibles para su adquisición en las farmacias comunitarias.

[volver al principio]

Estudios recientes sobre la profilaxis antirrábica

En relación con la PPrE, se han publicado recientemente los resultados de un estudio que evalúa si estos esquemas se pueden acortar a una visita, facilitando así su cumplimiento (Overduin LA, Lancet Infect Dis 2023):

• Se trata de un ensayo clínico controlado, multicéntrico realizado en 288 adultos sanos viajeros (EudraCT, 2017-000089-31). 
• Los resultados muestran que la PPrE con una sola dosis intramuscular de vacuna indujo una respuesta anamnésica de anticuerpos no inferior al esquema de dos dosis intramusculares. 
• La profilaxis con dosis única intradérmica no alcanza títulos de anticuerpos similares. 
• Concluyen los autores que la pauta de dosis única por vía intramuscular puede reemplazar el esquema actual habitual de PPrE de dos dosis de vacuna. 

Respecto a la PPE:

• En mayo de este año se ha publicado una revisión sistemática de artículos publicados entre 1980 y 2022 en los que se describen fallos en la profilaxis posexposición de la rabia (Whitehouse E, Lancet Infect Dis 2023; Hampson K, Lancet Infect Dis 2023).
• Los 86 casos registrados estaban asociados a varios tipos de circunstancias: a) fallos en el manejo global (limpieza inadecuada de la herida, vacuna inyectada en el glúteo, no uso de la inmunoglobulina); b) demora excesiva en la búsqueda y aplicación del tratamiento; c) exposiciones de muy altop riesgo (heridas graves en cabeza, cara o cuallo, etc.); d) comorbilidades con menor respuesta inmunológica; y e) fallos en la integridad y viabilidad de los productos usados.
• Concluyen los autores que la administración adecuada de la PPE es crucial para prevenir la rabia, y aunque las personas con exposiciones de alto riesgo o inmunosupresión pueden desarrollar rabia a pesar de seguir las normas correctas, esto sigue siendo extremadamente infrecuente.

[volver al principio]

¿Es la hora de incluir la vacunación de la rabia en los programas de vacunación infantil en regiones endémicas?

La gran mayoría de los casos de rabia en países y regiones endémicas están causadas por mordeduras de perros. Es evidente, por tanto, que la vacunación de los perros (y otras mascotas si fuera oportuno) y la evitación de conductas que facilitan los ataques de estos animales, pueden reducir e incluso eliminar la rabia. No obstante, se admite que la vacunación mantenida de, al menos, el 60-70 % de la población canina es un objetivo realmente difícil en regiones con recursos limitados.

El acceso a las vacunas e inmunoglobulinas antirrábicas en países endémicos con escasos recursos está muy restringido, lo que constituye una fuente de inequidad inadmisible. Estos productos tienen un coste elevado como consecuencia del tipo de mercado imperante (escaso uso, escasa producción, coste elevado). Gavi, la OMS y otras entidades han puesto en marcha iniciativas para facilitar la disponibilidad de la prevención de la rabia en estos países.

Además, se debate si la vacunación de la rabia debe incluirse en los programas de vacunación estándar (o bien mediante campañas específicas) de la población infantil en países endémicos con alto riesgo de exposición al virus. La confirmación de la validez de pautas de profilaxis PPrE con una sola dosis y el uso de dosis reducidas por vía intradérmica, facilitarían la extensión de esta medida. Cada vez más expertos se sorprenden de la falta de ética que supone privar de la vacunación de la rabia a los niños de estos países (Soentjens P, BMJ Global Health 2021; Hampson K, Lancet Infect Dis 2023).

[volver al principio]

-oOo-

Más información en esta web

• CAV-AEP, 16 de octubre de 2023. Casos de rabia canina en Melilla: el riesgo sigue ahí.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre la rabia y sus vacunas.
• CAV-AEP. Vacunación de la rabia, en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP. 
• CAV-AEP. Vacunación de la rabia, en el capítulo 13 (viajeros) del Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.
• CAV-AEP. Inmunoglobulina antirrábica, en el capítulo 45 (inmunoglobulinas) del Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.
• CAV-AEP. Profilaxis antitetánica, en el capítulo 38 (tétanos) del Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.

Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• ANDAVAC. Vacunación en viajes internacionales: rabia. 
• Australian Immunisation Handbook. Rabies and other lyssaviruses (junio de 2018).  
• Catéter Doble Jota. Recuerdos históricos de la vacuna de la rabia y Louis Pasteur. Catéter Doble Jota en Twitter, 6 de julio de 2019.
• CDC. Rabia. 
• Di Salvo P, et al. Rapid Communication. Rabies in an imported dog, Ontario, Canada, 2022. Can Commun Dis Rep. 2023;48(1):1-4.
• ECDC, 14 de enero de 2021. Rabies - Annual Epidemiological Report for 2019. 
• EFSA, ECDC. The European Union One Health 2021 Zoonoses Report. EFSA Journal, 13 de diciembre de 2022.
• Hampson K. Good news for travellers, but what do rabies vaccines say about global health? Lancet Infect Dis. 2023, 3/oct. DOI: 10.1016/S1473-3099(23)00499-1.  
• Instituto Balmis de vacunas, 13 de marzo de 2023. Vacunación frente a la rabia y evaluación de la respuesta inmune en humanos.
• Instituto Balmis de vacunas. Cinco preguntas y respuestas sobre la vacuna de la rabia.  
• Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), Centro Nacional de Epidemiología (CNE), RENAVE. Protocolo de vigilancia de la rabia.
• Ministerio de Sanidad, julio de 2023. Documentos técnicos. Vacunación frente a rabia y evaluación de respuesta inmune en humanos. Aprobado por la Comisión de Salud Pública en la reunión mantenida el 17 de junio de 2022. Revisado por la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones el 28 de julio de 2023.  
• OMS, 20 de septiembre de 2023. Rabia. Hechos y cifras.  
• OMS, 19 de abril de 2018. Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018. Weekly Epidemiol Rec. 2018;93(16):201-20. 
• ONU, junio de 2023. Technical Guidance for the Prevention and Management of Rabies.
• Overduin LA, et al. Boostability after single-visit pre-exposure prophylaxis with rabies vaccine: a randomised controlled non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2023, 3/oct. DOI: 10.1016/S1473-3099(23)00452-8.
• Rao AK, et al. Use of a Modified Preexposure Prophylaxis Vaccination Schedule to Prevent Human Rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:619-27.
• Región de Murcia. Dirección General de Salud Pública y Adicciones, Servicio de Prevención y Protección de la Salud. Servicio Murciano de Salud, abril de 2023. Protocolo de actuación en caso de profilaxis antirrábica.
• Soentjens P, et al. Vaccinating children in high-endemic rabies regions: what are we waiting for? BMJ Global Health. 2021;6:e004074.
• UK Health Security Agency (UKHSA). Collection. Rabies: risk assessment, post-exposure treatment, management. Guidance on assessing risk following rabies exposure, post-exposure treatment, and public health management of a suspected rabies case in the UK. Last updated: 14 December 2022. 
• UK Health Security Agency (UKHSA). Guidance. Rabies risks in terrestrial animals by country. Updated 5 January 2023.
• Whitehouse E, et al. Human rabies despite post-exposure prophylaxis: a systematic review of fatal breakthrough infections after zoonotic exposures. Lancet Infect Dis. 2023;23:e167-e174.

Otras referencias

• Fundación iO, 9 de enero de 2024. Nuevo caso de rabia en un perro en Melilla, España.
• Fundación iO, 15 de enero de 2024. Caso de rabia canina en Francia. 
• Hampson K. Good news for travellers, but what do rabies vaccines say about global health? Lancet Infect Dis. 2024;24(2):119-21.
• Ministerio de Sanidad, Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación. Plan de contingencia para el control de la rabia terrestre en animales en cautividad y silvestres en España, 2023. Aprobado por la Ponencia de Alertas y Planes de Preparación y Respuesta y por la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en noviembre de 2023.
• Navarro Alonso JA. Profilaxis antirrábica tras mordeduras repetidas de murciélagos. Vacunas.org, 18 de diciembre de 2023.

[volver al principio]

[volver al principio]